Внебольничная пневмония у взрослых
Эпидемиология: данные зарубежных исследований n n n У лиц молодого и среднего возраста: 1 -11, 6%, летальность 1 - 3 % (без соп. заболеваний) В старших возрастных группах (65 лет и более: заболеваемость 25 - 44% летальность 15 - 30% (с соп. заболеваниями)
Эпидемиология: данные Минсоцразвития РФ В РФ в 2005 – 2006 гг. 4, 21 -4, 14 случаев на 1000 населения n Карелия в 2005 – 2006 гг. 5, 58 -5, 61 случаев на 1000 населения n В РФ смертность 2003 г. 31 случай на 100 000 населения (в 1987 г – 8/100000) n
определение n Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация пневмоний 1. Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная). 2. Нозокомиальная пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). 3. Аспирационная пневмония. 4. Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)
Внебольничная пневмония n ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, или диагносцированное у пациента в первые 48 ч госпитализации, или не находившегося в отделении длительного ухода более 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками недавних очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Причины развития воспалительной реакции в легких 1. Снижение эффективности защитных механизмов нижних отделов дыхательных путей: - механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), - механизмы неспецифического иммунитета. 2. Массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность
Патогенетические механизмы развития ВП • аспирация секрета ротоглотки; • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит); • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Этиология ВП n n n Str. Pneumoniae – 30 -50% Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila – 8 - 30% Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae – 3 - 5% Pseudomonas aeruginosa – очень редко Роль респираторных вирусов – факторы риска ВП
Гучев И. А. , Раков А. Л. , Синопальников А. И. и соавт. , 2003)
Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители Группы Характеристика пациентов (по тяжести течения) Вероятные возбудители Амбулаторные больные Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumonia Амбулаторные больные, Госпитализированные больные (отделение общего профиля) Внебольничная пневмония нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumonia Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Госпитализированные больные (ОРИТ) Внебольничная пневмония тяжелого течения Streptococcus pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae
Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии Условия возникновения Вероятные возбудители Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, аэробные Гр(-) бактерии Хронический бронхит/табакокурение S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, Staph. aureus Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы Несанированная полость рта Анаэробы Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Предполагаемая массивная аспирация Анаэробы Развитие пневмонии на фоне бронхоэктазии, муковисцидоза P. aeruginosa, S. aureus
Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии Условия возникновения Вероятные возбудители Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды Legionella pneumophila Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
Диагностика ВП n n n На основании клинико-рентгенологических данных нельзя определить вероятного возбудителя ВП У 20% пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать У 25 % пациентов старше 65 лет лихорадка, боль в грудной клетке и т. д. могут отсутствовать, лейкоцитоз только у 50 -70%. Плевральный выпот осложняет течение ВП в 10 -25% случаев и не имеет значения в предсказании этиологии Любая пневмония декомпенсирует хроническое заболевание, на фоне которого она возникла
Клинические синдромы n n синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания); синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры); синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость); изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повышение СРБ).
