ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ к. м. н. , доцент Шиганов С. В.
Актуальность пневмонии ВП остается частым и потенциально жизнеугрожающим заболеванием В 2006 г. в РФ заболеваемость пневмонией составила 4, 14‰; у лиц в возрасте ≥ 18 лет – 3, 44‰ Согласно расчетам заболеваемость достигает 14 15‰. Общее число больных ежегодно превышает 1, 5 млн. человек, что составляет 1 – 1, 5% населения страны (в США этот показатель достигает 4 млн. человек) Летальность составляет 1 – 5%, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении – 20% Диагностические ошибки составляют 20%
Определение пневмонии Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации
Внебольничная пневмония Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях у пациента, не находившегося на стационарном лечении/домах сестринского ухода в течение 14 суток до развития заболевания Сопровождается признаками инфекции НДП в сочетании с рентгенологическими признаками «свежей» инфильтрации при отсутствии диагностической альтернативы
Классификация пневмонии (R. G. Wynderink, G. M. Mutlu, 2006; с изменениями) Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений в иммунитете): а. бактериальная б. вирусная в. грибковая г. микобактериальная д. паразитарная I. Собственная НП II. Вентилятор ассоциированная пневмония III. НП у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов б. у пациентов получающих цитостатическую терапию II. У пациентов с выраженным нарушениями иммунитета: а. СПИД б. прочее заболевания III. Аспирационная пневмония/ абсцесс легкого Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи I. П. у обитателей домов престарелых II. Прочее категории пациентов а. а/б терапия в предшествующие 3 мес. б. госпитализация (по любому поводу) в течении ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней в. пребывание в др. учреждениях длительного ухода г. хр. диализ в течении 30 и более суток д. обработка раневой поверхности в домашних условиях е. иммунодифицитные состояния Внебольничная пневмония у взрослых: практичские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2010 г.
Основные возбудители внебольничных пневмоний - St. pneumoniae (20 - 50%) - H. influenae (у курильщиков и на фоне хр. бронхита) (3 - 5%) - S. aureus (у пожилых и после гриппа) (3 – 5%) - E. coli, K. pneumoniae (у больных сахарным диабетом) (3 – 5%) - M. pneumoniae, C. pneumoniae (в 8 – 30%) - L. pneumophila (II место по летальности) S. pneumoniae
Этиология ВП Вирусные пневмонии вызываются различными вирусами (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус) Часто первично вирусная пневмония осложняется бактериальной и оценивается как первично бактериальная. Вирусы являются своеобразным «проводником» бактериальной инфекции
Этиология ВП Грибковые пневмонии наиболее часто встречаются у исходно иммунокомпроментированных лиц В этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в «чистом виде» или в сочетании с аэробной, Гр(+) и/ или Гр(-) микрофлорой При ряде ситуаций выделяются особые возбудители (аспирация, муковисцидоз) Ряд микроорганизмов встречаются в составе преимущественно бактериальных и бактериальновирусных микстов
Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями В этиологии характерно участие микстинфекции: пневмоцистная цитомегало-вирусная анаэробная инфекция патогенные грибы микобактерии туберкулеза в сочетании с Гр(+) и/или Гр(-) микрофлорой
Этиология ВП (госпитализированные больные) Характеристика пациентов Вероятные возбудители Внебольничная пневмония Streptococcus pneumoniae нетяжелого течения Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Внебольничная пневмония Streptococcus pneumoniae тяжелого течения Legionella spp. Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae
Пневмония 1. 2. 3. 4. Лихорадка в начале заболевания свыше 3 суток Кашель с мокротой, боли в грудной клетке, одышка Клинические признаки легочного инфильтрата (укорочение перкуторного звука, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое, бронхиальное дыхание) Лейкоцитоз > 10· 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%) Рентгенограмма: инфильтрация легочной ткани
