Вищий державний навчальний заклад України Українська медична стоматологічна

Вищий державний навчальний заклад України “Українська медична стоматологічна академія” Кафедра внутрішньої медицини № 2 з проф. хворобами АТЕРОСКЛЕРОЗ Лектор - проф. КАТЕРЕНЧУК Іван Петрович

1. Визначення 2. Роль гіперліпідемій, загального і місцевого запалення, пошкодження судинної стінки і тромбоцитів у розвитку атеросклерозу 3. Фактори ризику 4. Особливості клінічних проявів у залежності від локалізації (аорта, коронарні, мезентеріальні, ниркові артерії, артерії нижніх кінцівок) 5. Значення лабораторних та інструментальних методів дослідження 6. Диференційний діагноз 7. Ускладнення 8. Загальні принципи лікування 9. Особливості лікування при різних варіантах перебігу 10. Первинна і вторинна профілактика 11. Прогноз і працездатність

Вчені зуміли виявити ознаки атеросклерозу – накопичення кальцію, жиру і холестерину та інших сполук у судинах древньоєгипетських мумій, вік яких сягає 3, 5 тисячі років; цей факт свідчить про те, що сучасні хвороби серцево-судинної системи мають тривалу історію Професор Грегорі Томас (Каліфорнійський університет) «Атеросклероз широко розповсюджений серед представників сучасного суспільства, і незважаючи на відмінності у сучасному способі життя у древніх цивілізацій, нам вдалось з’ясувати, що хвороби серця були досить розповсюдженими серед древніх єгиптян. Імовірно, щоб зрозуміти причини цього захворювання, нам варто шукати їх не лише серед сучасних факторів ризику

Основні етапи розвитку серцево--судинного захворювання Ішемія міокарду ІХС Атеросклероз Ендотеліальна дисфункція Коронарний тромбоз Інфаркт міокарду Аритмії і зниження маси серця Ремоделювання Фактори ризику Гіпертонія Холестерин Цукровий діабет Інсулінорезистентність Паління Термінальне ураження серця Дилятація шлуночків Хронічна серцева недостатність Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993

це хронічне вогнищеве ураження стінки артерій, яке характеризується накопиченням у внутрішній стінці артерій апопротеїн-В-вмісних ліпопротеїнів і холестерину, реактивним розростанням сполучної тканини з утворенням фіброзних бляшок, наступним їх розривом, звиразкуванням, тромбозом і кальцинозом

Атеросклероз (atherosclerosis, греч. athere кашиця + sklerosis ущільнення, затвердіння) розповсюджене хронічне захворювання, яке характеризується виникненням у стінках артерій ділянок ліпідної інфільтрації і розростання сполучної тканини з утворенням фіброзних бляшок, що звужують просвіт і порушують фізіологічні функції уражених артерій, що приводить до органних або загальних розладів кровообігу

Епідеміологія • ССЗ – причина смерті – у 30% випадків у світі – у 50% випадків у Центральній та Східній Європі • Дисліпідемія уражує більшість дорослого населення від 70 до 90%

ІХС – основна причина смерті в світі Місце 1 2 3 Причина ІХС Цереброваскулярні захворювання (інсульти) Інфекції нижніх дихальних шляхів % від загальної смертності 12, 6% 9, 7% 6, 8% 4 -9 10 Дорожньо-транспортні пригоди 2, 1%

Ситуація в Україні У структурі смертності в Україні на першому місці знаходиться смертність від серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань. (кожні 6 померлих з 10) ü Серцево-судинні і церебро-васкулярні захворювання обумовлюють майже дві третини всіх випадків смерті і третину причин інвалідності ü Інфаркти та інсульти скорочують населення України на 200 тис. чол. на рік ü 1 людина з 100 жителів України , щорічно помирає від серцево—судинних захворювань (у Європі – 1 з 500)

Фактори ризику розитку і прогресування ІХС Немодифіковані: • Вік • Раній початок ІХС у близьких родичів (генетична схильність) Модифіковані: • Артеріальна гіпертензія • Гіперхолестеринемія • Паління цигарок • Абдомінальне ожиріння • ЦД

Фремінгемське дослідження: звязок між рівнем холестерину і ризиком ІХС Частота виникнення ІХС на 1000 150 125 100 75 50 25 0 <204 (<5. 3) 205 -234 (5. 3 -6. 1) 235 -264 (6. 1 -6. 8) 265 -294 (6. 8 -7. 6) >295 (>7. 6) Загальний холестерин сироватки, мг/дл (ммоль/л) Castelli WP. Am J Med. 1984; 76: 4 -12

Смертність на 1000 Взаємозвязок рівня холестерину зі смертністю у 356 222 хворих ІХС MRFIT підвищення загального ХС до 6, 5 ммол/л збільшує ризик смерті у 2 рази, а до 7, 8 ммол/л – в 4 рази Загальний холестерин плазми (ммоль/л)

• Багаточисельні експериментальні, клінічні і епідеміологічні дані переконливо свідчать про ключову роль дисліпідемії у патогенезі атеросклерозу і його проявів. • ЛПНЩ – найбільш атерогенні ліпопротеїни крові, за розрахунками збільшення ХС ЛПНЩ на 1% може привести до збільшення ризику ІХС на 2 -3%. • За популяційними даними збільшення концентрації ХС ЛПВЩ на 1 мг/дл асоціюється зі зниженням відносного ризику ІХС на 2 -3%.

