ВНЕШНИЙ ОСМОТР ТРЕНИРОВАННЫХ И НЕТРЕНИРОВАННЫХ ЛИЦ Лекция по

ВНЕШНИЙ ОСМОТР ТРЕНИРОВАННЫХ И НЕТРЕНИРОВАННЫХ ЛИЦ Лекция по дисциплине «КИД» для студентов 2 курса направления подготовки «Здоровье человека» Составила: зав. каф. СМ и ФР, к. мед. н. , профессор О. В. Пешкова Харьков 2012

ЛИТЕРАТУРА 1. Спортивная медицина и ЛФК / А. И. Журавлёва, Н. Д. Граевская. – М. : Медицина, 1993. С. 291 – 373. 2. Медицинская реабилитация / под ред. акад. РАМН, проф. В. М. Боголюбова. – Москва – Пермь: ИПК «Звезда» , 1998. – Т. 1 3. 3. Методичні розробки кафедри 4. Мухін В. М. Фізична реабілітація / В. М. Мухін. Київ: Олімпійська література, 2000, 2005, 2009. 5. Пропедевтика внутрішніх хвороб / за ред. проф. Ю. І. Децика. – Київ: Здоров’я, 1998. – 504 с. 6. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного / В. К. Султанов. – СПб. : ПИТЕР, 1997. – 240 с. 7. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой. М. , 1999. Т. 1 2. 8. Физиотерапия / под ред. М. Вейсса, А. Зембатого; [пер. с польского]. М. : Медицина, 1986. 9. Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних заболеваний / А. А. Шелагуров. – М. : Медицина, 1986.

ОБЩИЙ ОСМОТР

ОБЩИЙ ОСМОТР может дать многое для диагностики различных заболеваний. К сожалению, этой части обследования больного не всегда придается должное значение. Нередко увлекаются другими методами исследования (рентгенологическими, лабораторными, инструментальными и др. ) и иногда даже с них начинают вести исследование, забывая, что у многих больных только общий осмотр и физические методы исследования могут дать решающую информацию для постановки диагноза. Этому методу исследования придавалось особенно большое значение в древние времена, когда врач не располагал другими методами исследования и когда он ставил диагноз, в основном используя данные только одного осмотра. Однако, несмотря на введение в клинический обиход большого количества различных тонких инструментальных методов исследования, этот метод до сих пор не потерял своей ценности. Осмотр больного должен совершаться системно, по определенному плану. Обычно осмотр начинается при первой же встрече и разговоре с больным.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. Подойдя к постели больного, прежде всего, определяют его общее состояние, которое может быть: v удовлетворительным, v средней тяжести, v тяжелым.

Затем оценивают состояние сознания больного. СОЗНАНИЕ БОЛЬНОГО. Сознание может быть ясным или спутанным. Принято различать несколько степеней нарушения сознания: Ø Сопорозное состояние (sopor). О сопорозном состоянии говорят в тех случаях, когда больной в покое находится в состоянии спячки, из которой он может быть выведен при разговоре с ним, после чего вновь впадает в спячку. Ø Ступор (stupor). Под ступором понимают такое состояние, при котором больной плохо ориентируется в окружающем, очень вяло и медленно отвечает на предлагаемые ему вопросы. Ø Коматозное состояние (coma). Под коматозным состоянием подразумевается полная потеря сознания с исчезновением рефлексов. Кома может развиться при очень многих заболеваниях (сахарный диабет, заболевание почек, нарушения мозгового кровообращения, тяжелые инфекционные заболевания, заболевания печени с резкими функциональными нарушениями, кровоизлияние в мозг, сотрясение мозга, отравление опием, алкоголем, морфином, вероналом, люминалом и другими веществами, малярия, менингит, эпилепсия и др. ). Коматозное состояние должно расцениваться как симптом очень тяжелого заболевания. В противоположность этим состояниям угнетения могут наблюдаться возбуждение больного, бред, галлюцинации. Такое состояние может развиться при тяжелых инфекциях и различных интоксикациях (сыпной тиф, крупозная пневмония, отравление алкоголем, морфином, атропином и другими ядами).

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО. Принято различать следующие положения больного: Ø активное, когда больной может свободно менять свое положение в постели и даже ходить; Ø пассивное, когда больной лежит неподвижно, не реагируя на окружающие события; Ø вынужденное, облегчающее состояние больного. Вынужденное положение может быть самым разнообразным.

Больной с заболеванием сердца предпочитает лежать на правой стороне, так как положение на левом боку вызывает у него неприятные ощущения сердцебиение, одышку. При нарушении кровообращения больной стремится занять полусидячее или сидячее положение с наклонением туловища вперед, что облегчает одышку. Иногда при стенокардии больные принимают вынужденное положение стоя. Во время приступа бронхиальной астмы больной обычно сидит, облокотившись руками на спинку стула или положив их на колени. Такое Рис. 1. Вынужденное положение с резким положение помогает включить вспомогательную расширением вен на шее у больного с дыхательную мускулатуру и тем самым несколько облегчает состояние больного. заболеванием сердца. Большинство больных с заболеваниями легких (бронхоэктазами, абсцессом, гангреной легких) предпочитают лежать на больном боку, так как это положение больного уменьшает кашель, поворот же на здоровую сторону вызывает у них мучительный кашель с отделением большого количества мокроты. На больной стороне предпочитают лежать и больные с выпотным плевритом, крупозным воспалением легких, туберкулезом легких, пневмо тораксом, так как это дает возможность более активно участвовать в дыха нии здоровому легкому. Рис. 2. Положение больного при бронхиальной астме (ортопноэ).