Диагностика ВП Определяется сочетанием субъективной симптоматики с аускультативными и рентгенологическими признаками Частота и выраженность признаков зависит от возбудителя и тяжести течения заболевания Лихорадка, боль в грудной клетке могут отсутствовать у ослабленных пациентов, пожилых Клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, болями в животе, нарушением сознания
Правосторонняя нижнедолевая пневмония Инфильтративное негомогенное затенение в средне-нижних отделах прикорневой зоны правого легкого
Расширенное рентгенологическое обследование Компьютерная томография правосторонней нижнедолевой полисегментарной пневмонии
Критерии диагноза ВП Критерии диагноза R-гр. признаки Физические приз. О. начало Кашель t >38º с мокротой L>10 тыс п/я >10% Определенный + Неточный - + +/- Маловероят. - - - + +/- Любые 2 критерия
Где лечить ВП? Амбулаторное лечение Терапевт Лечение в стационаре Отделение общего профиля Отделение интенсивной терапии
Показатели для госпитализации Среднетяжелое течение Тяжелое течение Затяжное течение Легкое течение у лиц старше 70 лет, имеющих хронические заболевания: ХОБЛ, ИБС с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет, ХПН, получавших длительно цитостатики или ГКС; страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией
Показатели для госпитализации Критериями для госпитализации являются также: неэффективность амбулаторного лечения в течение 3 -6 дней спутанность сознания возможная аспирация число дыханий более 30 в минуту нестабильная гемодинамика септический шок инфекционные метастазы многодолевое поражение экссудативный плеврит абсцедирование лейкопения менее 4*109/л или лейкоцитоз более 20*109/л, анемия социальные показания
Оценка тяжести Критерий – CRB-65 4 основных критерия: Нарушения сознания (C) Одышка свыше 30 в минуту (R) АД сист ниже 90 или АД диаст ниже 60 (B) Возраст старше 65 лет (65) Low D. E. . , 2005
Оценка тяжести За каждый пункт начисляется по 1 баллу 0 баллов – лечение амбулаторное 1 -2 балла – консультация/наблюдение в условиях стационара 3 -4 балла – немедленная госпитализация Несмотря на простоту, критерий оценки очень точный и эффективный Low D. E. . , 2005
Национальные рекомендации по ведению больных ВП Москва, 2010
Эмпирическая АБТ ВП у взрослых* * согласительные рекомендации РРО / МАКМАХ, 2010 г. Клинический «сценарий» Антибиотики выбора Лечение в амбулаторных условиях Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин или Макролид* (внутрь) Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам± макролид или Новый фторхинолон** (внутрь) *- азитромицин, кларитромицин и др. **- левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин
Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых Госпитализированные пациенты Особенности заболевания Нетяжелая ВП Рекомендованные режимы терапии Бензилпенициллин в/в, в/м ± Макролид внутрь; Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь; Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь; Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид внутрь; Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь; Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь; Эртапенем в/в, в/м ± макролид; Респираторный фторхинолон в/в
Критерии тяжелого течения пневмонии Клинические: Острая дыхательная недостаточность: - ЧДД > 30 в мин - Sa. O 2 < 90% Гипотензия: - систолическое АД < 90 мм рт. ст. - диастолическое АД < 60 мм рт. ст. - Двух- или многодолевое поражение - Нарушение сознания - Внелегочные очаги инфекции
Критерии тяжелого течения пневмонии Лабораторные: - Лейкопения (4 х109 /л) - Гипоксемия : - Sa. O 2 < 90% - РО 2 < 60 мм рт. ст. - Гемоглобин <100 г/л - Гематокрит < 30% - Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >176, 7 мкмоль/л, азот мочевины > 7 ммоль/л)
Федеральные рекомендации по ведению ВП у взрослых Госпитализированные пациенты Особенности заболевания Рекомендованные режимы терапии Тяжелая ВП Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в Респираторные фторхинолоны (лево, мокси) в/в + ЦС III в/в
Эмпирическая АБТ ВП у взрослых в ОИТ Отсутствие факторов риска P. aeruginosa-инфекции Неантисинегнойный цефалоспорин III (цефотаксим или цефтриаксон) + макролид или Моксифлоксацин или левофлоксацин ± неантисинегнойный цефалоспорин III Наличие факторов риска P. aeruginosa-инфекции Антисинегнойные β-лактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем) + Ципрофлоксацин или левофлоксацин или Макролид + аминогликозид Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): E 1 -E 59.
