ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ Витебск 2013
Огнестрельные ранения костей и суставов
Учебные вопросы 1. Огнестрельные ранения костей. Клиника, диагностика, этапное лечение. 2. Взрывные повреждения. Краткая характеристика. Этапное лечение. 3. Огнестрельные ранения суставов. Клиника, диагностика, организация этапного лечения.
Проблема лечения раненых с огнестрельными переломами костей за последние годы привлекает пристальное внимание не только военных, но и гражданских травматологов.
Частота огнестрельных переломов костей (В. О. В) среди всех ранений составляла до 60% Верхняя конечность Нижняя конечность Плечевая кость 20, 3% Лучевая кость 14, 4% Локтевая кость 13, 6% Обе кости предплечья 6, 21% Неизвестно 2, 5% Бедренная кость 13, 0% Большеберцовая 13, 1% Малоберцовая 6, 8% Обе кости голени 8, 7% Неизвестно 1, 4% Итого: 57, 0 % 43, 0%
В структуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 56 75%, из них ранения мягких тканей 30 35%.
По образному выражению А. В. Смирнова (1941), изучавшего данную патологию «. . . Огнестрельные переломы бедра – это крест хирургии военного времени» . В годы В. О. В. при огнестрельных переломах бедра : у 12% раненых развивалась анаэробная инфекция, у 9, 5% сепсис, у 31% огнестрельный остеомиелит. Частота травматического шока колебалась от 7% до 50%.
Классификация огнестрельных переломов. Различают одиночные, множественные и сочетанные переломы по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; шарики, стреловидные элементы, взрывные ранения и повреждения по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные проникающие непроникающие
по виду перелома: неполные (дырчатые, краевые), полные (поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, в т. ч. с первичным дефектом кости)
Классификация огнестрельных переломов по локализации: ключица, лопатка, плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, плечевая, бедренная кость, кости предплечья, стопы, сегменты одной конечности, нескольких конечностей; по уровню переломов: верхняя, средняя, нижняя трети; по сопутствующим повреждениям: мягкие ткани (точечные, обширные повреждения, дефекты), крупные сосуды и нервы (с повреждением, без повреждения); по степени шока (первая, вторая, третья, агональное состояние).
Диагностика огнестрельных переломов Прямые (достоверные, абсолютные ) признаки: Патологическая подвижность Крепитация Наличие в ране костных отломков
Диагностика огнестрельных переломов Косвенные (относительные) признаки Деформация конечности Укорочение длины конечности Нарушение функции конечности Припухлость (кровоизлияние) Болезненность при пальпации Болезненность при осевой нагрузке Направление раневого канала
Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов Тяжесть огнестрельных переломов определяется высокой скоростью полета современных ранящих снарядов. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и, в меньшей степени, массой ранящего снаряда. По данным скоростной киносъемки прохождении пули или осколка через биологическую ткань вокруг раневого канала образуется временная пульсирующая полость, ее размеры прямо пропорциональны величине кинетической энергии. Ε= mv²/2
Временной она называется потому, что стенки ее быстро смыкаются, затем размыкаются, словом, совершают колебательные движения. В эти движения вовлекаются ткани, находящиеся за пределами раневого канала. Ударная волна, распространяясь во все стороны со сменой фаз положительного и отрицательного давления и пульсации временной полости вызывает расслоение межфасциальных пространств на значительном протяжении и проникновение далеко в глубину тканей инородных тел и осколков.
Особенности разрушения диафизарной и метафизарной зон костей При повреждении кортикальной зоны костей наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости, раздробленные, при которых линии переломов могут достигать суставов, а также мелкооскольчатые переломы, в т. ч. с образованием первичных дефектов костной ткани. Вместе с тем, значительного смещения отломков в 60% наблюдений не происходит в силу травматического шока нервно мышечного аппарата на протяжении (парабиоз) и временной потери способности мышц к сокращению. Ранения губчатых костей часто сопровождаются дырчатыми переломами или крупнооскольчатыми, проникающими в
В результате огнестрельного ранения образуются: Раневой канал. Зона травматического или первичного некроза это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами. Зона молекулярного сотрясения.
Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес крупнооскольчатых, мелкооскольчатых, множественных переломов и переломов с большим дефектом костной ткани.
Имеются характерные отличия в масштабах повреждения тканей при огнестрельных переломах двукостных сегментов. В зависимости от направления полета снаряда может быть перелом одной или двух костей. Зоны разрушения тканей будут определятся воздействием как первичных, так и вторичных ранящих снарядов.
В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга — костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью; зона сливных кровоизлияний — в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в промежутках между ними находится функционирующий костный мозг; зона точечных кровоизлияний — на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния; зона отдельных жировых некрозов — в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.
Репаративная регенерация костной ткани в условиях заживления огнестрельных переломов. Процесс репаративной регенерации костной ткани после огнестрельного перелома характеризуется рядом особенностей и последовательно проходит несколько фаз: фаза ранних посттравматических изменений фаза регенерации фаза функциональной адаптации
Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном переломе характеризуется 4 мя периодами нарушений периферического кровотока I и II (1— 2 час после ранения) — спазм сосудистой сети поврежденного сегмента на травму и системная реакция «централизации кровообращения» ; III (4— 10 час после ранения) — повышение давления внутри костно фасциальных футляров; IV (18— 36 час) — связан с развитием инфекционного процесса. В зонах компенсированной ишемии инфекционный процесс, как правило, локализуется и отграничивается; некомпенсированной, особенно у ослабленных раненых, — прогрессирует, что проявляется флегмонами, параоссальными гнойными затеками, анаэробным целлюлитом вплоть до сепсиса и септического шока.
В любом из них порочный круг может быть разорван путем проведения целенаправленной коррекции регионарного кровообращения и микроциркуляции. Было установлено, что в такой коррекции нуждается каждый раненый с огнестрельным переломом. Важно отметить, что длительность спазма сосудов, наблюдаемого в первые часы после огнестрельного ранения в тканях, окружающих раневой канал, определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента, болевой импульсацией из патологического очага и степенью кровопотери, что определяет необходимость проведения неотложных мероприятий доврачебной помощи. - Иммобилизация обезболивание инфузионная терапия
Основные принципы лечения огнестрельных переломов Ранняя иммобилизация Профилактика шока и борьба с ним Остановка кровотечения, стабилизация состояния, обезболивание Использование специфических сывороток и антибиотиков для предупреждения инфекции и борьбы с уже развившимися осложнениями
Лечение огнестрельных переломов на этапах медицинской эвакуации Первую медицинскую помощь оказывают на поле боя в порядке само и взаимопомощи, а также санитар и санитарный инструктор. Она включает: остановка наружного кровотечения обезболивание наложение защитной повязки иммобилизацию конечности подручными и табельными средствами. При наличии обученных санитарных инструкторов в наиболее тяжелых случаях начинают противошоковую терапию путем подкожного введения кровезаменителей из пластиковых пакетов. От своевременного и правильного оказания первой помощи зависит жизнь пострадавшего.
Транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей выполняют табельными шинами Показания: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, обширные ожоги и отморожения. Требования к транспортной иммобилизации: 1) обездвиживают смежные суставы, прилегающие к поврежденному сегменту конечности; 2) конечности придают правильное положение при нарушении оси для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, повреждения их костными отломками; 3) фиксацию конечности осуществляют в среднефизиологическом положении; 4) костные выступы защищают ватно марлевыми прокладками; 5) перед применением транспортной иммобилизации вводят анальгетики.