При некоторых заболеваниях (острый перитонит, аппендицит), когда имеются сильные боли в животе, больные стремятся лежать неподвижно на спине, согнув ноги в коленных суставах. При аппендиците, паранефрите больные часто лежат с согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой, что уменьшает боль. При раке поджелудочной железы, диафрагмальном плеврите, туберкулезе позвоночника больные предпочитают лежать на животе. При раке поджелудочной железы такое положение облегчает болевые ощущения в животе вследствие того, что уменьшается давление железы на солнечное сплетение. Во время обострения язвенной болезни больные нередко принимают коленно локтевое или полусогнутое положение, прижимая руками болезненную область живота. При менингите больной находится в характерном вынужденном положении: он лежит на боку, согнув в коленях ноги и прижав их к животу, запрокинув назад голову из за ригидности мышц затылка.

Если обследуемый может ходить, то наблюдение за походкой позволяет обнаружить ее шаткость, хромоту, неравномерность шага. Энергичная и быстрая походка, прямая осанка является признаками компенсированного состояния пациента. Осанка «гордого человека» может выявляться при накоплении жидкости в брюшной полости (асците): верхняя часть тела отклоняется назад, а живот выступает вперед. Визитной карточкой болезни Бехтерева является поза «просителя» .

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ. После оценки сознания и положения больного производят определение телосложения (habitus), куда входят понятия о конституции, росте и весе больного. РОСТ. Для измерения роста пользуются ростомером, который состоит из соприкасающейся с полом деревянной подставки и планки с нанесенными на ней делениями в сантиметрах, которая прикрепляется к подставке вертикально. Вдоль планки проходит паз, в который вмонтирована линейка; она может двигаться вверх и вниз и служит для измерения роста. При измерении роста больной должен снять ботинки. Стоять следует прямо, задняя поверхность тела должна прикасаться к измерительной планке тремя точками: пятками, ягодицами и лопатками. Голову больной должен держать так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и наружный угол глаза находились на одной горизонтали. На голову опускают линейку ростомера и отсчитывают деления. В норме рост мужчины в среднем колеблется от 165 до 180 см, а женщины от 155 до 170 см. При акромегалии, развивающейся при нарушении функции передней доли гипофиза, рост больного увеличивается. Карликовый рост может наблюдаться при понижении функции щитовидной железы или передней доли гипофиза.

Рис. 3. Гигантизм. Двадцатипятилетний великан Гуго. Рост 2 м 50 см. Рис. 4. Лилипут «Адмирал Том Пус» .

ВЕС. Взвешивать больного нужно на специальных медицинских весах, как правило, утром натощак, в одной и той же одежде и после предварительного опорожнения мочевого пузыря. Прежде чем взвешивать больного, необходимо проверить точность весов, что достигается путем установки передвигающихся гирь в исходное нулевое положение, при котором стрелки весов должны быть на одном уровне. Обычно взвешивание больных производится один раз в неделю, а если необходимо, то и чаще. Взвешивание дает возможность судить об упитанности больного, об увеличении или потере в весе. В норме у здорового человека вес вычисляют обычно путем измерения роста больного и вычитания из полученного числа 100. Так, например, при росте 172 см вес должен примерно составлять 172 100 = 72 кг. Прогрессирующая потеря в весе может встречаться при сахарном и несахарном диабете, туберкулезе легких, тиреотоксикозе, панкреатите, колитах, дизентерии и многих других заболеваниях и должна особенно настораживать в отношении злокачественных новообразований. Систематическое взвешивание больных является важным также для суждения об ухудшении или улучшении в течении заболевания и рациональности проводимого лечения. Большое практическое значение оно приобретает при наблюдении за больными с заболеванием почек и сердца в период декомпенсации, так как дает возможность следить за состоянием отеков: схождением или нарастанием их.

Рис. 5. Резкое общее ожирение. Рис. 6. Кахексия при злокачественном новообразовании.

ЛОКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

ГОЛОВА. Значительные изменения размеров черепа чаще выявляются при осмотре детей: увеличенный череп при гидроцефалии, уменьшенный при микроцефалии. Четырехугольная форма головы чаще является признаком перенесенного в детстве рахита. Определенное диагностическое значение имеет положение головы. Ограниченную подвижность или полную ее неподвижность обнаруживают при остеохондрозе, анкилозирующем спондилоартрите. Покачивание головы в переднезаднем направлении, синхронно к сердечными сокращениями возможно при недостаточности клапанов аорты (при этом наблюдается бледность кожи и пульсация сонных артерий на шее «пляска каротид» ). Подергивания головы или отдельных частей туловища может быть признаком нервного тика или малой хореи.

ВОЛОСЫ. Расположение волос на теле имеет половые отличия. У женщин нет бороды, усов, более слабо растут волосы на туловище, на лобке зона оволосения ограничивается сверху горизонтальной линией, в то время как у мужчин волосы растут по срединной линии к пупку. Отсутствие этих отличий может быть вызвано нарушением функции половых желез. Избыточный рост волос (гипертрихоз или гирсутизм) может быть признаком опухоли надпочечников или яичек, акромегалии. Гипотрихоз часто генетически или лекарственно обусловлен. Выпадение волос может быть следствием психической травмы, гипотиреоза, интоксикации таллием, склеродермии, при грибковых заболеваниях, сифилитическом поражении, системной красной волчанке.

