Внебольничная пневмония Профессор Дзюблик А. Я. Кафедра фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им. П. Л. Шупика
Заболеваемость пневмонией взрослого населения Украины в 2005 -2007 гг. (количество случаев на 100 тыс. населения) 678 575 460 411 284 300 204 2
Пневмония занимает 6 место среди всех причин летальности и, не смотря на существующий большой арсенал препаратов, смертность от пневмонии существенно не уменьшается
Смертность от пневмонии взрослого населения Украины в 2005 -2007 гг. (количество случаев на 100 тыс. населения) 29, 2 19, 6 14, 1 14, 6 12, 5 8, 9 4
n Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации. Поскольку пневмония по определению является острым инфекционным заболеванием, поэтому употребление определения «острая» в диагнозе пневмония становится лишним, тем более что термин «хроническая пневмония» практически не употребляется. Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Пневмония тяжёлого течения – особая форма заболевания различной этиологии, которая проявляется тяжёлым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжёлого сепсиса или септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует проведения интенсивной терапии. О тяжёлом течении пневмонии свидетельствует наличие у больного не менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых повышает риск развития летального исхода.
«Малые» критерии тяжёлого течения пневмонии n n n Частота дыхания 30 в 1 мин и более Нарушение сознания Sa. O 2 меньше 90 % (по данным пульсоксиметрии), Pa. O 2 ниже 60 мм рт. ст. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. Двустороннее или многодолевое одностороннее поражение лёгких, полости распада, плевральный выпот
«Большие» критерии тяжёлого течения пневмонии n n Необходимость в проведении искусственной вентиляции лёгких Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких – увеличение инфильтрации больше чем на 50 % в течение ближайших двух дней Септический шок или необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 час и больше Острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 час или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0, 18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л
Международная классификация пневмонии, которая учитывает причины и место возникновения заболевания n Негоспитальная пневмония (внебольничная, распространенная, амбулаторная) n Нозокомиальная (госпитальная) пневмония n Аспирационная пневмония n Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ, ятрогенная иммуносупрессия, врожденный иммунодефицит) Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Классификация пневмонии (Wunderink R. G. , Mutlu G. M. , 2006, с изменениями) Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи I. Типичная (у пациентов с I. Собственно нозокомиальная пневмония II. Вентилятор-ассоциированная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у лиц с вы -раженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов; б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию I. Пневмония у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов: а. антибактериальная пневмония в предшествующие 3 мес; б. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 сут в предшествующие 90 дней; в. пребывание в других учреждениях длительного ухода; г. хронический диализ в течение ≥ 30 сут; д. обработка раневой поверхности в домашних условиях; е. иммунодефицитные состояния/заболевания отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. СПИД; б. прочие заболевания/пато -логические состояния III. Аспирационная пневмония/абсцесс лёгкого
Внебольничная пневмония - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, т. е. вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находящегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 сут, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р.
Причины, вызвавшие необходимость во внесении дополнений и изменений в рекомендации по ведению ВП у взрослых (приказ МЗ Украины № 499 от 28. 10. 2003 г. ) 1. Получены новые данные по эпидемиологии респираторных инфекций в Украине 2. Появились новые методы диагностики ( «быстрые тесты» ) 3. Получены многочисленные доказательства роста устойчивости S. pneumoniae к антибиотикам 4. Доказаны преимущества комбинированной антибиотико-терапии у госпитализированных больных с ВП 5. Внедрены в клиническую практику новые антибактериальные препараты (кетолиды, оксазалидиноны и респираторные фторхинолоны
Патогенез ВП n Аспирация секрета ротоглотки n Ингаляция микробного аэрозоля n Гематогенное распространение возбудителя n Прямое распространение возбудителя из очага инфекции
Этиология ВП в зависимости от места лечения пациента Амбулаторные ( n=236) Госпитализированные в общее отделение ( n=1137) Госпитализированные в ОРИТ (n=185) Среднее, % S. pneumoniae 36, 0 39 21, 6 H. influenzae 10, 2 5, 2 3, 8 Legionella spp 0, 4 3, 6 17, 8 S. aureus 0, 8 1, 9 8, 7 M. catarrhalis — 1, 9 Энтеробактерии 1, 3 1, 0 1, 6 M. pneumoniae 1, 3 10, 8 2, 7 C. pneumoniae — 13, 1 — C. psittaci 1, 3 2, 6 2, 2 C. burnetii 0 1, 2 0 Все вирусы 13, 1 12, 8 9, 7 Грипп A и B 8, 1 10, 7 5, 4 Смешанная инфекция 11, 0 14, 2 6, 0 Другие 1, 7 2 4, 9 Не обнаружены 45, 3 30, 8 32, 4 Возбудитель BTS, 2001