Мероприятия первой врачебной помощи раненым с тяжелыми огнестрельными переломами, отрывами конечностей, сопровождающимися неустойчивой гемодинамикой, а также признаками шока переливание кровезаменителей проверка правильности наложения жгута, по возможности, остановка наружного кровотечения в ране обезболивание области перелома, в том числе футлярными или новокаиновыми блокадами в гематому отсечение полностью разрушенной и висящей на кожном лоскуте конечности паравульнарное введение антибиотиков (до 1 суточной дозы в 50 70 мл 0, 25% 0, 5% раствора новокаина); введение внутримышечно наркотических анальгетиков; контроль, исправление или замена повязок и транспортных шин внутримышечное введение столбнячного анатоксина, перорально антибиотики.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны (перелома) Первичная хирургическая обработка показана: наличие обширных ран мягких тканей точечные раны в проекции магистральных сосудов которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения многооскольчатые и раздробленные переломы костей со значительным смещением отломков и наличием костных осколков в раневом канале ранения крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей отрывы и разрушения конечностей повреждения магистральных сосудов развитие ранних инфекционных осложнений огнестрельных ран
Первичная хирургическая обработка не показана: наличие множественных точечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения неосложненные поперечные, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей сквозные раны крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей
Техника первичной хирургической обработки ран конечностей: широкое рассечение раны с экономным иссечением краев поврежденной кожи декомпрессивная фасциотомия основных костно фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно ревизия раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто нервных образований многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3% ным раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости сохранение всех крупных костных отломков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования
полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для оттока раневого содержимого паравульнарная инфильтрация и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия рыхлая тампонада салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием Адекватная иммобилизация поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключением для выполнения остеосинтеза могут быть раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами.
Взрывные повреждения Рассматривая проблему взрывных повреждений с позиций военно полевой хирургии приходится признать, что в самые последние годы она становится одной из магистральных и наиболее сложных в решении организационных и лечебных вопросов, а взрывные повреждения приобретают значение самостоятельного вида боевой патологии.
Взрывные повреждения Основные поражающие факторы: воздушная или детонационная ударная волна; первичные и вторичные ранящие элементы; давление струй взрывных газов; высокая температура пламени; продукты газодетонации; психоэмоциональный фактор.
Ярким подтверждением широкомасшабного применения БВД служит война в республике Афганистан, санитарные потери в которой от взрывных повреждений достигают 30, 0 50, 0%, а в сочетании с осколочными ранениями 75, 0 80, 0%. Учитывая значительную частоту применения БВД террористами, взрывы на производстве и в результате стихийных бедствий, проблема взрывных повреждений выходит за рамки профессиональной деятельности военных врачей и органически входит в проблему антропогенных катастроф, которая приобретает исключительно важное значение при разработке государственных программ практичес ки всех стран мира.
Следует различать "минные" повреждения (результат непосредственного воздействия поражающих факторов противопехотных и противотанковых мин) и взрывные повреждения - более широкое понятие, включающее травмы, полученные от взрывов снарядов, бомб, боевых головок ракет
Различают два вида "минных" повреждений: неэкранированные, связанные с непосредственным контактом человека с миной, минно-взрывные ранения (МВР) экранированные, возникающие при воздействии основных поражающих факторов взрыва через защитный экран (днище бронированной техники, палуба кораблей и т. д. ) минно-взрывные травмы (МВТ).
Минно взрывные ранения
Минно-взрывные травмы
Повреждениями при подрывах на противопехотных минах: отрывы сегментов конечностей (96, 7%), множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела 99, 0%, огнестрельные переломы костей 28, 3%, ранения сосудов и нервов 7, 9 и 4, 6%, сочетанные повреждения внутренних органов 11, 2%. Массивная кровопотеря и шок наблюдаются у 96, 7% раненых.
Строение минно взрывной раны: 1 – зона разрушения (отрыва) 2 – зона контузии (первичного некроза) 3 – зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза)
Для пострадавших с МВТ характерны: переломы костей (77, 1%), разрушения (10, 2%), реже, отрывы (7, 0%) конечностей, ранения мягких тканей (64, 1%) сместившимися отломками костей, в т. ч. с повреждениями сосудов и нервов (14, 8 и 2, 1%) и более частые черепно-мозговая травма (87, 0%) и закрытые повреждения внутренних органов (33, 5%). Различия в характере и тяжесть повреждений зависят от мощности БВД, типа боевой техники и транспорта, отсутствия повреждения бронезащиты (днища) или наличия его, а также от места нахождения личного состава (внутри или вне бронетанковой техники).
Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных повреждений Клиника взрывных повреждений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Основным признаком множественных и сочетанных травм является общее тяжелое состояние (бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый нитевидный пульс, низкие показатели АД и другие признаки травматического шока).
Поскольку многие пострадавшие доставляются без сознания, следует начинать с выявления жизненно опасных нарушений: дыхания и сердечно сосудистой системы. Чаще всего это выявляет нарушения, связанные с острой анемией, поражением головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга.
Формулой здесь должно стать "множественные и многофакторные повреждения = комплексное обследование с участием многих специалистов". Обязательно, кроме хирурга и травматолога, участие в осмотре офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, терапевта, уролога и специалиста по функциональной диагностике. Следует проводить обследование по определенной схеме. При взрывной травме, которая характеризуется особой тяжестью и множественным характером повреждений целесообразно выделить "ведущие" или доминирующие.
Принципы лечения пострадавших со взрывными повреждениями Первоочередными следует считать операции на органах грудной и брюшной полостей, черепе и головном мозге, конечностях по остановке продолжающегося внутреннего и наружного кровотечения. Критерием начала их выполнения должно служить наряду с компенсацией гемодинамики восстановление функции почек (диурез в объеме 40 50 мл в час).
Особенности выполнения ампутаций при минно взрывных ранениях и травмах Оперативные вмешательства проводят после выведения раненых из состояния шока, при сочетанных ранениях после остановки продолжающегося внутреннего кровотечения и стабилизации основных гемодинамических показателей, при сопутствующих ранениях магистральных сосудов после временного их протезирования. Основной принцип ампутаций остается неизменным – выполнять их по возможности дистальнее, но в пределах жизнеспособных тканей.
Техника ампутаций по первичным показаниям ампутации целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но, вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей ; мышцы пересекают, отступя 1, 5 2, 0 см от основания кожно фасциальных лоскутов; перепиливание кости лучше производить пилой Джигли транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на голени долотом производят сбивание гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1, 5 2 см проксимальнее большеберцовой; магистральные сосуды перевязывают раздельно капроновыми (шелковыми) нитями на двух уровнях, причем дистальный уровень сосуда прошивают этой нитью и циркулярно перевязывают;
нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1% раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее; после снятия жгута лигируют мелкие сосуды; рану культи тщательно орошают 3% раствора перекиси водорода и антисептическими жидкостями; опил культи тампонируют салфетками, смоченными антисептическими растворами, поверхность мышц укрывают двухслойными плоскими марлевыми тампонами, содержащими присыпку Житнюка или водорастворимые мази; обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном (выпрямленном) положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.
Необходимо помнить, что после огнестрельных ранений, сопровождающихся кровопотерей и шоком, гнойные осложнения чаще развиваются у лиц, которым в первые сутки после ранения не проводилась или была проведена неадекватная инфузионная коррекция гомеостаза.
Огнестрельные ранения суставов конечностей составляют 5, 7% 10% по отношению ко всем ранениям конечностей и формируют основную группу увольняемых из армии (статистика современных вооруженных конфликтов). По данным В. О. В. в строй возвратилось не более 23% раненых в суставы.
Повреждения крупных кровеносных сосудов при огнестрельных повреждениях суставов верхних конечностей достигают 3%, нижних конечностей — 4, 5%. Первое место в этих случаях занимают коленный, локтевой и голеностопный суставы. Периферические нервы, напротив, чаще (около 12%) страдают при ранениях суставов верхней конечности; при ранениях тазобедренного, коленного и голеностопного суставов частота ранений нервов составляет около 6%.
Н. И. Пирогов (1854 1855 г. г. ) в отношении раненых в коленный сустав писал «. . . Исход был заранее известен: смерть с ампутацией и без ампутации» . В годы В. О. В. у 42% раненых в сустав выявлены гнойные осложнения.