АТЕРОСКЛЕРОЗ У МКХ-10 167. 2 Церебральний атеросклероз 170. Атеросклероз Включено: - артеріолосклероз - артеріосклеротична хвороба судин - атерома дегенерація: - артеріальна - артеріоваскулярна - судинна - деформуючий або облітеріруючий ендартеріїт старечий: - артеріїт - ендартеріїт 170. 0. Атеросклероз аорти 170. 1. Атеросклероз ниркової артерії 170. 2. Атеросклероз артерій кінцівок 170. 8. Атеросклероз інших органів 170. 9. Генералізований і неуточнений атеросклероз

Етіологія і патогенез атеросклерозу, незважаючи на інтенсивне їх вивчення залишаються багато у чому неясними. Значний вплив віку і способу життя людей на захворюванісить на атеросклероз виправдовує тенденції розглядати атеросклероз не лише як медичну, але і соціально залежну проблему.

АТЕРОСКЛЕРОЗ – ЦЕ ПРОЯВ НЕЗДАТНОСТІ СУДИННОЇ ТКАНИНИ У ОРГАНІЗМІ ЛЮДИНИ ПРИСТОСУВАТИСЯ ДО НОВОГО СТИЛЮ ЖИТТЯ, РОБОТИ, РІВНЯ СТРЕСУ, ОСОБЛИВОСТЕЙ ХАРЧУВАННЯ, ЩО ВИНИКЛИ У НАЙБІЛЬШ РОЗВИНУТИХ КРАЇНАХ АТЕРОСКЛЕРОЗ – ЦЕ ПОРУШЕННЯ ВНУТРІШНЬОЇ СУДИННОЇ ВИСТИЛКИ, ЯКА ЗАБЕЗПЕЧУЄ ГОМЕОСТАЗ ОРГАНІЗМУ

Судинний ендотелій Загальні дані: • Моношар з загальною площею 400 м 2 • Маса близько 2 кг • Протяжність 7 км Функція: • Напівселективний бар’єр між кров’ю і судинною стінкою

Основні функції ендотелію (I) • • вивільнення вазоактивних речовин: оксид азоту (NO), ендотелін, ангіотензин I (II ? ), простациклін, тромбоксан перешкода коагуляції і участь у фібринолізі: – – – • тромборезистентність поверхні ендотелію експресія на поверхні клітин тромбомодуліну (зв’язування тромбіну) утворення простацикліну і NO імунні функції: – – секреція інтерлейкіну-1 надання антигенів імунокомпенентним клітинам

Основні функції ендотелію (II) • • • ферментна активність: експресія на поверхні клітин АПФ регуляція росту гладеньком’язевих клітин: секреція ендотеліального фактора росту; секреція гепариноподібних інгибіторів росту захист гладком’язевих клітин від вазоконстрикторних впливів (важливість збереження цілісності ендотелію)

Ендотеліальна дисфункція • Порушення вивільнення эндотелієм утворених у ньому релаксуючих факторів. • Дисфункція ендотелію виявлена при всіх відомих факторах ризику серцево-судинних захворювань.

Агрегуючі тромбоцити 5 HT NE ET 2+ Сa/Ca. M a 2 ETB ADP + Gi 2 L-аргінін О 2 NO синтетаза NADPH BH 4 FMN/FAD 2+ Сa/Ca. M + NО P 2 V BK Напруження зрушення BK 2 ? Gq L-цитрулін NО Ендотеліальнаа клітина Пригнічення NО Скорочення Проліферація Агрегація ГМК і міграція тромбоцитів ГМК Окислення ЛНЩ Адгезія моноцитів і тромбоцитів Синтез цитокінів Shimokawa, 1999

МЕХАНІЗМИ ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ áАТ áЛПНЩ куріння Оксидативний стрес Цукровий діабет ендотеліальна дисфункція âNO á локальних á тканинного медіаторів АПФ запалення тромбоз вазоконстрикція á ангіотензину II судинне пошкодження і ремоделювання розрив бляшки КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Дисфункція ендотелію як початковий етап ураження судинної стінки у розвитку серцево-судинних ускладнень (ССУ) ЛНЩ / ЛВЩ Паління Вік Гіпотензивні АТ Глюкоза/інсулін Цукрознижуючі Інфекція/запалення Ліпідзнижуючі Генетичні фактори Складність виявлення Ендотеліальна дисфункція Вазомедіатори Кровотік Візуалізація судин Мікроскопія Атеросклероз Симптоми Функц. маркери Візуалізація судин ССУ Простота діагностики

- сімейна гіперхолестеринемія - полігенна гіперхолестеринемія - сімейна комбінована гіперліпідемія - сімейна тригліцеридемія - гіперліпідемія ІІІ фенотипу - гіпоальфаліпопротеїдемія

