Внезапная кардиальная смерть Определение ВКС Естественная

Внезапная кардиальная смерть

Определение • ВКС: Естественная смерть, связанная с сердечными причинами, которой предществует внезапная потеря сознания в течение 1 часа после появления острых симптомов; пациент может страдать заболеванием сердца, однако время и характер смерти являются неожиданными

Эпидемиология ВКС • ФЖ - 75 -80% • В 5 -10% случаев ВКС отсутствуют признаки ИБС или ХСН • В 80% ВКС наступает дома, 15% - на улице или в публичном месте • В 40% случаев ВКС наступает без свидетелей • 34 случаев у мужчин старше 50 лет • 34 случаев в дневное время (8. 00 -18. 00)

Факторы риска ВКС • ФР коронарного атеросклероза: - возраст - мужской пол - семейный анамнез ИБС - дислипидемия - АГ и ГЛЖ - курение - СД

Факторы риска ВКС АГ и ГЛЖ: • При наличии ЭКГ признаков ГЛЖ и изменении реполяризации 5 -летняя смертность составила: - 33% у мужчин, - 21% у женщин Дислипидемия: • лечение статинами приводит к снижению случаев ВКС на 30 -40%

Факторы риска ВКС Диета: • Потребление полиненасыщенных жиров и ограничение потребления насыщенных жиров может снизить риск ВКС Физическая активность: • тонические нагрузки и стресс увеличивают риск разрыва атеросклеротических бляшек, особенно у лиц не занимающихся физическими нагрузками регулярно. • Регулярные умеренные ФН более 60 мин в неделю могут снизить риск ВКС

Факторы риска ВКС Потребление алкоголя: • Значительное потребление алкоголя повышает риск ВКС (увеличение интервала QT у алкоголиков) • Умеренное потребление алкоголя снижает частоту ВКС (проспективное британское исследование) ЧСС и вариабельность сердечного ритма: • повышенная ЧСС и сниженная вариабельность сердечного ритма являются независимыми факторами риска ВКС

Факторы риска ВКС Курение: • независимый фактор риска ВКС и ОИМ Сахарный диабет: • мощный ФР ВКС и ИБС Изменения ЭКГ: • изменения реполяризации (ИБС, ГЛЖ) • удлинение QT • дисперсия QT

Генетическая основа ВКС Генетические нарушения ключевых сердечных белков: • синдром удлиненного интервала QT • синдром Бругады • ГКМП • ДКМП • аритмогенная КМП правого желудочка • катехоламинергическая полиморфная ЖТ

Факторы риска ВКС при ИМ и ХСН • Демографический показатель • ФВ ЛЖ • вариабельность сердечного ритма и чувствительность барорефлекса • объем ЛЖ • ЖЭС иили неустойчивая ЖТ • ЧСС в покое • поздние потенциалы желудочков • ЭФИ

Первичная профилактика ВКС после ИМ • • бета-адреноблокаторы гиполипидемические средства (статины) ингибиторы АПФ амиодарон

Первичная профилактика ВКС при ХСН • • бета-адреноблокаторы ингибиторы АПФ блокаторы альдостероновых рецепторов амиодарон

ВКС при ГКМП • Ежегодная частота ВКС - 2 - 4% (преимущественно у пациентов моложе 30 лет) - дезорганизация миоцитов - ишемия - фиброз миокарда • Триггеры ВКС - ЖА, пароксизм ФП, АВ-блокада, ускоренное АВ проведение по ДПП - ишемия миокарда - интенсивная ФН

Факторы риска ВКС при ГКМП • • остановка сердца (или устойчивая ЖТ) семейный анамнез ВС обмороки выраженная ГЛЖ (3 см и более) снижение АД при ФН неустойчивая ЖТ мутации высокого риска

Профилактика ВКС при ГКМП Первичная: • ИКД • амиодарон Вторичная: • ИКД

ВКС при правожелудочковой КМП • Одна из основных причин ВКС у молодых людей • Семейная предрасположенность в 30% случаев Клинические проявления: - правожелудочковая тахикардия - обмороки - ЭКГ признаки (расширение QRS и инверсия Т в правых грудных отведениях) Триггеры ВКС: - интенсивные умственные и физические нагрузки

Факторы риска ВКС при ПЖКМП • • диффузная дилатация ПЖ поражение ЛЖ дисфункция ПЖ + индуцир. устойчивая ЖТ остановка сердца/ ФЖ в анамнезе ЖТ семейный анамнез ВКС Обмороки потенциалы желудочков + дисфункция ПЖ

