Внезапная кардиальная смерть Проф Соколов И М

Внезапная кардиальная смерть Проф. Соколов И. М.

• Внезапная кардиальная смерть определяется как естественная смерть по кардиальным причинам, непосредственно перед которой происходит внезапная потеря сознания в течение 1 часа от начала острых симптомов заболевания. Предшествующие заболевания сердца могут быть, однако время и механизм смерти всегда неожиданны

• Ключевыми моментами в определении внезапной смерти являются следующие: • внезапная смерть - это смерть не травматической природы, • внезапная смерть должна быть неожиданной и мгновенной

• Частота ВКС варьирует между 0, 36 и 1, 28 на 1000 населения в год • Среди мужчин 60 -69 лет с заболеваниями сердца в анамнезе это более чем 8 на 1000 населения в год

Маастрихское популяционное исследование: • Внезапная смерть вне стационара регистрировалась у лиц в возрасте 20 -75 лет • В среднем - одна смерть на 1000 населения ежегодно • На долю внезапных и мгновенных смертей у мужчин пришлось 21% , а у женщин - 14, 5% всех смертей • 80% внезапных смертей случились дома, остальные - на улицах и в публичных местах • 40% смертей происходили без свидетелей • Выживаемость после остановки кровообращения колеблется от 5 до 60%

Среднестатистическая ситуация случая ВКС • Остановка кровообращения обычно случается дома (2/3 случаев) • у мужчин в возрасте старше 50 лет (3/4 случаев) • в течение дня (8 -18 часов) • при свидетелях (2/3 случаев)

• Таким образом, лица, которые обычно находятся в это время рядом с потенциальной жертвой ВКС, это домохозяйки, члены семьи и родственники мужчин старше 50 лет, особенно уже страдавших заболеваниями сердца

• Выживаемость после остановки кровообращения колеблется от 5 до 60%, что зависит от ряда причин: элетрофизиологический механизм (ФЖ, ЖТ и пр. ), этиологический фактор (кардиальная, внекардиальная причина), наличие свидетелей, способных обеспечить проведение реанимационного пособия

Факторы риска внезапной смерти • Артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка • Липиды • Особенности питания • Физическая активность • Алкогольная зависимость • ЧСС и вариабельность сердечного ритма • Курение • Сахарный диабет • Изменения на ЭКГ • Генетические основы

Вариабельность сердечного ритма и внезапная смерть Вариабельность сердечного ритма (ВСР) отражает изменения продолжительности R-R интервалов последовательных сердечных циклов ВСР рассматривается в качестве индикатора баланса влияний на сердце вегетативной нервной системы : симпатической и парасимпатической Снижение ВСР связывают с увеличением риска внезапной смерти Lombardi F et al. Cardiovasc Res 2001; 50: 210 -217; Stein FK et al. Ann Rev Med 1999; 50: 249 -

Вариабельность сердечного ритма и прогноз у больных после ИМ 6 Относительный риск смертельного исхода 5 4 3 2 1 0 <50 >100 Исходный уровень вариабельности сердечного ритма (мсек) Kleiger RE et al. Am J Cardiol 1987; 59: 256 -262.

3, 9 см 4, 3 см Увеличение относительного риска смерти в 2, 3 раза • 830 мужчин 42– 61 года. Наблюдение в течение 13 лет Laukkanen J. A. , et al. Arch Intern Med. 2005; 165: 1788 -1793

• Неотложная помощь при внезапной остановке кровообращения

“Цепочка выживания”: • Первое звено - “ранний доступ”: распознование данной ситуации, вызов и доставку обученного персонала к пациенту • Второе – “ранняя сердечно-легочная реанимация” • Третье – ранняя дефибрилляция • Четвертое – наиболее раннее оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи

Основная и наиболее частая причина ВКС – фибрилляция желудочков (ФЖ)

• Если причиной ВОК является фибрилляция желудочков, то неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции • Если восстановить сердечный ритм не удалось, то необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и ИВЛ по алгоритму BLS или системе АВС

• Алгоритм оказания помощи

ОЦЕНКА СИТУАЦИИ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ С МОМЕНТА ОБНАРУЖЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО ПОМНИТЕ СЕКУНДЫ ИДУТ! • Первый контакт с пострадавшим: «Что случилось? » • Контроль дыхания

