Влагалищные инфекции Что бесспорно что нового что дискутабельно

Влагалищные инфекции. Что бесспорно, что нового, что дискутабельно? профессор В. Ф. Долгушина

Влагалищные инфекции ¡ Дисбиоценоз (Патологическая обсемененность влагалища); ¡ Бактериальный вагиноз; ¡ Вагинит (кольпит); ¡ Цервицит (эндоцервицит).

Влагалищные инфекции Проблемы: ¡ Лабораторная диагностика ¡ Отсутствие доказательной базы, стандартов, протоколов лечения (профессиональный консерватизм, «лекарственная распущенность» ) ¡ Хроническое рецидивирующее течение заболеваний

Основные принципы лечения влагалищных инфекций 1. Применение антибактериальных препаратов; 2. Восстановление нормального микробиоценоза влагалища; 3. Профилактика дисбактериоза кишечника; 4. Иммунокорригирующая терапия; 5. Прекращение половых сношений. Обследование и лечение полового партнера при ИППП; 6. Клинико-микробиологический контроль.

Лечение влагалищных инфекций I этап Антибактериальная терапия II этап Восстановление (коррекция) микробиоценоза влагалища

Лечение влагалищных инфекций I этап Антибактериальная терапия (этиотропное лечение, антибиотки, антисептики, комбинированные препараты с антимикотиками) Всегда ли нужны антибактериальные препараты при БВ, вагините на фоне атрофии слизистой влагалища? Локальное или системное применение препаратов?

Лечение влагалищных инфекций Коррекция биоценоза влагалища Нормальная микрофлора - основной фактор колонизационной резистентности слизистой оболочки влагалища и шейки матки

Какой препарат выбрать? Вагинорм С ¡ Вагилак ¡ Гинофлор Э ¡ Лактагель ¡

Неспецифические вагиниты и цервициты. Требования к препарату выбора для лечения неспецифических вагинитов и цервицитов ¡ Широкий спектр действия (контроль над максимальным числом патогенных агентов) ¡ Препарат выбора не должен подавлять рост лакто- и бифидобактерий ¡ Профилактика кандидозной инфекции (комбинированный препарат с антимикотиками) ¡ Удобство форм и комплаентность лечения ¡ Безопасность ¡ Оптимальные фармакоэкономические показатели

Неспецифические вагиниты и цервициты • • Макмирор Комплекс 500 мг. нифурателя + 200 тыс. ЕД нистатина) – суппозитории вагинальные Гексикон (хлоргексидина биглюконат, 16 мг; полиэтиленоксидная основа) – суппозитории вагинальные. Ø Ø Клион Д-100 (метронидазол 100 мг + миконазола нитрат 100 мг) Тержинан (тернидазол 200 мг + нистатин 100000 ЕД + неомицина сульфат 100 мг + преднизолон 3 мг) Ø • Нео-Пенотран Форте (метронидазол 0, 75 г+миконазол 0, 2 г) Полижинакс (неомицина сульфат 35000 ЕД + полимиксина В сульфат 35000 ЕД + нистатин 100000 ЕД + диметилполисилоксан 2, 2 г) Флуомизин (деквалиния хлорид 10 мг, вспомогательные вещества: • лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат). Таблетки вагинальные

Флуомизин Таблетки вагинальные 1 таб. деквалиния хлорид 10 мг Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат. ¡ ¡ Клинико-фармакологическая группа: Антисептик для местного применения в гинекологии

Флуомизин Широкий спектр противомикробной активности: ¡ грамположительные бактерии: Streptococcus spp. , включая бета-гемолитические стрептококки группы А и В, Staphylococcus aureus, Listeria spp. ; ¡ анаэробы: Peptostreptococcus (группы D); грибов рода Candida (Candida tropicalis, Candida albicans, Candida glabrata); ¡ грамотрицательные бактерии: Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Serratia spp. , Klebsiella spp. , Pseudomonas spp. , Proteus spp. ; ¡ простейшие: Trichomonas vaginalis.

Фармакокинетика флуомизина При интравагинальном введении очень незначительное количество деквалиния хлорида всасывается через слизистую оболочку влагалища в системный кровоток, метаболизируется до производного 2, 2 -дикарбоновой кислоты и выводится в неконъюгированной форме через кишечник.

Показания ¡ ¡ бактериальный вагиноз; кандидозный вагинит; трихомонадный вагинит; санация влагалища перед гинекологическими операциями и родами. Режим дозирования ¡ ¡ ¡ 1 вагинальная таблетка в сутки в течение 6 дней Вагинальную таблетку вводят глубоко во влагалище вечером перед сном, лежа на спине, слегка согнув ноги. Во время менструации лечение следует прекратить и продолжить прежний курс после ее окончания.

