Вивихи кісток передпліччя за частотою

Вивихи кісток передпліччя за частотою займають друге місце після вивихів плеча і складають 20 -30%.

Класифікація n вивих обох кісток передпліччя: n а) задній; n б) задньобоковий (85%); n в) задньоприсередні; n г) передній; n ізольований вивих головки променевої кістки у дорослих; n пронаційний підвивих головки променевої кістки; n переломовивихи (вивих кісток передпліччя з відривним переломом відростка плеча, вінцевого відростка, переломовивих Монтеджа). n дивергуючі вивихи.

Механогенез вивихів передпліччя n Задньо-бокові вивихи: під час падіння на витягнуту руку з перерозгинанням у ліктьовому суглобі; при ударі ззаду по нижній третині плеча при фіксованому передпліччі. Ліктьовий відросток впирається у плечову кістку, внаслідок чого створюється важиль і виникає вивих з розривом капсули спереду суглоба. У цей дефект капсули проникає суглобовий кінець плечової кістки.

n Передні вивихи передпліччя: падіння на надмірно зігнуте у лікті передпліччя. ліктьовий відросток перескакує блок плечової кістки, передпліччя зміщується або підвивихується допереду і в бік тому, що його втримує міцний триголовий м’яз. n Дивергуючі вивихи виникають під час падіння на витягнутій руці при одночасній надмірній пронації передпліччя. В наслідок діючої сили за віссю кінцівки суглобовий кінець плечової кістки вбивається між кістки передпліччя, які розходяться після розриву кінцевої променевої зв’язки і міжкісткової мембрани

Передній (а) і задній (б) вивих передпліччя

Клініка n Ділянка ліктя напухла і деформована n Бокове відхилення передпліччя. n Активні рухи в суглобі не можливі, а пасивні - різко болючі і пружиністі n Можлива неврологічна симптоматика в наслідок травми ліктьового нерва (задній вивих), серединного і променового нервів ( передній вивих) n При задніх вивихах над ліктьовим відростком видно западання, при передніх виступаючої верхівки ліктьового відростка не видно, а ліктьова ямка згладжена. При пальпації промацуються напружений сухожилок триголового м’яза і зміщені суглобові кінці. n Трикутник Гютера порушений або не визначається в наслідок великої гематоми і набряку тканини.

Діагностика Діагноз уточнюють рентгенологічно у двох проекціях, при чому звертають увагу на те, чи не супроводжується вивих переломом надвиростка плечової кістки або вінцевого чи ліктьового відростка. Задній (вище) і передній (нижче) вивихи.

Лікування n Щоб вправити задній вивих передпліччя, асистент тримає нижню третину передпліччя і поступово витягує його у довжину. Хірург спочатку усуває бокове зміщення, а потім захоплює долонями рук нижню третину плеча, чим створює протитягу, двома першими пальцями натискає на верхівку ліктьового відростка і вправляє вивих. Момент вправлення супроводжується легким хрускотом. Після вправлення асистент згинає передпліччя у лікті до 75 -80°, щоб не було релюксації. Верхню кінцівку в такому положенні фіксують задньою гіпсовою лангетом - від плечового до п’ястково-фалангових суглобів. Роблять контрольну рентгенограму.

Щоб вправити передній вивих передпліччя, асистент тримає і дещо згинає його (щоб більш розслабити м’язи). Хірург в цей час однією рукою відтягує верхню третину передпліччя за віссю плеча, а другою зміщує нижній кінець плеча вперед. Після вправлення накладають задню гіпсову лангету, втримуючи передпліччя дещо розігнутим (100 -110°). Термін іммобілізації після вправлення вивиху не повинен перевищувати 10 -12 днів. Потім хворому призначають активну розробку рухів у суглобі, масаж м’язів. Показання до оперативного лікування: n при не свіжих вивихах передпліччя, коли вже минуло 10 -14 днів; n спроби вправлення закінчуються не вдачею; n при застарілих вивихах.