При огнестрельных переломах и ранениях суставов очень часто наблюдались остеомиелит ( от 10 до 36% в зависимости от локализации ), анкилозы и контрактуры суставов (до 40%). Наиболее грозное осложнение травматический шок, нередко приводящий к летальному исходу. По данным В. В. Нифонтова, травматический шок при повреждениях конечности наблюдается в 38, 8%. Наряду с болевым синдромом возникновению травматического шока в значительной мере способствует кровопотеря, которая может быть весьма значительной.
Классификация огнестрельных ранений суставов
Клиническая картина повреждений суставов Клиническая картина даже проникающего ранения сустава может быть стертой, особенно у раненых, имеющих сочетанную, комбинированную или множественную травму. Клинические проявления отмечаются, когда начинают нарастать симптомы осложнения ранения сустава, прежде всего в виде гнойного воспаления.
Клиническая картина повреждений суставов Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. Для местных проявлений типичны: ограничение подвижности резкая болезненность при мельчайшем движении увеличение размера суставов, в итоге нарастающего отека и гемартроза. При обширных дефектах мягких тканей в области сустава, часто отмечается истечение синовиальной жидкости.
При диагностике огнестрельных ранений суставов учитываются 1. Проекция раневого канала при сквозных ранениях и расположение раны при слепом ранении. 2. Вынужденное положение конечности. 3. Изменение контуров и размеров суставов. 4. Изменение функции конечности. 5. Болезненность при активных и пассивных движениях. 6. Наличие жидкости в суставе. 7. Данные рентгеновского исследования.
Общее состояние пострадавшего с огнестрельным повреждением сустава может быть очень тяжелым, сопровождаться шоком. Шок при ранениях тазобедренного или коленного сустава возникает в 2 2, 5 раза чаще, чем при ранениях суставов плеча или предплечья. Если одномоментно с повреждением костных структур сустава повреждаются нервы или магистральные кровеносные сосуды, опасность стремительно нарастающих осложнений в виде анаэробной инфекции, гнилостной инфекции, ишемической гангрены конечности весьма велика.
Виды клинического течения огнестрельных ранений суставов 1. Асептическое по типу закрытого перелома. Такое течение характерно при ранениях мелкими осколками с точечными входными и выходными отверстиями. В этих случаях показано консервативное лечение. 2. По типу закрытого перелома с последующим присоединением инфекции показано оперативное лечение. 3. Острое течение с развитием в ранние сроки после ранения гнойной инфекции необходимо оперативное лечение.
Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка, совершенная иммобилизация и применение антибиотиков создают возможность для заживления огнестрельных повреждений суставов без осложнений. Развитие осложнений зависит от многих причин, а именно: 1) от размеров повреждения; 2) характера и степени загрязнения ран; 3) сроков первичной хирургической обработки и состояния реактивности организма.
Воспалительные изменения суставов В клиническом течении проникающих ранений суставов могут возникнуть следующие изменения: 1) серозное, серозно фибринозное 2) гнойное воспаление (эмпиема) 3) капсульная флегмона с образованием параартикулярной флегмоны или абсцесса 4) остеоартрит (остеомиелит эпифизов) 5) гнилостный панартрит.
Воспалительные изменения суставов Развитие инфекционных осложнений при ранениях суставов зависит от вида ранящего снаряда, характера ранения и локализации. При осколочных ранениях гнойная инфекция развивается чаще, чем при пулевых; при слепых ранениях чаще, чем при сквозных. При ранениях тазобедренного и коленного суставов тяжелые раневые осложнения встречаются в несколько раз чаще, чем при ранениях плечевого или локтевого сустава. Это связано со сложностью топографо анатомических взаимоотношений данных суставов.
Основные принципы лечения огнестрельных ранений суставов 1. Профилактика и борьба с гнойными осложнениями 2. Восстановление анатомии и функции поврежденных суставов.
Решение задач по выполнению единой цели – восстановление функции конечности требует противоположных по сути лечебных мероприятий. Для восстановления функции сустава необходимы ранние движения, а для профилактики гнойных осложнений требуется покой суставу. Какие для этого возможны условия? 1. Раннее хирургическое лечение с выполнением элементов хирургической обработки сустава с герметизацией его полости. 2. Восстановление конгруэнтности сустава и прочная фиксация костных отломков при внутрисуставных переломах. 3. Комплекс мероприятий по улучшению микроциркуляции в поврежденных органах и повышение общей резистентности организма. 4. Раннее функциональное лечение поврежденного сустава.