Этиология ВП у амбулаторных пациентов Возбудитель %, медиана M. pneumoniae 16 Респираторны е вирусы 15 S. pneumoniae 14 C. pneumoniae 12 Legionella spp. 2 H. influenzae 1 Возбудитель не известен 44
Этиология ВП у пациентов, госпитализированных в отделения общего профиля Возбудитель %, медиана S. pneumoniae 25 Респираторные вирусы 10 M. pneumoniae 6 H. influenzae 5 C. pneumoniae 3 Legionella spp. 3 Возбудитель не известен 37
Этиология тяжелой ВП у пациентов, госпитализированных в ОРИТ Возбудитель %, медиана S. pneumoniae 17 Legionella spp. 10 Enterobacteriaceae 5 S. aureus 5 Респираторные вирусы 4 H. influenzae 3 Возбудитель не известен 41
Частота обнаружения вирусных возбудителей ВП с помощью быстрых тестов
Возбудители ВП и восприимчивые популяции St. pneumoniae n H. influenzae n Staph. aureus n Грам (-) энтеробактерии n Mycoplasma pneumoniae n Legionella pneumophila n Chlamydia pneumoniae n Анаэробы предварительно здоровые люди n пациенты с заболеваниями ССС n пациенты с ХОЗЛ n курильщики пациенты с муковисцидозом n реконвалисценты после гриппа n наркоманы, принимающие в/в наркотики пожилые пациенты n пациенты с сахарным диабетом n пациенты, страдающие алкоголизмом n пациенты, находящиеся длительно в стационаре дети старшего возраста, подростки, молодые люди n люди, контактирующие с инфицированными курильщики n люди, живущие возле теплых, стоячих водоемов пациенты с затяжным течением заболевания больные с аспирацией n пациенты, страдающие алкоголизмом n пациенты с несанированной ротовой полостью D. S. Knudsen et al. Review of CAP in immunocompetent adults. U. S. Pharmacist A Jobson Publication. http: // www. uspharmacist. com/index. asp? page=ce/105057/default. htm
Ведущие возбудители ВП n Streptococcus pneumoniae n Haemophilus influenzae n Moraxella catarrhalis
Пневмококк (S. pneumoniae) n Грам-положительные кокки n Резервуар инфекции – больные и носители n Путь передачи – контактный и воздушно-капельный n Представлены – овальными или ланцетовидными кокками диаметром около 1 мкм n Располагаются – парами, каждая пара окружена толстой капсулой n Основной фактор вирулентности - капсула 21
Streptococcus pneumoniae основной возбудитель ВП n n n Устойчивость пневмококка к пенициллину растет во всем мире (в некоторых странах до 50%) Большинство пенициллин-резистентных штаммов также устойчивы к макролидам Рост устойчивости пневмокка к макролидам сопровождается клиническим и бактериологическим неуспехом применения этих препаратов Яковлев С. В. Сравнительная оценка в-лактамов и макролидов при внебольничных респираторных инфекцияхю «Антибиотики и химиотерапия» , том 46, № 3/1, 2001
Пневмококк – результаты исследвания “Alexander project” n n В исследовании продемонстрирован повсеместный рост резистентности к антибиотикам Распространенность пенициллин-резистентных штаммов 18, 2% Распространенность макролид-резистентных штаммов 24, 6% Частота резистентности к макролидам превышала таковую к пенициллинам в 19 из 26 стран “Alexander project” как результаты исследования помогают практикующим докторам? , Здоровье Украины, № 3 2007
Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) Грам-отрицательная палочка Располагаются – одиночно или короткими цепочками Патогенна – только для человека Локализация – в большинстве случаев в носоглотке Носительство – среди здоровых до 90 % Основные факторы патогенности – капсула и пили Основной путь передачи – воздушно-капельный и контактный 24
H. influenzae является вторым по частоте встречаемости возбудителем ВП n n 1. 2. До 38% штаммов продуцируют ß-лактамазы Не все препараты обеспечивают достаточную эрадикацию Римжа М. И. Механизмы формирования и преодоления резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам. Медицина 4 -2003, с. 18 -22 Джекобс М. Новые подходы к оптимизации антимикробной терапии инфекций дыхательных путей с использованием фармакокинетических/фармакодинамических параметров. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. № 1, том 6, 2004, с. 22 -31
Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) n n Грам-положительные кокки Факторы патогенности – адгезины, капсулы стенки, компоненты клеточной стенки, ферменты и токсины n Носительство – 15 -50 % клинически здоровых лиц n Места обитания в организме – нос, носоглотка, кожные покровы, толстая кишка, влагалище n Подавляющее большинство стафилококковых инфекционных заболеваний – носит эндогенный характер 26
Chlamydia (chlamydophila) pneumoniae n n n n Облигатный внутриклеточный паразит Патогенна только для человека Передаётся только контактным путём Могут образовывать L-формы Факторы патогенности- экзо- и эндо-токсины Вызываемые поражения: пневмония, ОРЗ, атеросклероз (? ), саркоидоз (? ), бронхиальную астму (? ) Заболевание начинается остро с подъёма температуры и головной боли Характерна бифазность патологического процесса - в начальной стадии типичны поражения верхних отделов дыхательных путей, позднее к ним присоединяется пневмония
Mycoplasma pneumoniae • Грамотрицательные бактерии, длиной 2 -5 мкм • Мелкие прокариоты, лишённые истинной клеточной стенки • Резервуар возбудителя – больной человек • Путь передачи – воздушно-капельный • Основные факторы патогенности: микрокапсулы, адгезины, экзо- и эндотоксины, гемолизины • К заражению наиболее чувствительны подростки в возрасте 5 -15 лет • Пик заболеваемости – конец лета и первые осенние месяцы • Течение пневмонии, как правило, не тяжёлое