• Определение каротидного пульса должно производится только профессионалами, а критерием для начала компрессии грудной клетки должны быть: • признаки отсутствия кровообращения, включающие в себя движение, кашель, дыхание • Время, отводимое на их определение – 10 секунд

ПИТЕР САФАР (1924 -2003) • Пионер СЛР, директор Международного центра реанимации университета в Питтсбурге • Основатель и Президент Общества МКС и Всемирной ассоциации экстренной медицины и медицины массовых поражений • Вице-президент Всемирной федерации обществ анестезиологов

Алфавит П. Сафара • A - Airway - обеспечение проходимости дыхательных путей • B- Breath искусственная вентиляция легких (ИВЛ) доступным способом, например при дыхании «рот в рот» • С - Circulation - обеспечение гемоциркуляции - непрямой массаж сердца

Восстановление проходимости дыхательных путей

Искусственная вентиляция легких

ПРОВЕДЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ С ПРОСТЕЙШИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ • Ротоглоточный воздуховод • Методика введения S образного воздуховода

ПРОВЕДЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ С ПРОСТЕЙШИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ • «Ключ жизни» фирмы Ambu в упакованном и развернутом состоянии и правильное наложение ключа на лицо слева • Проведение искусственного дыхания через маску с клапаном (Ambu. Mask) справа

проведение реанимации на месте происшествия квалифицированными медицинскими работниками ABCDEFG Коникотом фирмы Rüsch и методика его применения. а коникотом; б прокалывание перстневидно щито видной мембраны; в удалениемандрена; г присоединена трубка для ИВЛ.

ПРОСТЕЙШИЕ АППАРАТЫ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ

ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА

ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА

• Компрессия грудной клетки должна производится с частотой 100 в 1 минуту, как у взрослых, так и у детей, при положении рук на грудине, на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка, строго по срединной линии

Наиболее важные изменения: • При комбинации вентилляции легких способом рот-в-рот с непрямым массажем сердца рекомендуемое соотношение 15 компрессий на 2 вдоха

Наиболее важные изменения: • Если ИВЛ проводится путем интубации, то она не требует синхронизации с компрессией грудной клетки, так как непрерывная компрессия лучше обеспечивает коронарную перфузию

РЕАНИМАЦИЯ ОДНИМ ИЛИ ДВУМЯ СПАСАТЕЛЯМИ

РЕАНИМАЦИЯ ДВУМЯ СПАСАТЕЛЯМИ

КАРДИОПАМП

Проведение активной компрессии декомпрессии

Алфавит П. Сафара • D - Drugs- введение лекарственных средств • E - Еlectrocardiograthy - регистрация ЭКГ • F- Fibrilation - проведение при необходимости электрической дефибрилляции

• F- Fibrilation

ФЖ

• В норме миокард сокращается одновременно, единым мышечным пластом, каждое его волокно своевременно получает по проводящей системе электрический импульс • Содержание ФЖ несинхронизированные сокращения отдельных волокон и мышечных групп

• В то же время этот процесс крайне энергоемок, расход кислорода чрезвычайно высок, в условиях гипоксии миокард невосприимчив к импульсам, генерируемым в синусовом узле, поэтому и резервов для самостоятельного восстановления эффективного ритма практически нет

В развитии фибрилляции желудочков выделяют 4 стадии: • А - трепетание желудочков, продолжающееся 2 секунды, при котором происходят координированные сокращения, а на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные ритмичные волны с частотой 250 -300 в 1 мин. • Б - судорожная стадия (1 мин), при которой происходят хаотичные некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлением на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой до 600 в 1 мин.

Стадии ФЖ

В развитии фибрилляции желудочков выделяют 4 стадии: • В - стадия мерцания желудочков (мелковолновая ФЖ) продолжительностью около 3 мин. Беспорядочное возбуждение отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на ЭКГ хаотичными низкоамплитудными волнами с частотой более 1000 в 1 мин. • Г - атоническая стадия - затухающее возбуждение отдельных участков миокарда; на ЭКГ нарастает продолжительность и снижается амплитуда волн при их частоте менее 400 в 1 мин.

