Вирусы герпеса Классификация Herpesviridae относящихся к человека

Вирусы герпеса

Классификация Herpesviridae, относящихся к человека (ВЧГ- HHV) n. Альфа-вирусы: ВЧГ/ВПГ/HSV-1, ВЧГ/ВПГ/HSV-2, ВЧГ-3/ВОЛ/VZV Короткий репродуктивный цикл, быстрое распространение в тканевой культуре, быстрое разрушение тканей, латентное выживание в чувствительных ганглиях n. Бета-вируса: ВЧГ-6, ВЧГ-7, ВЧГ-5/ЦМВ/CMV Т-лимфотропные вирусы, моноциты, макрофаги. ВЧГ-6, 7 -инфицируют и реплицируются в CD 4+ n. Гамма-вирусы: ВЧГ-8, ВЧГ-4/ЭБВ/EBV: В-лимфотропные вирусы, репликация EBV может происходить в эпителиальных клетках. EBV изменяет структуру м вызывает гибель Вклеток(CD 19+, CD 21+). ВЧГ-8 -СК-выделен из эпителиальных клеток, макрофагов, клеток сосудистого эндотелия.

Особенности ВЭБ • истощение иммунной системы, • нарушение процессов детоксикации • гибель естественных киллеров • стресс • тяжелые умственные нагрузки Активация латентного вируса Симптомы: Ø Ø Ø СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ Критический цифры: 10% населения Усталость, раздражительность Фарингит, постоянные першения в горле женщины на 30% чаще Увеличение лимфатических узлов Небольшое повышение температуры Головные боли (мигрень) Критический возраст: Депрессия 20 -40 лет Мышечные боли Потеря веса (2 -5 кг до 10 -12 кг) Кратковременные проблемы с памятью Нарушения сна (бессонница или чрезмерная сонливость) Спутанность сознания, трудности с мышлением Неспособность сосредоточиться 4

Инфекционный мононуклеоз n n n генерализованная лимфоаденопатия; лихорадка; тонзилит; гепатоспленомегалия; характерные гематологические изменения (атипичные мононуклеары).

ЛИМФОМА БЕРКИТТА злокачественная лимфоидная опухоль, локализующаяся, как правило, вне лимфатических узлов в различных органах и тканях (верхняя челюсть, почки, яичники, печень, нервная система и др. ).

Серологический метод диагностики ВЭБ-инфекции (ИФА) Маркеры ВЭБ-инфекции Маркеры острой стадии: n n Ig. G к EA Ig. M к VCA Маркеры паст-инфекции: n Ig. G к NA

Общие свойства n «однажды инфицирован – инфицирован на в жизнь» В определенных клетках сохраняются в виде копий кольцевидных ДНК автономно от хромосом (неинтегративная вирогения). n Выделяют: • латентную инфекцию; • реактивацию. n

Таксономия Herpesviridae Alfaherpesvirinae Betaherpesvirinae Gammaherpesvirinae Simplexvirus (ВПГ 1, ВПГ 2) Varicellavirus(VZV) Cytomegalovirus (ЦМВ) Lymphocryptovirus (ВЭБ) Rhadinovirus(ВГЧ 8) Roseolovirus (ВГЧ 6, ВГЧ 7)

Цитомегаловирус (ЦМВ) ВГЧ 5. n n ВГЧ 5. (cytos клетка + megas Гигантские или большой) цитомегалические клетки размером 25 -40 мкм с крупными внутриядерными включениями, ограниченными от ядерной мембраны бледным, не воспринимающим окраску ободком (совиный глаз). Медленная репликация. Низкая патогенность. Инфицирование ЦМВ распространено повсеместно, но редко проявляется клинически.

Цитомегаловирус (ЦМВ) ВГЧ 5. n n ВГЧ 5. (cytos клетка + megas Гигантские или большой) цитомегалические клетки размером 25 -40 мкм с крупными внутриядерными включениями, ограниченными от ядерной мембраны бледным, не воспринимающим окраску ободком (совиный глаз). Медленная репликация. Низкая патогенность. Инфицирование ЦМВ распространено повсеместно, но редко проявляется клинически.

n n n Патогенез Источник инфекции – человек. Механизмы заражения: воздушно-капельный, контактный (в том числе и половой), параэнтеральный, трансплацентарный. Вирус имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез (при локализованной форме он обнаруживается только в тканях слюнных желез). ЦМВ поражает клетки разных органов и систем, длительно персистирует в организме и периодически выделяется во внешнюю среду. Инфекционный процесс: бессимптомная латентная инфекция, либо клинически манифестная (локализованная или генерализованная формы). Место персистенции – моноциты и макрофаги.

Патогенез Постнатальное заражение почти всегда бессимптомно. n Инфекционный мононуклеоз, гепатит, пневмония. n ЦМВ – один из главных возбудителей оппуртонистических инфекций: при ослаблении Т-клеточного иммунитета (ВИЧ, у пациентов, принимающих иммунодепрессанты и цитостатики). n

Патология плода и новорожденных при ЦМВ-инфекции n n n Внутриутробное инфицирование обычно проходит незаметно. Но в 5% случаев (чаще при заражении в двух первых триместрах беременности) развивается цитомегалическая болезнь – острая форма инфекции с поражением внутренних органов. Дефекты развития плода, гепатит и гепатоспленомегалия, тромбоцитопеническая пурпура (геморрагический синдром), гидро- и микроцефалия, хореоретинит. Примерно в 15% случаев – латентная инфекция: новорожденные отстают в умственном развитии и теряют слух из-за поражения сенсорных центров слухового нерва.

Наибольший риск внутриутробного ЦМВ-инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичную ЦМВИ.

Микробиологическая диагностика n n Материал: моча, кровь, вагинальный и цервикальный секрет. Цитологический метод: обнаружение специфических клеток в осадке мочи и слюны. Крупные клетки с гиперхромным ядром, внутриядерные включения, ядро окружено светлой зоной просветления ( «совиный глаз» ). Вирусологический метод: выделение вируса на культуре фибробластов, идентификация – РИФ, ПЦР. Серологический метод: РН, РНГА, ИФА, классы иммуноглобулинов. АТ к возбудителям TORCH-инфекций.