Legionella рneumophila • Грамотрицательные палочки, длиной 2 -3 мкм • Факультативные внутриклеточные паразиты • Распространены повсеместно • Выделяют из воздуха, влажной почвы, водоёмов, кондиционеров • Основной механизм заражения – аэрогенный • Факторы патогенности позволяют выживать и размножаться внутри макрофагов • Вызывает болезнь легионеров – тяжёлую токсическую пневмонию • Основные поражения локализуются в межальвеолярных пространствах и плевре • В паренхиме лёгкого формируются многочисленные абсцессы • Смертность при пневмонии – 15 %
L. Stratchounski, et al. 41 IDSA, 2003. P. 65. Ванкомицин Моксифлоксацин Левофлоксацин Амоксициллин/ клавуланат Телитромицин Цефепим Цефотаксим Клиндамицин Мидекамицин Хлорамфеникол Азитромицин Кларитромицин Эритромицин Пенициллин Тетрациклин Ко-тримоксазол РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (%) ПНЕВМОКОККОВ В РОССИИ (ИССЛЕДОВАНИЕ Пе. ГАС-I, ФАЗА «Б» , 2000 -2002 гг. ) Количество штаммов - 546
Метапневмовирус РНК-содержащий вирус СЕМЕЙСТВО: Paramyxoviridae Подсемейство: Pneumovirus РОД: 1. Metapneumovirus
Mодель коронавируса
Вирус ПТИЧЬЕГО гриппа Геном: 8 Фрагментов HA 1 -16 11 генов NA 1 - 9 254 комбинации генов
Роль вирусов в возникновении ВП Грипп А, грипп В, парагрипп, риновирус, РС-вирус, аденовирус Неосложненное течение ОРВИ Осложненное течение Первичная (вирусная) пневмония Вторичная (бактериальная) пневмония
Роль вирусов в возникновении ВП Бокавирус, метапневмовирус, коронавирус, хантавирус Первичная (вирусная) пневмония Вторичная бактериальная) пневмония
Роль вирусов в возникновении ВП Вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус Пневмония как одно из проявлений генерализованной инфекции
СЕЗОННОСТЬ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ A. Mc. Adam e. a. , JID. 2004; 190: 20 -6
Диагностика внебольничной пневмонии n n n n n Анамнез заболевания Физикальные данные Рентгенологическое исследование Микробиологическое исследование (бактериоскопия, посев мокроты и при тяжёлом течении – крови) Клинический анализ крови Биохимическое исследование крови Фибробронхоскопия Серологические методы «Быстрые» тесты ПЦР
Клинические признаки ВП n n Острое начало заболевания с температурой тела >38°С Кашель с выделением мокроты Физикальные данные (притупленный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация) Лейкоцитоз (>10 х 10 9/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%) Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Диагностика внебольничной пневмонии n n n n n Анамнез заболевания Физикальные данные Рентгенологическое исследование Микробиологическое исследование (бактериоскопия, посев мокроты и при тяжёлом течении – крови) Клинический анализ крови Биохимическое исследование крови Фибробронхоскопия Серологические методы «Быстрые» тесты ПЦР
Рентгенологические признаки ВП n Очагово-инфильтративные изменения в легочной ткани n Диагноз ВП устанавливается при наличии рентгенологичеки подтвержденной инфильтрации легочной ткани и не менее двух клинических признаков Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Диагностика внебольничной пневмонии n n n n n Анамнез заболевания Физикальные данные Рентгенологическое исследование Микробиологическое исследование (бактериоскопия, посев мокроты и при тяжёлом течении – крови) Клинический анализ крови Биохимическое исследование крови Фибробронхоскопия Серологические методы «Быстрые» тесты ПЦР
Правила сбора мокроты для микробиологического исследования n n 1. Мокроту необходимо собирать утром, до приёма пищи и перед началом курса антибиотикотерапии. 2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, тщательно прополоскать рот водой. 3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки. 4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после забора.
Диагностика внебольничной пневмонии n n n Анамнез заболевания Физикальные данные Рентгенологическое исследование Микробиологическое исследование (бактериоскопия, посев мокроты и при тяжёлом течении – крови) Клинический анализ крови Биохимическое исследование крови Исследование плеврального выпота Фибробронхоскопия Серологические методы «Быстрые» тесты ПЦР
Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии n n n Тромбоэмболия лёгочной артерии/инфаркт лёгкого Застойная сердечная недостаточность Злокачественные новообразования: - центральный рак лёгкого с обструкцией бронха; - бронхоальвеолярный рак Острый респираторный дистресс-синдром Лекарственные пневмопатии Лучевой пневмонит Васкулиты: - системная красная волчанка; - гранулематоз Вегенера Гиперсенситивный пневмонит Острая эозинофильная пневмония Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией Туберкулёз лёгких
Лечение, которое не ведет к эрадикации возбудителя, приводит к селекции и распространению резистрентных патогенных МО, что неизбежно снижает эффективность последующего лечения. Порочный круг замыкается. . . Craig WA/ The future-can we learn from the past? Diagnostic Microbiology and Infection Disease 1997; 27: 49 -53.
Лечение больных ВП • Главными являются три вопроса: - где лечить больного? - чем лечить больного? - как долго лечить больного?
