Витамины витаминопрепараты Принципы витаминотерапии Капрелова Т С 23

Витамины, витаминопрепараты Принципы витаминотерапии Капрелова Т. С. 23. 05. 08

Витамины биологически активные вещества различного химического строения экзогенной природы и выполняющие роль катализаторов биохимических процессов в организме.

n Витамины поступают в организм с растительной и животной пищей, частично синтезируются бактериями кишечника. n Витамины не являются источником энергии и не используются как пластический материал

Главные требования к витаминам Экзогенное происхождение n Участие в метаболизме в качестве коферментов в очень малых количествах n

Витаминоиды биологически активные эндогенного происхождения. вещества

К витаминоидам с анаболическим действием относятся: Карнитин n Оротат калия n Метионин n Метилметионин n Сульфония хлорид (витамин И) n Рибоксин (гипоксантин рибозид) n

n Применение n Гипо- и дистрофические процессы (язва, инфаркт, переломы, для повышения аппетита, при затяжных инфекционных заболеваниях, истощение)

К витаминоидам с липотропным действием относятся: Биотин n Холин n Липоевая кислота n Липамид n Метионин n Витамины F n Пангамовая кислота (B 15) n

n Они нормализуют жировой обмен, снижают уровень атерогенных липидов, нормализуют функцию печени, предупреждают жировую дистрофию печени. n Применение n n n Гепатиты Цирроз Отравление гепатотропными ядами Атеросклероз СД Некоторые заболевания кожи (себорея, псориаз)

Витаминов было открыто около 30, обозначали их буквами латинского алфавита А, В, С, D, Е и т. д. Часть из них отнесли к витаминоидам, а часть объединили в группы и обозначают с цифровыми индексами: А, В 1, В 2, и т. д.

Классификация витаминов n водорастворимые n витамины группы В, С, Р n n n Особенности отсутствует депо витаминов в организме (кроме В 12, Вс) быстро выводятся с мочой и потом быстро развиваются гиповитаминозы при недостаточном поступлении редко гипервитаминозы и быстро устраняются

Классификация витаминов n жирорастворимые витамины n А, D, E, К n n n Особенности Всасываются при наличии в пище жиров и нормального выделения желчи Имеют депо в печени и жировой ткани Медленно развивается гиповитаминозы при недостаточном поступлении в организм Высокий риск гипервитаминозов (особенно А и D)

n Поступление витаминов в организм зависит от многих факторов (пищевые продукты, усвоение, синтез в кишечнике и др. ) n Академик Энгельгард отметил: «витамины обнаружили себя своим отсутствием» .

Авитаминозы D – рахит n А – кератомаляция n РР (никотиновая кислота) – пеллагра n В 1 – Бери-Бери n С – цинга (скорбут) n n В настоящее время тяжелые авитаминозы не встречаются. Чаще мы имеем дело с гиповитаминозами, но их труднее диагностировать.

Причины гиповитаминозов n Первичные гиповитаминозы (алиментарные ) n n n Одностороннее питание рафинированными продуктами, консервами Парентеральное питание Строгие вегетарианские диеты Искусственное вскармливание детей с недостаточным содержанием витаминов в смесях Естественное вскармливание при гиповитаминозе у матери

Причины гиповитаминозов n Вторичные гиповитаминозы (эндогенные) n n Патология ЖКТ (энтериты, нарушение выделения желчи) Интенсивные потери (обильное потоотделение, полиурия) Ферментопатии Повышение потребности (беременность, кормление, физическая нагрузка и т. д. )

Лекарственные гиповитаминозы n n n n Гр В и К – дисбактериоз (терапия антибиотиками широкого спектра) В 12 – бигуаниды (нарушение всасывания) Е – терапия ГК (нарушение всасывания) В 6 – препараты гр. ГИНК (не образуется активная форма) D – ГК, дифенин, фенобарбитал ускоряют метаболизм) Вс – метотрексат , дифенин К – кумарины (антикоагулянты непрямого действия)

Типы витаминопрепаратов n n n Натуральные экстракты растительного или животного происхождения (из черной смородины, лимона, черной рябины, облепихи, шиповника и т. д. ) Синтетические препараты, повторяющие структуру естественных витаминов Синтетические препараты – изомеры природных витаминов, но сохраняющие свойства витаминов – «витамеры» (викасол)