Вивихи кісток кисті. Вивих півмісяцевої кістки Механогенез травми Надмірне стиснення півмісяцевої кістки між променевою і головчастою кістками під час падіння на перерозігнуту кисть, дорзального зміщення дистального ряду кісток зап’ястка. В наслідок цього розривається дорзальна зв’язка і кістка вивихується із ряду кісток зап’ястка під сухожилки згиначів пальців кисті, розвиртаючись на 90° або й більше в бік долоні. Інколи буває розрив усіх зв’язок цієї кістки і повний вивих.

Клініка і діагностика n Різкий біль n напівзігнуте положення пальців і кисті та обмеження їх активних рухів в наслідок натягу сухожилків і стиснення серединного нерва n Вивихнена кістка пальпується у вигляді болючого виступу на волярній поверхні променево- зап’ясткового суглоба Діагноз вивиху уточнюють, в основному, на боковій рентгенограмі зап’ястка.

Лікування Вивих півмісяцевої кістки вправляють в ургентному порядку під наркозом. Щоб її вправити, необхідно сильно розтягнути променево -зап’ястковий суглоб. Під час витягування кисть перерозгинають, щоб розширити вхід у ложе півмісяцевої кістки і, підтискаючи її догори, вправляють вивих. Після вправлення кисть негайно згинають, щоб запобігти можливій релюксації, і накладають дорзальну гіпсову лангету від головок кісток п’ястка до ліктьового суглоба. Через 7 -10 днів кисть виводять по осі передпліччя і змінюють гіпсову пов’язку. Термін фіксації в середньому досягає 3 тижнів.

Вправлення вивиху півмісяцевої кістки

Оперативне лікування вивиху півмісяцевої кістки. Найчастіше вказівкою до операції бувають несвіжі (3 тижні) і застарілі (після 4 -6 тижнів) вивихи півмісяцевої кістки, а також свіжі вивихи, які не вдається вправити консервативно навіть за допомогою дистракційного апарата Ілізарова.

Перилюнарні вивихи кисті Механогенез травми При сильній опорі на долоню дистального відділу кисті спочатку розриваються зв’язки кісток зап’ястка з волярного боку, а потім - з дорзального. Головка головчастої кістки відходить від півмісяцевої в дорзальну сторону, тягнучи за собою інші кістки зап’ястка залишаючи півмісяцеву на місці не зрушеною.

Клініка і діагностика n багнетоподібна деформація (западання в ділянці променево-зап’ясткового суглоба) n вимушене положення кисті і обмеження рухів (біль) n парестезії (стиснення серединного і ліктьового нерва) на волярній поверхні n пальпаторно можна визначити сходинку між променевою кісткою і кистю Діагноз уточнюють рентгенологічно у боковій проекції промінево-зап’ясткового суглоба.

Лікування Перелюнарний вивих кисті вправити легше, ніж вивихи півмісяцевох кістки. Під наркозом витягують кисть за віссю передпліччя (руками чи на апараті Соколовського), фіксують передпліччя і натискають на виступ основи кисті. Вивих легко усувається. На 2 -3 тижні накладають дорзальну гіпсову лангету. Відтак проводять ЛФК, масаж, парафінові аплікації. Працездатність відновлюється після 5 -7 тижнів. Не свіжі вивихи вправляють за допомогою апарата Ілізірова, а застарілі оперативно.

Вивихи кісток п’ястка Механогенез травми Тяжкої пряма травма; удар в ділянку головок п’ясткових кісток при зігнутій в кулак кисті, що зумовлює вивихування їх основи у дорзальний бік. Вивихи цих кісток в бік долоні майже не буває. Найчастіше вивихується перша кістка, рідше - третя - четверта, інколи - друга або навіть усі кістки - від другої до п’ятої.