Механизмы ФЖ • повышение автоматизма в одном или нескольких участках миокарда, • повторный вход волны возбуждения (риэнтри), • сочетание этих механизмов

КЛИНИКА • Через 15 -30 секунд от начала ФЖ больной теряет сознание, через 40 -50 секунд развиваются характерные судороги - однократное тоническое сокращение скелетных мышц • Непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации • Расширяются зрачки, достигая максимального размера через 1, 5 мин. • Шумное и частое дыхание прекращается на 2 -й минуте клинической смерти

• Таким образом, время, отпущенное на проведение реанимационного пособия со значимыми шансами на успех, ничтожно мало (чуть более минуты, этот период соответствует крупноволновой фибрилляции: трепетание и судорожная стадии фибрилляции), его необходимо затратить на проведение электрической дефибрилляции

• ЕДИНСТВЕННОЙ НАИБОЛЕЕ ВАЖНОЙ ДЕТЕРМИНАНТОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ЯВЛЯЕТСЯ ВРЕМЯ ОТ СЛУЧИВШЕЙСЯ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ДО ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ

• Электрический разряд при кардиоверсии вызывает кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, что дает возможность естественным центрам автоматизма возобновить гемодинамически значимую электрическую активность • В этом и состоит цель дефибрилляции

• Использование дефибрилляторов с устройством для немедленной регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов обеспечивает быстрое установление механизма прекращения кровообращения и позволяет ускорить проведение кардиоверсии

ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ Обычный портативный дефибриллятор и автоматический

Чем раньше выполнена дефибрилляция, тем более вероятен успех и в восстановлении сердечных сокращений, и в общем благоприятом исходе СЛР • • • Под электроды дефибриллятора подкладывают марлевые салфетки, смоченные физраствором Электроды плотно прижимают к передней грудной стенке и в момент выдоха проводят первый разряд дефибриллятора. Разряды должны наносится группами по три, с энергией 360 Дж, 360 Дж (ранее рекомендовался режим - 200300 -360 ДЖ). Для проведения трех последовательных кардиоверсий отводится одна (!) минута При сохранении фибрилляции продолжают основные реанимационные мероприятия На фоне этих мероприятий приступают к четвертой попытке дефибрилляции Дефибрилляция

Прекардиальный удар • Однократный прекардиальный удар (наносится кулаком по нижней трети грудины) может производиться профессионалами, если фибрилляция случается при свидетелях или фиксируется на мониторе (то есть ФЖ документирована, либо клиническая ситуация, оцененная профессионалом, соответствует классическому описанию ФЖ) • При ВОК, продолжающееся более 30 секунд, прекардиальный удар не эффективен!

«Предтеча» ФЖ: • • ЖТ Экстрасистолия высоких градаций Синдром удлинённого интервала QT Cиндром Бругада

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия

ЖТ типа «пируэт»

Полиморфная веретенообразная ЖТ типа «пируэт»

Система градаций экстрасистолии по Lown и Wolf в модификации Ryan (1975): 1. до 30 экстрасистол (Э) за любой час монитрорирования 2. свыше 30 Э за любой час монитрорирования 3. полиморфная Э 4 а - мономорфные парные Э 4 в -полиморфные парные Э 5. 3 и > Э подряд (группа) с частотой эктопического ритма > 100 в 1 мин. Доказана связь 3 -5 градаций с развитием фибрилляции желудочков!

Ранняя экстрасистолия и её последствия

Развитие ФЖ

• Синдром удлинённого интервала QT

Синдром удлинённого интервала QT

Cиндром Бругада • В 1992 г. испанские кардиологи, братья П. и Д. Бругада впервые описали клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, и регистрацию специфического электрокардиографической картины • Преимущественный возраст клинической манифестации СБ — 30 -40 лет • Клиническая картина заболевания характеризуется частым возникновением синкопе на фоне приступов желудочковой тахикардии и внезапной смертью, преимущественно во сне, а также отсутствием признаков органического поражения миокарда при аутопсии

Cиндром Бругада Описаны два типа подъёма сегмента ST при СБ: «saddle-back type» ( «седло» ) и Сoved type» ( «свод» ) Подъём «Coved type» достоверно преобладает при симптомных формах СБ, с Tde. P и ФЖ в анамнезе «Saddle-back type» чаще встречается при бессимптомных формах СБ.