Типы витаминопрепаратов n Активированные формы витаминов (готовые коферменты) Кокарбоксилаза (вит. В 1) n Рибофлавина мононуклеотид (вит. В 2) n Пиридоксальфосфат (В 6) n Кобаламид (вит. В 12) n Оксидевин (вит. D 3) n

Типы витаминопрепаратов n Препараты поливитаминов n Малокомпонентные n Ревит – А, В 1, В 2, С n Аевит – А и Е n Тетравит – В 1, В 2, РР, С n Многокомпонентные n Ундевит n Декамевит n Гендевит n Геротон

Типы витаминопрепаратов n Препараты поливитаминов n Многокомпонентные с минеральными добавками n Уникап – М n Таксифит n Три- ви- плюс n Супрадин n n Содержат макроэлементы Fe, K, Ca, P, Mg и микроэлементы Zn, Mn, Cu, Co, Mb

Принципы витаминотерапии n специфическая витаминотерапия n n заместительная (при гипо – и авитаминозах) адаптационная (профилактическая) n n n Особенности назначают в дозах близких к физиологическим потребностям или превышают их в 1, 5 -2 раза чаще назначают комплексные препараты (т. е. поливитамины) применение препаратов длительное – курсы 3 -4 нед. и назначают повторно. Рекомендуется полноценное питание – богатое белком

Принципы витаминотерапии n неспецифическая (фармакодинамическая) терапия витаминами n n n n Особенности назначают препараты витаминов как обычные лекарственные вещества назначают в высоких дозах (превышают физиологическую потребность в 10 и более раз) чаще используют отдельные витамины достоверность эффектов сомнительна курсы лечения короткие (10 -15 дней) высока вероятность развития гипервитаминозов нарушается баланс других витаминов и гормонов

Принципы витаминотерапии n n n избыток витамина В 6 вызывает дефицит у РР, накопление витамина А избыток витамина С (1 -10 г в сут) увеличивает уровень ГК, снижает толерантность к глюкозе, увеличивает уровень сахара в крови, повышает Ад, повышает свертываемость крови избыток вит РР вызывает нарушение жирового обмена в печени (жировая дистрофия печени). Рекомендуется принимать куром 10 -14 дней с перерывом на 3 -4 дня.

Принципы витаминотерапии n n Фармакотерапия витаминами проводится достаточно широко, связано это с там, что врачи рассуждают так: эффекта если нет, но и вреда не будет. Это не совсем верно. Витамины оказывают четкое действие только при гипо- и авитаминозах Фармакодинамические эффекты их не имеют иногда четкого клинического подтверждения. Поэтому применение больших доз с целью неспецифического действия витаминов должно быть ограниченным

Принципы витаминотерапии курс лечения 10 -15 дней n применяют обычно чистые синтетические препараты, витамины, коферменты n возможны побочные эффекты: аллергические реакции, гипервитаминозы. n n Наиболее опасны гипервитаминоз А и D

Поливитаминные растения n n n n облепиха – плоды в любом виде шиповник – плоды (свежие, сухие, молотые) смородина черная – плоды (свежие, сухие) в любом виде земляника – плоды свежие и сухие лук разных видов в любом виде калина – плоды в любом виде клюква – ягоды в любом виде черника – ягоды в любом виде

Поливитаминные растения n n n n голубика – ягоды в любом виде княженика – ягоды в любом виде морошка – ягоды в любом виде рябина – плоды в любом виде щавель – в любом виде, в т. ч. и сушеный ревень – черешки и листовые пластины в любом виде картофель, капуста, морковь, помидоры, репа огородная – в любом виде, включая свежий сок

Поливитаминные растения В раннее весеннее время беременным, детям, при усиленной умственной нагрузке, пожилым людям, можно использовать листы черной смородины, земляники, малины, березы, одуванчика, крапивы.

Гиполипидемические средства

n n Инфаркт миокарда, мозговой инсульт, заболевания периферических сосудов – осложнения атеросклероза и в 50 % случаев являются причиной смерти больных в разных странах мира. У миллионов людей атеросклероз нарушает качество жизни в результате развития стенокардии, СН, перемежающейся хромоты, эпизодов нарушения мозгового кровообращения В экспериментальных и эпидемиологических исследованиях доказано, что при высоком уровне общего ХС в крови (ОХ > 250 мг/дл) увеличивается риск развития ИБС и числа вызванных фатальных случаев. Назначение гиполипидемических средств необходимо лицам с высоким уровнем ХС в крови при ИБС, неблагоприятном семейном анамнезе, если неэффективна диета с ограничением содержания ХС в течение 6 мес.