І. Захворювання, та фактори які супроводжуються переважним підвищенням загального холестерину: - гіпофункція щитовидної залози - нефротичний синдром - первинний біліарний цироз печінки - холестаз - інсулінзалежний цукровий діабет - синдром Іценко-Кушінга - гостра інтермітуюча порфірія - дієта з підвищеним вмістом насичених жирів - застосування оральних контрацептивів ІІ. Захворювання (стани), які супроводжуються переважним підвищенням тригліцеридів: - ожиріння - цукровий діабет 2 типу - хронічна ниркова недостатність - панкреатит - гіпопітуїтаризм - ліподистрофія - системний червоний вовчак - вагітність - дієта, багата на вуглеводи - застосування бета-блокаторів, тіазидних діуретиків, глюкокортикоїдів

Що таке ліпопротеїни ? Ліпопротеїни – ліпідно-білкові комплекси транспортна форма ліпідов (холестерину, тригліциридів, фосфоліпідов) у крові

ХС-ЛПВЩ • ХС-ЛПВЩ здійснює захисний ефект проти розвитку атеросклерозу та ІХС • За епідеміологічними даними, чим нижчий рівень ХС-ЛПВЩ, тим вище ризик атеросклерозу і ІХС – низький рівень (<40 мг/дл, 1 ммоль/л) збільшує ризик риск • ХС-ЛПВЩ зазвичай нижче при високому рівні тригліцеридів • ХС-ЛПВЩ знижується при палінні, ожирінні і низькій фізичній активності

Тригліцериди • Mожуть асоціюватись з підвищеним ризиком ІХС • Зв’язок з підвищенням ризику складний – можливо, прямий ефект малих ліпопротеїнів, багатих ТГ, і/або – зв’яок з такими факторами: • Низькі рівні ЛПВЩ • високо атерогенні форми ХС-ЛПНЩ • гіперінсулинемія / інсулінорезистетність • стан прокоагуляції • гіпертензія • абдомінальне ожиріння

Діагностика гіперліпідемії Лабораторне визначення: ЗХ, ХС-ЛПВЩ, ТГ ХС ЛПНЩ розрахунок за формулою Фридвальда ХС ЛПНЩ = загальний ХС- 0, 45 ТГ - ХС ЛПВП (всі показники в ммоль/л) ХС ЛПНЩ = загальний ХС- 0, 2 ТГ - ХС ЛПВЩ (всі показники в мг/дл)

Холестерин ЛПНЩ – основний фактор розвитку ІХС ü Сильна асоціація з атеросклерозом і серцево-судинними подіями ü Більша частина холестерину у плазмі знаходиться у ЛПНЩ ü Щільні і менші за розмірами ЛПНЩ більш атерогенні, ніж великі і менш щільні частинки ü Прогноз стає більш важким за наявностіінших факторів ризику: ü низький холестерин ЛПВЩ ü паління ü гіпертонія ü діабет 10% - підвищення приводить до 20% підвищення ризику ІХС

Випадки ІХС (на 1000 жителів за 6 років) Ризик виникнення ІХС залежить від рівня холестерину ЛПНЩ 140 120 100 80 60 40 20 0 <3. 5– 4. 0– 5. 0 Холестерин ЛПНЩ >5. 0 (ммоль/л) Adapted from Assmann G, Schulte H. In Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease. 2 nd ed. Munich: Medizin, 1993: 19 -67.

Терапевтична мета Зниження СС ризику Гіполіпідемічна терапія Холестерин ЛПНЩ – основна мета терапії „Чим нижче, тим краще“

ЯКИЙ РІВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНУ НОРМАЛЬНИЙ? • Оптимальний рівень: менше 5 ммоль/л • Дещо високий рівень холестерину: між 5 і 6, 4 ммоль/л • Помірно високий рівень холестерину: між 6, 5 і 7, 8 ммоль/л • Надто високий рівень холестерину: вище 7, 8 ммоль/л

ОПТИМАЛЬНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛІПІДІВ ТА ЛІПОПРОТЕЇНІВ (ЄТК, 2003) ММОЛЬ/Л Ліпідні параметри Загальний ХС < 5, 2 ХС-ЛПНЩ < 3, 0 ХС-ЛПВЩ Чоловіки понад 1, 0 Тригліцериди Жінки – понад 1, 3 < 1, 7 Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, российские рекомендации ВНОК, 2004 год

Цільові рівні холестерину у хворих з різними категоріями ризику ССЗ Цільовий рівень ммоль/л Загальний холестерин ХС ЛПНЩ ІХС або її еквіваленти, або 10 річний ризик (SCORE) >5% < 4, 5 < 2, 5 2 і більше ФР, 10 -річний фатальный ризик (SCORE )<5% < 5, 0 < 3, 0 0 -1 ФР < 5, 0 < 3, 0 Категорії ризику Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, российские рекомендации ВНОК, 2004 год

Що таке еквіваленти ІХС? • атеросклероз мозкових і периферичних артерій • цукровий діабет • аневризма черевного відділу аорти

Категорії ризику ускладнень 1 категорія- високого ризику: ü ü ü Хворі з клінічними проявами ІХС, периферичного атеросклерозу і атеросклерозу мозкових артерій Особи без клінічних проявів, але з декількома ФР, при оценці яких по таблиці SCORE 10 -річний ризик фатального кінця захворювання ≥ 5%. Хворі на ЦД 1 -2 типу особливо в комбінації з мікроальбумінурією

Категорії ризику розвитку ускладнень 2 категорія – помірного ризику ü Особи у яких відсутні клінічні прояви ССЗ, але існує ризик внаслідок: 1. Наявності декількох ФР (≥ 2) навіть якщо при оценці по таблиці SCORE 10 -річний ризик <5% 2. Вираженого підвищення одного з ФР (ЗХС ≥ 8 ммоль/л), АТ ≥ 180/110 мм рт. ст.