Критерии эффективности антибактериальной терапии n n Оценка эффективности терапии проводится через 48 -72 часа Критерии: снижение температуры тела уменьшение симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности
Лечение ВП n При отсутствии эффективности терапии: Решение вопроса о смене АБТ – при сохраняющемся нетяжелом течении Немедленная госпитализация при нарастающей тяжести состояния Смена АБТ осуществляется через 5 дней терапии при отсутствии эффекта Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП. М. , 2010
Критерии эффективности антибактериальной терапии n Критерии эффективности АБ-терапии: Нормализация температуры Отсутствие лейкоцитоза/сдвига влево Снижение одышки Улучшение аускультативной картины Стабильная гемодинамика Регресс Rg симптоматики Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП. М. , 2010
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях Препараты на I этапе лечения Препараты на II этапе лечения Амоксициллин Макролид Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Респираторный фторхинолон
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии у госпитализированных больных Препараты на I этапе лечения Препараты на II этапе лечения Ампициллин Заменить или добавить макролид При ухудшении состояния заменить на ЦС III пок. , ингибиторозащищенный аминопенициллин + макролид Ингибиторозащищенный аминопенициллин Добавить макролид ЦС III поколения Добавить макролид
Критерии отмены антибиотиков n n n Стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48 -72 часа при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности. Температура < 37, 5 Отсутствие интоксикации Частота дыхания ≤ 20/мин Отсутствие гнойной мокроты Количество лейкоцитов в крови < 10× 109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
Продолжительность лечения антибиотиками n n n При неосложненной ВП - 7 дней (категория доказательств С) Возможны короткие курсы лечения – 3 -7 дней (только у больных с неосложненной ВП) При тяжелой ВП неуточненной этиологии – 10 дней (категория доказательств D) При ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P. aeruginosa – не менее 14 дней При наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии – 7 - 14 дней и >
Спектр активности антибиотиков в отношении ведущих Грам «+» и Грам «-» респираторных патогенов в амбулаторной практике Амоксициллин Азитромицин / клавуланат Спектр возбудителей S. pyogenes S. pneumoniae S. aureus (MSSA) H. influenzae M. сatarrhalis Грам «+» Грам «-» Обычно клинически эффективен или чувствительность > 60% Недостаточно клинических данных или 30 -60% чувствительности MSSA – метициллинчувствительный S. aureus Адаптировано: The Sanford Guide to antimicrobial therapy; 2011; 41 th edition. Клинически неэффективен или <30% чувствительности
Рост устойчивости пневмококков в России (23 города, 2449 штаммов) 14 12 Кол-во устойчивых штаммов, % 10 8 6 4 2 0 1999 - 2003 2004 - 2005 2007 - 2009 Пенициллин Цефтриаксон / цефотаксим Макролиды (включая азитромицин) Амоксициллин/клавуланат Резистентность к макролидам варьирует с 2%-8, 2% в 1999 -2003 гг, 4, 3 -6, 6% в 2004 -2005 гг и 7, 9 -10% в 2007 -2009 гг. R. Kozlov. Current and future issues in resistance of respiratory pathogens: is the horizon still bright? 20 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Vienna, Austria, 10 -13 April 2010 Clinical Microbiology and Infection. 2010 Volume 16 Suppl. 2, Page AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02. 04. 2012. 42 -43.
