ВМК Толмачева А. И. 2013
др. -греч. ἆσθμα — «тяжёлое дыхание, одышка» - заболевание, основным признаком которого являются приступы или периодические состояния экспираторного удушья, обусловленные патологической гиперреактивностью бронхов. - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. - хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.
. . . ускоренное дыхание важнее, чем жалобы ипохондрика, чем слезы красавицы. . . Сокольский Григорий Иванович 1807 -1886 гг. ‡ терапевт профессор Московского университета. «Исследование патологических свойств воспаления легочной и соседних ей тканей с приложением к диагностике и терапевтике» (1836) "Учение о грудных болезнях" (1838)
«Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какая-то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой. . . Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения. . . Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вздохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает» . Сокольский Г. И.
Ты можешь контролировать свою астму! 11 декабря Всемирный День Астмы МКБ-10 класс Х J 45 GINA
Эпидемиология üв мире живет около 300 млн. астматиков ü среди детей 5, 6 до 12, 1% ü у детей младше 14 лет распространенность астмы у мальчиков почти в 2 раза выше, чем у девочек. ü К 30 годам соотношение полов выравнивается. ü среди взрослых 5, 6 – 7, 3% ü смертность 0, 6 – 0, 7 случая на 100 000 населения в год ü больше распространена в городах, чем в сельской местности ü БА больше распространена в развитых странах, чем в развивающихся ü Больные с тяжелым течением БА встречаются в 10 14% случаев.
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА Внутренние факторы Отягощенная наследственность Ожирение Пол Внешние факторы Аллергены • аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть до машних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые • внешние аллергены: пыльца, грибы Инфекции (главным образом, вирусные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение табака Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений Питание
Психологический портрет астматика ü Вечно сомневающаяся натура, скрупулезно переваривающая различные обстоятельства. Большая склонность к самокопанию. ü Нервный и капризный человек. Не умеет сбрасывать стресс, загоняет его вглубь, что и провоцирует приступы одышки и удушья. ü Не умеет общаться и решать конфликтные ситуации. Внешне принимает точку зрения других, а внутри придерживается совершенно другого мнения. ü Не умеет открыто высказать свою точку зрения, копит обиду, что служит причиной возникновения внутреннего конфликта. ü Очень раним, не умеет прощать. ü В глубине души считает себя истиной в последней инстанции, а свою точку зрения — единственно правильной. ü Хочет, чтобы все было так, как он желает, а когда это не получается, привлекает к себе внимание астматическим «свистом» . Астма также является хорошим оправданием того, что он не так силен, как ему хотелось бы.
КЛАССИФИКАЦИЯ БА I. ФОРМЫ БА 1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая, аллергическая) 2. Неиммунологическая (эндогенная, неатопическая, неаллергическая) II. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БА 1. Атопический 2. Инфекционно-зависимый 3. Аутоиммунный 4. Гормональный и негормональный 5. Нервно - психический 6. Выраженный адренергический дисбаланс 7. Первично измененная реактивность бронхов III. ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ 1. Легкое течение (приступы 2 – 3 раза в год) 2. Течение средней тяжести (приступы 3 – 4 раза в год) 3. Тяжелое течение (приступы более 5 в год)
КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ СТУПЕНЬ 1: ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ БА Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц • ОФВ 1 или ПВС ≥ 80% от должных значений • Вариабельность показателей ПВС и ОФВ 1 < 20% СТУПЕНЬ 2: ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ БА Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую нагрузку и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц • ОФВ 1 или ПВС ≥ 80% от должных значений • Вариабельность показателей ПВС и ОФВ 1 = 20 - 30%
СТУПЕНЬ 3: ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ БА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ Симптомы ежедневные Обострения могут влиять на физическую нагрузку и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β 2 - агонистов короткого действия • ОФВ 1 или ПВС от 60 до 80% от должных значений • Вариабельность показателей ПВС и ОФВ 1 > 30% СТУПЕНЬ 4: ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ БА Симптомы ежедневные Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической нагрузки • ОФВ 1 или ПВС от 60% ≤ от должных значений • Вариабельность показателей ПВС и ОФВ 1 > 30%
Обострения бронхиальной астмы — это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства сдавления грудной клетки. В это время просвет бронхов сужается, что сопровождается снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ). Для оценки тяжести обострения проводят физикальное обследование, исследование функции внешнего дыхания, исследование газов артериальной крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.
