ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ ОРТОПЕДИИ И

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ КРОВОТЕЧЕНИЕ, КРОВОПОТЕРЯ, ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ВИТЕБСК -2013

КРОВОТЕЧЕНИЕ КАК ПРИЧИНА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПО ОПЫТУ ВТОРОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЫ 35% ПОГИБШИХ НА ПОЛЕ БОЯ ОТ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ДАННЫЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ КРОВОПОТЕРИ СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ г. ТОЛЬЯТТИ (РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ) за 2000 г. ГОСПИТАЛИЗИРОВАНО ПОГИБЛО 970 240 1210 ПОСТРАДАВШИХ 5 или 19, 8% т. е. каждый пострадавший умирает на догоспитальной этапе

Динамика летальности от кровопотери за период 1999 – 2004 г. (данные НИИ скорой помощи им. Склифосовского г. Москва) год Всего пострадавших погибли абс. число 1999 2000 2001 2002 2003 2004 237 217 230 248 190 170 % 81 55 46 39 26 31 34, 2 25, 3 20, 0 15, 7 13, 7 18, 2

Распределение боевых повреждений магистральных кровеносных сосудов по локализации Наименование Великая Отечествен- Война во Вьетнаме, Война в Афганиста кровеносных сосудов ная война, (%) не, (%) Абс. ч. (%) Подключичные артерии 1, 8 1, 1 2, 0 3 2, 6 Подмышечные артерии 1, 6 5, 9 1, 2 17 14, 7 Плечевые артерии 23, 5 28, 3 12, 6 16 13, 8 Артерии предплечья 9, 9 - 15, 0 6 5, 2 Бедренные артерии 16, 0 - 18, 9 35, 1 22, 4 28 24, 1 Подколенные артерии 2, 5 - 4, 8 21, 7 11, 0 10 8, 6 Артерии голени 20, 4 -28, 7 - 29, 1 26 22, 4 Магистральные сосуды шеи 1, 2 5, 0 3, 9 3 2, 6 Крупные сосуды живота 1, 0 2, 9 2, 8 7 6, 0 100, 0 116 100, 0 Итого : Война в Чечне

Классификация кровотечений По причинному фактору: травма, ранение, патологический процесс По срокам возникновения: первичное, вторичное, однократное, повторное, раннее, позднее По виду поврежденного сосуда: артериальное, венозное, артериовенозное, капиллярное По состоянию гемостаза: продолжающееся, остановившееся По месту истечения крови: наружное, внутреннее, внутритканевое

Кровопотеря – состояние организма, возникающее вслед за кровотечением По видуn Травматическая (раневая, операционная) n Патологическая n Искусственная (эксфузия, лечебное кровопускание) По быстроте развития- острая, подострая, хроническая. По объему: Малая – от 5 до 10% оцк(0, 5 л) Средняя – от 10 до 20 % оцк (0, 5 -1, 0 л) Большая – от 21 до 40% оцк (1 -2 л) Массивная – от 41 до 70% оцк (2 -3, 5 л) Смертельная – более 70% оцк (более 3, 5 л) Порог смерти –определяется не величиной кровотечения, а количеством эритроцитов, оставшихся в циркуляции. Это 30% объема эритроцитов и только 70% объема плазмы.

Определение величины кровопотери 1. 2. 3. 4. 5. По локализации травмы. По показателю объема поврежденных тканей (метод ладони). По гемодинамическим показателям (индекс шока, систолическое АД). По концентрационным показателям (содержание гематокрита, гемоглобина) – метод Moore. По изменению ОЦК – определение его с помощью индикаторов. Должный объем ОЦК составляет 7% массы тела у мужчин, 6, 5% - у женщин.

По показателю объема поврежденных тканей (метод ладони). n Ладонь – единица измерения, соответствующая потери 0, 5 л крови 4 группы ран: Малые – поверхность меньше ладони (10% оцк) Раны средних размеров – 2 ладони (до 30% оцк) Большие раны – от 3 до 5 ладоней (до 40% оцк) Очень большие – более 5 ладоней (50% оцк) n n n

По гемодинамическим показателям (индекс шока, систолическое АД). n n n Индекс шока – пульс/АД (сист. ) N- 0, 5. Увеличение его на 0, 1 - потеря 0, 2 л крови (4% оцк) 1, 0 – 1 литр крови (20%) 1, 5 - 1, 5 литра крови (30%) 2 – 2 литра крови (40%). он информативен в острых ситуациях, но допускает занижение истинной величины кровопотери на 15%. Его нельзя использовать при медленном кровотечении.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ по П. Г. Брюкову Показатель «индекса шока» ОЦК % Масса тела (кг) 60 65 70 75 80 85 90 0, 75 9 0, 55 0, 65 0, 75 0, 8 1, 0 18 0, 85 0, 95 1, 05 1, 1 1, 5 30 1, 3 1, 4 1, 6 2, 0 38 1, 6 1, 75 1, 9 2, 05 2, 1 2, 25 2, 4 2, 5 45 1, 9 2, 05 2, 2 2, 35 2, 65 2, 8 3, 0 50 2, 1 2, 3 2, 65 2, 8 2, 95 3, 1 1, 5 2, 5 1, 7 1, 8 1, 9