Характеристика герпесвирусов человека и основных клинических форм инфекции Герпесвирус человека Обозначе ние Основные заболевание, ассоциированные с данным типом герпесвирусов Вирус простого герпеса 1 го типа ВПГ-1 Лабиальный герпес Герпес кожи и слизистых Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетические энцефалиты Пневмониты Вирус простого герпес 2 го типа ВПГ-2 Генитальный герпес Неонатальный герпес Вирус ветряной оспыопоясывающего герпеса ВВО-ОГ Ветряная оспа Опоясывающий герпес

Герпесвирус человека Обозначение Основные заболевание, ассоциированные с данным типом герпесвирусов Вирус Эпстайна. Барра ВЭБ Инфекционный мононуклеоза Назофарингиальная карцинома Лимфома Беркитта Волосатая лейкоплакия Цитомегаловирус ЦМВ Врожденные поражения ЦНС Ретинопатии. Пневмониты. Гепатиты. Сиалоадениты Вирус герпеса человека 6 -го и 7 го типов ВГЧ-6 А ВГЧ-6 В ВГЧ-7 Вирус герпеса человека 8 -го типа ВГЧ-8 Лимфотропные вируса (предполагают этиологическую связь ВГЧ-6 В с внезапной экзантемой, а ВГЧ-7 -с синдром хронической усталости) Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных людей Саркома Капоши, ассоциированная с ВИЧинфекцией и СПИДом Лимфопролиферативные заболевание: лимфома первичного экссудата; многоочаговое заболевание Кастелемана

Общепринятой клинической классификации герпетической инфекции в настоящее время еще нет. По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10 го), заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса, группируется по локализации поражений следующим образом: n n n n В 00 инфекции, вызванные герпеса (Herpes simplex) Исключены: аногенитальная вирусная инфекция (А 60. -) врожденная герпетическая вирусная инфекция (Р 35. 2) гамма-герпесвирусный мононуклеоз (В 27. 0) герпетическая ангина (В 08. 5) В 00. 0 герпетическая экзема оспевидные высыпания Капоши В 00. 1 герпетический везикулярный дерматит В 00. 2 герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит В 00. 3 герпетический менингит (G 02. 0) В 00. 4 герпетический энцефалит (G 05. 1) В 00. 5 герпетическая болезнь глаз В 00. 7 диссеменированная герпетическая болезнь. Септицемия, вызванная вирусои простого герпеса. В 00. 8 Другие формы герпетических инфекций В 00. 9 Герпетическая инфекция неуточненная А 60 Аногенетальная герпетическая вирусная инфекция (Herpes simplex) А 60. 0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта А 60. 1 Герпетическая инфекция преанальных кожных покровов и прямой кишки А 60. 9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная P 35. 2 Врожденная герпетическая инфекция

Клиническая классификация герпетической инфекции Форма инфекции Локализация поражений заболевание Латентная Очагов нет Бессимптомное носительство Локализованная Кожа Простой герпес Герпетиформная экзема Язвенно-некротический герпес Зостериформный герпес Абортивная форма Слизистые оболочки полости рта Везикулярно-эрозивный гингивостоматит Язвенный стоматит Язвенно-некротический стоматит ОРЗ Дерматит, Блефарит, Конъюнктивит, Кератит: древовидный, стромальный, дисковидный, эндотелиальный Увеит, Иридоциклит, Хориоретинит, Неврит Уретрит, Кольпит, Цервицит, Вульвовагинит Эндометрит, Простатит, Абортивные формы Верхние дыхательные пути Глаза Половые органы Генерализованная ЦНС Печень Другие органы Менингит, Энцефалит, Ганглионевриты Полирадикулоганглионевриты, Миелит Их сочетания Смешанная Наружные покровы и внутренние органы Соответственно пораженным органам

Классификация клиническая форм герпетической инфекции у лиц с иммунодефицитными состояниями (В. А. Исаков, М. М. Сафронова. 1997) I. ПРОСТОЙ ГЕРПЕС n Атипичные формы: n n n Зостериформный простой герпес (ПГ) Герпетиформная (герпетическая) экзема Капоши Язвенно-некротическая форма ПГ Генерализованные формы: n Висцеральная форма (менингит, энцефалит, гепатит и пр. ) n Диссеминированная форма- встречается толь у лиц с тяжелой иммуносупрессией и у детей до 1 мес, относится к СПИД индикаторным болезням. n Течение укладывается в клинику вирусного сепсиса- поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксикацией, ДВС синдромом. Летальность- около 80%

Varicella-Zoster Virus n n ВГЧ 3: Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса – Varicella-Zoster Virus, (ВОГ, VZV). Вирус ветряной оспы вызывает распространенную детскую инфекцию – ветряную оспу или ветрянку, персистируя в чувствительных ганглиях, вирус реактивируется в виде опоясывающего герпеса (герпесзостер), проявляющегося невралгиями и высыпаниями по ходу нервных стволов.

Патогенез VZV-инфекции n n Возможно трансплацентарное заражение плода от женщины, заболевшей ветряной оспой во время беременности. Если с момента инфицирования до родов проходит менее 5 дней – родившийся ребенок может заболеть тяжелой формой ветряной оспы. Ветряная оспа, перенесенная в первые месяцы беременности, может вызывать тяжелые аномалии развития плода, а в поздние сроки – преждевременные роды. После выздоровления вирус проникает в регионарные ганглии (любого уровня спинного мозга, тройничного и лицевого нервов) и персистирует в нейронах в виде кольцевой ДНК. При воздействии раздражающего фактора – реактивация – опоясывающий герпес.

n n n Патогенез VZVчаще легко, без -инфекции Обычно болеют дети (чаще 5 -9 лет), осложнений. Взрослые – тяжелее, с осложнениями. Источник инфекции – больной человек. Больной заразен за 24 ч до появления сыпи и на протяжении всего периода высыпаний. Механизм заражения аспирационный, путь заражения – воздушно-капельный. Входные ворота – эпителий ВДП → первичная репликация → кровь → генерализация. Главная мишень – клетки базального слоя эпидермиса. Основной симптом – экзантема на коже туловища, реже – лица, шея, конечности, энантема. Наиболее вероятное осложнение – вторичная пиогенная инфекция везикул. У 15% взрослых пневмонии. Могут развиться постинфекционные энцефалиты и менингиты.

Саногенез n n n После перенесенной ветряной оспы иммунитет на всю жизнь. Обеспечивая устойчивость к рецидивам ветряной оспы (т. е. к генерализованному процессу), АТ не спасают от местных проявлений реактивации вируса. Повышенная чувствительность к ОГ у пожилых людей и больных с дефектами клеточного иммунитета.

