vit D и PTH Рябова 2016
Ca: 99% - кости 1% - Внеклеточное пр-во: 50% - i. Ca 45% - связанный с белками 5% -связанный с анионами >1% - цитоплазма клеток
Ф-ции Ca: - кости сверт. система (IV фактор) нейромышечное возбуждение (Na/Ca) целостность мембран и транспорт через них высвобождение Г и нейромедиаторов и тд.
В физиологических условиях ионы Ca снижают проницаемость клеточной мембраны для ионов, особенно ионов Na. Это обусловлено специфическим влиянием ионов Ca на натриевые каналы. Ионы Ca связываются с внешней частью белковой молекулы натриевого канала. Положительные заряды ионов кальция могут менять электрическое состояние канального белка, в результате уменьшается уровень потенциала, необходимый для открытия ворот для натрия. Следовательно повышенная проницаемость натриевых каналов при недостатке ионов Ca оказывает существенное влияние на уровень потенциала, при котором происходит активация натриевых каналов. В условиях недостатка ионов кальция натриевые каналы активируются при очень небольшом повышении мембранного потенциала от нормы. Нервное волокно становится высоковозбудимым, временами спонтанно разряжаясь повторными импульсами без раздражения(тетания).
i. Ca в сыворотке поддерживается в узких пределах за счет: 1. влияния PTH на резорбцию кости (остеокласты) 2. экскреции Ca почками 3. метаболизма вит D 4. CT
ü Общ Ca: соб 2, 25 -2, 85 mmol/l кош 2, 0 -2, 7 mmol/l ü i. Ca соб 1, 26 -1, 50 mmol/l кош 1, 10 -1, 30 mmol/l (www. vetlab. ru)
Гиперкальциемия • Чаще у соб • 3 первичных нефротоксических д-я: 1. Острая вазоконстрикция сосудов почек и их ишемическое повреждение 2. Антагонизм АДГ в дистальных канальцах почек; отсюда: нефрогенный НСД 3. Нефрокальциноз (отложение кальция фосфата в тканях почек)
Дифференциальная д-ка гиперкальциемии ü Карциномы Лимфома (20% соб; особ переднее средостение) Аденокарцинома из апокриновых клеток анальных желез (соб) Множественная миелома Лейкоз Тимомы ü Опухоли костей ü Гипоадренокортицизм ü Гиперпаратиреоз (первичный – аденома ПЩЖ, вторичный – ХПН, саркоидозы и пр) ü Токсикоз (гипервитаминоз) D, A
ü Множественная миелома – диссеминированные опухоли плазматических клеток
Гиперкальциемия, обусловленная карциномой • Гуморальные факторы, имитирующие действие PTH (ПГ-СБ) – инвазия кости опухолью не обязательна; не влияет на синтез кальцитриола • Местные факторы активации остеокластов
Для оценки риска дистрофической минерализации применяется индекс минерализации: Общ. Ca x конц фосфатов в крови > 5 -6 mmol/l – высокий риск немедленное лечение При токсикозе вит. D, кот одноt повышает Ca и P, поражение быстрее
Первичный гиперпаратиреоз • Неоплазия ПЩЖ: аденома, карцинома • Гиперплазия ПЩЖ Предрасположенность у соб породы семейства: Кеесхондов НО
Хроническая гиперкальциемия Предрасполагает к: • Мкб у соб • Повреждению ткани почек и развитию почечной недостаточности (нефрокальциноз) • Инфекции мочевыводящих путей
Дифференциальная д-ка гипокальциемии ü ХПН ü Первичный гипопаратиреоз ü Случайное удаление ПЩЖ при тиреоидэктомии ü Гиповит D ü Цирроз печени ü Острый панкреатит ü Остеомаляция ü Противосудорожные препараты ü Массивные гемотрансфузии ü Эклампсия ü Гипомагниемия? ü ОПН ü Алкалоз ü Синдром голодной кости ü Фосфатсодержащие клизмы (Ca+P) ü Гипопротеинемия ü Отравление этиленгликолем
Гипокальциемия üПервичный гипопаратиреоз Иммунное разрушение железы Идиопатическая атрофия Повреждение
Гипокальциемия üГипомагниемия? ионы Mg принимают активное участие в синтезе PTH
Гипокальциемия ü Алкалоз увеличивает связывание i. Ca с белками, -дыхательная тетания - при гипервентиляции наступает гипокапния, что приводит к респираторному алкалозу. -желудочная тетания (хлоргидропенический синдром) - при обильной рвоте желудочным содержимым теряется большое количество ионов Cl, орг-м пытается восстановить анионный градиент за счёт увеличения в крови фракции других анионов. В частности из костей массивно освобождаются ионы бикарбоната. Они в свою очередь являясь щелочным резервом крови, вызывают метаболический алкалоз. - ятрогенно: введение бикарбонатов
Гипокальциемия ü Острый панкреатит жирные кислоты высвобождаемые воспаленной поджелудочной железой, образуют хелатные соединения с кальцием ( «омыление» ).