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ по Ван – Слайку – Барашкову Относительная плотность крови Гемоглобин г/л Гематокрит АД Частота пульса Кровопотеря мл 1, 057 -1, 054 65 -62 0, 44 -0, 40 Норма До 500 1, 053 -1, 050 61 -50 0, 38 -0, 32 Нерезко понижено Учащенный 500 -1000 1, 049 -1, 044 53 -38 0, 30 -0, 22 Пониженное То же 1000 -1500 1, 044 и ниже Ниже 38 Ниже 0, 22 Низкое Нитевидный Более 1500

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ по О. К. Гаврилову АД (систолическое), Величина мм рт. ст. кровопотери, л Выше 100 90 -100 До 0, 5 До 1, 0 80 -90 70 -80 До 1, 5 До 2, 0 Ниже 70 Более 2, 0

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ по Moore Г(д) – Г (ф) КП=ОЦК (д) • Г(д) КП величина кровопотери ОЦК(д) объем циркулирующей крови (должный) Г(д) гематокрит должный ( у мужчин 45%, у женщин 42%) Г (ф) гематокрит фактический Гемоглобин за норму 150 г/л

Диагностика кровотечения и кровопотери Особенность повреждения (открытые, закрытые) Срок, прошедший после ранения Диаметр и вид сосуда Локализация ранения Степень повреждения окружающих тканей Состояние коллатерального кровообращения Наружное выявляется достаточно легкою Внутреннее – ход раневого канала, аускультация, перкуссия, торакоцентез, лапароцентез, рентгеновские методы исследования, УЗИ

Общеклинические признаки кровопотери n n n n n Слабость Сонливость Головокружение Зевота Побледнение и похолодание кожных покровов и слизистых оболочек Одышка Частый и слабый пульс Снижение АД Нарушение сознания. Отягощающие факторы: перегревание, переохлаждение, переутомление, травма, ионизирующее излучение.

Признаки повреждения магистральных сосудов n n n n Локализация раны в проекции сосуда Наружное кровотечение Припухлость в области раны Пульсация в области припухлости (гематомы) Ишемические расстройства в конечности (нарушение чувствительности, расстройства движений, мышечная контрактура) Сосудистый шум над гематомой Бледность кожных покровов и снижение кожной температуры

Определение тяжести кровопотери Диагностические приемы первой очереди: Наружный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек Определение ЧСС и АД Оценка сознания Осмотр и аускультация грудной клетки, пальпация живота Определение величины кровопотери по индексу шока Рентгенологическое исследование Клиническая оценка тяжести гиповолемии – капиллярная проба (если возникающее после надавливания на кожу лба бледное пятно исчезает больше чем через 1 -1, 5 сек – дефицит оцк не менее 20% (1 л). Регистрация ЭКГ Катетеризация магистральных вен и взятие крови для определения гематокрита, гемоглобина, группы крови, КЩС и газов крови. Проведение инфузионной терапии. Катетеризация мочевого пузыря (почасовой диурез) Принятие решения о тактике лечения

Определение тяжести кровопотери Диагностические приемы второй очереди: Обследование области поражения и кровотечения с использованием дополнительных методов (ФГДС, лапароцентез, пункция Рентгенологическое исследование Оценка ЦВД Определение тяжести гиповолемии Повторное исследование гематокрита Исследование биохимических показателей крови Заключение о тяжести состояния пострадавшего и дальнейшей тактике лечения Расчет необходимого объема кровозамещающих средств

Лечение кровотечения и кровопотери n n Остановка кровотечения и своевременное восполнение кровопотери На передовых этапах – временная остановка, на этапе квалифицированной и специализированной помощиокончательная.

СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. ПРИЖАТИЕ МАГИСТРАЛЬНОГО СОСУДА ПАЛЬЦЕМ или КУЛАКОМ 2. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА 3. НАЛОЖЕНИЕ ЗАКРУТКИ 5. НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ 6. СГИБАНИЕ ИЛИ ПЕРЕРАЗГИБАНИЕ В СУСТАВЕ

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ НА ЭТАПАХ МЕДЭВАКУАЦИИ n НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ (ВОК)

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА

ЖГУТ накладывать НЕЛЬЗЯ

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО ПНЕВМАТИЧЕСКИЕ КОСТЮМЫ ТИПА MAST (MILITARY ANTI-SHOCK TROUSERS или MEDICAL) РОССИЙСКИЙ АНАЛОГ КАШТАН

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО ПНЕВМАТИЧЕСКИЙ КОСТЮМ КАШТАН (внешний вид)

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО ПНЕВМАТИЧЕСКИЙ КОСТЮМ КАШТАН (транспортировка)

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО ПНЕВМАТИЧЕСКИЙ КОСТЮМ КАШТАН (возможность УЗИ)

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО ПНЕВМАТИЧЕСКИЙ КОСТЮМ КАШТАН (лапароскопическое исследование)

Реанимационный этап - 36, 4% погибают в первые 3 сут с момента травмы. Основной причиной смерти в течение первых суток является острая кровопотеря (73, 7%) - 64, 5% из них умирают в первые 3 ч, в том числе 21, 5 % — в течение 1 - г о часа с момента поступления

МЕТОДЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ 1. ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА В РАНЕ 2. УШИВАНИЕ СОСУДА 3. СШИВАНИЕМ СОСУДА ПО ПОКАЗАНИЯМ 4. ОБХОДНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 5. УДАЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННОГО ОРГАНА 6. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ

В последние годы появилась новая сфера применения учения о тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших — это так называемый damage control (контроль повреждений) Он подразумевает в каждом интервале баллов тяжести только определенные допустимые методы лечения, с тем чтобы не вызвать серьезные осложнения и смерть пациента.

На фоне шока и массивной кровопотери проводятся только жизнесохраняющие реанимационные и оперативные вмешательства. Они выполняются после установления доминирующего повреждения, угрожающего жизни пострадавшего

жизнесохраняющие реанимационные и оперативные вмешательства n n n трахеостомия при тяжелой черепно-мозговой травме с повреждением челюстно-лицевой области и признаках дыхательной недостаточности; дренирование плевральной полости при неустраненном напряженном клапанном пневмотораксе, гемотораксе; торакотомия при продолжающемся внутриплевральном кровотечении; лапаротомия при продолжающемся кровотечении в случае повреждения органов брюшной полости и крупных сосудов; хирургическая обработка ран при продолжающемся наружном кровотечении при повреждении лица, ягодичной области, отрывах и размозжениях конечностей

Алгоритм выполнения оперативных вмешательств Вскрытие полости и обнаружение источника кровотечения

Временная остановка кровотечения доступными средствами (наложение зажимов, тампонада, сдавление корня брыжейки или крупного сосуда);

Интенсивное восполнение кровопотери (переливание крови и по возможности реинфузия крови); Проведение восстановительного этапа операции

КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ Солевые (кристаллоиды) 0, 9 % раствор натрия хлорида Натрия лактат Рингер-лактат (Раствор Гартмана) Лактасол Мафузол

КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ Коллоиды - - Полиглюкин (молек. масса – 70 килодальтон) Отриц. - анафилактические реакции - изменяет картину свертывания и групповую принадлежность Рондекс – 6% раствор декстрана Полифер - 6% раствор декстрана + железо Полиглюссоль - 6% раствор декстрана + натрий, калий, магний

КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ Коллоиды - - Реополиглюкин (молек. масса – 40 килодальтон) Отриц. - опасен для почек – повышает вязкость крови Реомакродекс – 10% раствор декстрана в физрастворе Реоглюман – декстран + маннит Желатиноль – (молек. масса – 25 килодальтон), из хрящей крупного рогатого скота Гелофузин - 4 % раствор желатина Модежель – 8 % раствор желатиноля + натрия цитрат Полиоксидин – 1, 5% раствор полиэтиленгиколя + калий, физраствор

Производные гидроксиэтилекрахмала (ГЭК) - 6% раствор волекама 6% раствор стабизола 6% раствор рефортана

Искусственные заменители крови - Перфторан Флуозоль Геленпол

Компоненты крови Эритроцитарная масса Эритроцитарная взвесь Замороженные эритроциты Плазма свезезамороженная Тромбоцитарная масса Гипериммунная плазма

Принципальная схема действий при замещении острой массивной кровопотери n n Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и оксигенотерапия Катетеризация вены, желательно начиная с локтевой. Цель – обеспечить скорость инфузии до 100 мл/ мин. и более. n n n Переливают со скоростью 100 мл/мин в течение 15 -20 минут 1 – 1, 5 л кристаллоидов до стабилизации АД. На основании полученной информации оценить имеющийся дефицит объема крови Если гемодинамика не стабилизируется – катетеризировать 2 вену, лучше – центральную. При продолжающемся массивном кровотечении начать переливание эритроцитов. В другую вену переливать СЗП и альбумин. Все препараты должный быть теплыми (37º) СЗП переливается в соотношении 2 дозы на каждую дозу эритроцитов после введения первых 4 доз эритроцитов.

Благодарю за внимание