После этого производят осмотр лица, шеи, кожи, подкожно жирового слоя, лимфатических узлов мышц, костей, суставов и конечностей. ОСМОТР ЛИЦА. По его выражению удается определить тяжесть заболевания (острый перитонит, уремия и др. ). В случаях острого воспаления брюшины лицо больного резко меняется: заостряются черты, западают глаза, появляется обильный пот. Такой вид лица был впервые описан Гиппократом и получил наименование facies Hypocratica. При заболеваниях почек (нефрит, нефроз) лицо приобретает очень характерный вид, получивший название facies nephritica отечное бледное лицо. При клапанных пороках сердца осмотр лица может дать также ряд характерных признаков. Так, при митральных пороках, особенно при митральном стенозе, лицо становится цианотичным. Появляется резко выраженная синюшность губ, щек, кончика носа, ушей. Такой своеобразный вид лица получил название facies mitralis. В противоположность этому при изолированных поражениях аортального клапана отмечается выраженная бледность лица. В случаях затяжного септического эндокардита бледность лица сочетается с желтоватым оттенком «caffe au lait» (кофе с молоком). При туберкулезе легких отмечается habitus phtisicus худое бледное лицо с ярким румянцем на щеках, длинные ресницы. Рис. 6. Лицо больного нефритом.

Ряд эндокринных заболеваний проявляется характерными симптомами со стороны лица (базедова болезнь, микседема, акромегалия и др. ). При гипертиреозе наблюдается очень характерное лицо (facies Basedovica): пучеглазие, выражение страха, дрожание век. При функциональной недостаточности щитовидной железы (микседема) лицо отечное, округлой формы, с равнодушным, безразличным выражением. Рис. 7. Выражение лица при базедовой болезни Рис. 8. Лицо при микседеме

При эозинофильной аденоме передней доли гипофиза отмечается резкое увеличение скул, носа, подбородка, надбровных дуг, губ, языка, значительное расхождение зубов друг от друга. Такие изменения в лице считаются характерными для акромегалии. При болезни Иценко Кушинга лицо круглое, или, как принято говорить, лунообразное, с синюшным оттенком и выраженной волосистостью на губах и подбородке Рис. 9. Больной акромегалией.

Резко гиперемированное лицо с раздутыми краями носа, с высыпаниями герпеса (herpes) на губах и носу, с легкой желтушностью склер считается характерным для крупозного воспаления легких. Герпес может появляться также на туловище (только значительно реже) и по ходу межреберных промежутков; он встречается и при других инфекциях: малярии, возвратном тифе, цереброспинальном менингите. Герпес вызывается фильтрующимся вирусом и характеризуется кожными высыпа ниямипо ходу ветвей нерва (тройничного или межреберных нервов) herpes zoster .

При осмотре лица необходимо обратить внимание на СОСТОЯНИЕ ГЛАЗ (роговицы, конъюнктив и зрачков). Выпячивание глаз (exophtalmus) является одним из основных симптомов базедовой болезни. Односторонний экзофтальм может встречаться при кровоизлияниях в глазницу, опухолях и воспалительных процессах. Западание глаз (enophtalmus) наблюдается при микседеме, перитоните, агонии. Окрашивание склер и конъюнктив в желтый цвет является одним из ранних симптомов желтухи. Осматривая зрачки, необходимо обратить внимание на их величину, равномерность и реакцию на свет. Сужение зрачков (myosis) встречается при отравлении морфином, опием и их дериватами, при уремии, опухолях и внутричерепных кровоизлияниях. Стойкое сужение зрачков может наблюдаться при прогрессивном параличе, сухотке спинного мозга. Сужение зрачков отмечается также при введении пилокарпина, эзерина, а также при хлороформном наркозе. Расширение зрачков (mydriasis) наблюдается при отравлениях препаратами атропина, при коматозных состояниях (за исключением уремической комы) и при кровоизлияниях в мозг. Очень важно отметить, равномерны ли зрачки. Неравномерность зрачков (anisocaria) нередко развивается при сифилитическом поражении центральной нервной системы. Однако она может встречаться и при других заболеваниях.

НОС. Увеличение носа с одновременным увеличением челюсти и скуловых костей типично для акромегалии. Западание носа (так называемый седловидный нос), если оно не обусловлено травмой, является одним из признаков сифилиса, при котором может возникнуть некроз костей носа. Постоянное покраснение носа с вишневым оттенком и развитыми мелкими сосудами часто наблюдается при хроническом алкоголизме. Носовые кровотечения могут быть обусловлены местными причинами и общими сосудистыми заболеваниями (телеангиэктазии при болезни Ослера, гипертоническая болезнь), заболеваниями кроветворной системы (лейкозы, болезнь Верльгофа и др. ), а также цингой, затяжной желтухой, септическими заболеваниями, уремией и другими состояниями. Одностороннее сглаживание носогубной складки отмечается при кровоизлияниях в мозг, поражениях тройничного нерва.

РОТ. При осмотре полости рта можно выявить изменения со стороны языка, десен, зубов. Разрыхление десен с кровоточивостью встречается при цинге, остром лейкозе, отравлении ртутью, свинцом. При хроническом отравлении свинцом, кроме того, отмечается серо черная кайма на деснах, обусловленная отложением в них сернистого свинца. Явления стоматита могут быть вызваны различными инфекциями и сопровождаться неприятным запахом изо рта. Темная кайма на деснах с одновременными темными пятнами на внутренней поверхности слизистой оболочки щек является характерным симптомом аддисоновой болезни. На слизистых оболочках щек у тяжелобольных могут появиться белые бляшки молочница (soor). Они располагаются одиночно или сливаются друг с другом, распространяются на зев, а иногда и на пищевод. Белые бляшки в основном состоят из мицелия грибка молочницы. При кори на слизистой оболочке щек обнаруживаются пятна Филатова Коплика, которые появляются там в более ранние периоды заболевания, до высыпания сыпи на коже.

При осмотре зубов особое значение придают их форме и состоянию. Так называемые гетчинсоновы зубы характеризуются тем, что нижняя поверхность верхних резцов имеет неправильную выпуклую выемку и зубы при этом отстоят друг от друга на значительном расстоянии. Нередко гетчинсоновы зубы сочетаются одновременно с потерей слуха и паренхиматозным кератитом. Эта триада Гетчинсона характерна для врожденного сифилиса. Быстрое разрушение и выпадение зубов, особенно у молодых людей, наблюдается часто при сахарном диабете и является одним из признаков этого заболевания. Отсутствие большого количества зубов может повести к развитию диспепсических явлений со стороны желудочно кишечного тракта.