Гипокальциемия ü Массивные гемотрансфузии i. Ca + во внеклеточном секторе экзогенными цитратными анионами
Клиника • i. Ca: ПУ/ПД, мышечная слабость, недержание мочи, признаки поражения жкт, угнетение • i. Ca: судороги, парестезия, спастические неврологические нарушения, беспокойство, фибриллярные подергивания мышц головы и туловища, тетанические судороги, ларингоспазм, возбуждение двигательных центров ср и прод мозга, агрессия, мб зуд, трение морды, членовредительство, рвота, диарея и пр. , идиопатическая эпилепсия
Основная функция ПЩЖ – поддержание гомеостаза Ca и P i. Ca ПТГ
ПТГ: • резорбцию Ca из кости (вместе с ним и P) • резорбцию Ca и экскрецию P в дистальных канальцах почек • активность α-гидролазы в клетках канальцев почек, которая повышает синтез активной формы витамина D, кальцитриола.
Витамин D: Обеспечивает более длительное повышение абсорбции Ca и P из жкт
vit D относится к гормонам, производным холестерина. регулирует не только кальциевый гомеостаз, но и пролиферацию и дифференциацию клеток
Специфически рецепторы для витамина D обнаружены не только в тканях-мишенях – кишечнике, костях, почках, – но и в других тканях, а также идентификация рецепторов в раковых клетках указывают на более широкие функции витамина, чем только регуляция обмена кальция и остеогенеза. В ходе научных исследований было установлено, что витамин D модулирует секрецию инсулина, тиреоидных гормонов и паратгормона. Адекватный фотосинтез в коже витамина D 3 рассматривается как важный антиканцерогенный фактор, а также как дополнительный фактор в преодолении глюкозотолерантности, в борьбе с ожирением.
Витамины группы D (антирахитические вит, кальциферолы) витамином D называют два витамина - D 2 (эргокальциферол) и D 3 (холекальциферол)
Предшественники
Ф/х свойства - под д-ем кислорода окисляется - под д-ем света превращается в ядовитый токсистерин
Фармакокинетика ü Всасывание: • в тонком киш-ке (обязательно в присутствии желчи) в виде ХМ и др биокомплексов (всасывание снижается от 12 п к подвздошной) • Неполное всасывание наблюдается при обструктивной желтухе и выраженной стеаторее • Минеральные масла снижают всасывание витамина D из пищевых продуктов
Фармакокинетика üВ крови: Неспецифические б-переносчики: в основном γ-глобулины и альбумины üДепо: Основное – кожа, частично – печень
Фармакокинетика ü Выделение • период T 1/2 vit около 19 дней • выводится путем экскреции с желчью, первоначально в кишечник (15– 30% от введенной дозы в течение суток), где подвергается энтерогепатической циркуляции (повторное всасывание). • Оставшаяся часть выводится с содержимым кишечника. • Скорость исчезновения исходного витамина из плазмы крови составляет 19– 25 часов, но при накоплении в тканях время его пребывания в организме может составить до 6 месяцев.
Фармакокинетика ü Биотрансформация: • В коже под действием УФ образуется vit D 3 из предшественников • В печени vit D, гидроксилируясь, превращается в 25 -оксихолекальциферол (25 -ОН-D 3) • 25 -ОН-D 3 в почках с участием PTH переходит в самый активный метаболит vit D – кальцитриол, или 1, 25 дигидрооксихолекальциферол (1, 25(ОН)2 -D 3)
1, 25 -дигидрооксихолекальциферол (1, 25(ОН)2 -D 3) рассматривается как сильнодействующий почечный гормон стероидной структуры кальцитриол выполняет важную роль в регуляции метаболизма Са, Р и двухвалентных микроэлементов (Cd, Ni, Zn, Hg, Be, Sr)
МД ü Как vit D: поддерживает уровень неорганического фосфора и кальция в плазме выше порогового значения и повышает всасывание кальция в тонкой кишке, таким образом, предупреждая развитие рахита и остеомаляции. ü Калицитриол: д-ет на клетки киш-ка, почек и мышц. В клетках слизистой оболочки кишечника витамин D стимулирует синтез белканосителя, необходимого для транспорта Са. Д-е PTH, проявляющееся усилением абсорбции кальция, осуществляется полностью через его стимулирующее влияние на продукцию 1, 25 -(ОН)2 -D 3 почками. Всасывание Р также стимулируется витамином D. Усиление процессов минерализации тканей при лечении витамином D, по-видимому, является следствием повышения содержания Са и Р в плазме. Калицитриол способен повышать реабсорбцию Са, но в умеренной степени, так как 99% Са реабсорбируется и в отсутствие витамина D. В мышечной ткани при дефиците витамина D снижается захват Са саркоплазматическим ретикулумом, что проявляется мышечной слабостью. Процесс образования гормона регулируется потребностью организма в Са и Р и опосредуется PTH и содержанием Р в крови.