Доля (%) резистентных и условно-резистентных штаммов S. pneumoniae к отдельным антимикробным препаратам в России (исследование ПЕГАСIII, 2007 -09 гг. ) % N = 715 20%-ный порог для эмпирической АБТ / н н н ин он ци ци о- ин ин лин ат ин н н м и и ци ц и К лл и иц лл ил ан кс те с и а у и са ок лл ом ом ам ик ом азци иб ри ок иц сиц вул тр тр ци оз т т л с и и и тр кс а еф ок мок кла еф еф ар зи Дж ен оф Ц Эр моетр а в и Ц Ц П кл Ам А Ле тр Т 1. Козлов Р. С. Состояние антибиотикорезистентности пневмококков в России: 1999– 2009 гг. http: //antibiotic. mif-ua. com/archive/issue-14554/article-14574/print. html 2. Козлов Р. С. и соавт. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2010; 12: 329 -341.
Амоксициллин/клавуланат n Амоксициллин – это полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Амоксициллин разрушается микробными ферментами бета-лактамазами и не действует на микроорганизмы, которые продуцируют эти ферменты. n Клавулановая кислота – это бета-лактам, структурно родственный пенициллинам, который обладает способностью инактивировать бета-лактамазы. Аугментин. Инструкция AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02. 04. 2012.
Амоксициллин/клавуланат: механизм действия n Клавулановая кислота в составе амоксициллина/клавуланата препятствует разрушению β-лактамного кольца амоксициллина и, следовательно, позволяет сохранить активность амоксициллина в отношении возбудителей, продуцирующих β-лактамазы Гибель клеток Инактивация β - лактамаз β-лактамаза Бактериальные клетки Клавулановая кислота Амоксициллин Связывается с пенициллинсвязывающи ми белками и нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки Аугментин. Инструкция AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02. 04. 2012.
Более 30 лет сохраняется чувствительность ведущих респираторных патогенов амоксициллину/клавуланату Сохраняющаяся чувствительность респираторных патогенов к амоксициллину/клавуланату делает его препаратом первого выбора при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей Источники: Hoban D, et al. The PROTEKT study. J Antimicrob Chemother. 2002; 50 Suppl S 1: 4959. Harrison CJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2009; 63(3): 511 -9. Ndiaye AG, et al. J Infect Dev Ctries. 2009 Oct 22; 3(9): 660 -6. Sener B, et al. J Antimicrob Chemother. 2007 Sep; 60(3): 587 -93. Watters AA, et al. J Antimicrob Chemother. 2006 May; 57(5): 914 -23. Zhanel GG, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Jun; 47(6): 1875 -81. Felmingham D, et al. J Antimicrob Chemother. 1996 Jul; 38 Suppl A: 1 -57. Felmingham D, et al. J Antimicrob Chemother. 1998 Mar; 41(3): 411 -5. Fluit AC. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 133– 138. Jenkins SG, et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2008 Jan 11; 7: 1. Song JH, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004 Jun; 48(6): 2101 -7. Barry AL. Infection. 1995; 23 Suppl 2: S 59 -63; discussion S 64. Felmingham D, Eur J Pediatr. 2006 Jan; 165(1): 3 -8. Jaecklin T, et al. J Antimicrob Chemother. 1996 Oct; 38(4): 747 -51. Marco F, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001 Nov; 45(11): 3226 -8. Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001 Dec; 45(12): 333440. Hoban DJ, et al. The SENTRY study. Clinical Infectious Diseases. 19971999; 32(2): 81 -93 Flemingham D, et al. The Alexander project. 1996 -1997. J Antimicro Chemother 45, 191 -203 Karlowsky JA, et al. J Clin Microbiol. 2002 Mar; 40(3): 1063 -6. Critchley IA, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Dec; 51(12): 4382 -9. Doern GV, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1999 Feb; 43(2): 385 -9. AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02. 04. 20 12.
AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02. 04. 2012. Три десятилетия клинической эффективности амоксициллина/клавуланата n Внебольничнная пневмония Karachalios GN. (1985) Amoxycillin 250 mg + clavulanic acid 125 mg [N= 44] n Higuera F, et al. (1996) Amoxycillin 500 mg clavulanic acid 125 mg, tid [N = 78] Paris R, et al. (2008) Amoxycillin 875 mg clavulanic acid 125 mg, bid [N=131] Обострение хронического бронхита Mehtar S. (1982) [N=23] Behler PG, et al. (1995) Amoxicillin/clavulanic acid 500/125 mg tid [N=180] Anzueto A, et al. (2001) Amoxicillin/clavulanic acid 875 -mg tablet twice daily [N= 133]
Амоксициллин/клавуланат вошел в ведущие руководства, признанные во всем мире n Сэнфордское руководство по антимикробной терапии: ¨Острый средний отит ¨Обострение хронической обструктивной болезни легких ¨Внебольничная пневмония ¨Фарингиты/тонзиллиты ¨Синуситы ¨Инфекции кожи и мягких тканей ¨Профилактика бактериальных осложнений в хирургической практике (в/в форма) Gilbert D, et al. Sanford Guide to antimicrobial chemotherapy 2010. 40 th edition.
Доля резистентных штаммов (%) Рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину в России 1. 2. Козлов Р. С. Состояние антибиотикорезистентности пневмококков в России: 1999– 2009 гг. http: //antibiotic. mif. AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02. 04. 20 ua. com/archive/issue-14554/article-14574/print. html 12. Козлов Р. С. и соавт. Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. 2010; 12: 329 -341.
Механизмы развития резистетнтности патогенов к β-лактамным антибиотикам 1 механизм: Инактивация антибиотика β-лактамазой Бактериальная стенка (пептидогликан) Плазматическая мембрана Клавулановая кислота связывается с β-лактамазой защищая антибиотик от разрушения 2 механизм: накопление изменённых ПСБ (пенициллин связывающий белок) ПСБ Цитоплазма Этот механизм преодолевается увеличением дозы антибиотика антибиотик β-лактамаза клавуланат Jacobs MR. Am J Manag Care. 1999; 5(suppl 11): S 651 -S 661. Нормальный ПСБ Изменённый ПСБ AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02. 04. 20 12.
AUG_SE_PRESENTATION_CHILDREN_02. 04. 20 12. Фармакологические особенности антибиотиков Время-зависимые Например: · Пенициллины · Цефалоспорины Клинический и микробиологический успех зависят от длительности времени, в течение которого концентрация препарата превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) Концентрация-зависимые Например: · Фторхинолоны · Макролиды · Доксициклин Эффективность терапии зависит от концентрации препарата в крови и МПК Craig WA. Clin Infect Dis. 1998; 26: 1 -12. Peric M, et al. Clin Ther. 2003; 25: 169 -177.