Особое диагностическое значение имеет ОСМОТР ЯЗЫКА. В норме язык имеет розово красную окраску, влажен и лишен налетов. Наличие белого налета на языке наблюдается часто, особенно по утрам, при острых и хронических гастритах, колите и инфекционных заболеваниях. Причина этого не совсем выяснена. Сухой язык может наблюдаться при инфекциях, уремии, остром перитоните и других заболеваниях. Сухость языка может сопровождаться образованием трещин, буроватым налетом и кровоточивостью, что вызывает резкую болезненность. Это бывает у очень тяжелых больных (при уремии, инфекциях и др. ). При некоторых состояниях поверхность языка может становиться гладкой, полированной. Это характерно для болезни Аддисона Бирмера, причем она нередко сопровождается болезненным ощущением пли жжением кончика языка. Гладкая поверхность языка может наблюдаться также при ахилии. Иногда язык может приобретать ярко красную окраску. Эта окраска бывает особенно выраженной при недостатке витамина В (при пеллагре, недостаточности печени и других состояниях). Характерным бывает язык при кандидомикозе. При скарлатине язык имеет малиновую окраску. Характерную особенность приобретает язык при брюшном тифе. Вся его поверхность покрыта густым бурым налетом, тогда как края и кончик остаются красными. При акромегалии язык увеличен в размерах.

ШЕЯ. При осмотре, прежде всего, необходимо обратить внимание на размеры щитовидной железы. Увеличение ее часто сопровождается явлениями гипертиреоза и может наблюдаться при базедовой болезни, раке щитовидной железы. При базедовой болезни может быть увеличена вся щитовидная железа или только одна из ее долей. При пальпации железа обычно имеет гладкую поверхность, при раке в ней прощупываются отдельные плотные узлы. У некоторых больных на шее можно наблюдать резко выраженную пульсацию сонных артерий. Такая пульсация встречается при недостаточности аортального клапана, базедовой болезни, тахикардии. Набухание вен шеи, остающееся даже в сидячем положении больного, свидетельствует о повышении венозного давления и застойных явлениях в большом круге кровообращения. Видимая пульсация вен шеи, синхронная с пульсацией сердца и артериальным пульсом, носит название положитель ного венного пульса и является одним из симптомов недостаточности трехстворчатого клапана. При некоторых заболеваниях на шее могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы (лимфолейкоз, лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз, туляремия, инфекционный мононуклеоз, туберкулез), иногда заметны рубцы после перенесенного туберкулезного лимфаденита. При опухолях средостения вследствие затруднения оттока крови и лим фы может развиться резко выраженная отечность шеи, создающая впечатление воротника. Этот симптом получил название «воротника Стокса» .

Рис. 9. Увеличение шейных лимфатических узлов

КОЖА. При исследовании кожи прежде всего обращают внимание на окраску кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность кожных покровов чаще всего наблюдается при анемиях, развивающихся при различных патологических процессах: острых и хронических кровопотерях (кровотечение при ранениях, язвенная болезнь, гинекологические кровотечения, внематочная беременность, геморрой и др. ), заболеваниях системы кроветворения (хлороз, анемия Аддисона Бирмера, лейкозы, гемолитическая анемия, болезнь Верльгофа и др. ), длительных или тяжелых инфекциях, сепсисе, малярии, эндокардитах, злокачественных новообразованиях, отравлениях и других заболеваниях. Однако бледность кожных покровов может наблюдаться и при нормальном содержании в крови гемоглобина у совершенно здоровых людей в результате малоразвитой сети кожных сосудов. Бледность нередко отмечается у больных с отеками при болезнях почек вследствие сдавления сосудов кожи, при тех заболеваниях и патологических состояниях, которые ведут к спазмам сосудов (охлаждение, страх, обморочное состояние, рвота, гипертонический криз), а также при недостаточном наполнении кровью сосудистой системы (сужение устья аорты, недостаточность клапанов аорты). Бледность наблюдается при коллапсе и перитоните. Практически очень важно обратить внимание на остро возникшую бледность больного, обусловленную острыми кровопотерями (язвенная болезнь, внематочная беременность и др. ), которые требуют экстренных мероприятий. Обычно у этих больных внезапно возникают бледная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, головокружение, иногда обморочное состояние, частый малый пульс и снижение артериального давления.

Бледность может иногда приобретать различные оттенки. У некоторых больных она может сочетаться с нерезко выраженной желтушностью кожных покровов. Это обычно бывает у тех больных, у которых развитие малокровия обусловлено гемолизом (анемия Аддисона Бирмера, затяжной септический эндокардит, гемолитическая анемия). При хлорозе бледность приобретает зеленоватый оттенок (chloros зеленый), при злокачественных новообразованиях землистый. Рис. 10. Различные виды желтух. Слева обтурационная, в центре паренхиматозная. , справа гемолитическая. Под рисунками указано соответственно: изменения цвета мочи (1), кала (2), сыворотки (3) и содержимого двенадцатиперстной кишки (4)