Патогенез VZV-инфекции n n Возможно трансплацентарное заражение плода от женщины, заболевшей ветряной оспой во время беременности. Если с момента инфицирования до родов проходит менее 5 дней – родившийся ребенок может заболеть тяжелой формой ветряной оспы. Ветряная оспа, перенесенная в первые месяцы беременности, может вызывать тяжелые аномалии развития плода, а в поздние сроки – преждевременные роды. После выздоровления вирус проникает в регионарные ганглии (любого уровня спинного мозга, тройничного и лицевого нервов) и персистирует в нейронах в виде кольцевой ДНК. При воздействии раздражающего фактора – реактивация – опоясывающий герпес.

II. Ветряная оспа- опоясывающий герпес Гангренозная форма n Геморрагическая форма. Тяжелые осложнение: пневмония, энцефалит, миокардит, гепатит. n Язвенно-некротическая форма n Генерализованная форма III. Инфекция вирусами Эпштейн-Барр n Септическая форма инфекционного мононуклеоза n Лимфома Беркитта- новообразования челюсти n Лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, реже половых органов. n Назофарингеальная карцинома

n n n IV. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Генерализованная форма инфекции: Гепатит (подострый и хронический) Пневмония (в сочетании с бактериальными осложнениями) Назофарингеальная карцинома V. ИНФЕКЦИИ ВИРУСОВ ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА 6 И 7 ТИПОВ Генерализованные форма инфекции: Энцефалиты Пневмонии Лимфаденопатии Как следствие реактивации вирусов герпеса у больных с ИДС лейкемия, лимфома, после трансплантации органов, СПИД, коллагенозы и пр. VI. ИНФЕКЦИИ ВИРУСОВ ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА 8 ТИПА Генерализованная форма саркомы Капоши

Роль вирусов герпеса в этиологии системных поражении при СПИДе D. Miller 1986 год Поражение Проявления и их этиология системы Дыхательная система Вирус простого герпеса (бронхиты, пневмонии). Пневмоцисты. Цитомегаловирусы. Дрожжеподобные грибы рода Кандида. Криптококки. Гистиоплазмы (пневмонии). ВЭБ( идиопатическая лимфоцитарная пневмония) Желудочнокишечный тракт Вирус простого герпеса (эзофагит, проктит). Цитомегаловирус (колит, гепатит). Дрожжеподобные грибы рода кандида (стоматит, эзофагит). Сальмонеллы, шигеллы. Криптоспоридии. Изоспоры. Центральная нервная система Вирус простого герпеса (энцефалиты). Криптококки (менингит). Токсоплазма (очаговые поражения, ретинит). Дрожжеподобные грибы рода Кандида (очаговые поражения). Цитомегаловирусы (ретинит, энцефалит). Вирус простого герпеса человека 7 типа (синдром хронической усталости) Кожа и слизистые оболочки Вирус простого герпеса (кожно-слизистые язвы), цитомегаловирусы, вирус папилломы. Вирус герпеса человека 6 типа (розеола новорожденных). Вирус герпеса человека 8 типа (саркома Капоши)

СПИД и герпес n n Наличие инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса, с язвенными поражениями на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют более 1 го месяца, а также герпетического бронхита, пневмонии или эзофагита любой продолжительности у больного в возрасте старше 1 месяца, является достаточным основанием для постановки диагноза СПИДа. Если при этом число Тхелперов менее 400 кл в 1 мкл, то диагноз СПИДа оправдан при отсутствии результатов серологического исследования на антитела к ВИЧ. У детей наличие хронических поражений кожи и/или слизистых оболочек. Диссеминированной герпетической инфекции, а также двух или более случаев герпетического стоматита в течение года являются критерием для интерпретации ВИЧ-инфекции как клинически выраженного заболевания СПИДом

Механизмы патогенного действия ВПГ Цитопатическое действие ВПГ: n Образование симпластов n Образование округлых шарообразных клеток- набухание ядер клеток n Образование внутриядерных включений Коудри 2. Индукция опухолей антигеном ВПГ -Трансформация нормальной клетки в результате интеграции вирусного генома с клеточным, при этом утрачивается цитопатическая и индукционная активность вируса. В геноме вируса HSV выявляется онкоген. 3. Механизмы прямого и непрямого онкогенного действия: n Реализация генетической информации ВПГ n Хромосомные абберации подвержены участки Х-хромосом I и VII n Tat-ген (репликация актив- HIV) n Мутации- повреждение клеточных ДНК n Повышение уязвимости к действию химических канцерогенов n Иммунодефицитное действие HSV-вирусов 4. Хромосомные абберации клеток ( связанные с действием вирусиндуцированных ферментов, синтезируемых на ранних стадиях вирусной индукции. УФ- обучение вызывает летальные мутации, онкоген сохраняется интактным). 1.

ИММУНИТЕТ ПРИ ВПГ Особенности: 1. Нестерильный 2. Типоспецифический (преимущественно) 3. Частично перекрестный (против другого типа вируса- если ВПГ-I(+)- риск заражения ВПГ-2 10%, если ВПГ-1(-) заражение ВПГ-2 в 3 раза чаща(32%)) Гуморальный иммунитет n Снижает риск инфицирования другим типом n Снижает риск генерализации и диссеминации n Снижает риск вертикальной передачи плоду n Но не снижает риск рецидив даже при наличии у больных высоких титров антител n Ig. M- вирус нейтрализующий (Т 1/2 5 дней, могут существовать 2 -3 месяца) n Ig. G- Т 1/2 21 день, могут существовать 60 дней n Ig. A- Т 1/2 6 дней n

n 1. 2. 3. 4. 5. n n n n Клеточный иммунитет- предупреждение рецидивов Т-лимфоциты снижается до 70 -80% N Т супрессоры- торможение пролиферации Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов Усиление функции Т супрессоров Подавление макрофагов ( при переливании искусственных кровезаменителей снижается иммунитет к HSV-наблюдается тиузуринустойчивость) Цитокины интерфероны α синтезируются макрофагами и нейтрофилами, β синтезируются фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лейкоцитами крови, клетками стромы γ обладает противовирусной, противоопухолевой активностью, ингибируют гемопоэз, подавляет ответ (↑стимуляция иммунного ответа, ↓-гемопоэза слабое противовирусное действие) α и γ в противодействии- обратная зависимость ↓γ↑α Интерлейкины- регуляторы взаимодействия Факторы некроза опухолей (ФНО) Колонийстимулирующие факторы