Побочное действие ¡ ¡ Местные реакции: очень редко - раздражение, зуд, жжение или покраснение слизистой оболочки влагалища. Прочие: очень редко - лихорадка, аллергические реакции. Противопоказания ¡ ¡ ¡ язвенные поражения эпителия влагалища и шейки матки; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Не рекомендуется применение деквалиния хлорида до начала половой жизни. Применение при беременности и кормлении грудью ¡ Разрешен с I триместра беременности.

Особенности применения Флуомизина ¡ В редких случаях, при чрезмерной сухости влагалища, есть вероятность, что таблетка останется нерастворенной. Поэтому перед тем, как вводить вагинальную таблетку, ее необходимо смочить водой (в течение 1 секунды под струей воды). ¡ Флуомизин несовместим с мылом и другими анионными поверхностно-активными веществами

Гинофлор Э – инновационный препарат для восстановления нормального биоценоза влагалища Гинофлор Э содержит 100 млн. жизнеспособных лактобактерий и микродозу эстриола, быстро снижает р. Н и восстанавливает поврежденный эпителий влагалища. Лактоза, которая содержится в вагинальных таблетках как наполнитель, также может быть ферментирована лактобациллами в молочную кислоту. ¡

Фармакокинетика ¡ ¡ При введении препарата во влагалище, освобождаются лиофилизированные бактерии и эстриол. Всасывание эстриола из Гинофлора Э исследовано у женщин в постменопаузе. После повторного применения препарата его концентрация в плазме соответствует концентрации эндогенного несвязанного эстриола. После 12 -го дня применения вагинальных таблеток в процессе лечения Гинофлором Э (1 раз/ ), максимальная концентрация несвязанного эстриола в плазме крови не отличается от исходной, что свидетельствует об отсутствии системного всасывания. Применение препарата не влияет на концентрацию эстрона и эстрадиола в плазме крови, поскольку эстриол является конечным продуктом их метаболизма.

Показания ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ восстановление флоры влагалища после местного и/или системного лечения антибиотиками (особенно у женщин с эстрогендефицитными состояниями) Вагиниты в постменопаузе бактериальный вагиноз Противопоказания злокачественные эстрогензависимые новообразования, в т. ч. молочных желез, матки и влагалища (диагностированные, в анамнезе и при подозрении на них ); эндометриоз (подозреваемый или диагностированный); кровотечения из влагалища неясной этиологии; применение у девушек до начала половой жизни; нелеченная гиперплазия эндометрия; повышенная чувствительность к препарату или его компонентам.

Режим дозирования ¡ ¡ Вагинальные таблетки необходимо вводить глубоко во влагалище вечером перед сном, лучше в положении лежа на спине, слегка согнув ноги в коленях. По 1 таблетке ежедневно на протяжении 6 дней. При лечении вагинитов в постменопаузе - по 1 вагинальной таблетки ежедневно на протяжении 6 -12 дней, далее поддерживающая доза составляет 1 вагинальная таблетки 1 -2 раза в неделю. Побочное действие Возможно ощущение жжения во влагалище; редко - покраснение и зуд вульвы и влагалища. Применение при беременности и кормлении грудью ¡ Применение препарата в I триместре беременности нежелательно. Возможно применение препарата Гинофлор Э во II и III триместрах беременности и в период лактации. Нежелательного влияния лактобацилл и эстриола на беременность и состояние плода/новорожденного не обнаружено. Однако долгосрочных клинических исследований по влиянию эстриола на плод не проводилось.

Последовательность назначения антибактериальных средств и препаратов, корригирующих биоценоз влагалища ¡ ¡ ¡ Пробиотики (лактобактерин, ацилакт) – после антибактериальных препаратов Условие - отсутствие кандидозной инфекции Вагинорм С - после антибактериальных препаратов Условие - отсутствие кандидозной инфекции Солко. Триховак – одновременное назначение Вагилак – одновременное и последовательное Гинофлор Э – после антибактериальных препаратов

Причины рецидивов Неправильно проведенное лечение антибактериальными средствами I. 1. 2. 3. II. Неэтиотропная терапия без обследования Резистентность к антибактериальным препаратам (бактериальные биопленки) Нарушение режима терапии Отсутствие коррекции биоценоза влагалища после антибактериальной терапии

Почему возникает антибиотикорезистеность? ¡ Бактериальная пленка – кооперация микроорганизмов, прикрепленных к поверхности эпителия или друг к другу, обеспечивая значительное увеличение выживаемости в присутствии агрессивных сред и антимикробных препаратов Наличие бактериальных пленок G. vaginalis характерная особенность бактериального вагиноза. * *Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V, et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005; 106: 1013 -23.