Выбор места лечения больного • Балльная оценка факторов риска летального исхода (M. Fine et al. , 1997) • Оценка факторов риска неблагоприятного исхода (BTS, 2001) • CURB-65 / CRB-65 (2003)
Как оценить степень тяжести пациента? • Шкала PORT помогает объективизировать критерии тяжести пациентов с ВП • На основании полученной суммы баллов прогностических критериев определяют классы риска летального исхода при ВП • В соответствии с присвоенным классом риска летального исхода определяется, где должен лечиться пациент Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Где должен лечиться Ваш пациент: амбулаторно или в стационаре? Пациенты младше 50 лет, без сопутствующей патологии, без чрезмерных нарушений в физикальных данных относятся к I классу риска 60 -80% всех пациентов лечатся амбулаторно Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Факторы риска неблагоприятного исхода ВП Основные: ¨ нарушение сознания ¨ частота дыхания 30 в минуту и более ¨ артериальная гипотензия (систолическое давление ≤ 90 мм рт. ст. , диастолическое давление ≤ 60 мм рт. ст. ) ¨ азот мочевины >7 мкмоль/л
Факторы риска неблагоприятного исхода ВП Дополнительные и имевшиеся до начала заболевания: ¨ двусторонняя или мультилобарная пневмоническая инфильтрация ¨ гипоксемия (Sa. O 2 <90% или Pa. O 2 <60 мм. рт. ст. ) ¨ возраст 50 лет и старше ¨ наличие сопутствующего заболевания (ХОЗЛ, бронхоэктатическая болезнь, злокачественная опухоль, сахарный диабет, ХПН, хроническое заболевание печени, цереброваскулярные заболевания, хронический алкоголизм, наркомания и др. )
Параметры прогностической шкалы CURB-65/CRB-65 1 C (Confusion) Нарушение сознания 2 U* (Urea) Азот мочевины > 7 ммоль/л 3 R (Respiratory Частота дыхания (ЧД) ≥ 30/мин rate) 4 B (Blood pressure) Низкое диастолическое (ДАД) или систолическое (САД) артериальное давление: ≤ 60 мм рт. ст. и <90 мм рт. соответственно 5 65 Возраст ≥ 65 лет
Симптомы и признаки: • Нарушение сознания • ЧД ≥ 30/мин • САД <90 ДАД ≤ 60 мм рт. ст. • Возраст ≥ 65 лет 0 баллов I группа (летальность 1, 2 %) 1 -2 балла 3 -4 балла II группа III группа (летальность 8, 15 %) (летальность 31 %) Амбулаторное лечение Наблюдение и оценка в стационаре Неотложная госпитализация
Показания к госпитализации больных ВП 1. Данные физикального обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст. ; систолическое АД < 90 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температура <35, 0° C или ≥ 40, 0° С; нарушение сознания. 2. Лабораторные и рентгенологические данные: кол-во лейкоцитов <4, 0 х109 /л или >25 х109 /л; Sa. O 2 < 92 % (по данным пульсоксиметрии), Pa. O < 60 мм рт. ст. и/или Pa. CO > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации > 50 % в течение ближайших 2 -х суток); гематокрит < 30 % или гемоглобин < 90 г/л; внелёгочные очаги инфекции; сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (p. H < 7, 35), коагулопатией. 3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Факторы риска появления антибиотикорезистентных S. pneumoniae при ВП • Возраст >65 лет • Терапия -лактамами в течение последних 3 мес • Алкоголизм • Иммунодефицитные заболевания/состояния • Терапия системными глюкокортикостероидами • Множественные сопутствующие заболевания внутренних органов
Факторы риска появления грамотрицательных энтеробактерий при ВП • Сопутствующие сердечно-сосудистые (застойная сердечно-сосудистая недостаточность и др. ) и бронхолегочные (ХОЗЛ и др. ) заболевания • Множественные сопутствующие заболевания внутренних органов • Предшествующая антибактериальная терапия в течение последних 3 -х мес • Пребывание в доме престарелых
Факторы риска появления Pseudomonas aeruginosa при ВП • Бронхоэктазы • Длительная системная терапия глюкокортикостероидами (преднизолон >10 мг/сутки) • Терапия антибиотиками широкого спектра действия >7 дней в течение последнего месяца • Истощение
По данным ВОЗ, до 75% всех антимикробных препаратов используется нерационально, что способствует: n Росту бактериальной резистентности n Повышению частоты побочных и токсических реакций n Удлинению сроков лечения n Возможности ятрогенных последствий n Повышению стоимости лечения Юдина Л. В. Антибактеріальна терапія позалікарняних пневмоній: помилки та їх наслідки. Клиническая антибиотикотерапия, № 6, 2005, стр. 44 -48
Критерии выбора АБ для эмпирической терапии ВП • Высокая активность препарата в отношении предполагаемых возбудителей (S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae) • Создание терапевтических концентраций в тканях и жидкостях органов дыхания • Минимальная индукция резистентности • Оптимальный профиль безопасности • Удобство применения (лучший комплайнс) • Оптимальное соотношение стоимость/эффективность Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Макролид β-лактам Фторхинолон
МАКРОЛИДЫ ФТОРХИНОЛОНЫ β-лактамы В. М. Васнецов (с изменениями)
Клинически значимый уровень резистентности Антибиотикотерапия больных внебольничной пневмонией
Класс β–лактамных антибиотиков Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы Монобактамы
Механизм действия -лактамов
Класс β–лактамных антибиотиков Пенициллины Природные Полусинтетические Бензилпенициллин прокаин Изоксазолилпенициллины Бензатил бензилпенициллин (оксациллин) Феноксиметилпенициллин Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) Уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин) Ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)