В противоположность этому у некоторых больных отмечается чрезмерно выраженная красная окраска кожных покровов, доходящая иногда до багрово вишневого цвета. Такая окраска может быть связана с повышенным содержанием гемоглобина и эритроцитов в крови (полицитемия). Покраснение кожных покровов, кроме того, обусловливается расширением кожных сосудов при некоторых инфекциях (воспаление легких, туберкулез), возбуждением, солнечным облучением, приемом сосудорасширяющих средств (нитриты). Покраснение кожных покровов отмечается у людей, злоупотребляющих алкоголем или у подвергавшихся длительное время действию солнца и ветра. Временное покраснение кожи может наблюдаться у больных с резко выраженной игрой вазомоторов и возбудимой нервной системой, особенно у женщин в климактерическом периоде. При некоторых заболеваниях цвет кожи может приобретать синюшную окраску (cyanosis синюха). Такая окраска возникает из за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина: при нарушениях периферического кровообращения или газообмена в легких или при комбинировании этих факторов. При недостаточности сердечной деятельности артериальная кровь, оттекающая от легких, насыщена кислородом нормально, однако вследствие замедления кровотока на периферии происходит большая, чем в норме, отдача кислорода тканям. Это ведет к нарастанию восстановленного гемо глобинав венозной крови и тем самым к появлению цианоза. Такой цианоз получил название периферического цианоза. При ряде легочных заболеваний (эмфизема легких, пневмосклероз, склероз легочной артерии, воспаление легких и др. ), когда нарушается газообмен в легких и вследствие этого нарушается артериализация крови, развивается также цианоз, который получил название центрального цианоза. Резкий цианоз может наблюдаться при врожденных пороках сердца, склерозе легочной артерии, эмболии легочной артерии, эмфиземе легких.

Иногда кожные покровы и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет вследствие повышения содержания в крови билирубина и прокрашивания им тканей. В таких случаях говорят о желтухе (icterus). В зависимости от интенсивности гипербилирубинемии и длительности ее варьирует и окраска кожи: от светло лимонного до оранжево желтого, золеного или оливково желтого цвета. Распределение пигмента происходит неравномерно. Раньше всего окрашиваются слизистые оболочки (склеры, небо, нижняя поверхность языка), затем кожные складки на лице, коже вокруг носа, рта, ладони и подошвы. Позже окрашивается вся кожа. Незначительно выраженное желтушное окрашивание склер и кожных покровов носит название subicterus. Желтуху, обусловленную окрашиванием тканей билирубином, необходимо отличать от окрашивания кожи в желтый цвет при длительном приеме акрихина, пикриновой кислоты, каротина. Желтуха хорошо обнаруживается днем при естественном свете, трудно или почти не выявляется вечером при искусственном освещении. В этих случаях она может быть обнаружена при осмотре больного с лампой дневного света или лампой синего цвета. Нередко желтуха сопровождается кожным зудом, геморрагиями, кровотечениями из носа и желудочно кишечного тракта. На коже у таких больных могут быть обнаружены множественные расчесы, а также синяки на почве кровоизлияния. Нередко желтуха сопровождается нарушением холестеринового обмена, которое может проявиться отложением холестерина под эпидермисом. Чаще всего эти отложения холестерина в виде желтовато белых пятен бывают в области век (ксантелазмы), а иногда и в других областях тела (ксантомы).

Из других патологических окрасок необходимо отметить бронзовую пигментацию, характерную для заболевания надпочечников (аддисонова болезнь), чаще всего вследствие поражения их туберкулезом или сифилисом. Эта окраска лучше всего выявляется на коже непокрытых частей тела (лицо, шея, руки), в складках кожи, в подмышечных областях, на грудных сосках, половых органах, в области поясницы и в виде отдельных пятен на слизистой оболочке полости рта или темной полоски на деснах. Ладони, подошвы, ногти, склеры при этом не окрашиваются. Темно серая окраска кожи может быть у больных, долгое время применявших препараты серебра (argirosis), мышьяка (мышьяковый меланоз), при так называемом бронзовом диабете, хронической малярии. Резкое усиление пигментации сосков и белой линии живота является характерным признаком беременности. При осмотре могут быть отмечены отдельные очаги депигментации в виде белых участков на коже (vitiligo) или мелких пятнышек (Leucoderma). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается редко.

Помимо окраски кожи, определяют степень ее влажности. Обильное потоотделение может наступить у здорового человека в жаркие дни, при работе в горячих цехах, в бане, при усиленной мышечной работе, после приема горячей жидкости и т. д. Обильное потоотделение может сопровождать также ряд заболеваний (туберкулез, экссудативный плеврит, ревматический полиартрит, гнойные процессы и некоторые инфекционные заболевания). Для туберкулеза характерны ночные профузные, изнуряющие больного поты. Особенно обильное потоотделение бывает при гнойных, септических заболеваниях, сопровождающихся предварительно сильным ознобом. Сильные боли в животе печеночная и почечная колики, перитонит сопровождаются также потоотделением, которое наблюдается и при острой сосудистой недостаточности (коллапсе, шоке, обмороке). Так как выделение пота у этих больных происходит при бледной холодной коже на фоне нормальной или субнормальной температуры, такой пот получил название холодного. Критическое снижение температуры тела при ряде инфекционных заболеваний также сопровождается обильным потоотделением (крупозное воспаление легких, малярия, возвратный тиф и др. ). Потливость является одним из симптомов базедовой болезни и часто наблюдается при ваготонии. В противоположность этому при некоторых заболеваниях отмечается повышенная сухость кожи. Это может быть при обильных потерях организмом жидкости: поносах, длительных рвотах (стеноз привратника, рвота беременных), сахарном и несахарном диабете. Сухость кожи является одним из признаков гипофункции щитовидной железы (микседемы) и наблюдается при резком истощении больного, особенно при кахексии, вызванной злокачественным новообразованием.