Холестерин n жироподобное вещество, присутствует в клеточных мембранах, является предшественником желчных кислот и стероидных гормонов. n в крови перемещается в своеобразных частицах (липопротеидах), содержащих как липиды, так и белки.

Основные липопротеиды Хиломикроны n n n образуются в слизистой кишечника из пищевого жира и содержат в основном триглицериды (ТГ); поступают в системный кровоток через грудной проток и переходят в периферическое системное кровообращение. Они вступают в контакт с липопротеидной липазой – ферментом, локализованном на поверхности эндотелия сосудов. Большая часть ТГ деградирует в о время липолиза. В печени образуются обогащенные ТГ липопротеины с очень низкой плотностью и с промежуточной плотностью (ЛПОНП и ЛППП)

Основные липопротеиды ЛПОНП n содержат до 15 % ОХС и обогащены ТГ, которые гидролизуются в более мелкие ЛП. У здоровых людей почти половина их удаляется печенью, а остальные деградируют в ЛПНП ЛППП n образуются в процессе превращения ЛПОНП в ЛПНП и в крови их в 10 раз меньше, чем ЛПНП, а по составу они занимают промежуточное положение между ЛПОНП и ЛПНП. Накапливаются они в крови при семейной гиперхолестеринемии

Основные липопротеиды ЛПНП § содержат 60 -70% ОСХ сыворотки, § являются основными переносчиками ХС в плазме крови к периферическим тканям § ЛПНП очищаются из плазмы, в основном, благодаря рецепторам ЛПНП, расположенных на поверхности многих типов клеток. § Клиренс ЛПНП происходит главным образом в печени, но частично в периферических тканях § Как и высокий уровень ОХС, повышение ЛПНП коррелирует с риском коронарной болезни сердца.

Основные липопротеиды ЛПВП § в норме содержат 20 -30% ХС. Они играют важную роль в обратном транспорте ХС из периферических тканей в печень, где они катаболизируются при участии ЛПВП рецепторов.

n n Атерогенностью обладают ЛПНП, ЛППП И ЛПОНП ЛПНП связываются с липопротеиновыми рецепторами тканей и, метаболизируясь, освобождают свободный ХС. Холестерин в виде сложных эфиров отлагается в тканях. ХМ и ЛПВП неатерогенны. Повышение уровня ЛПВП уменьшает риск атеросклеротического поражения сосудов (антиатерогенное действие) Т. о. , основная задача профилактики развития атеросклероза и его осложнений заключается в снижении содержания в плазме крови повышенного уровня атерогенных ЛП и повышении уровня антиатерогенных ЛПВП

Фенотипы липопротеидов и классификация гиперлипопротеидемии: Фенотипы Повышение содержания в плазме крови Липопротеидов Липидов I ХМ ТГ II А ЛПНП ХС II В ЛПНП + ЛПОНП ТГ + ХС III ЛППП ТГ + ХС IҮ ЛПОНП ТГ Ү ХМ + ЛПОНП ТГ + ХС

Основные гиполипидемические препараты: n n В настоящее время представлены 5 основных классов гиполипидемических лекарственных средств. Среди них особо выделяют три: n n Статины (ингибиторы редуктазы 3 -гидрокси-3 метилглутарила-кофермента А) Никотиновая кислота и ее препараты Секвестранты желчных кислот Но используют еще: n n Производные фиброевой кислоты (т. н. «Фибраты» ) Антиоксиданты – ингибиторы окисления ЛПНП в пенистых клетках (пробукол)

Статины n n (ингибиторы редуктазы 3 -гидрокси-3 метилглутарила-кофермента А): Наиболее перспективная группа, обратимо ингибирует 3 -гидрокси-3 -метилглутарилакофермента А (ГМГ-Ко. А) редуктазу, которая катализирует переход ГМГ-Ко. А в мевалонат. Благодаря торможению этого звена синтеза холестерина в печени и кишечнике, статины уменьшают внутриклеточные запасы холестерина. Это вызывает образование повышенного количества рецепторов к ЛПНП для восстановления внутриклеточного запаса ХС, что способствует удалению ХС из плазмы

