Внематочная беременность. Диффдиагностика. Лечение.
Диагностика Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые. При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах. Симптом Щёткина–Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев). Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат: определение βсубъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия.
Для ранней диагностики проводят: ●трансвагинальное УЗИ; ●определение уровня βХГЧ в сыворотке крови. Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня βХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3 й нед. беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ. Результаты проведённых исследований позволили выявить основные ультразвуковые критерии внематочной беременности и их частоту: ●неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26, 9%); ●неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%); ●эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12, 9%); ●эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6, 9%).
По результатам УЗИ выделяют три типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности: ●I — утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции; ●II — полость матки расширена, переднезадний размер 10– 26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счёт сгустков крови и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия; ●III — полость матки сомкнута, Мэхо в виде гиперэхогенной полоски 1, 6– 3, 2 мм.
Дифференциальный диагноз Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют с маточной беременностью ранних сроков, с хроническим воспалением придатков, кистозным изменением яичника (ретенционной кистой). Помощь в дифференциальной диагностике может оказать "золотой стандарт": а) анализ мочи или крови на ХГ, при котором выявится несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности, или отрицательный результат при дифференцировании с воспалительным процессом в области придатков, ретенционной кистой; б) ультразвуковое исследование - отсутствие в полости матки трофобласта и обнаружение его вне полости. Эндоскопическое исследование не входит в этот стандарт, поскольку лапароскопическое исследование не может обнаружить в трубе беременность раннего срока, так как малые размеры плодного яйца не приводят к видимой деформации маточной трубы.
Дифференциальный диагноз Трубный аборт необходимо дифференцировать с маточным абортом малого срока беременности, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.
Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита: а) при аппендиците отсутствуют признаки беременности; б) нет кровянистых выделений из половых путей; в) больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела; г) при пальпации живота отмечаются болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровсинга; д) при влагалищном исследовании - матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные; е) отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ.
Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать с такими заболеваниями, как маточный аборт, апоплексия яичника, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв печени и селезенки, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, острый перфоративный аппендицит, острый пельвиоперитонит.
Все перечисленные заболевания характеризуются картиной "острого живота". Нельзя забывать, что в одних случаях тяжесть состояния больной, клинические проявления являются следствием внутрибрюшного кровотечения, в других острого воспалительного процесса. На этом и строится дифференциальная диагностика. Исключение беременности, четкий сбор анамнеза, данные объективного исследования, дополнительные методы исследования позволят правильно поставить диагноз и оказать своевременную и квалифицированную помощь больной.
Наиболее типичный исход трубной беременности – ее нарушение обычно на 4 -8 неделе. Ворсины хориона вызывают разрушение и расплавление стенки маточной трубы, образую слой фибринозного некроза. Затем происходит вскрытие стенок кровеносных сосудов и деструкция нервных волокон. Наиболее частое нарушение трубной беременности – трубный аборт (51%), прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы отмечается в 31% случаев. Возможна ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- и гидросальпинкса.
Лечение внематочной беременности В настоящее время оперативное лечение является общепринятой практикой. Лечение должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов: Операция. Борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей. Ведение послеоперационного периода. Реабилитация репродуктивной функции.
Комплекс послеоперационных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление репродуктивного здоровья после внематочной беременности: монофазные низкодозированные ОК; лечение хронических воспалительных заболеваний матки и придатков; иммунокоррекция; физиотерапия; коррекция микробиоценоза гениталий.
При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.
Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволило во многих случаях проводить не удаление маточной трубы, а органосохраняющие операции, тем самым повысить частоту восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность. В последние годы для оперативного лечения прогрессирующей трубной беременности и трубного аборта используют лапароскопию. Необходимым условием для проведения лапароскопических операций является удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике.
Удаление маточной трубы производится у пациенток, не заинтересованных в детородной функции или при невозможности выполнения пластической операции. С целью сохранения органа производится сальпинготомия или резекция трубы. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше времени затрачивается на операцию, снижается койко-день, быстрее восстанавливается трудоспособность.
Все более широкое применение в последние годы находит консервативно-выжидательная тактика в лечении внематочной (трубной) беременности с использованием таких медикаментозных препаратов, как метотрексат, простагландины, RU-486. Влияние консервативно-выжидательной (нехирургической) тактики ведения внематочной беременности на репродуктивную функцию изучено недостаточно, хотя применению различных препаратов для рассасывания плодного яйца или облегчения его удаления посвящено значительное число исследований. В настоящее время изучаются эффективность препаратов, побочные явления, состояние маточных труб после лечения.
Серьезным аргументом против широкого распространения выжидательной тактики служит тот факт, что ворсины хориона способны сохранять свою жизнеспособность и, продолжая функционировать, могут явиться причиной деструкции трубы.
ТУБЭКТОМИЯ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ ●Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени. ●Нежелание пациентки в будущем беременеть. ●Пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ в анамнезе. ●Повторная беременность в маточной трубе, ранее подвергавшейся органосохраняющей операции по поводу трубной беременности. ●Старая трубная беременность. Эти же показания к радикальной операции при трубной беременности считают противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции на маточной трубе при трубной беременности.
ТЕХНИКА ТУБЭКТОМИИ Используют биополярные или монополярные электрохирургические инструменты. Последовательно коагулируют и пересекают мезосальпинкс и истмический отдел маточной трубы. Удалённую маточную трубу с элементами плодного яйца удобно извлекать из брюшной полости через 11 миллиметровый троакар. При проведении операции по поводу внематочной беременности большое внимание нужно уделять санации брюшной полости. В начале операции перед приданием пациентке положения Тренделенбурга необходимо произвести отсасывание жидкой крови из брюшной полости. В конце операции важно осмотреть верхние отделы брюшной полости, надпечёночное и подпечёночное пространства для того, чтобы отсосать с помощью аквапуратора жидкую кровь и сгустки, которые часто локализуются в верхних отделах брюшной полости.
КОНСЕРВАТИВНОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Необходимые условия для выполнения консервативнопластической лапароскопической операции при трубной беременности: ●размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре; ●целостность стенки маточной трубы; ●проведение мониторинга концентрации ХГЧβ в крови после операции (2– 3 раза в неделю) и контроль с применением УЗИ и допплерометрии.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ - внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва маточной трубы - при больших кровопотерях приводит к геморрагическому шоку и возможен летальный исход; - спаечный процесс в малом тазу; - бесплодие; - в послеоперационном периоде могут быть инфекционные осложнения и кишечная непроходимость; - рецидив заболевания (чаще бывает после туботомии в прооперированной маточной трубе).
Профилактика и предупреждение внематочной беременности: - своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе половых инфекций. До планируемой беременности необходимо сделать комплексное обследование на наличие хламидий, микоплазм, уреаплазм и других патогенных микробов, чтобы поскорее от них избавиться. Это обследование вместе с вами должен пройти муж (или постоянный половой партнер); - отказ от абортов. В случае наступления нежелательной беременности операция должна производиться в оптимальные сроки (в течение первых 8 недель беременности), обязательно в медицинском учреждении высококвалифицированным врачом и с обязательным последующим назначением послеабортной реабилитации; - отказ от использования внутриматочных спиралей; - прием гормональных контрацептивов для предохранения от нежелательной беременности.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Внематочная беременность Диффдиагностика Лечение Диагностика Объективно при
Внематочная беременность2.pptx