Класс β–лактамных антибиотиков Цефалоспорины I поколение III поколение Цефазолин Цефалексин Цефуроксим Цефотаксим Цефуроксим аксетил Цефтриаксон Цефтазидим Цефоперазон IV поколение Цефепим
Класс β–лактамных антибиотиков Карбапенемы Имипенем Меропенем Эртапенем
Класс β–лактамных антибиотиков Монобактамы Азтреонам
Классификация макролидов МАКРОЛИДЫ 14 -ЧЛЕННЫЕ ПРИРОДНЫЕ Эритромицин* Олеандомицин ПРОЛЕКАРСТВА Эфиры эритромицина Пропионат Этилсукцинат Соли эритромицина Стеарат Соли эфиров эритромицина Эстолат 15 -ЧЛЕННЫЕ (АЗАЛИДЫ) ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ Рокситромицин* Кларитромицин* Диритромицин Флуритромицин Азитромицин* КЕТОЛИДЫ Телитромицин* 16 -ЧЛЕННЫЕ ПРИРОДНЫЕ Мидекамицин* Спирамицин* Лейкомицин Джозамицин* ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ Миокамицин Мидекамицина ацетат* Рокитамицин
КЛАССИФИКАЦИЯ ХИНОЛОНОВ (R. Quintiliani et al. , 1999, с доп. ) Поколение Хинолоны/ фторхинолоны Спектр активности Налидиксовая кислота I Оксолиниевая кислота В основном семейство Enterobacteriaceae Пипемидиевая кислота Ципрофлоксацин, III IV пефлоксацин, норфлоксацин, микроорганизмов, ограниченная активность в ломефлоксацин II Широкий, но в основном в отношении Грам (-) отношении Грам (+) бактерий Левофлоксацин, спарфлоксацин Широкий – в отношении Грам(-) и Грам (+) микроорганизмов Моксифлоксацин, гатифлоксацин, Широкий – в отношении Грам(-) и Грам (+) гемифлоксацин микроорганизмов, включая анаэробы Фторхинолоны III и IV поколения с учетом их активности и приоритетного направления клинического применения объединяют термином «респираторные»
Критерии эффективности АБ терапии n Оценку эффективности антибактериальной терапии обязательно проводить через 48 – 72 часа с начала лечения n Основными критериями в этот срок необходимо считать: - уменьшение проявления интоксикации, - снижение температуры тела, - отсутствие признаков дыхательной недостаточности При наличии позитивной динамики назначенную антибактериальную терапию продолжают Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Антибактериальная терапия больных ВП в амбулаторных условиях Группа больных I группа Пневмония с нетяжелым течением, не требующая гос -питализации , без сопутствующей патологии и других «модифицирующих» факторов Антибиотик первого ряда Вероятные возбудители Препараты выбора Streptococcus pneumoniae Пероральный прием: Mycoplasma pneumoniae n Амоксицилин n Макролид Антибиотик второго ряда Альтернативные препараты Chlamydophyla pneumoniae Фторхинолоны III- IV поколения n Пероральный прием: n при неэффективности амоксициллина макролид или доксициклин при неэффективности макролида – аминопенициллин или фторхинолон III- IV поколения n Haemophilus influenzae респираторные вирусы Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Пациенты II группы составляют около 70% всех амбулаторных больных с ВП Группа больных Вероятные возбудители II группа S. pneumoniae с нетяжелым течением ВП, с наличием сопутствующей патологии и/или других «модифицирующих факторов» H. influenzae S. aureus Антибиотик первого ряда Препараты выбора Пероральный прием: n амоксициллин/ клавуланат цефалоспорин II поколения n M. catarrhalis C. pneumoniae Альтернативны е препараты Пероральный прием: n фторхинолон III- IV поколения nцефтриаксон (при невозможности перорального приема) семейство Enterobacteriaceae Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія” Антибиотик второго ряда Пероральный прием: n добавить к βлактаму макролид n или монотерапия фторхинолоном III- IV поколения
В амбулаторных условиях пероральные формы АБ являются приоритетными n Более удобные для больного n Более выгодные по стоимости n Дают меньшее количество побочных эффектов Предпочтение следует отдавать препаратам с оптимальной кратностью приема Страчунский Л. С. , Козлов С. Н. «Современная антимикробная химиотерапия» 2002
Показания для назначения парентеральных форм АБ в амбулаторных условиях: n Отсутствие всасывания из ЖКТ (стеноз, рвота) n Нарушение функции кишечника n Наличие выраженной ССН, которая снижает биодоступность препаратов n Отсутствие комплайнса Страчунский Л. С. , Козлов С. Н. «Современная антимикробная химиотерапия» 2002
Антибактериальная терапия больных ВП в стационарных условиях Антибиотик первого ряда Группа больных III группа Госпитализи рованы в терапевтичес кое отделение с нетяжелым течением ВП Вероятные возбудители Препараты выбора Антибиотик второго ряда Парентерально: S. pneumoniae Альтернативные препараты Внутривенно: nфторхиноло н III- IV поколения H. influenzae защищенный аминопенициллин атипичные возбудители n n семейство Enterobacteriaceae цефалоспорин II-III поколения + макролид (per os) или карбапенем n Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Антибактериальная терапия больных ВП в условиях ОРИТ Группа больных IV группа Госпитали зированы в ОРИТ с тяжелым течением ВП Вероятные возбудители S. pneumoniae H. influenzae Атипичные возбудители Антибиотик первого ряда Препараты выбора Внутривенно: n защищенный аминопенициллин + макролид n цефалоспорин II-III поколения + макролид Грамотрицате льные энтеро- nпри подозрении на P. aeruginosa: бактерии антисинегнойный цефалоспорин III- IV Pseudomonas поколения + aeruginosa аминогликозид+ ципрофлоксацин Полимикроб(левофлоксацин) ные ассоциации Альтернативные препараты Внутривенно Антибиотик второго ряда Внутривенно nфторхинолон n карбапенем III- IV +фторхинолон поколения + β- III- IV поколения лактам n или nпри карбапенем + подозрении на макролид P. aeruginosa: nпри антисинегнойны подозрении на й цефалоспорин P. aeruginosa: III- IV меропенем + поколения + аминогликозид+ + макролид ципрофлоксацин (левофлоксацин) Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