Категорії ризику розвитку ускладнень 3 категорія – низького ризику: ü ü Особи, у яких відсутні клінічні прояви ССЗ з одним помірно вираженим ФР: 1. ЗХС > 5 ммоль/л, але < 8 ммоль/л 2. АТ – в межах 140/90 – 160/100 мм рт. ст. Особи з обтяженим анамнезом < 55 лет < 65 лет

- ознаки вираженого і передчасного старіння ( пацієнт виглядає старше свого біологічного віку ) - раннє посідіння волосся на голові і грудях ( у чоловіків ) - багаточисельні ксантоми ( папули жовтого кольору, перегружені ліпідами на тулубі, животі, стегнах, розгинальній поверхні суглобів, на шкірі чола ) - ксантелазми ( жовті ліпідні плями на повіках ) - симптом Франка ( ознака Халфена ) – вертикальна або горизонтальна складка на мочці вуха - симптом Габрієлі – значний ріст волосся на вушних раковинах - наявність arcus senilis – матове або сірувате кільце по краю райдужної оболонки ока - симптом черв’ячка – рухи склерозованої променевої артерії під шкірою під час вимірювання артеріального тиску

Клінічні прояви атеросклерозу • Стенокардія, інфаркт міокарда, раптова коронарна смерть • Церебро-васкулярні хвороби (ППМК, ГПМК) • Захворювання периферичних судин

Клінічні прояви атеросклерозу Інфаркт Інсульт гангрена аневризма

Велике практичне значення має вивчення загальних та індивідуальних факторів ризику захворювання на атеросклероз. Доведено, що атеросклероз розвивається частіше у більш молодих вікових групах населення в країнах з більш високим економічним потенціалом, в людей розумової праці і осіб, що постійно знаходяться у стані стресу. На підставі цих даних деякі дослідники відносять атеросклероз до захворювань, обумовлених соціальною еволюцією

До найбільш значимих індивідуальних факторів ризику розвитку атеросклерозу відносяться: ● несприятлива спадковість, що особливо відбивається на виникненні атеросклерозу у молодому віці; ● чоловіча стать (або дефіцит у жінок естрогенних гормонів, які, за деякмим даними, затримують розвиток атеросклерозу); ● вік понад 40 років; ● артеріальна гіпертензія; ● гіподинамія (малорухомий спосіб життя); ● паління; ● гіпофункція щитоподібної залози (її гіперфункція суттєво перешкоджає атерогенезу); ● надлишкова маса тіла, порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет); ● підвищення вязкості і згортання крові; ● наявність дисліпопротеїнемії, яка характеризується підвищеним вмістом у плазмі крові ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) і надто низької щільності (ЛПННЩ), що спостерігається при I-IV типах гіперліпопротеїнемії (по класификації, рекомендованої експертами ВООЗ, 1970), або зниженим вмістом ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ).

На користь первинних змін судинної стінки свідчать: ► вогнищевий характер порушень утилізації нею холестерину; ► переважна локалізація атеросклеротичних бляшок у ділянках артеріальної системи, які у більшому ступені підлягають гемодинамічному удару (ритмічні структури аорти) або у яких виникають завихрення току крові (гирла коронарних гілок); ► морфологічна неоднорідність клітин ендотелію по периферії фіброзної бляшки і її участь в морфогенезі локальних порушень згортання крові; ► нерідких розходжень між вираженістю атеросклерозу і ступенем гіперхолестеринемії. Є морфологічні і експериментальні підтвердження атерогенної ролі вогнищевих змін структури і функції артеріальних клітин перед їх ліпідною інфільтрацією

Зміни гемодинаміки визначаються локалізацією атеросклеротичного процесу і протяжністю ураження судинного русла. Локальне ураження окремих артерій приводить до різного ступеня порушень місцевого кровотоку, але воно також може бути причиною гемодинамічних розладів, якщо порушується кровопостачаення і функції серця або органів і структур, що беруть участь у регуляції системного кровообігу. (головного мозку, барорецепторів аорти і сонних артерій, нирок). Розповсюдження і виражене ураження артеріальної системи приводить до змін серцевого викиду, загального периферичного опору кровотоку і АТ.