Пути преодоления высокой частоты рецидивов Адекватная антибактериальная терапия ¡ Разрушение биопленок ¡ Коррекция биоценоза влагалища ¡

Лечение влагалищных инфекций I этап ¡ Вагинорм С утром ¡ Макмирор комплекс (неспецифический кольпит)-вечером ¡ Нео-пенонтран форте (БВ) – вечером II этап ¡ Гинофлор Э

ЛОМЕКСИН

Схема назначения Пимафуцина Пимафуцин® – разрешен к применению на всех сроках беременности и в период лактации ¡ По 1 вагинальной свече на ночь в течение 6 -9 дней ¡ При подозрении на системные резервуары гриба (кишечник) – по 1 таблетке 4 раза в день – 5 дней

Рецидивирующее течение бактериального вагиноза Причины частых рецидивов: 1. Atopobium vaginаe (никогда не определяется у здоровых женщин, только при БВ) резистентный к метронидазолу Atopobium vaginаe вместе с гарднереллой образуют устойчивую бактериальную ассоциацию в виде биопленки – универсальный биологический механизм формирования резистентности бактерий к различным антибактериальным препаратам Длительное рецидивирующее течение БВ – показание для назачения клиндамицина 2.

Лечение бактериального вагиноза во время беременности ¡ I триместр Бетадин Вагинорм С ¡ II-III триместр Рекомендуемые схемы Клиндамицин (Далацин, Клиндацин) 2, 5% крем вагинальный (5, 0 г) 1 раз в сутки перед сном в течение 3 -7 дней Орнидазол 500 мг 2 р/сут в течение 5 суток Метронидазол – 250 мг 3 раза в сутки перорально, в течение 7 дней Альтернативные препараты: ¡ Нео-Пенотран Форте (метронидазол 0, 75 г+миконазол 0, 2 г) ¡ Клион Д-100 (метронидазол 100 мг + миконазола нитрат 100 мг) интравагинально по 1 таб на ночь 10 дней Тержинан (тернидазол 200 мг + нистатин 100000 ЕД + неомицина сульфат 100 мг + преднизолон 3 мг) интравагинально по 1 таб на ночь 10 дней ¡

Хламидийная инфекция у беременных женщин Частота 5 -9% ¡ Хламидийный цервицит – в 90% бессимптомное течение (необходим скриннинг) ¡ Частота неонатального инфицирования 30% (конъюнктивит, пневмония) ¡ Диагностика – ПЦР!!! Серологические методы только у новорожденных Перспектива: самостоятельно взятый материал ¡

Лечение хламидийной инфекции у беременных женщин Ø Повторный курс лечения? Ø Ликвидация нарушений биоценоза влагалища и шейки матки накануне родов Ø Профилактика и лечение плацентарной недостаточности Ø Перинатальное заключение (обследование новорожденного)

Лечение хламидийной инфекции вне беременности European guideline for the management of Chlamidia Trachomatis infection, July 2010 Рекомендуюмые препараты: ¡ Азитромицин (Сумамед, Азитрокс, Зи-фактор) 1, 0 г однократно Альтернативные схемы: ¡ Доксициклин внутрь 100 мг 2 раза в сутки 7 дней ¡ Джозамицин внутрь 500 -1000 мг 2 раза в сутки 7 дней ¡ Другой макролид

Лечение хламидийной инфекции у беременных женщин European guideline for the management of Chlamidia Trachomatis infection, July 2010 Рекомендуюмые препараты: ¡ Азитромицин (Сумамед, Азитрокс, Зи-фактор) 1, 0 г однократно Альтернативные схемы: ¡ Амоксициллин внутрь 500 мг 4 раза в сутки 7 дней В странах, где зарегистрирован джозамицин вследствие своей эффективности и безопасности: внутрь 500 мг 3 раза в сутки 710 дней (500 – 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней)

Преимущества Вильпрафена ¡ Отличные результаты лечения: эффективность 95 -97%, низкая частота рецидивов ¡ Исключительно хорошая переносимость ¡ Разрешен к применению при беременности и лактации ¡ Не имеет аналогов в России

Хламидийная инфекция у беременных женщин Лечение надо начинать сразу после выявления хламидийной инфекции!? I триместр беременности?

Спасибо за внимание !