Почему появился Аугментин СР ● Увеличение распространённости пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae (PRSP) в России, Европе, США и др. странах ● Большинство PRSP штаммов перекрёстно резистентны к макролидам, что ограничивает эмпирический выбор антибиотикотерапии ● Увеличение частоты продукции -лактамаз штаммами H. influenzae и M. catarrhalis Козлов Р. С. и соавт. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. ; 2006; 8(1): 33 -47 Felmingham D. , e. a. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 191– 203 Huff J. , e. a. ICAAC 2002; p. 108, Abstract C 2 -1624
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ АУГМЕНТИНА СР ● Оптимизированный ФК профиль обеспечивает бактерицидную концентрацию (Т>МПК ~49%) амоксициллина для эрадикации PRSP с МПК амоксициллина 4 мг/л, при сохранении превосходной активности против продуцентов -лактамаз Kaye CM, Allen A, Perry S, et al. Clin Ther 2001; 23:
Концентрация амоксициллина в плазме (мг/л) Улучшенный фармакокинетический и фармакодинамический профиль 20 18 Аугментин 875/125 мг 16 Аугментин СР 2000/125 мг. 14 12 Продолжительность действия увеличена за счёт замедленного высвобождения 10 8 6 Замедленное 875 мг T>MПК при 4 мг/л высвобождение: T>MПК при <35% 4 мг/л 40% 4 2 0 0 1 Woodnutt 2 Kaye 2 4 6 Время (ч) 8 G, Berry V. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 29– 34. CM, Allen A, Perry S, et al. Clin Ther 2001; 23: 578– 584. 10 12
Технология замедленного высвобождения увеличивает антимикробную активность препарата Концентрация в плазме (мг/л) 20 Замедленное высвобождение 437. 5 мг амоксициллина в таблетке 18 16 14 12 10 T>MПК при 8 мг/л = 35% 8 6 T>MПК при 4 мг/л = 49% 4 2 0 0 1 Kaye 2 4 6 Время (ч) 8 CM, Allen A, Perry S, et al. Clin Ther 2001; 23: 578– 584. 10 12
АУГМЕНТИН СР: активность против пенициллинрезистентных пневмококков Эрадикация (%) 96, 2 97, 1 Пациенты, включённые в протокол 86, 7 PRSP + ERSP PRSP + ANSSP PRSP - пеницилинрезистентные S. pneumoniae ERSP - эритромицинрезистентные S. pnenumoniae ANSSP - S. pneumoniae , нечувствительные к амоксициллину Garau J. Clin Microbiol Infect 2003; 9 (Suppl. 1): 28. Abstract S 167
Амоксициллин/клавуланат форма СР: показания У детей от 3 месяцев и старше Инфекции верхних дыхательных путей: Ø Рецидивирующий или персистирующий острый средний отит, вызванный S. pneumoniae (МПК ≤ 2 мкг/мл), H. influenzae и M. catarrhalis Ø Тонзиллофарингит и синусит, обычно вызванные S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и S. pyogenes Инфекции нижних дыхательных путей: Ø Долевая пневмония и бронхопневмония, вызванные S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis Ø Инфекции кожи и мягких тканей обычно вызванные S. aureus и S. pyogenes Инструкция по медицинскому применению препарата Аугментин ЕС
Режим дозирования амоксициллина/клавуланата (Аугментина) приеме внутрь Взрослые и дети старше 12 лет или с массой тела >40 кг: По 1 таблетке (875 мг+125 мг) 2 раза/сут или по 1 таблетке (500 мг+125 мг) 3 раза/сут Взрослые и подростки старше 16 лет: По 2 таблетки (1000 мг + 62, 5 мг) 2 раза/сут Дети младше 12 лет: от 0 до 3 мес – 30 мг/кг/сут в 2 приема 90 мг/кг/сут или 45 мг/кг/сут в 2 приема или 40 мг/кг/сут в 3 приема Кратность приема зависит от формы выпуска Детям с массой тела 40 кг и более препарат следует назначать в таких же дозах, как и взрослым Детям с нарушением функции почек необходима коррекция дозы
Аугментин СР включён в Национальные клинические рекомендации по лечению внебольничных пневмоний 2010 Российское Респираторное Общество
Основные направления терапии внебольничной пневмонии Антибактериальная терапия + Патогенетическая терапия + Симптоматическая терапия Антибактериальная терапия при ВП Назначается ОДНОВРЕМЕННО с патогенетической терапией
Основные направления терапии ВП Этиологический фактор вызывает воспаление , бактериальную обсемененность и окислительный стресс Окислительный стресс Нарушение МЦК, образование патологической слизи S. pneumoniae Воспаление Адгезия и колонизация бактерий Антибактериальная терапия + Муколитики + Антиоксиданты Этиотропная и патогенетическая терапия должны применяться одновременно с первых дней лечения ВП
Значение патогенетической терапии ВП Патогенетическое лечение направлено на различные звенья патогенеза и является важнейшей частью рационального комплекса терапии больного с ВП: Патогенетическая терапия ВП Противокашлевые препараты Муколитики Бронхолитики Антиоксиданты Нелекарственная терапия: лечебная гимнастика, массаж и пр.