Серцевий викид при атеросклерозі аорти має тенденцію до підвищення, але при коронарному атеросклерозі з розвитком кардіосклерозу він знижується по мірі наростання серцевої недостатності або у зв’язку з порушеннями серцевого ритму. Загальний периферичний опір у багатьох випадках не змінюється; він підвищується при генералізованому атеросклерозі з зменшенням загального просвіту артеріальних судин, а також у зв’язку з їх гіпертонією

Артеріальний тиск Змінюється при вираженому атеросклерозі аорти і її великих гілок з-зі зниженням їх еластичності. З-за зменшення розтяжимості стінок доля систолічного приросту тису, яка перетворюється у енергію упругого розтягнення аорти, що витрачається на підтримання тиску у діастолу, зменшується. У результаті систолічний тиск підвищується, діастолічний знижується і значно зростає пульсовий тиск. (різниця між систолічним і діастолічним АТ).

Регіонарний кровотік Порушується у найбільшому ступені при стенозуючому атеросклерозі органних артерій. Порушенням кровотоку сприяють зміни еластичності стінок і геометрії судини, що приводиьть до зростання втрат енергії кровотоку на тертя і і турбулентним завихренням току крові, що сприяє тромбоутворенню. Ступінь органних змін не завжди пропорційна ступеню стенозу артерії

У залежності від локалізації атеросклеротичного процесу у судинній системі формуються певні клінічні синдроми, деякі з них розглядають як нозологічні форми (наприклад, «Ішемічна хвороба серця»

Атеросклероз артерій головного мозку — розповсюджена форма патології у осіб віком понад 50 років. До неї відносять ураження як внутрі- так і позачерепних відділів позвонкових і сонних артерій, які кровопостачають мозок. .

У період хронічної недостатності кровопостачання мозку формується картина дисциркуляторної енцефалопатії з ознаками органічних змін. У цьому періоді атеросклероз нерідко ускладнюється розвитком інсульту. Вогнищеві неврологічні розлади можуть бути стійкми або залишатись минущими, у залежності від впливу певних провокуючих факторів (зниження або підйом АТ, виникнення аритмії, фізичні навантаження, зміна положення тіла, повороти голови та ін. ). Поступово наростають порушення функцій кори головного мозку: знижується пам’ять (особливо на недавні події), увага, інтелектуальна працездатність, розвиваються розлади сну (безсоння вночі і сонливість вдень), можливі помітні зміни психічної діяльності і особистості хворого.

Атеросклероз аорти Зазвичай розвивається раніше, і часто більше виражений ніж атеросклероз органних артерій, але нерідко розпізнається пізніше з-за більшої тривалості латентного клінічного періоду. У цьому періоді діагноз може бути встановлений по значному збільшенню швидкості розповсюдження пульсової хвилі в аорті (до 12 -20 м/с, тобто значно швидше, ніж при гіпертонічній хворобі без атеросклерозу аорти) з допомогою ультразвукових методів і за даними рентгенологічних досліджень. Рентгенологічно можуть бути виявлені розширенні або подовження аорти, ущільнення її стінок, наявність у них звапнування, зміщення грудної аорти при систолі серця вліво і вверх (ознапка рігідності стінок).

Явні клінічні симптоми атеросклерозу аорти вперше виявляються у більшості хворих у віці 6070 років. До ранніх ознак відносяться підвищення систолічного і пульсового АТ; у типових випадках дифузного склерозу аорти знижується діастолічний тиск. Інші симптоми визначаються локалізацією атеросклеротичного процесу переважно у грудній або черевній

При атеросклерозі грудної аорти рідкими, але специфічними ознаками є аорталгія і ознаки синдрому дуги аорти – головокружіння, ортосатичні обмороки, минущі геміпарези, епілептіформні судоми при різкому повороті голови. Частіше скарги відсутні або обумовлені супутнім атеросклерозом артерій мозку, серця та ін. При розвитку у грудному відділі аневризми аорти можливі ознаки стискання нею стравоходу: утруднене ковтання, охриплість голосу, анізокорія

Атеросклероз черевної аорти – зазвичай більш виразний, ніж у грудному відділі, проявляється розширенням і ригідністю її стінок, інколи також розвитком аневризми, які можуть бути визначені при пальпації живота. Нерідко в епігастральній ділянці в проекції черевної аорти вислуховується систолічний шум. Скарги хворих в основному визначаються ступенем стенозування гілок черевного стовбура, мезентеріальних та інших гілок черевної аорти.

Атеросклероз мезентеріальних артерій, Як і стеноз черевного ствола, розглядається у рамках ішемічної хвороби органів травлення. Проявляється розладами функцій шлунковокишкового тракту (ішемічна абдомінальна вісцеропатія), вираженість яких наростає в період хронічної оклюзії мезентеріальних артерій, але і в цьому періоді на перебіг хвороби здійснюють вплив частота і вираженість мезентеріального ангіоспазму.

Характерні скарги хворих на важкість в епігастральній ділянці, здуття живота, колічий біль у животі, нудоту, відрижку, що виникають через 2 -4 год. Після їжі, запори, похудіння, зниження апетиту, загальну слабість. У деяких хворих відзначаються типові напади черевної жаби, при наявності яких імовірність зв’язку вище перерахованих скарг з атеросклерозом мезентеріальних артерій значно підвищується. У ряді випадків диференційний діагноз з онкологічними та іншими захворюваннями органів травлення більш затруднений.