Клініка і діагностика n локальною припухлістю і значним набряком тканин, інколи крововиливом - синцем n відповідні пальці набувають характерного положення і порушується їх функція: в наслідок тиску головки вивихнутої кістки на міжкісткові м’язи вони перетворюються у розгиначі і перерозгинають проксимальну (основну) фалангу, а це натягує згиначі і тому середня і дистальна фаланги дещо згинаються. Порушений синергізм м’язів порушує функцію відповідного пальця і не дає зігнути його в кулак. Діагноз уточнюють рентгенологічно, при чому необхідно вкладати кисть у відповідне положення, щоб вивести місце вивиху.

Лікування Свіжі вивихи п’ясткових кісток вправляють руками без утруднень, під місцевою анастезією або під наркозом. Щоб вправити вивих першої п’ясткової кістки захоплюють чотирма пальцями перший палець хворого і витягують його у довжину з одночасним відведенням і натискуванням першим пальцем на виступаючу основу вивихнутої п’ясткової кістки. Після цього хірург не змінюючи положення втримує палець і вправлену кістку, а асистент проводить через неї трансартикулярну кістки зап’ястка спицю Кіршнера, так як при переломовивиху Бенета. В тому ж положенні накладають гіпсову циркулярну пов’язку.

Щоб вправити інші п’ясткові кістки проводять тракцію за відповідні пальці (ΙΙ-V) з противагою за передпліччя, натискають першими пальцями на виступаючу ділянку вивихнутої п’ясткової кістки, а іншими підтримують кисть з протилежного боку, створюючи протиопір, вивих вправляють і кисть розгинають до 45 -50°. У зв’язку з тим, що ці кістки мають тенденцію до повторного вивихування навіть при розігнутій кисті, тому доцільно фіксувати їх спицями Кіршнера поперек до сусідніх невивихнутих кісток (транскутанно) або трансартикулярно в кістки зап’ястка при розігнутій кисті на 30°. Накладають циркулярну гіпсову пов’язку від головок кісток п’ястка до верхньої третини передпліччя, при чому уважно відмодольовують пов’язку з боку долоні і дорзальної поверхні кисті. Роблять контрольну рентгенографію. Через три тижні видаляють спиці, а через 5 -6 тижнів скидають пов’язку.

Вивихи пальців кисті Механогенез травми Серед вивихів в п’ястковофалаговому суглобі найчастіше бувають екстензійні вивихи першого пальця, рідше - інших. Виникають вони в наслідок насильного надмірного перерозгинання пальця. Як правило, головка першої п’ясткової кістки відхиляється у бік долоні, а проксимальна фаланга пальця зміщується у протилежний бік, в наслідок чого розривається капсула суглоба на долонній поверхні, причому головка п’ясткової кістки вклинюється у м’яз короткого згинача пальця або у поперечну зв’язку. Зміщені сесамовидна кістка і сухожилок довгого згинача пальця може защемлюватися між суглобовими кінцями, а також вивихуватися поза головку п’ясткової кістки. При вивихах інших пальців сухожилки не защемляються.

Клініка і діагностика Класична деформація: п’ясткова кістка приведена, проксимальна фаланга пальця перерозігнута, а дистальна зігнута. Уточнюють діагноз рентгенологічно.

Лікування Поступово розгинають дистальну фалангу, а потім витягують палець у довжину. В цей момент заміщений сухожилок довгого згинача пальця вправляється і зіскакує на долонну поверхню головки п’ясткової кістки, витягуючи за собою сесамовидні кісточки з розірваною капсулою. Від так, фіксуючи п’ясткову кістку, палець згинають. При защімленні сухожилка ротаційними рухами пальця інколи вдається його вивести і вправити вивих. Палець у напівзігнутому положенні фіксують гіпсовою лангетом на 2 тижні. Інтерпозиція пучка волокон м’яза короткого згинача пальця, а також защемлення сухожилка довгого згинача пальця, який обвиває шийку кістки, може бути причиною невдачі вправлення вивиху, що є вказівкою до оперативного лікування.

Етапи вправлення Ι пальця