Раннее специализированное лечение раненых в суставы не менее важно для будущего, чем раннее лечение раненых в живот. Б. А. Петров (1944) писал: «лапаротомия сустава такая же ответственная операция, как и вскрытие живота. Она не прощает небрежности и вульгарных приемов и требует осторожности и тщательного выполнения» . Промедление с оказанием специализированной помощи опасно развитием гнойных осложнений и гибелью раненого. Б. А. Петров (1944) писал: «. . . Лишь в заключение, когда наступает выздоровление, вспоминают о первоначальной форме и работоспособности сустава. О них не задумываются, когда развивается гнойное осложнение в суставе, а ведь каждому третьему раненому в колено, неизбежно грозит эмпиема» .
На этапе первой медицинской, первой врачебной и квалифицированной помощи при огнестрельных ранениях суставов предполагает: временную остановку кровотечения наложение асептической повязки на рану транспортную иммобилизацию конечности введение обезболивающих средств и транспортировку раненого. При значительной кровопотере осуществляют переливаниекристаллоидных растворов, полиглюкина, реополиглюкина, плазмы, консервированной крови. Во всех случаях внутримышечно вводят антибиотики.
На этапе специализированной ортопедической помощи важнейшая роль принадлежит: §адекватной хирургической обработке раны, §надежной фиксации отломков костей, §профилактике инфекционных осложнений, §компенсации нарушений гомеостаза. При точечных ранениях суставов и незначительном повреждении мягких тканей, особенна при сквозном пулевом ранении, даже с наличием перелома чаще бывает достаточным и оправданным выполнить пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести антибиотики. Артротомия сама по себе опасна генерализацией процесса.
Если же имеется крупное внутрисуставное тело, обширное повреждение мягких тканей, значительная гематома и отек сегмента конечности, особенно если рана загрязнена или имеются признаки нагноения, показана первичная хирургическая обработка раны с соблюдением принципов восстановительной хирургии, с остеосинтезом, швом магистральных сосудов и нервов и радикальностью вмешательства в показанных случаях вплоть до резекции сустава или даже ампутации при его разрушении.
Схема тактического решения при ранении сустава Без повреждения костей Разрушение мягких тканей Пункция Артротомия Без повреждения костей Ранение сустава Незначительное повреждение костей Обширное повреждение костей Незначительное повреждение мягких тканей Пункция Артротомия Незначительное повреждение костей Артротомия Обширное повреждение костей Артротомия. Резекция
Схема тактического решения при начальных признаках нагноения Без повреждения костей Разрушение мягких тканей Артротомия Без повреждения костей Начальные признаки нагноения Незначительное повреждение костей Обширное повреждение костей Незначительное повреждение мягких тканей Артротомия Незначительное повреждение костей Артротомия Обширное повреждение костей Резекция
Схема тактического решения при выраженном нагноении Без повреждения костей Разрушение мягких тканей Артротомия. Резекция Без повреждения костей Выраженное нагноение сустава Незначительное повреждение костей Обширное повреждение костей Незначительное повреждение мягких тканей Артротомия Незначительное повреждение костей Артротомия. Резекция Обширное повреждение костей Артротомия. Ампутация
Достижения фундаментальных медицинских дисциплин позволили на значительно более высоком научно методическом уровне взглянуть на процессы, протекающие в клетках, тканях, органах и во всем человеческом организме после ранений современным оружием. За последние десятилетия клиническая медицина обогатилась большим количеством совершенных и эффективных методов диагностики и лечения. Применительно к разделу травматологии это разработка и внедрение в клиническую практику чрескостного и внутреннего остеосинтеза, сложных методик ангиологического обследования и ангиохирургических операций, новых методик восстановительного лечения и протезирования.
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА
75032a5c398fde9b55de0cfdd5d7dbee.ppt