Профилактика ВКС при ПЖКМП Первичная профилактика: • ИКД • ААТ (соталол) Вторичная профилактика: • ИКД (класс I)

ВКС при дилатационной КМП • В 40% - семейная предрасположенность • ВКС у 30% больных Причины ВКС: • злокачественные ЖА • Брадиаритмии • ТЭЛА • электромеханическая диссоциация

Факторы риска ВКС при ДКМП • • • остановка сердца/ ФЖ в анамнезе устойчивая ЖТ обмороки ФВ ЛЖ нестойкая ЖТ

Профилактика ВКС при ДКМП • ИАПФ • бета-блокаторы • ИКД (первичная и вторичная профилактика) • блокаторы альдостероновых рецепторов • амиодарон

Синдром удлиненного интервала QT Мутации генов, кодирующих калиевые и натриевые каналы в сердце. Рецессивная форма: • Синдром Джервелла и Ланг-Нильсена (с глухотой) Аутосомно-доминантная форма: • Синдром Романо - Уорда ( без глухоты)

Факторы риска ВКС при синдроме удлиненного итервала QT Обмороки: • (от 5 -15 лет), если <5 лет - тяжелое течение, Пируэт ЖТ или ФЖ: • в 13 раз увеличивается вероятность повторной ВС Семейные анамнез: • случаи ВКС в семье Демографические показатели: • У мужчин осложнения раньше • если к 20 годам у мужчин отсутствуют симптомы риск осложнений низкий • у женщин риск с годами не меняется (высокий в 1 -й год после родов)

Стратификация риска ВКС • • • Обмороки пируэт ЖТ/ФЖ QT> 600 мс послеродовой период женский пол синдактилия и АВблокада альтернирующий зубец Т семейный анамнез дисперсия QT

Профилактика ВКС при синдроме удлиненного интервала QT • избегать препаратов удлиняющих QT или снижающих уровень К • избегать участия в соревнования • бета-блокаторы • симпатическая денервация + ББ • водитель ритма + ББ • ИКД + ББ (неэффективность ББ или вторичная профилактика)

Синдром Бругада Мутация гена, кодирующего натриевые каналы в сердце. • Аритмогенное заболевание с высоким риском ВКС (30% ВКС в течение 3 -х лет) • преходящая БПНПГ и подъем ST в V 1 -V 3 • обмороки и ВКС в основном у мужчин в возрасте в среднем 38 лет • полиморфная ЖТ в покое или во время сна • лихорадка считается ФР ВКС

Стратификация рискат ВКС при синдроме Бругада • Семейный анамнез ВКС • обмороки • индуцируемая ЖТ/ФЖ

Профилактика ВКС Первичная: • ИКД (обмороки, ЖТ, индуцируемая на ЭФИ)

Факторы риска ВКС при аортальном стенозе До протезирования АК: • наличие симптомов • выраженные ЖА • ДЛЖ • патологическая реакция на ФН • степень стеноза после протезирования АК: • выраженные ЖА

Профилактика ВКС при АС • ИКД (вторичная профилактика) • протезирование АК • амиодарон

Стратификация риска и профилактика ВКС при ПМК ФР ВКС: • остановка сердца или ЖТ • миксоматозный клапан • семейный анамнез ВКС • интервал QT или дисперсия QT • частые и сложные ЖА • митральная недостаточность • индуцируемые ЖА • поздние потенциалы желудочков Профилактика: ИКД (вторичная)

Аномалии отхождения коронарных артерий • Редко встречающийся ВПС • чаще аномалия отхождения ОВ ЛКА ( от ПКС)- доброкачественное течение • высокий риск ВКС: - ЛКА от ПКС или некоронарного синуса - ПКА от ЛКС - ЛКА от ЛА

Стратификация риска и профилактика ВКС ФР ВКС: • остановка сердца в анамнезе • молодые пациенты, особенно мужчины, с болями в груди или обмороками при ФН и изменениями ЭКГ Профилактика ВКС: • хирургическое вмешательство

Миокардиальные мостики Частота обнаружения: 0, 5 -4, 5% на КАГ, 1585% на аутопсии ФР ВКС: • остановка сердца ванамнезе • доказанная ишемия миокарда Профилактика ВКС: • операция при наличии ишемии • ББ