При лечении пациентов пневмококковой ВП, осложненной вторичной бактериемией, наиболее низкой летальности удается добиться при проведении комбинированной терапии ( -лактам+ макролид). J. Martinez и соавт. (2003) Анализ исходов ВП у 44 814 больных: при монотерапии макролидами отмечается более низкая летальность - 2, 2%, чем при лечении другими антибиотиками (цефтриаксон, другие цефалоспорины, фторхинолоны, пенициллины) - 5%. Назначение же макролидов в комбинации с цефтриаксоном приводит к снижению риска летального исхода на 30 -60% по сравнению с монотерапией -лактамами или фторхинолонами. Подобная комбинация сопровождается также уменьшением продолжительности госпитального этапа лечения (на 0, 62 - 1, 52 дня: р <0, 005) и снижением прямых затрат на лечение (на $1800 - 3400; р < 0, 005) по сравнению с альтернативными направлениями терапии. R. B. Brown и соавт. (2003) Около 3000 пациентов; цефалоспорины II-III поколения или -лактам/ингибитор/ -лактамаз в комбинации с макролидами -» уменьшение риска летального исхода по сравнению с монотерапией -лактамами. V. Dudas и соавт. , (2000) Около 10 000 пациентов; включение макролидов в инициальную терапию ВП -> повышение выживаемости (варьирует год от года). P. M. Houck и соавт. , (2001)
Концентрация антибиотика в месте инфекции 1, 2 Бактерии, такие как Streptococcus pneumoniae, Hаemophilus influenzae образуют скопления в интерстициальном пространстве Бета-лактамы накапливается преимущественно в интерстициальном пространстве 1. Cars O. Efficicy of beta-lactam antibiotics: integration of pharmacokinetics and pharmacodynamics. Diagnostic Microbyology and Infectious Disease 1997; 27: 29 -34. 2. Carbon C& Poole MD. The role of newer macrolides in the treatment of community--acquried respiratory tract infection. A review of experimental and clinical data. Journal of Chemotherapy 1999; 11: 107 -118
Концентрация антибиотика в месте инфекции 1, 2 м м м м м мм м м Атипичные бактерии, такие как М. pneumoniae, С. pneumoniae, L pneumophila скапливаются внутри клеток Макролиды концентрируются преимущественно внутри клеток 1. Cars O. Efficicy of beta-lactam antibiotics: integration of pharmacokinetics and pharmacodynamics. Diagnostic Microbyology and Infectious Disease 1997; 27: 29 -34. 2. Carbon C& Poole MD. The role of newer macrolides in the treatment of community--acquried respiratory tract infection. A review of experimental and clinical data. Journal of Chemotherapy 1999; 11: 107 -118
Концентрация антибиотика в месте инфекции 1, 2 м м м м м м мм м м м мм м м м м Бактерии, такие как Streptococcus pneumoniae, Hаemophilus influenzae образуют скопления в интерстициальном пространстве Бета-лактамы накапливается преимущественно в интерстициальном пространстве Атипичные бактерии, такие как М. pneumoniae, С. pneumoniae, L pneumophila скапливаются внутри клеток Макролиды концентрируются преимущественно внутри клеток 1. Cars O. Efficicy of beta-lactam antibiotics: integration of pharmacokinetics and pharmacodynamics. Diagnostic Microbyology and Infectious Disease 1997; 27: 29 -34. 2. Carbon C& Poole MD. The role of newer macrolides in the treatment of community--acquried respiratory tract infection. A review of experimental and clinical data. Journal of Chemotherapy 1999; 11: 107 -118
Преимущества ступенчатой АБ терапии на госпитальном этапе: • Уменьшение длительности парентерального введения антибиотика, что существенно снижает стоимость лечения; • Снижение количество осложнений, обусловленных парентеральным введением антибиотика; • Сокращение сроков госпитализации; • Возможность проведения реабилитации в более благоприятных для пациента условиях; • Возможность избежать присоединения нозокомиальной инфекции Приказ № 499 «Негоспитальная пневмония у взрослых (этиология, патогенез, классификация, диагностика, антибактериальная терапия» )
Продолжительность антибактериальной терапии в зависимости от тяжести течения ВП, места лечения и микробиологических данных Степень тяжести, место лечения, возбудитель Продолжительность лечения (дни) Нетяжелое течение, лечение на дому, (нет микробиологических данных) 7 Нетяжелое течение, лечение в стационаре, (нет микробиологических данных) 7 Тяжелое течение, лечение в стационаре, (нет микробиологических данных) 10 Легионеллезная инфекция 14 -21 Атипичные возбудители 14 Пневмококковая инфекция (неосложненная) 7 Стафилококковая инфекция 14 -21 Грамотрицательные энтеробактерии 14 -21 85
Не показано продолжение АБ-терапии при: клинический признак объяснения Стойкий субфебрилитет (37 -37, 5°С) При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, медикаментозной лихорадки Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) Могут сохраняться более 2 -х месяцев после перенесенной пневмонии Сухой кашель Могут сохраняться более 2 -х месяцев (особенно у курильщиков и больных с ХОЗЛ) Сохранение хрипов при аускультации Могут сохраняться более 3 -4 недель и свидетельствуют о локальном эндобронхите или пневмосклерозе на месте воспаления Ускоренное СОЭ Неспецифический для бактериальной инфекции показатель Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении
НУЖНА ЛИ АНТИВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ВП ? ? ?