Основные препараты статинов: Ловастатин n Симвастатин n Флувастатин n Правастатин n Левостатин грибкового происхождения (Aspergillus terreus); n симвастатин и правастатин являются производными ловастатина; n флувастатин полностью синтетический препарат n

Фармакодинамика: Эффективно снижают уровень ХС ЛПНП, но эффект отсутствует, если уровень ХС ЛПНП не повышен (при Ү типе ГЛП) n Все препараты вызывают небольшое снижение ТГ и небольшое повышение ХС ЛПВП n

Фармакокинетика: n n Всасывание из ЖКТ – ловастатин и правастатин на 33%; симвастатин 85%; флувастатин 98% Метаболизируются в печени: n n Больше симвастатин Меньше правастатин

Фармакокинетика: n Выводятся с желчью: n n n Симвастатин 79% Ловастатин 68 -69% Флувастатин 46% Правастатин выводится почками, только он значительно увеличивает концентрацию при почечной недостаточности Системные реакции на статины возрастут при недостаточной функции печени (заболевание печени – противопоказание для применения)

Показания: ГЛП II А и II В: n Применяют в экономически развитых странах; наиболее дорогое лечение флувастатином n Назначают препараты обычно с вечерним приемом пищи

Противопоказания: Беременность n Иммунодепрессивная терапия n Заболевания печени n Гиперчувствительность n Эпилепсия n Не сочетать с алкоголем, тяжелыми инфекциями n

Побочные эффекты: n n Гепатотоксичность (около 1%) – требует контроля трансаминаз (дозозависимый эффект) Миопатия – редко (0, 24%), возможна при всех препаратах. Флувастатин вызывает реже; осложнение зависит от дозы и сочетаний: с никотиновой кислотой (до 3%), эритромицином и циклоспорином (до 30%) особенно применении ловастатина Бессонница (чаще ловастатин и симвастатин) Экзематозное поражение кожи (чаще симвастатин), другие вызывают эритему, сыпь

Побочные эффекты: n n n Тератогенность и канцерогенность показаны на грызунах Прогрессирование катаракты Гиперчувствительность Диспепсические расстройства: тошнота, рвота, изжога, боли в ЖКТ Лабораторные изменения: повышение активности трансаминаз, щелочной фосфотазы, уровня билирубина Тяжелые побочные эффекты, требующие прекращения лечения, могутбыть от 1% до 4, 5%

Никотиновая кислота (НК): n n НК и ее препараты тормозят секрецию печенью обогащенных триглицеридами ЛПОНП, а также ЛПНП. Увеличивается уровень ЛПВП Механизм действия: НК уменьшает мобилизацию свободных жирных кислот из жировых депо, что приводит к снижению субстрата для синтеза в печени липидной части ЛП; снижается повышенный уровень ТГ, в меньшей степени снижается уровень ОХС

Препараты НК: n Обычной длительности действия: n n Табл. 0, 05; 0, 1; 0, 25; 0, 5; порошок Препараты пролонгированного действия: Табл. 0, 15; 0, 25; 0, 4; 0, 5 n Капсулы 0, 75 n

Особенности действия: НК в малых дозах витамин В 3 входит в состав ферментов НАД n В фармакологических дозах – снижает уровень ТГ, ХС ЛПНП на 10 -20% в дозе 36 гр; ТГ – снижаются через несколько часов, а ОХС снижается через 2 -3 недели применения; максимальный эффект через 2 месяца и сохраняется 2 -6 недель после отмены НК n

Фармакокинетика: n Препараты НК быстро всасываются на 88%, выводится мочой; клиренс нарушается при почечной недостаточности; у пожилых может быть кумуляция и снижение АД

Показания: n Гиперхолестеринемия в сочетании с гипертриглицеридемией (II В, III, IҮ, Ү типы ГЛП) и гипертриглицеридемии

Побочные эффекты: Преходящее покраснение кожи, зуд, головокружение, нарушение зрения, головная боль, сухость кожи, повышение секреции сальных желез n Токсическое действие на печень, боли, желтуха; гипергликемия, обострение подагры n Со стороны ССС – тахикардия, аритмии, снижение АД, обмороки n