Атеросклероз ниркових артерій проявляється порушеннями функцій нирок, змінами АТ, складу сечі, вираженість якх залежить від ступеня стенозу і від того уражена одна чи обидві ниркові артерії. Ознаками ішемії нирки можуть бути поява у сечі білка, еритроцитів, циліндрів. При однобічному ураженні сечовиділення тривалий час може залишатись нормальним, у подальшому зміни обумовленіі розвитком атеросклеротичних змін і у другій нирці.

ЗІБРАТИ АНАМНЕЗ, ПРОВЕСТИ КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ВИЗНАЧИТИ РОЗГОРНУТИЙ ЛІПІДНИЙ ПРОФІЛЬ ПЛАЗМИ: ЕХ, ХС ЛПВЩ, ТГ, ХС ЛПНЩ У ПАЦІЄНТІВ БЕЗ КЛІНІЧНИХ ОЗНАК ІХС І АТЕРОСКЛЕРОЗУ ІНШОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ ВИЗНАЧИТИ ПО КАРТІ SCORE ФАТАЛЬНИЙ 10 - РІЧНИЙ РИЗИК ССЗ ВИЗНАЧИТИ МЕТУ ГІПОЛІПІДЕМІЧНОЇ ТЕРАПІЇ: ЗНИЖЕННЯ ХС ЛПНЩ, ПОТІМ ПІДВИЩЕННЯ ХС ЛПВЩ, І, НАКІНЕЦЬ, ЗНИЖЕННЯ ТРИГЛІЦЕРИДІВ РОЗПОЧАТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУ ТЕРАПІЮ: ДІЄТА, КОРЕКЦІЯ МАСИ ТІЛА, ПІДВИЩЕННЯ ФІЗИЧНОЇ АКТИВНОСТІ, ПРИПИНЕННЯ ПАЛІННЯ ЯКЩО ПРОТЯГОМ 8 - 12 ТИЖНІВ НЕ ВДАЄТЬСЯ ДОСЯГТИ ВИЗНАЧЕНОЇ МЕТИ, НЕОБХІДНО ПРИЗНАЧИТИ МЕДИКАМЕНТОЗНУ ГІПОЛІПІДЕМІЧНУ ТЕРАПІЮ КОНТРОЛЮВАТИ ЛІПІДНІ ПАРАМЕТРИ, ПЕЧІНКОВІ ’ЯЗЕВІ ФЕРМЕНТИ: ІМ АСТ, АЛТ, КФК РАЗ У 3 МІСЯЦІ ПРОТЯГОМ ПЕРШОГО РОКУ ТЕРАПІЇ, У ПОДАЛЬШОМУ НЕ РІДШЕ ОДНОГО РАЗУ В 6 МІСЯЦІВ

ДІЄТОТЕРАПІЮ Вимоги: - зменшити вживання жиру до 30% від загальної кількості калорій (2000 калорій) - співвідношення поліненасичених жирів до насичених повинно складати 1, 5 - підвищити споживання розчинних волокон до 10 -25 г на день - включати у раціон морську рибу, у жирі якої міститься багато ω-3 і ω-6 ПН ЖК, овочі і фрукти багаті на природні антиоксиданти і вітаміни

КОРЕКЦІЮ МАСИ ТІЛА Хворому рекомендується зменшити масу тіла до оптимальної. Для оцінки оптимальної ваги використовують індекс маси тіла – це співвідношення маси тіла в кг/росту в м 2. Нормальний ІМТ знаходиться у межах 18, 5 -24, 9 кг/м 2 Для надмірної маси тіла можна використати визначення окружності талії. N – у чоловіків не більше 94 см, у жінок – 80 см. Перевищення ОТ у чоловіків понад 102 см, у жінок понад 88 см – показник абдомінального ожиріння. ПІДВИЩЕННЯ ФІЗИЧНОЇ АКТИВНОСТІ 3 -5 разів на тиждень здійснювати пішоходні прогулянки у темпі, при якому число серцевих скоросень складало 60 -70% від максимального для даної вікової групи ПРИПИНЕННЯ ПАЛІННЯ Лікар повинен переконати пацієнта у необхідності припинення паління, використовуючи всі аргументи

Фізична активність – найкращий засіб кардіопротекції

І. Статини (інгібітори синтезу холестерину) ІІ. Фібрати ІІІ. Нікотинову кислоту IV. Секвестранти жовчних кислот V. ω-3 поліненасичені жовчні кислоти VI. Антиоксиданти

Механізм дії: • Статини пригнічують активність фермента ГМГ-Ко. А-редуктази, який є ключовим для синтезу холестерину • У результаті зниження внутрішньоклітинного вмісту холестерину печінкова клітина збільшує на своїй поверхні кількість мембранних рецепторів до ЛПНЩ • Мембранні рецептори розпізнають і виводять з кровотоку атерогенні частинки ЛПНЩ, таким чином знижуючи концентрацію холестерину у крові • Статини одночасно позитивно впливають на функцію ендотелію, зниження С-реактивного білка, пригнічення агрегації тромбоцитів та на проліферативну активність

Аторвастатин Ловастатин Правастатин Сімвастатин Флувастатин Розувастатин Пітавастатин