На коже могут быть отмечены высыпания разнообразного характера: розеолы, эритемы, крапивница, потница, герпес. Большое диагностическое значение имеет оценка сыпи для распознавания различных инфекций (корь, скарлатина, оспа, брюшной тиф, сыпной тиф, сифилис и др. ). Розеола светло розовое пятнышко округлой формы, небольшой величины (2 3 мм в диаметре). Характерной особенностью ее является то, что она при надавливании исчезает. Розеолы наблюдаются при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе. При брюшном тифе розеолы обнаруживаются чаще всего на коже живота и нижней части грудной клетки на 7 11 й день, при сыпном тифе на 4 5 й день болезни. При сифилисе розеолы являются одним из признаков вторичного его периода. Эритема обычно ограниченный участок кожной гиперемии, слегка возвышающийся. Эритема может появиться от приема некоторых лекарств, к которым у больного имеется повышенная чувствительность (хинин, антипирин, амиталнатрий и др. ); она также может встречаться при множественной экссудативной эритеме, узловатой эритеме и септических заболеваниях. Крапивница (urticaria) напоминает собой волдырь беловатого цвета, возвышающийся над кожей, который образуется при ожоге крапивой. Высыпание крапивницы обычно сопровождается зудом. В основе ее лежит аллергическое проявление. Кожные кровоизлияния в виде очень мелких точечных высыпаний, так называемых петехий, или в виде крупных синяков разнообразной величины могут наблюдаться при многих заболеваниях: гемофилии, болезни Верльгофа, лейкозах, особенно острых, цинге, капилляротоксикозе, септических состояниях, уремии, паренхиматозной и особенно механической желтухе (при длительном их течении) и т. д. На коже могут быть рубцы после операций, ожогов, травм, ранений. При заживлении сифилитических гумм остаются рубцы звездчатой формы, а при туберкулезе костей и лимфатических узлов рубцы, спаянные с кожей. Характерно образование рубцов на коже живота и бедер при болезни Иценко Кушинга и после беременности (striae gravidarum). На коже могут быть также обнаружены язвы и расчесы, вызванные зудом кожи.

Рис. 11. Сосудистые «звездочки» при циррозе печени (а). Ангиома на коже века у больного циррозом (б). Рис. 12. Геморрагические высыпания при болезни Верльгофа.

Тургор кожи, т. е. напряжение и эластичность ее, определяется путем взятия кожи в складку двумя пальцами. В норме кожная складка плотна, упруга и быстро расправляется после отнятия пальцев. Такое состояние кожи зависит от содержания в ней жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно жирового слоя. Практически имеет значение пониженный тургор кожи. Он может возникнуть в случае резкого похудания (раковая кахексия), большой потери жидкости (при стенозе привратника, пищевода, при тяжелых гастроэнтеритах, холере и т. д. ), а также при некоторых инфекционных заболеваниях. Слабый тургор кожи легче всего определить по состоянию кожи лица, Так, у больных с явлениями острого перитонита лицо становится осунувшимся, складки кожи сильно выраженными, нос заостряется. Складка кожи на животе, взятая двумя пальцами, долго не расправляется.

ПОДКОЖНО ЖИРОВОЙ СЛОЙ. Состояние подкожно жирового слоя, помимо общего осмотра, определяют, взяв пальцами кожу с подкожно жировым слоем, что дает возможность судить о его толщине. Однако более точной оценкой является взвешивание. Принимая во внимание полученные данные массы и роста исследуемого, можно судить об упитанности. Чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя, т. е. ожкирение (adipositas), может быть обусловлено как эндогенными, так и экзогенными факторами. К экзогенным факторам относятся избыточное питание, особенно повышенный прием углеводов, жиров, малая подвижность, сидячий образ жизни, злоупотребление алкоголем и т. д. ; к эндогенным нарушение функции эндокринных желез (гипофиза, половых желез, щитовидной железы). Ожирение, вызванное эндокринными факторами, часто имеет свои особенности: оно может достигать огромных размеров, отложение жира бывает неравномерным то преимущественно на бедрах, то на животе.

Похудание может быть вызвано недоеданием, голоданием, что приводит к алиментарной дистрофии. Ряд заболеваний желудочно кишечного тракта (хронические гастриты, колиты, панкреатиты и т. д. ) сопровождается нарушением аппетита, процесса переваривания и всасывания пищевых веществ, что способствует похуданию. Заболевания, при которых одним из основных симптомов является длительная и обильная рвота (стеноз привратника или пищевода, хронические гастриты, заболевания почек с явлениями хронической почечной недостаточности и др. ), приводят к резкому похуданию вследствие обезвоживания и нарушения всасывания пищевых продуктов. В некоторых случаях похудание может достигнуть чрезвычайной степени. Это состояние называется кахексией. Резкое нарушение питания может наступить при длительных интоксикациях, злокачественных новообразованиях и хронических инфекциях (туберкулез и др. ). При заболеваниях эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, поджелудочной железы) резкое похудание является одним из ведущих симптомов. Некоторые заболевания центральной нервной системы также могут повести к нарушению обмена веществ. Например, поражения межуточного мозга могут вызвать ожирение и, наоборот, ряд психических заболеваний похудание.

ОТЕКИ. При некоторых заболеваниях обнаруживаются отеки (oedema). Отеки бывают местными и общими. Местный отек может развиться при местном воспалительном процессе или вследствие местного затруднения оттока крови из вен, чаще вследствие закупорки их тромбом или сдавления увеличенными лимфатическими узлами, новообразованием или рубцами. Местный отек (отек языка, гортани, лица и т. д. ), кроме того, может быть аллергического (так называемый отек Квинке) или ангионевротического происхождения. Отечная жидкость может носить воспалительный (экссудат) и невоспалительный (транссудат) характер. Общие отеки могут быть очень распространенными и скапливаться не только на нижних конечностях, руках, лице, но и в серозных полостях. Такой массивный распространенный отек называют анасаркой (anasarca). Скопление невоспалительной жидкости в плевральной полости носит название гидроторакса (hydrothorax), в брюшной полости асцита (ascites), в перикарде гидроперикарда (hydropericardium). В противоположность таким массивным отекам может встречаться очень небольшая отечность лица и ног, которую именуют пастозностыо. Принято различать отеки, развивающиеся на почве нарушения кровообращения при заболеваниях сердечно сосудистой системы, почечные при различных заболеваниях почек (нефриты), кахектические при длительных, изнуряющих заболеваниях (злокачественные новообразования), воспалительные и ангионевротические. Подкожные отеки выявляют путем надавливания пальцем на кожу в области внутренней поверхности голени, лодыжки, поясницы, грудины и др. После отнятия пальца при отеке остается постепенно исчезающая ямка. Отеки в серозных полостях выявляют посредством применения физических методов исследования (перкуссия, аускультация, пальпация), пункции этих полостей и рентгенологического исследования.