Рецидивирующая герпесвирусная инфекция Развивается у людей, имеющих специфический комбинированный иммунодефицит лимфоидного типа а) – «неправильный» спектр интерферонов (нарушена физиологическая пропорция альфа- и гамма- интерферонов - в пользу первых). б) специфичность противогерпетические антитела принадлежат к классу короткоживущего и слабоавидного Ig. M ( по завершенности иммунного ответа надо было, чтобы антитела относились к классу долгоживущего, высокоаквидного Ig. G (составляющего 80% всех антител) в) низкая активность противовирусных суперактивных специфических киллерных клеток (так наз. гаплотипоспецифических Т-супрессоров)

Клинические проявления первичного простого герпеса Герпетический гингивостоматит n Первичный лабиальный герпес n Первичный генитальный герпес n Герпес борцов n Первичный герпес кистей n Первичный герпес новорожденных n Первичная герпетическая экзема Капоши n

Особенности клиники первичного простого герпеса n. Острое начало вирусного процесса n. Большое количество высыпаний, занимающих обширную площадь n. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов n. Лихорадка до 39 -40 С n. Резкое нарастание уровня антител к ВПГ в сыворотке крови

Клинические проявления рецидивирующего простого герпеса Типичная форма (герпес лица, гениталий, ягодиц, кистей). n Разновидности: рупиоидный, геморрагический, геморрагическо- некротический, отечный, элефантиазоподобный, герпес слизистой рта, зостериоформный, мигрирующий, диссеминированный. n Атипичные формы: зудящая (невротическая), эритематозная, папулезная. n Рецидивирующая герпетическая экзема Капоши n ПГ на фоне тяжелых сопутствующих патологий -эрозивно-язвенный -генерализованный n

Структура госпитализированных больных с ВПГ в больницу им. С. П. Боткина за период- 10 лет (1995 -2005 г. ) Всего: 548 (возраст от 17 -84 лет) из них мужчин-194, женщин-354) Первичная инфекция-32 больных (6%) Рецидивирующая вторичная инфекция-516 (94%). Локальная форма 1. Герпес кожи и слизистых- 114 (20%) 2. Урогенитальный герпес- 256 (47%) Генерализованная форма: 292 1. Нейрогерпес- 48 больных. 2. Висцеральные формы-10 больных. 3. Герпес глаз-6 больных. 4. Зостериформный герпес и распространенная кожная форма-143 больных + гепатит-75 больных. 5. Герпетическая экзема Капоши -4 больных. 6. Вирусный сепсис- 6 больных. n

Генитальный герпес Частота клинически активных случаев заболевания ассоциированы с рядом факторов: -полом(женщины болеют ГГ чаще, чем мужчины); -числом половых партнеров в течении жизни (наиболее высокая частота развития ГГ отмечена у проституток); -социально-бытовым уровнем жизни; -возрастом (пик заболеваемости приходится на сорокалетних); Четыре типа проявлений ГГ По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяется на 4 типа: -первый клинический эпизод первичного ГГ -первый клинический эпизод при существующем ГГ -рецидивирующий ГГ(РГГ) -атипичный ГГ -бессимптомный ГГ Локализация поражений Варианты заболевания: 1. Поражение наружных половых органов у женщин- кожа больших и малых половых губ, промежности, анус, лобок; У мужчин- кожа и слизистая полового члена (головка и тело), внутренняя поверхность крайней плоти и баланопрепуциальная бороздка, наружный листок крайней плоти, промежность, лобок 2. Герпетический: -уретрит -кольпит -цервицит -вульвовагинит 3. Герпетический эндометрит, сальпингоофорит, простатит, цистит.

Герпес-вирусные поражения глаз Клинический диагноз Варианты заболевания Герпетический дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит Герпетический кератит эпителиальный Древовидный (везикулезный точечный, звездчатый) Древовидный с поражением стромы Кратерообразный Герпетический кератит стромальный Герпетическая язва роговицы Дисковидный кератит эндотелиальный Герпетический кератоувеит с изъязвлением Герпетический кератоувеит без изъязвления Герпетический увеит Герпетический иридоциклит Герпетический неврит Постгерпетическая кератопатия Эпителиальная Буллезная

Основные клинические формы и синдромы герпетических поражений ЦНС Острое течение Хроническое течение Менингиты Менингоэнцефалиты: -Диффузные -Очаговые Энцефалиты с синдромами: -Коматозным -Псевдотуморозным -Шизофреноподобным Стволовые энцефалиты с альтерирующими синдромами Энцефаломиелиты с синдромами: -восходящего паралича Ландри -оптико-миелита -менинго-миелита Менингоэнцефалиты (обычно вируснобактериальные) Энцефалиты с синдромами: -Прогрессирующей деменции -эпилептиформным -акинетико-ригидным -Энцефаломиелиты с синдромами: -рассеянного энцефаломиелита --прогрессирующих спинальных амиотрофий

Герпетический энцефалит характеризуется: n n Поражением лобных, теменных и височных долей головного мозга Периваскулярными кровоизлияниями Инфильтрацией сосудистой оболочки мононуклеарными воспалительными клетками Клинически проявляется в виде судорог, рвоты, сонливости, диспноэ, цианоза, регистрацией патологических рефлексов

Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции Методы Цель исследования Клинический материал Время исследования Вирусологический Выделение ВПГ на чувствительной культуре клеток или на чувствительных лабораторных животных Кровь, СМЖ, слезная жидкость, слюна, вагинальный секрет, соскобы со слизистых оболочек рта, половых органов, кусочки тканей органов 1 -7 дней Микроскопический (электронная микроскопия) Обнаружение вирусных частиц Материал из мест поражения 2 часа Микроскопический (иммунофлуоресцен ция, иммуноэлектронная микроскопия Обнаружение вирусных антигенов Материал из мест поражения (соскобы со слизистых оболочек, содержимое везикул, осадок мочи, слюна) 2 часа Иммунологический – ИФА, ПЦР Обнаружение антител к ВПГ Обнаружение ДНК Сыворотка крови Любая биологическая жидкость, соскобы 5 -24 часа

Лечение

n n n Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать вирус простого герпеса из организма человека Цель лечебных мероприятий: 1. Подавление репродукции ВПГ в период обострения 2. Формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции. 3. Предотвращение развития или восстановление тех нарушений, которые вызывают активацию ВПГ в организме. 4. Интенсивность и объем терапевтических вмешательств определяется клинической формой заболевания. Тяжестью его течения, состоянием иммунной системы организма, а также периодом болезни, возрастом, наличием осложнений и сопутствующей патологией. 5. Лечение должно быть индивидуальным и комплексным.