Стратификация риска и профилактика ВКС у больных с синдромом WPW ФР ВКС: • Короткий интервал RR (< 250 мс) при фибрилляции предсердий • короткий антероградный ЭРП ДПП • множественные ДПП Профилактика ВКС: • катетерная аблация ДПП • амиодарон, препараты IА, IС класса

Стратификация риска и профилактика ВКС при ДСУ и АВБ ФР ВКС: • АВБ у взрослых II ст II типа или III ст • обмороки • органическое заболевание сердца или ХСН • врожденная АВБ в сочетании с : обмороками, или удлиненным QT, или ВПС • ВЖБ в сочетании с: заболеванием сердца или ХСН, или обмороками, или наличием ЖА Профилактика ВКС: ЭКС

Стратификация риска ВКС у спортсменов Причина - около 20 врожденных заболеваний (наиболее частые: ГКМП, аномалии коронарных артерий, ранний атеросклероз) • ЭКГ в 12 отведениях • физическое обследование • анамнез • семейный анамнез

Системы, которые чаще вовлекаются в патологию, приводящую к критическим состояниям • Дыхательная • Сердечно-сосудистая • Центральная нервная • Пищеварительная • Метаболизм В первую очередь оценивается состояние дыхательной и ССС, затем другие.

Основные признаки нарушения дыхания • • • Цианоз Тахипноэ Активность вспомогательных мышц Парадоксальное дыхание

Дополнительные методы оценки • Газовый состав артериальной крови • Пульсоксиметрия • Рентгенография органов грудной клетки

Лечебные мероприятия при выраженной дыхательной недостаточности • Инвазивная ИВЛ (через интубационную трубку) • Неинвазивная ИВЛ (через носовую или лицевую маску)

Оценка ССС (оценка кровоснабжения жизненно важных органов) • ЧСС • АД (АДсист > 80 мм. рт. ст, АД средн > 50 мм. рт. ст • Кожа: (температура, заполнение капилляров на всех конечностях) • ЦНС: (сознание. ориентировка в обстановке) • Сердце (ЧСС, АД, наличие ишемии миокарда) • Почки: (диурез) • Легкие (ЧДД и т. д, см выше)

Оценка метаболического статуса • • Число лейкоцитов в крови Уровень гемоглобина Гематокрит Уровень электролитов Азот мочевины, креатинин Уровень РН Уровень глюкозы крови

Оценка сосотояния ЦНС • Ментальный статус (уровень сознания, ориентация, внимание и высшие нервные функции) • Функции черепных нервов • Чувствительность, движения и рефлексы

СЛР следует проводить всем больным, которые не высказывали предварительных возражений против этого, если имеются реальные шансы на значимый положительный результат. Если воля пациента по этому вопросу неизвестна, СЛР должна быть начата; реанимационные мероприятия в любой момент могут быть прекращены.

Реанимация в амбулаторных условиях • Выживаемость после остановки сердца варьирует от < 5 до 60% взависимости от от ее особенностей: • Наличие или отсутствие заболевание сердца • Возраст • Присутствие свидетелейи время начала СЛР • ФЖ, асистолия или ЭМД • Интервал времени между началом СЛР и ЭДС

Выживаемость после остановки кровообращения в амбулаторных условиях • Общая выживыаемость 5 -7% • Если ФЖ – 15 -20% • При использовании ранней ЭД – 25 -28%

Обучение приемам СЛР людей, находящихся с мужчинами в возрасте старше 50 лет или находящиеся с ними дома (жены и т. д. )

Цепь выживания “слабость” любого звена приводит к ухудшению результатов в целом. • “Быстрый доступ” больного к помощи - быстрый вызов БСП - обучение людей - наличие необходимого оборудования (дефибриллятор) • Ранняя СЛР (“мост” к ЭД) • Ранняя дефибрилляция (более широкий доступ к дефибрилляторам и не только мед персонал • Обеспечение квалифицированной помощи (персонал БСП)

Признаки остановки кровообращения • Отсутствие сознания • Отсутствия пульса на магистральных артериях • Отсутствие или агональное дыхание • Изменение цвета кожных покровов

Основы реанимации – восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и кровообращение