Особенности клинического течения ВП в зависимости от возбудителя n n Пневмококк – одностороннее поражение сегмента, доли, с реакцией плевры; острое начало; лихорадка; озноб; кашель; herpes labialis; снижение АД «Атипичные возбудители» - клиника ОРВИ, кашель сухой, круглосуточный, скудные аускультативные данные, обильная потливость, миалгии. Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной пневмонии (впрочем, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли) Стафилококк, Гр (-) и анаэробная инфекция - полости деструкции, эмпиема. М. б. поражение трикуспидального клапана при стафилококковой инфекции Стрептококк – плевриты, м. б. на 10 -й день миокардиты
Особенности клинического течения ВП в зависимости от возбудителя n n n Гемофильная палочка – тропна к эпителию бронхов, гнойный бронхит Клебсиелла - тропна к сосудам легкого, сливной характер инфильтрации с интенсивными участками затенения, реакция плевры, доля увеличена в размере, на 5 -7 сутки м. б. распад Легионелла- внезапное начало, диарея, нарушение сознания, брадикардия, инфекционно-токсический шок, тяжелое течение
Рентгенологическая диагностика ВП n n - - Рентгенография грудной клетки (ФЛГ) – ведущий метод для диагностики и определения динамики процесса Показания для компьютерной томографии: При наличии клинических симптомов изменения на рентгенограмме (ФЛГ) отсутствуют Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения той же локализации, что и в предыдущем эпизоде Затяжная пневмония (длительность инфильтративных изменений превышает 4 нед. )
Лабораторная диагностика ВП n n n Общий анализ крови : лейкоцитоз более 10 -12, 0 х 10 9/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 4, 0 х10 9/л или лейкоцитоз выше 25, 0 х10 9/л являются неблагоприятными прогностическими признаками Биохимические анализы крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты) ЭКГ (нарушение ритма, ишемия миокарда, коронарная недостаточность, начальные признаки перегрузки малого круга кровообращения) Газы артериальной крови/пульсоксиметрия (<95%-гипоксия) Микробиологическая диагностика (микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, культуральное исследование мокроты и венозной крови) не должна задерживать начало антимикробной терапии более 4 часов
Правила сбора мокроты n n n Собирать утром, до еды Почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, прополоскать рот водой Глубокое откашливание Сбор в стерильные контейнеры Доставка в лабораторию не позднее 2 часов после забора При наличии менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток в 10 и более полей зрения культуральное исследование нецелесообразно
Лабораторная диагностика ВП n n n Определение антигенов (иммуноферментный тест с определением в моче специфического антигена L. pneumophila и иммунохроматографический тест с определением пневмококкового антигена в моче) ПЦР – перспективный метод для определения M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila ФБС с браш-биопсией, бронхоальвеолярный лаваж, транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия рекомендуются при подозрении на туберкулез легких и отсутствии продуктивного кашля Сывороточный СРБ резко увеличивается при тяжелой пневмонии Прокальцитонин – предиктор развития осложнений и неблагоприятного исхода
Критерии диагностики ВП Диагноз Рентгено- Физические логические признаки Острое начало, Т>38, 0°С Кашель, мокрота Лейкоцитоз (>10 х109/л) и/или палочко- ядерный сдвиг (>10%) Определен ный (А) + Любые 2 критерия Неточный/ Неопредел енный (А) - + +/- Маловероя тный (А) - - + + +/-
Показания к госпитализации n n n Тяжелое течение ВП (ЧД > 30 в мин. , САД < 90 мм рт. ст. , ЧСС > 125/мин, нарушение сознания, быстрая распространенность и прогрессирование двустороннего или многодолевого пневмонического процесса, септический шок, ОПН) в ОРИТ Лейкоцитоз > 25, 0 х109/л или < 4, 0 х109/л, гемоглобин <100 г/л, гемотокрит >30%, Sа. О 2 <92%, многодолевое поражение, наличие полости распада, плевральный выпот Невозможность адекватного ухода в домашних условиях