Принципы этапного лечения и профилактики герпетической инфекции. n I. Этап- лечение в острый период болезни(рецидив). n 1. Противогерпетические препараты (внутривенно, перорально, местно). Обязательное увеличение дозы ХПП (в 2 р по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) и продолжительности курса лечения и профилактики (недели, месяцы) у лиц ИДС. 2. Природные антиоксиданты (витамины Е и С), курс 10 -14 дней. 3. В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простагландинов (индометацин и др. ), курс 1014 дней. 4. Антивирусные (этиотропные) ХПП с различным механизмом действия применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами; препараты ИФН или его индукторы, иммуномодуляторы.

n II. Этап- терапия в стадии ремиссии, после стихания основных клинических проявлений (ранняя реконвалесценция) n Основная цель-подготовка больного к вакцинотерапии. 1. иммуномодуляторы (возможно те же, что и в остром периоде) 2. Адаптогены растительного происхождения. При выраженной иммунодепрессии-гормоны тимуса (тималин и др. ) коротким курсом. III. Этап- специфическая профилактика рецидивов герпетической инфекции с использованием герпетических вакцин (инактивированных, рекомбинантных). Цель вакцинации- активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Этот этап наступает после достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии (если это оказывается возможным). IV. Этап- диспансерное наблюдение и реабилитация больных герпетической инфекции. n n n

Виды лечения простого герпеса n Лечения первого в жизни эпизода n Лечение рецидивов простого герпеса n Подавляющего герпес или супрессивная терапия

Показания к применению противовирусных препаратов - n ВГВ If –α-2 b (острый), ламивудин (хронич) n ВСГ и ВГД- If-α-2 b ВИЧ-НИОТ, ИП Вирус гриппа А- амантадин, римантадин Остроконечные кондилломы- If –α-2 b ЦМВ (ретинит)- ганцикловир (фоскарнет) RSV-рибавирин HVS (перв. , рец. , ч. рец. , энцефалит. , неонат. , при иммуносупр. )ацикловир n n n n Ацикловир R- фосканет VZV- ацикловир, фосканет, валацикловир n n у иммуносупрессированных – ацикловир Ацикловир R- Фоскарнет

Схема лечения больного при ВПГ Препараты Режим введения Противовирусные препараты: а)производные нуклеозидов ацикловир (зовиракс, виролекс) валоцикловир, фамцикловир б)системные: фоскарнет, рибавирин, виразол С первых дней болезни 7 -14 дней эпизодическая 3 -6 мес-супрессивная

Синтетические нуклеозиды: фармакокинетический обзор Ацикловир Биодоступность Валацикловир 10 -30% Пропорциональность дозировки 50 -60% Нет Период полужизни Степень фосфолирирования Фамцикловир 77% Да 2 -3 ч Низкая Внутриклеточная полужизнь: HSV-1 инфицированные клетки <1 10 ч HSV-2 инфицированные клетки 1 ч 20 ч <1 ч 7 -11 ч VZV инфицированные клетки Путь выведения Почки

Механизм активации противогерпетических препаратов (Фамвир, Валтрекс, Ацикловир) Ацикловир Валацикловир Фамцикловир Неинфицированная клетка: пенцикловир, ацикловир (остается неизменным и способен диффундировать из клетки Инфицированная клетка: конкуренция с гуанозинтрифосфатом за встраивание в ДНК вирусаугнетается синтез вирусной ДНК

Обзор механизма действия в инфицированных клетках Сродство герпетической тимидинкиназы к пенцикловиру (Фамвиру) в 100 раз выше, чем к ацикловиру/валацикловиру Более выраженная разрешающая активность препарата и способность «дочищать» остаточные явления по сравнению с ацикловиром, валацикловиром Стабильность пенцикловиратрифосфата в клетках в 10 -20 раз выше, чем ацикловиратрифосфата, производных ацикловира и валацикловира Более длительный ингибирующий эффект вирусной ДНК по сравнению с ацикловиром/ валацикловиром Пенцикловир активен примерно в 30 -40% штаммов, резистентных к ацикловира/валцикловира

Преимущества ацикловира, валтрекса, фамвир n n Не влияют на микрофлору кишечника, не вызывают дисбактериоза Безопасны при длительном приеме Накапливаются только в тех клетках, где размножается вирус Сочетаются с большинством других лекарств n n n Не влияют на память, внимание, скорость реакции. Безопасны при совместном приеме с алкоголем Не обладает терратогенными и мутагенными эффектами Не влияют на возможность иметь детей Улучшают качество жизни

Новый синтетический нуклеозидфамцикловир (Фамвир) n n n Фамвир- новый мощный оральный противовирусный препарат, обладающий активностью в отношении вирусов герпеса, включая HSV-1, HSV-2, VZV Фамвир- единственный противовирусный препарат, уменьшающий количество рецидивов генитального герпеса в 2 раза и значительно снижающий контагиозность Фамвир- единственный противовирусный препарат для лечения опоясывающего лишая, достоверно уменьшающий продолжительность постгерпетической невралгии

Преимущества Фамвира n n n Самая высокая биодоступность-77% В 100 раз активнее фосфорилируется вирусной тимидинкиназой Самая высокая стабильность в фосфорилированной форме Пораженных вирусом клетках фосфолирированный пенцикловир более мощно ингибирует синтез вирусной ДНК в сравнении с другими противовирусными препаратами Период полужизни Фамвира в пораженных клетках наибольший и достигает 10 -20 часов Наибольшая длительность действия Фамвира внутри пораженной клетки обеспечивает высокую степень противовирусной активности, что позволяет сократить прием до 2 раз в сутки

Применение рибамидила при герпесе n По 0, 2 г, 3 -4 раза в день до 7 -10 -14 дней n В случаях тяжелых, генерализованных и ВИЧ-ассоциированных инфекций возможно применение ударной дозы в первый день- до 1, 4 -1, 6 г

Первичный простой герпес Характеризуются: Лечение: n Выраженные симптомы n Ацикловир 400 мг х 3 р/сутки х 10 дней n Длительное течение n Вальтрекс 500 мг х n Большая область 2 р/сутки х 10 дней поражений n Фамвир 250 мг х 3 р/сутки х 5 дней

Применение противогерпетических препаратов для приема внутрь Инфекция HSV 1, 2, VZV, EBV n Инфекция HSV 1, 2 n -перичный генитальный(5 -10 и более): n n Ацикловир 400 мг х 3, 200 мг х 5, 800 мг х 2 n Фамцикловир 250 мг х3 n Валацикловир 0, 5 г х2 n Рецидивирующий: n Ацикловир 200 мг х 5, 400 х 800 х 2 n Фамцикловир 125 мг х 2 -5 суток n Валацикловир 500 мг х 2 -3 -5 суток