• Призначають одноразово на добу, як правило, на ніч (си холестерину найбільш інтенсивно відбувається вночі). • Лікування починають з невеликої дози (5 -10 мг), підвищу при якій вдається досягнути цільового рівня ХС ЛПНЩ. • Середня терапевтична доза складає 20 -40 мг на добу • Статини знижують ХС ЛПНЩ на 20 -60%, тригліцериди на підвищують ХС ЛПВЩ на 5 -15% • Тривале застосування статинів протягом 5 і більше років смертність від ІХС і серцево-судинних захворювань на 2

позитивний вплив на функцію ендотелію; • підвищення сталості та стабілізація атеросклеротичної бляшки; • зниження оксидативного стресу; • пригнічення запалення (зниження рівнів СРП та інших неспецифічних маркерів запалення); • зменшення проліферативних процесів та апоптозу; • сприяння нормалізаці

Плейотропні ефекти статинів • • Найбільш вагомі 7 плейотропних ефектів статинів: Протиаритмічна дія Підвищення насосної функції серця Протизапальна дія Стабілізація і зворотній розвиток атеросклеротичної бляшки Покращення психічного самопочуття Покращення фізичного самопочуття Підвищення якості життя.

• Абдомінальний синдром: біль у животі, метеоризм, запор • Підвищення рівня печінкових ферментів (у 0, 5 -1, 5%): АЛТ при двох послідовних визначеннях їх рівень перевищує нормальний у 3 рази – від подальшого застосування слід відмовитись • Міопатія і міалгія (0, 1 -0, 5%) • Рабдоміоліз і розпад м’язевої тканини (рівень КФК підвищ 10 і більше разів)

Дилема 2010 в кардіології • Чи є категорії хворих на серцево-судинні захворювання, яким не слід призначати статини ? ? ?

Вплив статинів на смертність (%) (n = 90056 хворих, строк спостереження 5 років) (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators, Lancet, 2005, 366, 1267 -78)

В Україні катастрофічна ситуація з призначенням статинів • В 2005 році продаж усіх статинів складав менше 30 тис. упаковок на місяць !!! (336 200 упаковок за рік) • < 0, 5% від необхідної кількості пацієнтів

Кількість нових проданих легкових авто № Країна 2005 рік (тисячі штук) Приріст (%) 1 Германія 3319, 2 +1, 6 2 Велика Британія 2439, 7 -0, 5 3 Італія 2234, 1 -1, 3 4 Франція 2067, 8 +2, 7 5 Іспанія 1528, 8 +0, 8 6 Росія 1420, 0 +10, 5 7 Бельгія 480, 0 -1, 0 8 Нідерланди 465, 2 -3, 8 9 Австрія 307, 9 -1, 1 10 Швеція 274, 3 +3, 8 11 Греція 269, 7 -6, 9 12 Україна 265, 5 +25, 3 13 Швейцарія 262, 6 -2, 5 14 Польща 235, 5 -26, 0 15 Португалія 203, 4 +3, 0 ( ACEA, Auto Consulting, цитовано по “Комп&ньон”, 2006. № 13, С. 31

Медичні причини неадекватного лікування: • Відсутність розуміння необхідності досягнення цільового рівню АТ і ХС • Погана послідовность на етапах лікування • Відсутність контролю результатів лікування

Що ми можемо зробити для покращення результатів лікування? ? ? • Впровадити розуміння (пересадка мозку) досягнення цільових рівнів АТ і ХС • Диспансерізація хворих високого ризику та контроль за послідовністю лікування • Забезпечити призначення найбільш ефективних медикаментозних стратегій терапії

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАКАЗ N 436 03. 07. 2006 м. Київ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Кардіологія"

Виявлення факторів ризику первинними структурами охорони здоров’я (%)

АТЕРОСКЛЕРОЗ, БУДУЧИ КІНЦЕВИМ РЕЗУЛЬТАТОМ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ, ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ МОЗКУ І ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ ПЕРИФЕРИЧНИХ СУДИН, Є ПРОВІДНОЮ ПРИЧИНОЮ СМЕРТІ В ЗАХІДНОМУ СВІТІ (K. Fox, 2002) ЧИННИКИ РИЗИКУ ДЛЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДУ І ІНФАРКТУ МОЗКУ ОДНАКОВІ: * ГІПЕРТЕНЗІЯ * ГІПЕРЛІПІДЕМІЯ * ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Ліпіди плазми крові • В загальній популяції рівень ХС в сироватці крові має бути нижчим за 5 ммоль/л (190 мг/дл), а рівень ХС ЛПНЩ – нижчим за 3 ммоль/л (115 мг/дл). • У пацієнтів з діабетом цільові рівні мають бути нижчими: для загального ХС – меншими за 4, 5 ммоль/л (175 мг/дл), а для ХС ЛПНЩ – нижчими за 2, 5 ммоль/л (100 мг/дл).

Люксембурзька декларація здорового серця Стратегія профілактики серцево-судинних захворювань у країнах Європи (29. 06. 2005) • Утримування від споживання тютюну • Підтримання адекватної фізичної активності (мінімум 30 хвилин щоденно) • Споживання здорової їжі • Запобігання надмірній масі тіла • Контроль рівня загального холестерину крові (нижче 5 ммоль/л) • Контроль артеріального тиску (нижчве 140/90 мм рт. ст. ) Європейський номер здорового серця: 0 -30 -5 -140 -90

ЧИ ДОСИТЬ ОДНОГО ЗНАННЯ? % Знання лікарями рекомендацій Лікування хворих

МЕТОДОЛОГІЧНА МОДЕЛЬ НАЦІОНАЛЬНОЇ СТРАТЕГІЇ ПОПЕРЕДЖЕННЯ КАРДІО- ТА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ Інвазивні процедури, трансплантація Третинна профілактика Інфраструктура Вторинна профілактика Національні формуляри, Настанови на основі доказової медицини Первинна профілактика Освіта, РОЛЬ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ

Механізм дії: • Фібрати - є агоністи підкласу ядерних рецепторів-проліфераторів піроксисом (PPARs) – внутріклітинних компонентів, що містять набір ферментів, активація яких інтенсифікує ті процеси у ядрі клітини, які регулюють метаболізм ліпопротеїдів, синтез апо-білків, окислення жирних кислот. • Запуск цих механізмів веде до активації ліпропротеїд ліпаз плазми і печінки – ферментів, які регулюють гідроліз ХМ, ЛПВЩ. ЛПНЩ, що в свою чергу веде до зниження їх рівня у плазмі крові • Терапія фібратами супроводжується підвищенням вмісту ХС ЛПВЩ, внаслідок підвищеного синтезу апопротеїнів А-І і А-ІІ.

Клофібрат (Атромід) Гемфіброзил Безафібрат Ципрофібрат (Ліпанор)

• Призначають раз на добу одночасно з вранішнім прийом (оскільки синтез ліпропротеїдів багатих на тригліцериди відбувається найбільш інтенсивно вранці) • Найбільш доцільно застосовувати хворим з ізольованою гіпертригліцеридемією (фенотип IV) у поєднанні з низьки ХС ЛПВЩ, а також при комбінованій гіперліпропротеїдем (фенотипи IIb, III) • Фібрати пригнічують агрегацію тромбоцитів, покращуют ендотелію, знижують вміст фібриногену • Фенофібрат здатний помірно зменшувати концентрацію кислоти

• Абдомінальний синдром – біль у животі, запори, метеор • Астенічний синдром – головний біль, безсоння • Аллергічні прояви - висипка і сверблячка шкіри

Механізм дії • Знижує синтез ЛПВНЩ у печінці • Блокує вивільнення жирних кислот з жирової тканини, створюючи їх дефіцит у плазмі Ефекти нікотинової кислоти: • Нікотинову кислоту призначають в дозі 2 -4 г в день у 2 -3 прийоми. • Знижує рівень ТГ на 20 -40%, ХМ ЛПНЩ на 10 -20%, підвищує рівнь ХС Л • Основні показання – комбінована гіперліпопротеінемія (фенотип ІІb), гіпертригліцеридемія у поєднанні з низьким вмістом ХС ЛПВЩ

• Різке почервоніння обличчя з відчуттям жару і приливів ( адекватним вивільненням простагландинів). Цей прояв м суттєво ослабити призначенням ацетилсаліцилової кисло 3 рази на день • Біль у животі (у 5% випадків) • Печінкова недостатність з різким падінням рівня холесте розвитку коми. Профілактика – контроль ферментів, проя обережність при одночасному призначенні з статинами) • У хворих на ЦД і подагру можливе загострення основного захворювання (уникати призначення цим хворим)

Механізм дії: • Іонообмінні смоли зв’язують жовчні кислоти у просвіті товстого кишечника і підсилюють їх виділення з калом. • У результаті зниження всмоктування жовчних кислот з кишечника, у печінці для синтезу холестерину використовуються додаткові апо В-Е рецептори, що веде до зниження холестерину у плазмі крові.

Ефекти секвестрантів жовчних кислот • Іонообмінні смоли призначають хворим з ІІ а типом ГЛП, однак їх не рекомендують при ГТ, оскільки вони здатні підвищувати рівень ТГ • Холестирамін призначають у дозі 8 -24 г на день, колестипол по 5 -30 г на день, розчиняючи порошок у рідині (чай, кисіль) • Протипоказані при ІІІ типі сімейної ГЛП, коли концентрація тригліцеридів перевищує 5, 6 ммоль/л • Зараз, як монотерапія не використовуються. Побічні ефекти: • Здатні викликати запор, метеоризм і диспепсію • Мають неприємний смак, з-за чого хворі часто відмовляються від прийому • При одночасному призначенні з дігоксином, варфарином, тіазидними діуретиками, бета-адреноблокаторами, іонообмінні смоли призначають за 1 -2 години або через 4 години після прийому, щоб уникнути зниження їх всмоктування

Холестирамін Колестипол

У великих дозах призначають для лікування вираженої тригліцеридемії (V фенотип) Препарати: максепа ейконол вітаміни Е. А. С пробукол гормонально-замісні препарати – естрогени харчові добавки – часник

НЕХАЙ ВАШ ВИБІР БУДЕ