Показания к предпочтительности стационарного лечения n n Наличие сопутствующих заболеваний (ХБ или ХОБЛ, БЭ, СД, ХСН, ХПН, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела, онкология) Возраст старше 60 лет При неэффективности антибактериальной терапии в течение 3 и > суток Желание пациента и/или членов его семьи
Шкала CRV-65
Резистентность S. pneumoniae к различным антибиотикам [по данным многоцентрового исследования Пе. ГАС, 1999 -2005 гг. ] Название 1999 -2000 гг. (n=210) % штаммов 2001 -2003 гг. (n=581) % штаммов 2003 -2005 гг. (n=919) % штаммов УР/Р Бензилпенициллин 7/2 8, 3/1, 9 6, 9/1, 2 Амоксициллин 0, 5/0 0, 3/0 Амоксициллин/клаву ланат 0/0 0, 3/0 Цефтриаксон (III) 1/1 0/0 1, 1/0, 9 Эритромицин 0/6 0, 2/8, 8 0, 2/6, 4 Азитромицин 0, 5/5, 5 0, 5/8, 3 0, 2/6, 2 Кларитромицин 0, 5/5, 5 0, 5/8, 1 0, 3/6, 1
Резистентность S. pneumoniae к различным антибиотикам [по данным многоцентрового исследования Пе. ГАС, 1999 -2005 гг. ] Название 1999 -2000 гг. (n=210) % штаммов 2001 -2003 гг. (n=581) % штаммов 2003 -2005 гг. (n=919) % штаммов УР/Р Мидекамицин 3/1 0, 5/4, 0 0/0, 1 Клиндамицин 0/2 0, 2/3, 3 3, 6/0 Левофлоксацин 0/0 0, 1/0 Тетрациклин 2/25 2, 4/25, 1 4, 8/24, 8 Ко-тримоксазол 26/7 26, 5/5 29/11 Хлорамфеникол 0/5 0/8, 6 0/5, 9 Ванкомицин 0/0
Современные проблемы резистентности наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей n n n Streptococcus pneumoniae Снижение чувствительности к бета-лактамам; устойчивость в пенициллину в России не превышает 2%. b-лактамы (амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы) сохраняют полную клиническую эффективность в отношении ПРП, в то же время эффективность цефалоспоринов I-II поколения может быть снижена. Высокая частота резистентности в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (>25%). Резистентность к макролидам невысокая (6%) Высокая активность новых фторхинолонов - резистентность минимальная. Streptococcus pyogenes Возрастание устойчивости к макролидам: в Европе до 50%, в России 10 -20%. Рост устойчивости прямо связан с увеличением частоты потребления макролидов, главным образом пролонгированных препаратов (азитромицин, кларитромицин). Высокая устойчивость к тетрациклинам (>50%). Низкая природная активность ранних фторхинолонов Устойчивость к пенициллину и другим b-лактамам не описана. Haemophilus influenzae Продукция b-лактамаз в 1 - 40%, в России не превышает 10%; клинически амоксициллин не уступает защищенным пенициллинам. Практически не наблюдается устойчивости к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам II-IV поколений, фторхинолонам. Природная активность макролидов низкая, риск бактериологического неуспеха лечения высокий. Устойчивость к ко-тримоксазолу в России 29, 8%.
Основные антибактериальные средства при инфекциях дыхательных путей b-лактамы: - высокая активность in vitro против основных возбудителей, за исключением атипичных; надежная клиническая и бактериологическая эффективность и безопасность. n Макролиды: высокая активность против «атипичных» микроорганизмов и действие на S. pneumoniae рост резистентности S. pneumoniae и S. pyogenes; устойчивость может сопровождаться снижением клинической эффективности; низкая активность против Н. influenzae - высокая частота бактериологического неуспеха терапии (персистирование возбудителей). n Респираторные фторхинолоны: высокая активность против всех наиболее вероятных возбудителей ВП, ПРП, устойчивость минимальна. n Все бета-лактамы и макролиды (кроме азалидов – азитромицина) – являются «времязависимыми антибиотиками» , то есть максимальный эффект достигается при поддержании концентрации в сыворотке в 2 -4 раза выше МПК. Особое внимание обращать на РАЗОВУЮ ДОЗУ и КРАТНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ n (н-р, каждые 8 часов) n
Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных больных Группы Возбудители ЛС выбора Альтернативные ЛС Нетяжелая пневмония у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae Амоксицилин или макролиды внутрь (при подозрении на атипичную пневмонию) респираторные ФХ внутрь (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин ), доксициклин, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России. Нетяжелая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae Амоксициллин/кла вуланат или цефуроксим аксетил внутрь респираторные ФХ внутрь (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Факторы риска неблагоприятного прогноза ВП ХОБЛ n Сахарный диабет n Застойная сердечная недостаточность n Хроническая почечная недостаточность n Цирроз печени n Алкоголизм, наркомания n Дефицит массы тела n
Антибактериальные препараты для нетяжелых внебольничных пневмоний - амбулаторное лечение Международное название Антибиотик Суточная дозировка Амоксициллин Флемоксин солютаб, хиконцил 0, 5 -1, 0 г 3 р/сут независимо от еды Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Аугментин, флемоклав, амоксиклав Трифамокс ИБЛ 0, 5 - 0, 625 г 3 р/сут во время еды 1000 мг 2 р/сут 0, 25 г или 0, 5 г 3 р/сут Цефуроксим (ЦС 2) Цефиксим (ЦС 3) Зиннат Супракс 0, 5 г 2 р/сут после еды 400 мг 1 р/сут независимо от еды Кларитромицин Азитромицин Рокситромицин Спирамицин Фромилид, клацид Клацид CP Сумамед Рулид Ровамицин 0, 5 г 2 р/сут независимо от еды 0, 5 г 1 р/сут во время еды 0, 5 г 1 р/сут за 1 ч до еды 0, 15 г 2 р/сут до еды 3 млн МЕ 3 р/сут независимо от еды Спарфлоксацин (ФХ) Спарфло В первый день – 0, 2 г 2 р/сут, далее – 0, 2 г 1 р/сут независимо от еды Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин Таваник Авелокс Фактив 0, 5 г 1 р/сут независимо от еды 0, 4 г 1 р/сут независимо от еды 320 мг 1 р/сут независимо от еды
Тактика ведения больного ВП в амбулаторных условиях Посещение 1 Посещение 2 Посещение 3 Посещение 4 На основании клиники выставляют диагноз, определяют тяжесть состояния, назначить ан. крови и рентгенографию легких (крупнокадровую ФЛГ) Через 3 -4 суток оценить эффективность антибактериальной терапии (температура <37, 5, отсутствие интоксикации, гнойной мокроты, ЧД <20 в мин), оценить рентгенологические данные и общий ан. крови. Телефонный контакт на след. день после начала а/б терапии. Через 7 -10 суток решить вопрос об отмене антибиотиков или продолжения лечения в течение 3 суток после нормализации температуры тела (при наличии данных о микоплазменной или хламидийной этиологии продолжительность лечения 14 сут). Через 14 -16 суток от начала лечения определить трудоспособность назначить общ. анализ крови и рентгенографию легких
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартовой терапии в амбулаторных условиях ЛС выбора ЛС резерва Комментарии Амоксициллин Макролиды, доксициклин Возможны атипичные микроорганизмы Амоксициллин/кла вулановая кислота, цефуроксим Макролиды, доксициклин (могут назначаться вместо или в дополнение к бета-лактамам), респираторные ФХ Возможны атипичные микроорганизмы Макролиды Амоксициллин, Амоксициллин/клавула новая кислота, респираторные ФХ Возможны резистентные пневмококки к макролидам или Гр(-) бактерии
Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов Группы Возбудители Альтернативные препараты Комментарий Пневмония S. pneumoniae, бензилпенициллин в/в, нетяжелого H. influenzae, C. в/м±макролид внутрь; течения pneumoniae, S. ампициллин в/в, aureus, в/м±макролид внутрь Enterobacteriac амоксициллин/клавулана eae т в/в±макролид внутрь; цефуроксим в/в, в/м±макролид внутрь; цефотаксим в/в, в/м±макролид внутрь; цефтриаксон в/в, в/м±макролид внутрь респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в азитромицин Предпочтитель на ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь Пневмония тяжелого течения респираторные ФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в+ЦС III поколения в/в (цефотаксим, цефриаксон) S. pneumoniae, Legionella spp. , S. aureus, Enterobacteriac eae Препараты выбора Амоксициллин/клавулана т в/в+макролид в/в Цефотаксим в/в+макролид в/в Цефтриаксон в/в+макролид в/в
Осложнения ВП n n n n Коллапс Плевральный выпот Эмпиема плевры Деструкция/абсцедирование легочной ткани Острый респираторный дистресс-синдром ОДН Сепсис, септический шок Перикардит, миокардит, нефрит и др.