VZV n Кожный проявление: n n Иммуносупрессия-ацикловир в/в 10 -12 мг/кг через 8 часов 7 суток Без иммун. нарушений: n n Ацикловир внутрь 800 мг 5 раз в сутки 7 -10 суток Фамцикловир 500 мг через 8 часов 7 суток Инфекции вызванные ацикловир-R штаммамифоскарнет в/в 40 мг/кг через 8 часов Профилактика у пациентов с трансплантацией органов и тканей-ацикловир 5 мг/кг в/в через 8 час или 200 мг внутрь через 6 часов 8 -35 суток

Лечение инфекции, вызванной вирусом VZV у больных СПИД Ацикловир Ветряная оспа или 20 мг/кг (800 мг) per os 5 раз х 7 дней Диссименированная или висцеральная форма 10 мг/кг в/в 3 раза х 7 дней Фамцикловир (фамвир) Опоясывающий герпес 500 мг per os 3 раза в сутки более 7 дней Валацикловир 1 г per os 3 раза в сутки более 7 дней Опоясывающий герпес

Механизмы действия и дозировки противовирусных препаратов для местного применения Препарат Механизм действия Доза Идоксуридин Замена тимидина и образование аномальной ДНК Глазные капли: 1 капля 0, 1% р-ра через 1 ч днем и через 2 ч ночью или глазная мазь: 1 см 0, 5%через 4 ч днем (всего 5 раз) и перед сном Продолжительность: весь период лечения +57 суток после клинического выздоровления Видарабин Нарушение синтеза вирусной ДНК Глазная мазь: 1 см 3% мази через 3 ч днем (всего 5 раз) и перед сном Трифлуридин Аналог тимидина, нарушение синтеза вирусной ДНК Глазные капли: 1 капля 0, 1% р-ра через 2 ч днем (максимально 9 капель в сутки) до эпителизации явзы. Затем 5 капель в сутки (1 капля через 4 ч днем и перед сном), 7 днем Пенцикловир Аналога гуанозина, ингибирование полимеразы вируса Крем для наружного применения: 1% наносится через 1 -2 ч днем

Противовирусные препараты n Специфические ингибиторы n n n Бонафтон (Bоnaphonum) мазь 0, 05%гл, 0, 25% Риодоксол (Riodoxolum) мазь 0, 25%, 0, 5, 1% Теброфен (Tebrophenum) мазь 0, 25%, 1% Оксолин (Oxolinum) мазь 0, 25%, 1%, 2%, 3% Хелепин (Helepinum) мазь 0, 25%, 1%, 5% таб 0, 1% х 3 р Флореналь Алпизарин мазь 0, 25%, 1%, 2%, 5%, таб 0, 1 х 3 р 15 дней Флакозид Тромантадин Д 3 -Рибонуклеаза Полирем пандавир

Рецидивирующий простой герпес Задачи: n Предотвращение дальнейшего развития и лечение текущего рецидива герпеса n Избавление пациента от боли и зуда в области высыпаний, снижение количества и выраженности высыпаний. Лечение: n Ацикловир 200 мг х 5 р/сутки х 5 дней n Вальтрекс 500 мг х 2 р/сутки х 5 дней n Фамвир 250 мг х 3 р/сутки х 5 дней

Терапия подавляющая простой герпес (пролонгированная) Задачи: n Предотвращение рецидивов в будущем n Значительное увеличение межрецидивных промежутков постоянном приеме препаратов n Снижение заразности для окружающих n Улучшение качества жизни пациентов с частыми рецидивами простого герпеса Лечение n Ацикловир 400 мг х 2 р/сутки х 6 -12 мес n Вальтрекс 500 мг х 12 р/сутки х 6 -12 мес n Фамвир 250 мг х 2 р/сутки х 6 -12 мес

Устойчивость вирусов простого герпеса к противовирусным препаратам n n С появлением СПИДа появилось много информации о неэффективности применения ацикловира у больных с нарушенным иммунитетом Зарегистрировано много сообщений о резистентности ВПГ к ацикловиру у больных с нормальным иммунитетом Фамвир эффективен в 30% случаев в отношении штаммов, резистентных к ацикловиру Фамвир показан для применения у ВИЧинфицированных больных

Средства иммунозаместительной и интерферонзаместительной терапии Название Показания Доза и способ введения Специфические гамма- и иммуноглобулины Человеческий иммуноглобулин Генерализованные герпетическая инфекция По 1, 5 -3 капли ( 0, 05 мл/кг) через день каждый день в течение 5 -10 дней Цитотект (ФРГ) Цитомегаловирусная инфекция 10%р-р Ig содержит АТ к ЦМВ. 1 -2 мл/кг массы в/в, 1 раз в неделю. Курс- 6 инфекций Интраглобин (ФРГ) Герпес , корь и другие вирусные инфекции На 90% содержит Ig. G, а так же Ig. M и Ig. A; в/в капельно, 1 раз неделю. Курсы-6 инъекции Пентаглобин (ФРГ) Бактериальные инфекции на фоне антибиотикотерапии у лиц с ИД 3 -5 мл/кг массы, в/в. 3 дня подряд. Повторный курс через неделю

Интерфероны и их индукторы Амиксин Герпес, грипп и ОРЗ, гепатиты, рассеянный склероз, хламидиоз Для лечения рецидива герпеса по 0, 25 г в сутки 2 дня, затем по 0, 125 г через 48 ч в течение 4 недель Изопринозин Герпес, папилломовирусная инфекция, нейроинфекции, атопический дерматит В острый период: до 3 -4 г/сут. по схеме, при ремиссии герпеса- по 0, 5 г 2 р в сут длительно Реаферон Тяжелые формы РГИ, гепатиты, грипп, пневмонии. нейроинфекции По 1 млн МЕ 1 -2 р в день в/м, 7 -10 дней подряд. Либо 1 млн МЕ 1 раз в 3 -4 дня, 5 инъекции Неовир ВПГ- и ВОГ-инфекции, микоплазмоз, хламидиоз, гонорея, гепатиты В и С По 250 мг 1 раз в день в/м, с интервалом в 1 -3 дня, 5 -15 инъекции и более на курс (по схеме) Циклоферон Клещевой энцефалит, ВПГ и ЦМВинфекции, ВИЧ-инфекция, хламидиоз, микоплазмоз По 0, 25 г в/м на 1, 2, 4, 6 и 8 е сут (и далее по схеме). Повторно- через 2 нед. При хрон. гепатитах, ВИЧ-инфекции- по схеме 3 -6 -12 мес. , после перерываповторно Интрон А (США) Гепетиты В и С, саркома Капоши, папилломавирусная инфекция, злокачественная мелонома 3 млн МЕ п/к или в/м 3 раза в неделю в течение 4 -6 мес