Рис. 13. Сердечный отек. Рис. 14. Определение отека давлением (а). Односторонний отек левой ноги (б).

На основании осмотра в большинстве случаев можно решить вопрос о сердечном или почечном происхождении отеков. Для отличия этих отеков друг от друга имеют большое значение их локализация и ряд других признаков, свойственных каждому из них. Сердечные отеки начинаются и лучше всего выявляются на нижних конечностях, тогда как почечные отеки бывают диффузно распространенными и появление их замечается больным прежде всего на лице. Больной с почечным отеком обычно бледен и может лежать в постели низко, отеки же сердечного происхождения сочетаются у большинства больных с цианозом и одышкой. Больной при этом принимает вынужденное полусидячее или сидячее положение.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. Для суждения о состоянии лимфатических узлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) необходимо пальпировать их системно, сравнивая с двух сторон. При пальпации следует обращать внимание на величину узлов, их консистенцию, болезненность, спаянность с кожей и между собой, образование рубцов. Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным, когда вовлекается в патологический процесс весь лимфатический аппарат, или изолированным. Величина узлов может быть разнообразной, иногда они достигают такой большой величины, что становятся видимыми простом осмотре. Остро развившееся увеличение подчелюстных лимфатических узлов чаще всего возникает при воспалительных процессах в полости рта (ангина, стоматиты, гингивиты) или при инфекционном мононуклеозе. Увеличение лимфатических узлов на шее обычно наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе, лейкозах. Плотный увеличенный в размерах лимфатический узел на шее между ножками грудино ключично сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (так называемая вирховская железа) считается характерным для метастаза рака желудка.

Изолированное увеличение лимфатических узлов в подмышечной впадине встречается при метастазах рака грудной железы, при нагноительных процессах на верхних конечностях. Изолированное увеличение паховых лимфатических узлов может наблюдаться при воспалительных процессах на нижних конечностях и при венерических заболеваниях. Множественное распространенное и симметричное увеличение лимфатических узлов отмечается при лейкозах, преимущественно хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе, туберкулезе, сифилисе, туляремии. Плотные с неровной поверхностью лимфатические узлы свойственны злокачественным новообразованиям. Болезненность при пальпации и покраснение в области лимфатических узлов свидетельствуют о воспалительных процессах в них. Ограниченное увеличение лимфатических узлов в локтевой области наблюдается чаще при сифилисе. При туберкулезе лимфатические узлы сливаются в пакеты, становятся малоподвижными, нагнаиваются. При этом образуются свищи, а в последующем рубцы. При лимфолейкозе и лимфогранулематозе лимфатические узлы не спаиваются между собой и кожей и никогда не нагнаиваются. При пальпации они иногда болезненны и имеют мягкую консистенцию. В неясных случаях с целью диагностики приходится прибегать к биопсии узла или пункции его.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Определяют степень развития мышечной системы, болезненность. Атрофии мышц встречаются при заболеваниях центральной нервной системы (кровоизлияния в мозг, опухоль), но могут быть и периферического происхождения (невриты). При наличии атрофии мышц измеряют окружность голени, бедер, плечевого сустава на измененной и здоровой стороне и полученные величины сравнивают.

ОСМАТРИВАЯ ГРУДНУЮ КЛЕТКУ, определяют ее форму, симметричность в дыхании обеих половин грудной клетки и тип дыхания. Формы грудной клетки (в норме) Рис. 21. Нормостеническая грудная клетка. Рис. 22. Астеническая грудная клетка Рис. 23. Гиперстеническая грудная клетка.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: Ø Бочкообразная, или эмфизематозная (бронхиальная астма, эмфизема, ХОЗЛ). Ø Паралитическая (туберкулез, хроническая патология бронхо легочной системы). Ø Воронкообразная. Ее связывают с врожденным аномальным развитием грудины. В некоторых случаях она может образоваться от постоянного длительного давления с детского возраста на эту область грудины. Поэтому возникновение ее связывали ранее чаще всего с профессиональными факторами (грудь сапожника). Ø Рахитическая грудная клетка характеризуется выпячиванием вперед грудины, в виде гребня, почему она получила название «куриная грудь» . Одновременно с этим у людей, перенесших в детстве рахит, можно отметить утолщения на месте соединения ребер с хрящами, носящих название «рахитических четок» . Ø Ладьевидная грудная клетка. При этой форме грудной клетки отмечается ладьевидное вдавливание в верхней части грудины. Образование его связывают с заболеванием спинного мозга (сирингомиелия).

Патологические формы грудной клетки Рис. 25. Паралитическая Рис. 24. Эмфизематозная грудная клетка. Рис. 26. Кифоско лиотическая грудная клетка. Рис. 27. Аневризма аорты.

На форму грудной клетки могут влиять также различные виды искривления позвоночника. Искривление позвоночника в сторону носит название сколиоза и может развиваться у школьника от неправильного положения верхней части туловища. Искривление позвоночника кзади (кифоз) нередко сочетается с одновременным сколиозом и носит название кифосколиоза, а грудная клетка кифосколиотической. Такая форма грудной клетки ведет к изменению положения в ней легких и органов средостения и тем самым вызывает нарушение дыхательной функции и кровообращения. Искривление позвоночника кпереди носит название лордоза. Кроме определения формы грудной клетки, необходимо обратить внимание, не имеется ли одностороннего выбухания или западения, а также отставания ее при глубоком вдохе, что может иметь определенное диагностическое значение. Увеличение в размерах одной половины грудной клетки наблюдается при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости (экссудативный плеврит, пневмоторакс, пиопневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс).