Противопоказания: n Абсолютные: хронические заболевания печени, n гиперчувствительность, n обострение язвы желудка, n кровотечения в анамнезе n n Относительные: ИНСД, n тяжелая подагра, n высокая АГ n

Секвестранты желчных кислот: n Эта группа представляет анионобменные смолы, включает 2 препарата: n Холестирамин n Колестипол

Механизм действия: n n n Препараты связывают желчные кислоты в кишечнике, что нарушает энтеропеченочную циркуляцию желчных кислот; в связанном состоянии они выводятся с фекалиями Происходит стимуляция синтеза ЖК из эндогенного ХС, запасы ХС в печени снижаются В ответ запускаются компенсаторные механизмы: Увеличивается синтез ХС На мембранах клеток печени увеличивается количество рецепторов к ЛПНП

Механизм действия: n n Увеличивается их катаболизм из плазмы Снижается уровень ЛПНП в плазме Т. о. , несмотря на повышение синтеза ХС, концентрация его и ЛПНП снижается у больных с первичной гиперлипопротеидемией II типа В среднем уровень ХС ЛПНП снижается на 15 -30%, повышается уровень ХС ЛПВС на 3 -5% и не влияют на ТГ

Фармакокинетика: n Препараты из кишечника не всасываются

Показания: n n Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия у взрослых и детей ГЛП типа II А и II В Общая гиперхолестеринемия, рефрактерная к дистическим мероприятиям в течение нескольких месяцев Кожный зуд при желтухе; первичный цирроз печени с повышением уровня ХС в сыворотке

Противопоказания: Полная обструкция желчного протока (нет эффекта) n Гиперчувствительность приеме препаратов n Высокая триглицеридемия (> 500 мг%) n Относительное противопоказание при ТГемии выше 200 мг% n

Побочные эффекты: n n n n Запоры (рекомендуются продукты, богатые клетчаткой); другие диспепсические нарушения: изжога, метеоризм, рвота, икота, отрыжка, анорексия Повышение уровня ТГ в крови, повышение активности трансаминаз Холелитиаз, холецистит Кровоточивость (недостаток вит. К) Гипрехлоремический ацидоз (коррекция КЩС) Дисфагия, панкреатит Головная боль, беспокойство, головокружение, обмороки, парестезии

Фибраты Клофибрат n Гемфиброзил n Безафибрат n Фенофибрат n Ципрофибрат n

Механизм действия: n n n Увеличивают активность липопротеидлипазы, повышают метаболизм ТГ и ЛПОНП, ускоряют переход ХС из атерогенных ЛПОНП в антиатерогенные Снижают уровень ХС ЛПНП на 5 -25% и увеличивают ХС ЛПВП Клофибрат применяли у больных с гиперлипидемией, но длительное применение увеличивало опасность образования желчных камней Отмечался рост онкологических заболеваний Это привело к отказу от клофибрата и осторожности в отношении других

Новые препараты этой группы не лишены побочных эффектов: Повышение активности печеночных ферментов n Диспепсические нарушения n Импотенция n Миопатии n

Показания: n Гиперлипидемия преимущественно IҮ и Ү типов при отсутствии эффектов от других препаратов Противопоказания: n n n Нарушения функции печени Холецистит в анамнезе Почечная недостаточность Алкоголизм Беременность, кормление грудью ребенка

Омега-3 (полиненасыщенные жирные кислоты): n Содержатся в большом количестве в рыбьем жире n Способны влиять на многие факторы, связанные с патогенезом атеросклероза

Ангиопротекторы (пармидин): n n Снижают проницаемость эндотелия для атерогенных липопротеинов Обладает антибрадикининовым эффектом (тормозит отек, уменьшает проницаемость сосудистой стенки; улучшает микроциркуляцию в сосудистой стенке; уменьшает агрегацию тромбоцитов; способствует регенерации эластических и мышечных волокон в местах отложения ХС

Антиоксиданты токоферола ацетат, n кислота аскорбиновая n n Ингибируют свободнорадикальное окисление липидов молекулярным кислородом

Обязательным компонентом лечения является: n n n Прекращение приема тиазидных диуретиков и β-адреноблокаторов В ряде случаев это приводит к снижению уровня ТГ, ОХС и ХС ЛПНП при повышении ХС ЛПВП При необходимости назначают селективные βадреноблокаторы Необходимо всегда соблюдать диету Выполнять достаточную физическую нагрузку