Типы интерферонов Источники получения Типы Эффекты Лимфобласты Альфа Противовирусный Фибробласты Бета Иммуномодулирующий Антипролиферативный Т-лимфоциты Гамма Иммуномодулирующий Антипролиферативный

Механизм действия ИНФ (универсален для любого типа вирусов) ИНФны блокируют начало трансляции (стадию инициации трансляции) n С помощью ИНФ-зависимых ферментов разрушают и. РНК вирусов n Это приводит к нарушению синтеза вирусоспецифических белков и деградации вирусных нуклеиновых кислот n

Альфа-интерфероны n Рекомбинантный альфа 2 а n Рекомбинантный альфа 2 b n Лимфобластоидный n Лейкоцитарный

Клинико-биологические эффекты Реальдирона n Противоопухолевое действие n n n Противовирусное действие n n n Прямое антипролиферативное действие Противоопухолевое действие посредством активации иммунной системы, в том числе NK Препятствует проникновению вируса в клетку Подавляет трансляцию вирусных белков Блокирует сборку вирусной части цепи Подавляет синтез вирусный белков Иммуностимулирующее действие Увеличивает активность макрофагов цитотоксических Тлимфоцитов и NK Увеличивает секрецию цитокинов и меняет их состав

Схема лечения больного при ВПГ ПРЕПАРАТЫ РЕЖИМ ВВЕДЕНИЯ Цитокины: лейкинферон Естественные -в первые дни болезни Ронколейкин (рекомбинантные)10 -14 дней Интерфероны: Интерферон Альфа интерферон Реальдирон-синтетический Рекомбинантный ИНФ альфа 2 b Интрон ИНФ 2 b Гиаферон-(свечи) Гиаферон-рекомбинантный ИНФ альфа 2 b+гиалуронат натрия (свечи) Реаферон- рекомбинантный ИНФ альфа 2 а Виферон- рекомбинантный ИНФ альфа 2 а Роферон –А- рекомбинантный ИНФ альфа 2 а Виаферон- рекомбинантный ИНФ альфа 2 b+мембраностабилизирующий компонент Инъекции 3 мли ЕД в/м ежедневно в течение 5 дней, далее 3 раза в неделю 1 -1, 5 мес Назначают не ранее 7 -10 дня болезни в течение 1 -2 месяца

Интерфероны. Индукторы интерферонов Интерфероны Интерферон Синтетические Индукторы интерферонов Естественные Реальдирон Интрон Реаферон, виферон Роферон-А Бетаферон Виферон Синтетические Амиксин Арбидол Циклоферон Неовир Курантил Мегасин Кагоцел Саврац Гозалидон Рагосин Иммунал (эхиноцеа композитум, эхоноцеа Вилар, эхиноцим ликвидум) Деринат Нуклеонат натрия Полудан Аллокин-альфа Растительного происхождения Нуклеиновые кислоты Лейкоцитарный из донорской крови человека рекомбинантный ИНФ альфа 2 b 2 b рекомбинантный ИНФ альфа 2 а рекомбинантный ИНФ бета 1 b рекомбинантный ИНФ альфа 2 b+vit. E+acid. ascorb. Режим введения: при рецидивирующем течении с 7 дня При остром течении с 14 дня инфекции Индуктивная фаза пролиферации иммунного ответа

Аллокин-альфа n Аллокин-альфа: антивирусный препарат нового поколения, механизм иммунотропной активости качественно отличает Аллокин-альфа от используемых в наст. время иммуномодуляторов. Связываясь с наружными рецепторами цитотоксических лимфоцитов, нейтрофилов и некоторых других лейкоцитов, инфильтрующих очаг вирусной инфекции, Аллокин-альфа стумилирующих их способность распознавать вирусные антигены, продуцировать интерфероны и уничтожать инфицированные клетки. Усиление распознавания чужеродных антигенов, помимо немедленного терапевтического действия, создает условия для формирования долговременного специфического иммунитета.

Основные критерии выбора препарата для антивирусной терапии n n n n n Скорость наступления эффекта Высокая эффективность не зависимо от стадии течение заболевания Эффективность восстановление противовирусного иммунного ответа Локальное, избирательное действие препарата Не формируется устойчивость вирусов к препарату Длительность ремиссии после лечения препаратом Улучшение качества жизни Безопасность препарата Надежность используемого медикаментозного эффекта Простота и удобства применения

Вакцинопрофилактика n n Патогенетическим обоснованием вакцинотерапии служит способность специфического антигенного материала императивно вызывать формирование полноценного специфического многокомпонентного и долговременного иммунитета в организме иммунологически компетентных людей. Хорошая вакцина должна содержать в нужной пропорции: типовые гаплотипоспецифические антигены герпес-вирусов. Она должна иметь минимальную вирулентность и максимальную иммунологичность. Вакцина не должна содержать иммуногенного баласта (культуральных примесей, фагов и вирусов) и гарантированно не обладать мутагенностью.

Вакцинопрофилактика герпеса Цель вакцинации- активизация клеточного иммунитета, иммунокоррекция, специфическая десенсибилизация организма n Используют в период клиникоиммунологической ремиссии n Типы вакцин: n n Живые Инактивированные: -цельновирионные, -субъединичные Рекомбинантные

n n Живые вакцины- индуцируют активный и длительный иммунитет, но обладают онкогенностью! Инактивированные вакцины (ИВЦ) n Цельновирионные: n n Lupidon H (ВПГ-1) Lupidon G(ВПГ-2) Противогерпетическая вакцина НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского Субъединичные n Болгария- ИВ сухая моновалентная противогерпетическая вакцина (ВПГ-1, ВПГ-2) СПБ ИВС- противогерпетическая культуральная сухая ИВ n Москва- вакцина «Витагерпавак» - с 2003 г n