ОСМОТР ЖИВОТА начинают в положении больного, лежа на спине. Определяют форму живота и его величину. У здорового человека форма живота различная в зависимости от конституции. Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении. Увеличение размеров живота обусловливается чаще всего следующими причинами: чрезмерным развитием подкожно жировой клетчатки, при общем ожирении, метеоризме и скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), беременности. Иногда резкое увеличение живота встречается при наличии в брюшной полости кисты, исходящей из яичника или поджелудочной железы. В некоторых случаях при значительном сужении привратника удается обнаружить выпячивание в верхнем отделе живота, которое иногда видно на глаз (видимая желудочная перистальтика). При дряблой мускулатуре брюшной стенки можно отметить контуры раздутой кишки. Местный метеоризм вызывается чаще всего опухолью или спайками. Общий метеоризм является следствием процессов брожения. Осмотром выявляется состояние покровов брюшной стенки, развитие подкожной венозной сети, высыпаний, рубцов. У тучных субъектов можно видеть кожные рубцы от растяжения. Особое внимание должно уделяться выявлению послеоперационных рубцов (локализация, характер). При осмотре устанавливаются отечность брюшной стенки, наличие в ней инфильтратов, грыжевых выпячиваний.

Рис. 28. Выпячивание пупка с образованием грыжи при асците (а). Антиперистальтика желудка при стенозе привратника (б).

Рис. 29. «Голова медузы» при затруднении оттока по воротной вене. Рис. 30. Атрофический цирроз печени с выраженным венозным коллатеральным кровообращением на коже живота.

КОСТИ И СУСТАВЫ. При исследовании костей и суставов обращают внимание на болезненность при движениях и их ограниченность, на припухлость, красноту и деформацию. Для острого ревматизма характерна множественность поражения суставов. При этом отмечаются их припухлость и краснота, наличие летучих болей. При инфекционном неспецифическом полиартрите процесс развивается постепенно и ведет к деформации суставов. При обменных артритах развивается утолщение последних фаланг пальцев рук и ног. В результате образуются так называемые геберденовы узлы. Иногда в болезненный процесс вовлекается только один сустав (моноартрит), чаще это имеет место на почве туберкулеза и гонореи. Рис. 15. Деформирующий артрит.

КОНЕЧНОСТИ. При осмотре конечностей обращают внимание на их отечность, варикозное расширение вен, язвы, рубцы. Увеличение в размерах кистей рук свойственно акромегалии. Тремор (дрожание) рук наблюдается при хронических интоксикациях (алкоголизм, морфинизм, отравление свинцом и другими веществами), базедовой болезни, паркинсонизме и неврастении. При хроническом алкоголизме тремор носит более крупный характер, чем при тиреотоксикозе, при котором отмечается мелкое дрожание пальцев рук. Отечность одной руки может появиться при тромбофлебите верхней конечности, сдавлении сосудов увеличенными подмышечными лимфатическими узлами, опухолях средостения, затрудняющих отток крови с периферии. Для клиники большое значение имеет симптом «барабанных пальцев» , который проявляется в изолированном увеличении концевых фаланг пальцев рук и ног, приобретающих округлую форму. По сходству с барабанными палочками этот симптом и получил свое название. При этом ногти приобретают форму часового стекла. Такое изменение формы пальца происходит за счет изменений в мягких тканях. При длительном существовашій этого симптома могут присоединиться изменения и со стороны кости концевой фаланги. Этот симптом может встречаться при врожденных пороках сердца, нагноительных процессах в легких (абсцесс, бронхоэктазы, эмпиема), при затяжном септическом эндокардите, циррозе печени, артерио венозной аневризме. Иногда может отмечаться внезапное наступающее побледнение пальцев рук и ног. Это явление возникает вследствие резкого спазма сосудов и получило название симптома «мертвого пальца» . Этот симптом встречается при тех заболеваниях, при которых имеется склонность к спазмам сосудов (гипертоническая болезнь, острый нефрит, болезнь Рейно). Иногда может развиться гангрена пальца.

Рис. 16. Пальцы в виде барабанных палочек. Рис. 17. Гангрена большого и указательного пальцев левой кисти.

При осмотре ног необходимо обращать внимание на отечность их, состояние мышц, форму и поверхность бедренной кости, расширение вен и пульсацию на аа. dorsalis pedis, poplitea femoralis. Изменение формы голеней (ossis tibiae) в виде сабель характерно для сифилиса; искривление их наблюдается при рахите. Неровная, бугристая и болезненная поверхность голени наблюдается при периостите, причиной которого является в большинстве случаев сифилитическая инфекция. Рис. 18. Саблевидные голени. Рис. 19. То же (кость).

Варикозное расширение вен может обусловить местную отечность ног, развитие тромбофлебитов, кровотечения, образование долго не заживающих язв и темной пигментации кожных покровов. Увеличение в размерах стоп наблюдается при акромегалии. Плоскостопие может быть причиной болей в стопах и мышцах голени. Резкие боли в икроножных мышцах при ходьбе вследствие наступающей аноксемии могут быть одним из важных симптомов облитерирующего эндартериита. Боли заставляют больного остановиться. При стоянии они исчезают, но при ходьбе вновь через некоторое время возобновляются. Этот симптом получил название перемежающейся хромоты (claudicatio intermittens). Более длительное нарушение кровообращения в сосудах нижних конечностей при этом заболевании может привести к развитию гангрены. Рис. 20. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