Кроме ФЖ в качестве электрофизиологических механизмов умирания рассматриваются : • Асистолия • Электро-механическая диссоциация (гемодинамическая незначимая электрическая активность)

• В случае развиия ВКС по механизму асистолии и ЭМД помощь состоит в проведении основных реанимационных мероприятий и введении атропина • Проведение кардиостимуляции возможно, однако , как правило , мало эффектвино

• D - Drugs

Доступ к сосудам • Центральная вена – оптимальный путь быстрого введения лекарственных препаратов в центральный кровоток • Катетеризация периферической вены быстрее, проще, безопаснее, но такой путь введения препарата, несомненно, менее эффективен • Введение лекарственных препаратов в этом случае должно осуществляться струйно в 10 -20 мл 0, 9% физиологического раствора, конечность, с катетеризированной веной в этом случае целесообразно приподнять • При невозможности обеспечить венозный доступ рекомендуется эндотрахеальное введение лекарственных средств

Вводимый препарат (например, адреналин) в дозе, увеличенной в 2 -3 раза, разводят в 10 мл физиологического раствора, вводят через интубационную трубку или транстрахеально через иглу после прерывания непрямого массажа сердца Для обеспечения быстрого всасывания препарата после его введения в эндотрахеальную трубку несколько раз нагнетают воздух, стимулируя образование аэрозоля

Специфическая лекарственная терапия • Адреналин облегчает кровоток по коронарным и церебральным сосудам во время непрямого массажа сердца, обеспечивая тем самым так называемую централизацию кровообращения • Кроме эго адреналин способствует переводу мелковолновой ФЖ в крупноволновую, которая легче купируется кардиоверсией • Интервал между вводимыми дозами адреналина и сами дозы сотавляют: 1 мг адреналина каждые 3 минуты

Специфическая лекарственная терапия • Атропин “сохраняет” свою эффективность при лечении гемодинамически значимых брадиаритмий • Предлагается ограничить его введение однократной дозой в 3 мг внутривенно. • Эта доза достаточна для блока вагусной активности у взрослых пациентов

• АМИОДАРОН (Кордарон) препарат выбора у пациентов с ФЖ/ЖТ, рефрактерными к трем начальным разрядам дефибриллятора

АМИОДАРОН • 300 мг, разведенные в 20 мл 5% глюкозы, введенные боллюсом, являются стартовой дозой • Дополнительно рекомендуется обеспечить инфузию 1 мг/мин-1 в течение 6 часов, а затем 0, 5 мг/мин-1. • Возможно на этом фоне дополнительное введение 150 мг (в таком же разведении), если ФЖ/ЖТ повторяются, вплоть до достижения максимальной дозы - 2 г амиодарона (кордарона)

• Лидокаин или новокаинамид в настоящее время могут рассматриваться как альтернатива кордарону только при его недоступности, но не должны (!) вводится вместе с ним • При сочетанном введении двух (тем более трех) упомянутых антиаритмиков существует реальная угроза как потенцирования сердечной слабости, так и проявления проаритмического действия

• Лидокаин вводят в дозе 80 мг внутривенно струйно, после чего обеспечивают инфузию препарата со скоростью 2 мг/ мин

• Антиаритмические средства, применяемые при рефрактерной ФЖ, по эффективности могут быть расставлены в следующем порядке: • кордарон, • лидокаин, • новокаинамид!

• В последние годы большинство реаниматологов отказались от применения хлористого кальция из за увеличения реперфузионных осложнений, развития кальциевой перегрузки и контрактуры кардиомиоцитов • Хлорид кальция показан только (!) при реанимации пациентов с передозировкой блокаторов медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) и при исходной гиперкалиемии (хроническая почечная недостаточность) • Препарат вводится в дозе 0, 5 1, 0 г внутривенно струйно медленно в виде 5 10 % го раствора

Алфавит П. Сафара • G - Gauge - дать оценку первичным результатам • H - Hypothermy - охлаждение головы • I - Intensive care - проведение интенсивной терапия постреанимационных синдромов

Благодарю за внимание