Этапы СЛР • Определить реакцию на легкое встряхивание, избегая резких движений головы и шеи, особенно при подозрении на травму • Вызвать помощь, если нет реакции на встряхивание (1 мин на вызов БСП) • Положить больного на твердую, ровную поверхность • Открыть больному рот. Зубные протезы не снимать (лучшая гермитизация полости рта при дыхании рот в рот) • Восстановить проходимость дыхательных путей - запрокинуть голову назад (одна рука) и выдвинуть нижнюю челюсть вперед (вторая рука) - при наличии травмы головы или шеи выдвинуть нижнюю челюсть без запрокидывания головы

Этапы СЛР • Определить самостоятельное дыхание после восстановления проходимости дыхательных путей • При наличии спонтанного дыхания – опасность аспирации - стабильное положение больного на боку - избегать сдавления грудной клетки - необходимость контролировать проходимость дыхательных путей • При отсутствии самостоятельного дыхания проводится ИД

Этапы СЛР • Определить пульс на магистральных артериях (в течении 5 сек) • При сохраненном пульсе и отсутствии дыхания – ИД 12 раз в мин • Непрямой массаж сердца при отсутствиии пульса

Методики ИД • Метод “рот в рот” • с помощью дыхательного мешка с маской (соблюдать герметичность маски и лица!) • объем воздуха 10 млкг (700 -1000 мл за 1 -1, 5 сек) или 7 млкг (400 -600 мл на потоке О 2) • Специальные приемы: - прием Селлика - прием Геймлиха • Индикаторы правильного дыхания: - дыхательные движения грудной клетки - выход воздуха во время самостоятельного выдоха

Методика непрямого массажа сердца • руки на 2, 5 см выше мечевидного отростка грудины • руки прямые • компрессия основанием ладоней на 3 -5 см к позвоночнику с частотой -100 в мин • Приостановка реанимации не более 5 сек для определения восстановления пульса и дыхания ( к концу 1 -ой мин и каждые 2 -3 мин в последующем). • Соотношение компрессии и дыхания 15: 2

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) – Наиболее частый ЭФМ остановки сердца у взрослых это ФЖ и ЖТ – Эффективность ЭДС со временем утрачивается – Эффективнсоть зависит от качества СЛР – Последовательные разряды 200 -300 - 360 ДЖ – Удар в грудь может быть использован перед ЭДС не позднее 30 сек после остановки кровообращения

Сосудистый доступ. • Катетеризация центральной вены • Катетеризация периферической вены (промыть 10 -20 мл физ р-ра) • В эндотрахеальную трубку (адреналин, атропин, лидокаин) – доза в 2 -3 раза больше разводиться в 10 мл стерильной воды

Фармакотерапия Вазопрессоры: – адреналин (осторожно у больных с передозировкой кокаина) – вазопрессин 40 Ед Антиаритмические средства (применение более одного антиаритмика нежелательно): - атропин - лидокаин - амиодарон - новокаинамид

Электрофизиологические механизмы остановки кровообращения • • • Фибрилляция желудочков Асистолия желудочков Электро-механическая диссоциация

Лечение ФЖ • Вазопрессоры - адреналин 1 мг каждые 3 мин (вазопрессин 40 Ед может быть альтернативой адреналину) • Антиаритмические средства (применение более одного антиаритмика нежелательно) - амиодарон препарат выбора при ЖТ и ФЖ. - начальная доза 300 мг на 20 мл 5% глюкозы в виде болюса. - при рецидиве ФЖ/ЖТ дополнительно 150 мг в/в (в разведенном виде) с последующей инфузией по 1 мг/мин в течение 6 час, затем 0, 5 мг/мин (максимально 2 г)

Лечение ФЖ • Лидокаин и прокаинамид могут служить альтернативой, но не дополнением к амиодарону. - лидокаин вводиться в виде болюса 1 -1, 5 мг/кг, затем 0, 5 - 0, 75 мг/кг каждые 10 мин до общей дозы 3 мг/кг - прокаинамид вводят со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг - магния сульфат используется при рефрактерной ФЖ, а также при подозрении на гипомагниемию (например: длительный прием диуретиков). Доза - 12 г в разведении (медленно!)

Лечение асистолии • Вазопрессоры: - адреналин 1 мг каждые 3 мин (вазопрессин 40 Ед может быть альтернативой адреналину) • Антиаритмические средства: - атропин однократно в дозе 0, 04 мгкг веса больного

Лечение ЭМД • Вазопрессоры: - адреналин 1 мг каждые 3 мин (вазопрессин 40 Ед может быть альтернативой адреналину) • Антиаритмические средства: - атропин однократно в дозе 0. 04 мгкг веса больного (при брадисистолии)