Взаимодействие • ГК антагонисты vit D: снижают всасывание Ca и P в кишечнике, ингибируют печеночное гидроксилирование холекальциферола, вызывая выраженный остеопороз • Вазелиновое масло снижает абсорбцию vit D • Почечное гидроксилирование vit D снижается при высоком содержании P в пище. • Пролактин, эстрогены, тестостерон и прогестерон стимулируют выработку 1, 25(ОН)2 -D.
Содержание в продуктах - Печень (рыб и др. морских жив-х) Рыбий жир Яичный желток Икра Сливочное масло Молоко
Влияние вит D на метаболизм • Стимулирует синтез Ca связывающего белка в кишечнике, который переносит Ca через мембрану эпителиальных клеток • Ca связывающий б нах в: со киш-ка, костной ткани, поджел ж и др • Стимул всас неорганического P в 12 п • Воздействует на ф-цию внутриклеточных мембран, способствует высвобождению из лизосом Э: рибонуклеазы, этилсульфатазы, кислой фосфатазы
D-гиповитаминоз • Нарушение P-Ca обмена (рахит у молодняка, у взрослых: остеомаляция и остеопорозы); N Ca/P=2/1 • гипокальциурией, гиперфосфатурией и аминоацидурией • Замедление роста • Атония мышц • Тетанические судороги • Скованная походка • Агрессия, возбуждение • Судороги, тонические спазмы конечностей • Бесплодие • Послеродовые эклампсии
D-гиповитаминоз • преимущественное употребление высокоуглеводистой пищи, несбалансированной по соотношению в ней Са и Р • исключение из употребления продукты животного происхождения (молоко, творог, сливочное масло, желтки яиц, рыбу) • недостаток солнечного света • низкое образование его в коже • при недостаточном всасывании вследствие обтурационной желтухи или стеатореи • из-за нарушений печеночного и почечного метаболизма витамина
D-гипервитаминоз • Расстройство пищеварения • Анорексия • Кальцификация органов (особ почек)
Токсикоз витамином D • Ятрогенно • Извращенный аппетит • Отравы для крыс • Проявления: Тяжелые признаки поражения жкт, гематемезис, коллапс, осложнения на почки, гибель в течение 60 -70 часов
Лабораторная диагностика На vit D кровь в клиническую пробирку с ЭДТА
Препараты ПЩЖ Паратиреодин для инъекций - водная вытяжка из ПЩЖ КРС - п/к, в/м; иногда – в/в - Показания: - Дозы: 0, 5 -1, 0 ЕД
Препараты вит D Применение: Для профилактики и лечения рахита, остеомаляция, фиброзная остеодистрофия, ожоги кожи, для лечения ран, при жкт заболеваниях, при расстройствах ф-ции ПЩЖ (при тетании), костных заболеваниях, острых и хронических гепатитах, артритах, органических поражениях сердца с наклонностью к декомпенсации.
Препараты вит D - Эргокальциферол (вит D 2; в форме спиртовых или масляных р-ров, драже) - Видехол - Лутавит D 3 - Микровит D 3 просол 500 - и пр.
Кальциферолы + Ретинол нарушение обмена витаминов D + Токоферол окисление витамина E D + I и его препараты окисление витамина D
Поливитамины - Адевирол Тривитамин Тривит Тетравит (A, E, D, F) Урсовит Солмивит Польфазол Суправитаминол Вигал 2 X
Нормокальциемия с избыточной резорбцией кости
ПВГПТ Стойкие концентрации PTH и прогрессирующее уменьшение способности клеток почечных канальцев синтезировать кальцитриол приводят к избыточной резорбции Ca из костей и снижению абсорбции Ca из жкт
ПВГПТ Прогрессирущая деминерализация костей (особ в обл головы), искривление длинных костей PTH рассматривается как сильный уремический токсин
Спасибо за внимание