Признак «Да» - Присвоить результату значение « 1» 1. Есть ли родственники, страдающие БА? Умножить на 9 2. Число больных родственников больше двух? Умножить на 6 3. Подверженность респираторным инфекциям (болеет 2 и более раз в году)? Умножить на 4 4. Страдает ли вазомоторным ринитом? Умножить на 7 5. Есть ли атопический дерматит, экзема, крапивница или другие аллергические синдромы? Умножить на 3 6. Есть ли заболевания ЖКТ или печени? Умножить на 2 7. Имеются ли пыльцевая или пылевая аллергия? Умножить на 20 8. Имеется ли пищевая аллергия? Умножить на 6 9. Имеется ли непереносимость антибиотиков? Умножить на 2 10. Имеется ли непереносимость анальгетиков или аспирина? Умножить на 15 11. Имеется ли профессиональная вредность? Умножить на 3 12. Результат умножить на 0, 0526 13. Результат разделить на (результат+1) 14. Результат умножить на 100% Полученное число является оценкой вероятности заболеть БА (в %), без учета этиологии
Характерные симптомы бронхиальной астмы • Приступы удушья с чувством острой «нехватки воздуха» • Свистящее дыхание, иногда слышимое на расстоянии • Сухой (непродуктивный) кашель в момент приступа • Кашель с отделением мокроты при разрешении приступа • Одышка различной интенсивности с преобладанием затрудненного выдоха • В момент приступа удушья при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы.
. Спирали Куршмана и кристаллы Шарко — Лейдена
Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ. К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы: • β 2 -адреномиметики • ксантины К препаратам базисной терапии относят • кромоны • ингаляционные глюкокортикостероиды • антагонисты лейкотриеновых рецепторов • моноклональные антитела
β 2 -адреномиметики Сальбутамол (вентолин)-Предотвращает выделение гистамина, оказывает инотропное действие на миокард, расширяет коронарные артерии. Частое применение сальбутамола может привести к усилению бронхоспазма и различным осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до внезапной остановки кровообращения. Фенотерол (беротек) – селективный β 2 – адреномиметик активирует аденилциклазу с последующим увеличением образования циклического 3, 5 аденозинмонофосфата (3, 5 - ц. АМФ) при участии катехоламинов и АТФ. Ингибирует высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления, усиливает мукоцилиарный транспорт. Как и при использовании сальбутамола, длительное применение фенотерола в возрастающих дозах может привести к усилению бронхоспазма и значительному утяжелению состояния пациента, что требует кардинального пересмотра лечебной тактики.
Холинолитики, используемые в лечении обострения бронхиальной астмы – Ингаляционный холинолитик – ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент): раствор для небулайзеров 0, 25 мг/мл; доза 0, 5 мг (2 мл) каждые 30 мин в течение 1 часа, затем – в режиме «по требованию» – Ингаляционный холинолитик – БЕРОДУАЛ (ипратропиум бромид + фенотерол или беротек): раствор для небулайзеров (в мл 0, 25 мг ипратропиума + 0, 5 мг беротека); доза 2 -4 мл каждые 30 мин в течение 1 часа, затем – в режиме «по требованию – Системные холинолитики - (атропин, метацин и др. - сушат слизистые, сгущают мокроту – применять не следует!
Осложнения Легочные 1. астматический статус 2. эмфизема легких 3. дыхательная недостаточность 4. ателектаз 5. пневмоторакс Внелегочные 1. дистрофия миокарда 2. легочное сердце 3. сердечная недостаточность
Бронхоастматический статус — один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада |3 -адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов. Диагностика Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков "немого" легкого, тахикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При проведении медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам. Неотложная помощь Астматический статус является противопоказанием к применению βагонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности β 2 -рецепторов легких к этим препаратам. Это может быть преодолено введением с помощью небулайзерной техники селективных β 2 -агонистов фенотерола (беротека) в дозе 0, 5 -1, 5 Эуфиллин назначают при отсутствии небулайзера и при неэффективности небулайзерной терапии: — начальная доза эуфиллина — 5, 6 мг/кг (10 -15 мл 2, 4 % раствора внутривенно, в течение 5 -7 мин) — поддерживающая доза эуфиллина — 2 -3, 5 мл 2, 4 % раствора в 1 ч фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента. Глюкокортикоидные гормоны вводят внутривенно струйно в дозе 120 -180 мг в пересчете на метилпреднизолон. Оксигенотерапию проводят в виде непрерывной инсуфляции (маска, носовые катетеры) кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода 30 -40 %. Гепарин — 5000 -10000 ЕД вводят внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов. Противопоказаны: — седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию) — муколитические средства для разжижения мокроты; — антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибилизирующей активностью); — препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию) — диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию). При коматозном состоянии проводят: — срочную интубацию трахеи при спонтанном дыхании; — искусственную вентиляцию легких — при необходимости — сердечно-легочную реанимацию — медикаментозную терапию Показания к интубации трахеи и ИВЛ — гипоксическая и гиперкалиемическая кома — сердечно-сосудистый коллапс — число дыхательных движений более 50 в 1 мин. Транспортировку в стационар осуществляют на фоне проводимой терапии. мг или сальбутамола в дозе 2, 5 -5 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего
