Вневедомственный медико-экономический контроль качества медицинской помощи Доцент кафедры

Вневедомственный медико-экономический контроль качества медицинской помощи Доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения И. В. Березовский

Размеры государственного финансирования (бюджетные ассигнования и средства системы ОМС) Территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека достигли в 2006 г. 5201 руб. . По сравнению с 2005 г. (3903 руб. ) рост в реальном выражении составил 16%, то есть, соответствовал размерам реального роста государственных расходов на здравоохранение в целом.

Неравенство субъектов РФ по уровню финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий ¨ первые пять наиболее обеспеченных регионов: Ханты-Мансийский, Ненецкий, Эвенкийский автономные округа, Москва и Сахалинская область. ¨ в 2006 году более чем 7 раз превышали уровень расходов в пяти наименее обеспеченных регионах (Республики Северного Кавказа и Ставропольский край).

Законодательная основа системы вневедомственного контроля качества ¨ Гражданский кодекс РФ Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан ¨ Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ¨ Типовые правила обязательного медицинского страхования ¨

Законодательная основа системы вневедомственного контроля качества ¨ Пр. МЗ РФ и Федерального фонда ОМС от 24. 10. 96 г. № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", ¨ Положение о Тверском территориальном фонде обязательного медицинского страхования, ¨ Договор на предоставление лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

В целях: обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования и ресурсов здравоохранения в соответствии с действующим законодательством.

Определение Под вневедомственным медико-экономическим контролем качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС, понимается оценка качества медицинской помощи и контроль обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.

Право на проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС закреплено за ТФОМС и СМО Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» .

Качество медицинской помощи - категория, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения конечного результата и соблюдения профессиональных стандартов.

ВОЗ При обеспечении качества оказания медицинской помощи (КМП) учитываются следующие ее компоненты: ¨ квалификация врача; ¨ оптимальность использования ресурсов ЛПУ; ¨ риск для пациента; ¨ удовлетворенность пациента при получении медицинской помощи.

Система контроля качества и объемов медицинской помощи подразделяется на: ¨ Ведомственную (осуществляется должностными лицами системы здравоохранения) ¨ Вневедомственную (проводится организациями и учреждениями, не входящими в государственную систему здравоохранения (ТТФОМС, СМО, управление по лицензированию и аккредитации)

Объектом контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента с учетом его удовлетворенности полученной медицинской помощью.

Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи его субъекты с участием лицензионноаккредитационной комиссии формируют регистр внештатных медицинских экспертов по согласованию с ДЗО

Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги экономистами СМО и штатными врачами экспертами с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем.

Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) Экономистами с целью: ¨ проверки правильности оформления счетов; ¨ проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг; ¨ идентификация принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) Штатными врачами экспертами с целью: ¨ проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствие территориальной программе; ¨ анализа экономико-статистической информации.

При необходимости уточнения информации экономист СМО и штатный эксперт (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов и первичной медицинской документации в медицинском учреждении. По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена.

При установлении дефектов на основании первичного экспертного заключения МУ могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг. Результат первичного контроля является поводом для организации в ЛПУ целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Различают следующие экспертизы качества медицинской помощи: ¨ плановую (выборочная) ¨ целевую (индивидуальная) ¨ аналитическую ¨ повторную

Плановая экспертиза - экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами.

Целевая экспертиза - экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить: а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникшем при первичном экспертном контроле; б) письменная или устная жалоба пациента , его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в ЛПУ; в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания);

Аналитическая экспертиза это экспертиза определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющая какой-либо общий признак, отобранных специальными методами. Аналитическая экспертиза проводится по предписанию исполнительной дирекции ТФОМС.

Повторная экспертиза - это экспертиза, которая проводится при необходимости, когда результаты предыдущей экспертизы не удовлетворяют требованиям настоящего Положения. Экспертиза качества оказания медицинской помощи, проводимая по инициативе ТТФОМС в случае когда плановая экспертиза не проведена СМО.

По результатам плановой и текущей экспертизы оформляется протокол и акт экспертной оценки. По результатам аналитической экспертизы оформляется экспертное заключение в произвольной форме.

ТФОМС осуществляет ¨ контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС; ¨ взаимодействие с органами Управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению в рамках территориальной программы ОМС и защиты прав застрахованных в пределах своей компетенции;

ТФОМС осуществляет ¨ разработку нормативно-методических документов по вопросам организации и порядка проведения вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи ТТФОМС и страховыми медицинскими организациями; ¨ разработку методических документов по тарифному регулированию; ¨ контроль за деятельностью страховых медицинских организаций и т. д.

СМО осуществляет: В ходе экспертизы качества оказания медицинской ¨ ¨ ¨ ¨ помощи в обязательном порядке подвергаются в 100 % случаев СБО (случай больничного обслуживания) с исходами: летальный исход; ухудшение; без перемен; внутрибольничная инфекция; повторная госпитализация; осложнения по вине ЛПУ; перевод в другое отделение; отклонение сроков лечения более 200 % от норматива по профилю отделения. если в реестре посещений выявлены случаи 5 и более посещений по одному заболеванию;

При проведении очной экспертизы медицинское учреждение создает условия для ее проведения, предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (истории болезни, амбулаторные карты, журнал учета отказов в госпитализации, карту выбывшего из стационара, журнал учета медицинской помощи предоставляемой на хозрасчетной основе, учетную документацию параклинических служб и т. д. )

При проведении заочной экспертизы медицинская архивная документация выдается эксперту страховщика под его ответственность на определенный срок в соответствии с Порядком предоставления медицинской документации. Эксперт вправе затребовать медицинскую документацию на конкретных пациентов по определенным номерам историй болезни в стационарах, по паспортным данным (Ф. И. О. , адрес, дата рождения) - в амбулаторнополиклиническом учреждении.

В случае обнаружения дефектов ¨ частичная или полная неоплата медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа ¨ предъявление финансовых санкций.

ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ медицинской документации Запрос медицинской документации должен содержать: - наименование запрашиваемого документа; - количество запрашиваемых документов; - подписи лица, выдавшего документы и лица, принявшего документы; - дату направления запроса. Возвращение документов оформляется аналогично. Медицинская документация выдается на срок, не превышающий 20 дней ( со дня поступления в СМО, ТТФОМС)

ПРОТОКОЛ экспертной оценки 1. Дата экспертизы 2. ЛПУ________________ Отделение__________________ 3. Эксперт (Ф. И. О. )_____________ 4. Ф. И. О. Пациента_____________ 5. Дата выписки 6. История болезни 7. Диагноз заключительный клинически а) основной б) осложнение основного в) сопутствующий 7. Код МКБ 8. Срок лечения:

ПРОТОКОЛ экспертной оценки 8. 1 Плановые средние сроки (по профилю) 8. 2 Факт из них а) в режиме круглосуточного пребывания б) в режиме дневного пребывания 8. 3 по экспертному заключению: а) в режиме круглосуточного пребывания б) в режиме дневного пребывания 8. 4 Обоснование мнения эксперта по длительности лечения: 8. 5. Причины увеличения сроков пребывания в стационаре (нужное подчеркнуть): - ожидание очереди на обследование (указать какое) - ожидание очереди на консультацию специалистов - ожидание результатов обследования (указать наименование)

ПРОТОКОЛ экспертной оценки - перевода в другие отделения (указать какие) - социальные причины (указать какие) - отсутствие специалистов в поликлинике (для реабилитации по основному заболеванию) (указать каких) - прочие (вписать) 8. 6 Причины преждевременной выписки из стационара (подчеркнуть): - желание пациента - недооценка тяжести состояния при выписке прочее (вписать)

ФИНАНСОВЫЕ САНКЦИИ Код штрафной санкции Размер штрафной санкции выставленный экспертом

ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СМО К ЛПУ ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

Код дефек та Вид дефекта Размер санкции Стационар, в т. ч. дневной и отделение реабалитации Амбулаторнополиклинически е учреждения 1. Ограничение доступности медицинской помощи 1. 1. Необоснованный отказ пациенту: -в госпитализации при наличии показаний 2 - 5 -кратный размер базовой суммы (БС) 100 руб. -в амбулаторном приеме в соответствии с режимом ЛПУ X 2 -4 кратный размер базовой суммы

1. 1. 1. В предоставлении медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС 2 - 5 -кратный размер базовой суммы 1 -3 кратный размер базовой суммы (БС) 100 руб. 1. 1. 2. В выборе лечащего врача X 1 кратный размер базовой суммы 1 00 руб. 1. 2. Взимание платы с застрахованного пациента за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС Возврат денежных средств пациенту из средств ЛПУ

1. 3. Приобретение пациентом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по рекомендации врача, включенных в перечень жизненно -важных лекарственных средств, предусмотренных стандартом лечения Возврат пациенту денежных средств, затраченных на приобретение лекарственны х препаратов X 1. 4. Дефекты и недостатки в организации предоставления медицинской помощи застрахованным пациентам 1 -5 кратный размер базовой суммы 1. 5. Непрофильная госпитализация 1 -3 кратный размер базовой суммы X

2. Дефект оказания медицинской помощи по вине ЛПУ 2. 1. Несвоевременная госпитализация в стационар круглосуточного пребывания при наличии экстренных показаний 5 -10 кратный размер базовой суммы X 2. 2. Несвоевременное направление на стационарное лечение при наличии экстренных показаний X 5 -10 кратный размер базовой суммы 2. 3. Ненадлежащее и (или) несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий. 20 - 100% стоимости страхового случая

2. 4. Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий. 30 - 100% стоимости страхового случая 2. 5. Выполнение неоправданных, с клинической точки зрения, исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, осложнениям. 20 - 100% стоимости страхового случая 2. 6 Несоответствие заключительного 30 - 50% диагноза объективным данным стоимости обследования страхового случая 2 -5 кратный размер базовой суммы 2. 7. Преждевременное, с клинической точки зрения, прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и / или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прек-ращения лечения по инициативе пациента) 30 -100% стоимости страхового случая

2. 8. 2. 9. Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего случая лечения Госпитализация или перевод в другое отделение пациента без медицинских показаний 1 00% стоимости страхового случая предыдущег о лечения 1 00 % стоимости страхового случая в отделении, где госпитализа ция не показана X

2. 11. Направление пациента на госпитализацию без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях X 2 -5 кратный размер базовой суммы 2. 12. Причинение вреда здоровью застрахованного по вине медицинских работников (травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, возникшие в период лечения застрахованного в медицинском учреждении) 1 00% стоимости страхового случая (в период которого произошло осложнение) 100% стоимости страхового случая (в период которого произошло осложнение)

2. 13. Обоснованные жалобы: 2. 13. 1. На качество лечения. 5 -10 кратный размер базовой суммы 2. 13. 2. На нарушение этики и деонтологии. 2 -10 кратный размер базовой суммы 2. 13. 3. На взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС 2 - 1 0 кратный размер базовой суммы 2 -10 кратный размер базовой суммы

3. Нанесение экономического ущерба страховщику. X 1 -3 кратный 3. 1. Направление на плановую госпитализацию или госпитализация без соответствующего догоспитального обследования (без объективных причин) 3. 2. Необоснованное дублирование в медицинских учреждениях обследования, проведенного в амбулаторно-поликлинических условиях при направлении пациента на госпитализацию, консультацию. размер базовой суммы 1 -5 кратный размер базовой суммы X

4. Организационные нарушения, препятствующие проведению экспертизы 4. 1. 4. 2. Отсутствие первичной медицинской документации или непредоставление ее по запросу для проведения медицинской экспертизы без уважительных причин Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер мед. помощи 1 00% стоимости страхового случая 1 -3 кратный размер базовой суммы 10 -50% стоимости страхового случая 1 -5 кратный размер базовой суммы

4. 3. Отсутствие динамического наблюдения в первичной медицинской документации 50 -100% стоимости страхового случая 1 -5 кратный размер базовой суммы 4. 4. 50 -200 % стоимост и страхово го случая 1 -20 кратный размер базовой суммы Фальсификация медицинской документации.