Ведение пациентов с ОРВИ Данные анамнеза и объективного осмотра (выявление характерных симптомов) Осложненное течение Неосложненное течение - нет признаков инфекции НДП - нет тяжелой сопутствующей патологии - признаки инфекции НДП (укорочение перкуторного тона, боли в грудной клетке, вновь появившиеся локальные или диффузные хрипы) или - сопутствующие заболевания, повышающие риск развития осложнений Продолжительность симптомов <48 ч. Продолжительность симптомов >48 ч. Амбулаторное лечение: симптоматическое лечение; возможно назначение притивовирусных препаратов Амбулаторное лечение: симптоматическое лечение Возможно стационарное лечение: возможно назначение антибиотиков; возможно назначение противовирусных препаратов при длительности симптомов <48 ч Признаки тяжелого состояния Цианоз ЧДД > 30 в ‘ АД диаст. < 60 мм. рт. ст. Мерцательная аритмия Стационарное лечение: антибактериальная терапия парентерально; возможно назначение противовирусных препаратов при длительности симптомов <48 ч Nichokson K. , 1999
Противовирусные препараты Ингибиторы М 2 -каналов (Римантадин, амантадин) n Ингибиторы нейраминидазы ( Озельтамивир, занамивир) n Препараты расширенного спектра действия ( Интерфероны, рибавирин) n Арбидол n
Осложнения ВП: n n n n Плевральный выпот Эмпиема плевры Деструкция/абсцесс легочной ткани Острый респираторный дистресссиндром Острая дыхательная недостаточность Инфекционно-токсический шок Вторичная бактериемия, сепсис Перикардит, миокардит и т. д. Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Затяжная пневмония (факторы риска) n n n n n Возраст старше 55 лет Алкоголизм Наличие сопутствующих заболеваний (ХОЗЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др. ) Тяжелое течение ВП Мультилобарная инфильтрация Высоковирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии) Курение Вторичная бактериемия Клиническая неэффективность стартовой терапии Приобретенная антибиотикорезистентность возбудителя заболевания 91
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ проведении АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ у 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. больных ВНЕБОЛЬНИЧНой ПНЕВМОНИей ГЕНТАМИЦИН АМПИЦИЛЛИН КО-ТРИМОКСАЗОЛ НИСТАТИН Нереспираторные ФХ ЦЕФАЗОЛИН МЕТРОНИДАЗОЛ ЛИНКОМИЦИН ХЛОРАМФЕНИКОЛ Позднее начало антибиотикотерапии Частая смена антибиотиков Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения рентгенологических и/или лабораторных изменений Л. С. Страчунский, Ю. Б. Белоусов, С. Н. Козлов
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ проведении АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ у больных ВНЕБОЛЬНИЧНой ПНЕВМОНИей Гентамицин при внебольничной пневмонии n n Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей Аминогликозиды плохо проникают в бронхиальный секрет. ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ проведении АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ у больных ВНЕБОЛЬНИЧНой ПНЕВМОНИей Ампициллин внутрь при внебольничной пневмонии n Низкая биодоступность приеме внутрь ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВОПО АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова
Основные отличия амоксициллина от ампициллина Показатель Амоксициллин Ампициллин Нет Да 87 -95 % 37 -40 % Максимальный уровень в сыворотке крови (мг/л) 6, 4 2, 5 Частота приёма в сутки 2 -3 4 Реже Чаще Зависимость от приёма пищи Биодоступность Побочные эффекты
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ проведении АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ у больных ВНЕБОЛЬНИЧНой ПНЕВМОНИей Ко-тримоксазол при внебольничной пневмонии n К ко-тримоксазолу в бывшем СССР резистентны более 30% штаммов S. pneumoniae и около 20% – H. influenzae. Котримоксазол не действует на атипичных возбудителей и может приводить к развитию серьезных НЛР. Современная медицина располагает достаточно широким спектром потенциально более активных и более безопасных АБП для лечения ВП. Поэтому применение ко-тримоксазола с этой целью должно быть максимально ограничено. ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВОПО АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ При проведении АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ у больных ВНЕБОЛЬНИЧНой ПНЕВМОНИей Антибиотики + нистатин n Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВОПО АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ проведении АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ у больных ВНЕБОЛЬНИЧНой ПНЕВМОНИей Цефазолин в качестве препарата первого ряда при внебольничной пневмонии n n не обладают реальной активностью против H. influenzae и атипичных возбудителей активность цефотаксима и цефтриаксона выше активности цефазолина ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВОПО АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова
«Беременная дышит за двоих» Заболевание легких у беременных составляет особую проблему
NB ! Беременность не увеличивает риск заболевания пневмонией
Заболеваемость пневмонией среди беременных составляет 0, 12 – 0, 13 % В. В. Архипов, А. Н. Цой «Заболевания легких у беременных» Москва, 2002
Смертность n До появления антибактериальных препаратов – 30 % n. В настоящее время – 3 -4% В. В. Архипов, А. Н. Цой «Заболевания легких у беременных» Москва, 2002
Пневмония остается одной из самых важных причин не акушерской материнской смертности!