Фактора риска затяжного течения n n n n Возраст старше 55 лет, курение Наличие сопутствующих заболеваний (ХБ или ХОБЛ, БЭ, СД, ХСН, ХПН, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела, онкология) Тяжелое течение ВП, мультилобарная инфильтрации Вирулентные возбудители заболевания L. pneumophila, S. aureus, Enterobacteriaceae, K. pneumoniae Клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющийся лейкоцитоз и лихорадка) – исключить «секвестрированные» фокусы инфекции, эмпиема плевры, абсцесс, внеторакальные «отсевы» Вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам (возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес. , прием системных ГКС, множественные соп. заболевания) При наличии факторов риска затяжного течения и одновременном клиническом улучшении провести контрольное рентгенологическое исследование через 4 нед. При отсутствии клинического улучшения показано незамедлительное дополнительное обследование (КТ органов грудной клетки, ФБС и др. )
Дифференциальная диагностика n n n Туберкулез легких (очагово-инфильтративный) Новообразования: первичный рак легкого (в т. ч. БАР), эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома (ФБС, КТ) ТЭЛА и инфаркт легкого (сцинтиграфия легких, КТ) Застойная сердечная недостаточность (ЭКГ, Эхо. КГ) Иммунопатологические заболевания: системные васкулиты, волчаночный пневмонит, облитерирующий бронхиолит, хроническая эозинофильная пневмония, АБЛА Другие заболевания легких: лекарственные пневмопатии – амиодарон, метотрексат, аспирация инородного тела, легочный альвеолярный протеиноз
Ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых Назначение Комментарий По выбору препарата Гентамицмн Отсутствие активности в отношении пневмококка и "атипичных" возбудителей Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75 -93%) Ко-тримоксазол Высокая резистентность в России S. pneumoniae и H. influenzae, наличие более безопасных препаратов Доксициллин Высокая резистентность S. pneumoniae в России Ципрофлоксацин Низкая активность в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae Цефазолин Низкая антипневмококковая активность, отсутствие клинически значимой активности в отношении H. influenzae Антибиотики + нистатин Нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные затраты
Ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых Назначение Комментарий По длительности терапии Частая смена АМП в процессе лечения из-за «опасности развития резистентности» Показания для замены антибиотика: • клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 -72 ч терапии; • развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; • высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения Продолжение антибактериальной терапии до полного исчезновения всех клиниколабораторных показателей Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП: • нормализация температуры тела; • уменьшение кашля; • уменьшение объема и/или улучшение характера мокроты и др. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии
Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии ВП Стойкий субфебрилитет (37, 0 - 37, 5) При отсутствии других признаков бактериальной инфекции м. б. проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, лекарственной лихорадки Сухой кашель Может сохраняться в течение 1 -2 мес. после перенесенной пневмонии Сохранение хрипов при аускультации Могут сохраняться в течение 3 -4 нед. и более после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) Увеличение СОЭ Неспецифический показатель, не считается признаком бактериальной инфекции Сохраняющаяся слабость, потливость Проявление постинфекционной астении Остаточные изменения на рентгенограмме Могут сохраняться в течение 1 -2 мес после перенесенной пневмонии. Провести контрольное рентгенологическое исследование через 4 нед.
Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины (1997) n n Лица старше 65 лет без иммунодефицита (А) Лица от 2 до 65 лет с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (застойная СН)(А), легких (ХОБЛ)(В), печени (цирроз) (В), сахарным диабетом(А), алкоголизхмом(В), ликвореей(В), с асплений(А)
Профилактика Целевые группы для вакцинации против гриппа n n n Лица старше 50 лет Лица, проживающие в домах длительного ухода Взрослые и дети с хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями Взрослые и дети с сахарным диабетом, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями, имунодефицитными состояниями Женщины во 2 -3 триместрах беременности
Профилактика Целевые группы для вакцинации против гриппа n n Врачи, медсестры и персонал больниц и амбулаторных учреждений Сотрудники отделений сестринского ухода Члены семей лиц, входящих в группы риска Медицинские работники, ухаживающие на дому за лицами, входящими в группы риска
Характеристика основных классов АМП b-лактамные антибиотики Пенициллины Природные пенициллины: бензилпенициллин Полусинтетические пенициллины: n 1. Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин n 2. Карбоксипенициллины (антисинегнойные): карбенициллин n 3. Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин n 4. Ингибитор-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, панклав, ранклав и др. ), амоксициллин/сульбактам (трифамокс), n МД b-лактамов: Блокирование синтеза пептидогликана - биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий, что приводит к гибели бактерии. Эффект бактерицидный
b-лактамные антибиотики Цефалоспорины I поколение n Парентеральные: Цефазолин n Пероральные: Цефалексин, Цефадроксил II поколение Парентеральные: Цефуроксим Пероральные: Цефуроксим аксетил, Цефаклор III поколение n Парентеральные: Цефтриаксон (Азаран, Цефаксон), Цефотаксим (Цефантрал), Цефтазидим (Тизим), Цефоперазон n Пероральные: Цефиксим (Супракс), Цефтибутен
b-лактамные антибиотики Цефалоспорины IV поколение n n n Парентеральные: Цефепим (Максипим ), Цефпиром Активны в отношении некоторых штаммов, устойчивых к III поколению цефалоспоринов. Более высокая устойчивость к b-лактамазам широкого и расширенного спектра действия. Показания - лечение тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентной флорой; инфекций на фоне нейтропении.
Различные поколения цефалоспориновых антибиотиков Способ введения 1 -е поколение Парентерально цефазолин (в/м, в/в) цефалотин цефапирин цефрадин Энтерально (орально) 2 -е поколение 3 -е поколение цефуроксим цефотаксим цефамандол цефтриаксон цефокситин цефодизим цефоперазон цефпирамид цефтазидим цефтизоксим цефалексин цефаклор цефадроксил цефуроксим цефрадин (аксетил) (Зиннат) цефиксим (Супракс) цефподоксим цефтибутен 4 -е поколение цефепим цефпиром
b-лактамные антибиотики Карбапенемы и монобактамы n n n Карбапенемы: Меропенем, эртапенем ( препараты резерва) более устойчивые к действию бактериальных b-лактамаз быстрее проникают через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, обладают более широким спектром активности и применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные (внутрибольничные). Несовместимы с другими бета-лактамами ! Монобактамы: (моноциклические b-лактамы): азтреонам (препарат резерва) узкого спектра действия, назначаемый в сочетании с препаратами, активными в отношении Гр «+» кокков (оксациллин, цефалоспорины, линкосамиды, ванкомицин), и анаэробов (метронидазол)
Макролиды и азалиды 14 -членные: ¨ Природные - Эритромицин ¨ Полусинтетические - Кларитромицин, Рокситромицин 15 -членные (азалиды): ¨ Полусинтетические – Азитромицин (Азивок, Сумамед) 16 -членные: ¨ Природные: Спирамицин, Джозамицин, Мидекамицин ¨ Полусинтетические - Мидекамицина ацетат
Механизм действия макролидов n n Временно прекращают размножение грамположительных кокков. Эффект обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки. Оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно на бетагемолитический стрептококк группы А, пневмококк, возбудителей коклюша и дифтерии. Обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью. Угнететают цитохром Р-450 в печени.
Фторхинолоны III- IV поколение n Гатифлоксацин (Гатиспан), Гемифлоксацин (Фактив), Левофлоксацин (Таваник), Моксифлоксацин (Авелокс), Спарфлоксацин (спарфло, спарбакт). n Механизм действия ФХ бактерицидный эффект, ингибируют жизненно важный фермент микробной клетки - ДНКгиразу и нарушают биосинтез ДНК
Тетрациклины Природные: тетрациклин n Полусинтетические: доксициклин n
Скачать презентацию Внебольничная пневмония у взрослых Эпидемиология данные зарубежных
Внебольничная пневмония у взрослых.ppt