5. Организационные нарушения, затрудняющие проведение МЭЭ и своевременную оплату медицинской помощи К оплате не 5. 1. Дефекты оформления счета - фактуры и реестра принимается я медицинских услуг (в т. ч. базы данных на магнитных носителях), затрудняющие проведение экспертизы (отсутствие признаков идентификации пациентов как в паспортной, так и в медицинской части; несоответствие медицинской помощи выставленному диагнозу)

6. Завышение суммы счета - фактуры и реестра медицинских услуг, выставленной для оплаты по ОМС 6. 1. Включение в счета - фактуры и реестры медицинских услуг фактически невыполненных услуг, посещений, койко - дней 1 00% стоимости страхового случая 6. 2. Включение в счета - фактуры и реестры медицинских услуг одного страхового случая, услуги два и более раз 1 00% стоимости дублир. стра хового случая 1 00% стоимости дублир. страх ового случая 6. 3. Включения в счета - фактуры и реестры медицинских услуг видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС 100% стоимости страхового случая 1 00% стоимости страхового случая

6. 4. Включения в счета - фактуры и реестры медицинских услуг видов медицинской помощи, не включенных в действующую лицензию ЛПУ 100% стоимости страхового случая 6. 5. Выставление счета за неоказанные медицинские услуги 100% стоимости страхового случая 6. 6. Прочие ситуации, повлекшие за собой завышение стоимости, предъявленной к оплате. 6. 7. Включение в счета - фактуры и реестры медицинских услуг медицинской помощи, оказанной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ 1 -10 кратный размер базовой суммы 100% стоимости страхового случая 1 -10 кратный размер базовой суммы 1 00% стоимости страхового случая

7. Обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан 7. 1. Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи о выписке рецепта, второго экземпляра рецепта в ЛПУ 7. 2. Отсутствие обоснования назначения лекарственных средств (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, данных контроля лечения и т. д. ) 1 -5 кратный размер базовой суммы 1 -3 кратный размер базовой суммы

7. 10. Дефекты ведения первичной медицинской документации гражданам имеющим право на получение НСУ, затрудняющие проведение экспертизы. 1 -5 кратный размер базовой суммы Финансовые санкции применяются ко всем ЛПУ (подразделениям ЛПУ), принимающим участие в оказании медицинской помощи и допустившим дефекты по конкретному случаю обращения за медицинской помощью.

Порядок обжалования результатов экспертного контроля При несогласии с результатами экспертной оценки медицинской помощи, проведенной врачамиэкспертами СМО, администрация ЛПУ имеет право оспорить результаты экспертной оценки СМО в недельный срок (после получения протокола) в территориальном медицинском экспертном Совете (МЭС) ТФОМС. При обращении в МЭС Фонда необходимо представить мотивированную претензию. К претензии должны быть приложены необходимые для экспертизы медицинские документы, которые сдаются по описи. Претензия рассматривается Советом в присутствии заинтересованных сторон. В случае признания претензии обоснованной, сумма, удержанная в виде санкции, возвращается ЛПУ в месячный срок с момента принятия решения.

При повторных случаях наложения врачомэкспертом санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, ЛПУ имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту. О недоверии необходимо проинформировать в письменном виде СМО, направившую врача-эксперта, и ТТФОМС. Отстранение врача-эксперта, мотивированное конкретными причинами, может быть произведено и без участия ЛПУ.