Этиология n Нетяжелое течение: M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae H. influenzae n Тяжелое течение: S. pneumoniae атипичные МО H. influenzae Гр(-) МО n Тяжелые сопутствующие заболевания: S. pneumoniae Гр(-) МО S. aureus Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Клиническая картина Симптомы пневмонии: n лихорадка, озноб, n продуктивный кашель, n одышка, тахипноэ Физикальные изменения: n влажные хрипы и/или шум трения плевры, n бронхиальное дыхание Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Методы диагностики (1) Рентгенологическое исследование в 2 -х проекциях NB ! обязательно при подозрении на пневмонию
Методы диагностики (2) Микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму NB ! Забор производят до начала АБ терапии, натощак, после полоскания ротовой полости и глубокого откашливания. n NB ! Время доставки образцов в лабораторию максимум 2 часа n Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Методы диагностики (3) n Микробиологическое культуральное исследование (мокроты, плеврального выпота, крови) n Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом к незрелым формам) Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
Критерии диагноза n появление на рентгенограммах новой инфильтрации (или прогрессирование уже имевшейся); n наличие клинических симптомов (всех или нескольких): - лихорадка; - лейкоцитоз; - отделение гнойной мокроты (Л 25 и Э< 10 в п/зр); n выявление этиологически значимого возбудителя при культуральном исследовании Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. „Про затрердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія”
n NB ! Все беременные с пневмонией должны наблюдаться в стационаре. n NB ! Пневмония не является противопоказанием для продолжения беременности.
NB ! Ограничение медикаментозных назначений!
В среднем каждая женщина на протяжении беременности принимает до 4 лекарственных препаратов, не учитывая поливитаминов и препаратов железа
60 -80% беременных женщин, не страдающих какими-либо хроническими заболеваниями, принимают ЛС: n. I триместр - противорвотные; n II триместр - антигистаминные и антибактериальные препараты; n III триместр – седативные и диуретики
NB ! Сопоставление назначения необходимых фармакологических препаратов и возможного риска неблагоприятного воздействия на плод!
Классификация ЛС по влиянию на плод (1) n ЛС – высокой степени риска, при которых необходимо прерывать беременность: - цитостатики; - противогрибковые и противоопухолевые препараты; - иммунодепрессанты (имуран). Действие этих препаратов сохраняется до 3 -х мес у мужчин и до 6 -12 мес. у женщин Л. С. Страчунский и соавт. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Http: // www. antibiotic. ru/ab/pregnant. shtml)
Классификация ЛС по влиянию на плод (2) n ЛС значительного риска, прием которых в первые 3 -10 нед. может стать причиной гибели эмбриона или выкидыша: - антибиотики (аминогликозиды, тетрациклин, рифампицин); противопротозойные (произв. аминохинолона, препараты хинина); соли лития; кортикостероиды; нейролептики; этиловый спирт; гипогликемические препараты; антикоагулянты; антитиреоидные препараты (мерказолил) - 1. Л. С. Страчунский и соавт. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Http: // www. antibiotic. ru/ab/pregnant. shtml)
Классификация ЛС по влиянию на плод (3) n ЛС умеренной степени риска: - сульфаниламидные препараты; - метронидазол; - транквилизаторы; - половые гормоны. 1. Л. С. Страчунский и соавт. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Http: // www. antibiotic. ru/ab/pregnant. shtml)
Токсические эффекты антибактериальных ЛС Сроки беременности Препараты, обладающие повреждающим действием на плод Ранние сроки (аборт, тератогенное действие) Стрептомицин, сульфонамиды, тетрациклин, рифампицин Влияние на эмбриогенез • Тетрациклин (деформация костей, зубов), • стрептомицин (ототоксичность), • аминогликозиды (нефротоксичность), • левомицетин (анемия) Поздние сроки беременности, лактация • Сульфонамиды (ядерная желтуха, гемолиз), • левомицетин (анемия), • тетрациклин (деформация костей, зубов), • аминогликозиды (ототоксичность) Drug Evaluation. American Medical association Chicago, 1993
Классификация антибиотиков по категориям безопасности применении у беременных (FDA, США), 1 n А - В результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместр беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах). n В - Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено. n С - Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск. 1. Л. С. Страчунский и соавт. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Http: // www. antibiotic. ru/ab/pregnant. shtml)
Классификация антибиотиков по категориям безопасности применении у беременных (FDA, США), 2 n D - Имеются доказательства риска неблагоприятного n Х - Испытания на животных или клинические действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск. испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением ЛС у беременных, превышает потенциальную пользу. 1. Л. С. Страчунский и соавт. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Http: // www. antibiotic. ru/ab/pregnant. shtml)
1. Л. С. Страчунский и соавт. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, Http: // www. antibiotic. ru/ab/pregnant. shtml)
Лекарственные препараты Категория риска Β-лактамы, эритро- и азитромицин, клиндами-цин, метронидазол (І триместр), занамивир В Кларитромицин, фторхинолоны, амантадин, римантадин, озельтамивир, изониазид, рифампицин С Доксициклин, аминогликозиды, сульфонамиды D Drug Evaluation. American Medical association Chicago, 1993
Препараты выбора n Нетяжелые бактериальные пневмонии (боль в грудной клетке, гнойная мокрота): n пенициллины Пневмонии, вызывнные атипичными МО (непродуктивный кашель, преобладание интоксикации и одышки): n макролиды Тяжелое течение или факторы риска (СД, алкоголизм, муковисцидоз, БЭ): «защищенные» пенициллины или цефалоспорины III поколения + макролиды
Типичные ошибки n n Невыполнение рентгенографии органов грудной клетки или её позднее выполнение Назначение неадекватных антибиотиков Неадекватное дозирование рекомендованных антибиотиков Нет данных об использовании шкал оценки тяжести состояния
Благодарю за внимание
Скачать презентацию Внебольничная пневмония Профессор Дзюблик А. Я. Кафедра фтизиатрии
Внегоспитальные пневмонии (2).ppt