Глюкокортикостероиды при тяжелой пневмонии n ГКС тормозят экспрессию и активность многих провоспалительных цитокинов, тем самым уменьшают проявления воспалительного ответа n Подавляет иммунную функцию макрофагов и гранулоцитов, возможно развитие гипергликемии (могут способствовать прогрессированию инфекционного процесса) n Показано снижение смертности у больных с сепсисом и септическим шоком, вызванных тяжелой ВП, получавших кортикостероиды в низких дозах (гидрокортизон 200 мг/сут) n Использование ГКС не ухудшает прогноз течения заболевания при использовании низких доз (200 мг/сут гидрокортизона, 40 мг преднизолона в/в – 5 -7 дней)
Лечение ВП n n Системная воспалительная реакция, развивающаяся при тяжелой пневмонии, приводит к гиперкоагуляции, подавлению фибринолиза, агрегации тромбоцитов и эндотелиальной травме. Рекомбинантный человеческий активированный протеин С (АПС) (зигрис в/в, со скоростью 24 мкг/кг/ч, в течение 96 ч) подавляет синтез тромбина и экспрессию провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1, IL-6). Применение активированного протеина С у больных ВП следует ограничить только случаями тяжелого сепсиса и высокого риска летального исхода Гепарин для профилактики глубоких венозных тромбозов (однако, недостаточно научных доказательств эффективности гепарина). Могут применяться низкие дозы нефракционированного гепарина (10– 15 тыс. ЕД/сут в 2– 3 приема) и низкомолекулярный гепарин
Благодарю за Ваше внимание!
Антимикробная терапия Грипп неосложненный у исходно здоровых лиц Антибактериальная терапия не требуется Азитромицин в/в 500 мг в Грипп у стуки скомпрометированных лиц (хр. или Кларитромицин 1 г в сутки (за исключением заболевания, в т. ч. беременных и кормящих заболевания легких, матерей) беременность (без признаков Амоксициллин/клавулановая кислота 1, 2 г 3 раза сутки бактериальной инфекции) Грипп, осложненный Амоксициллин/клавулановая пневмонией при пребывании кислота (1, 2 г 3 раза в сутки) в отделении менее 5 дней
Антимикробная терапия Грипп, осложненный пневмонией при пребывании в отделении более 5 дней Грипп, осложненный пневмонией при пребывании в ОРИТ менее 5 дней Грипп, осложненный пневмонией при пребывании в ОРИТ более 5 дней Грипп, осложненный пневмонией при пребывании в ОРИТ на ИВЛ Нейтропения в любое время лечения или цефотаксим (3 -6 г), цефтриаксон (2 -4 г) + азитромицин (500 мг) или кларитромицин (1 г) в/в Левофлоксацин (1 г) или моксифлоксацин (400 мг) или При резистентности к терапии или признаках деструкции – линезолид (1, 2 г) или ванкомицин (2 г) Левофлоксацин (1 г) или моксифлоксацин (400 мг)
Антимикробная терапия Грипп, осложненный Меропенем (3 г) или пневмонией при пребывании в Имипенем/циластатин (2 г) ОРИТ более 5 дней + линезолид (1, 2 г) или ванкомицин (2 г) Грипп, осложненный Меропенем (3 г) или пневмонией при пребывании в Имипенем/циластатин (2 г) ОРИТ на ИВЛ + линезолид (1, 2 г) или ванкомицин (2 г) + Дальнейшая терапия Нейтропения в любое время согласно данным лечения микробиологических анализов
Скачать презентацию ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ к м н доцент Шиганов
Пневмония апрель 2012(дополнение).ppt