Схема лечения больного при ВПГ Специфические иммуноглобулины: противогерпетический Габриглобин Везикбулин Вакцины герпетические: 1. Живые ослабленные 2. Инактивирионные 3. Субъединичные С первых дней болезни 3 -5 инъекций через 2 -3 дня «Lipidon-H» (Германия)- ВПГ 1, ВПГ-2 Витагерпавак Москва. Витофарма-герпетическая поливалентная тканевая убитая (Санкт-Петербург) Поливалентная (Болгария)

n Рекомбинантные вакцины- ВПГ-др. Д n Субъединичные n Пептидные перспективные разработки для вакцинации серонегативных лиц n Субъединичные вакцины содержат гликопротеидные антигены из мембран инфицированных клеток. Обладают низкой иммуногенностью по сравнению с цельновирионными вакцинами (сопоставимая доза субъединичной вакцины в 10 -100 р превышают цельновирионную)

n n n Базовая схема: Вакцина «Витагерпевак» флакон емкостью 5 мл и 0, 3 мл Прививочная доза 0, 2 мл Внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья, разовая доза 0, 2 мл Курс 5 инъекции, интервал 7 -10 дней, повторный курс через - 6, 8 мес. Схема № 2(автор Семенова Т. Б. )-введение вакцины 1 раз в 20 дней; 5 инъекции. Вакцинация не оказывает достаточного стимулирующего влияния на клеточный иммунитет. Для повышения иммуногенности герпетической вакциныn n n миелопид- 0, 003 мг-в/мышечно+аскорбиновая кислота Полудан-200 мг подкожно 2 раза в неделю Ридостин 0, 008 мг в/м 2 р в неделю

Фитохитодез противогерпетический Препарат, состоящий из хитозана полифракционного состава и водного экстракта растительного сырья, отобранного для лечения герпетической инфекции. n Препарат был получен в форм таблеток, что делало его наиболее ценным из-за простоты применения n

Растения, входящие в состав противогерпетического фитохитодеза (патенты №№ 2270585, 2273484 от 27. 02. 06) Корни: лопуха, гравилата речного, солодки n Травы: копеечника, череды трехраздельной n Цветы: бессмертника песчанного, лабазника вязолистного n Почки: тополя черного n

Механизм действия противогерпетического фитохитодеза n n n n n Противовирусное Противовоспалительное Противоаллергическое Антиоксидантное Иммуностимулирующее Восполняющее витамины Регенерирующее ткани и ранозаживляющее Подавляющее репликацию вируса Индуцирующее интерфероны

Схема лечения герпетической инфекции фитохитодезом Осуществляется после основного курса лечения n Фитохотодез: по 1 таб 3 раза в сутки, рассосать, не запивая водой, в течении 20 мин n Длительность курса-3 недели, перерыв 1 неделя. Повторить до 3 х курсов n Весной и осенью обязательно проводить профилактический курс n

Результаты клинического наблюдения больных герпетической инфекцией Результаты лечения Опыт. группа с фитохитодезом Контрол. группа без фитохитодеза Положительный результат Рецидив: -через 6 мес -через 12 мес 85% 65% 10% 55% 5% 60% -через 1, 5 года 20% 60%

Протофлазид n n n Комплексное соединение протеинов и флавоноидов в гликозидированной форме Состав и физико-химическая характеристика: флавоноидные гликозиды, выделенные из диких злаковых Deschampsia caespitosa L. , Calamagrostis epigeios L. Действующим веществом являются флавоноиды. В организме имеет место действие не одного фенола флавоноида, а эффект системы биохимических превращений с присутствием высокоактивных промежуточных продуктов метаболитов

Фармакотерапевтическая группа: n n n n Противовирусное препараты: АТС J 05 AX Фармакологическое действие: 1. противовирусное- подавление вирусспецифических ферментов тимидинкиназы и ДНК-полимеразы в вирусинфицированных клетках, что приводит к блокированию репликации вирусных белков 2. Иммунокоррегирующее- увеличение продукции эндогенного альфа и гамма интерферонов 3. Стимуляция неспецифической резистентности организма 4. Апоптозомодулирующее действие (быстрая элиминация пораженных клеток из организма) 5. Воздействие на системном уровне: церебропротективное действие, антиоксидантное, детоксикационное

Риск неонатального герпеса: рецидивирующий генитальный герпес n n n В утробе матери заражения плода не происходит Риск заражения плода в родах составляет от 1 до 4% Операция Кесарева сечения не снижает риск возникновения неонатального герпеса

Герпес и беременность n - - - Урогенитальная герпетическая инфекция часто протекает бессимптомно и впервые может проявляться в виде патологии: Беременности (многоводия, угрозы прерывания беременности, невынашивания) Плода(внутриутробной инфекции без летального исхода или с летальным исходом, спонтанного аборта, мертворождаемости) Новорожденного (врожденного герпеса, недоношенности, низкой массы тела при рождении)

За последние 30 лет в мире наблюдается существенный рост количества женщин, инфицированных ВПГ-2 n В РФ удельный вес женщин детородного возраста, инфицированных ВПГ-2, многоводие, невынашивание, угроза прерывания беременности регистрируются в 5 -10 раз чаще, чем среди серонегативных женщин n

Пути инфицирования плода при урогенитальном герпесе: Интранатальный (во время родов) n Трансплацентарный n Восходящим путем ( из инфицированной шейки матки в полость беременной матки) Инфицирование плода при урогенитальном герпесе происходит, главным образом, во время родом вирусом, присутствующим в родовом канале. n

Риск интранатального инфицирования плода n n n n При первичном генитальном герпесе перед родами до 75% При первом эпизоде генитального герпеса перед родами-3350% Рецидиве генитального герпеса перед родами-2 -5% Эпизодах генитального герпеса до зачатия и их отсутствии в период беременности-0, 1% При отсутствии у инфицированных женщин проявлений генитального герпеса до зачатия и в период беременности 0, 01% Абсолютное большинство детей (70%) инфицируются ВПГ -2 от матерей без проявлений генитального герпеса в анамнезе и во время родов. Риск заражения возрастает при преждевременных родах, длительных затяжных родах, преждевременном разрыве плодных оболочек и длительном безводном периоде, применении щипцов

Трансплацентарная передача ВПГ n n Развитие внутриутробной инфекции за счет вертикальной передачи вируса регистрируется редко, главным образом, при развитии у беременных первичной инфекции, сопровождающейся высокой виремией (из за отсутствия антител на ранних сроках) Риск вертикальной передачи ВПГ при рецидивах герпеса крайне низок: вирусемия отсутствует или незначительна ( из-за присутствия противовирусных препаратов)

Частота неотального герпеса Частота возникновения неонатального герпеса 0, 02% n Или 1 случай на 5000 родов n Чтобы увидеть случай неонатального герпеса нужно проработать в акушерстве 40 лет n

Риск неонатального герпеса: первичный генитальный герпес Проявления: поражение кожи, хориоретинит и нарушения ЦНС (микро- или гидроцефалия) n Риск возникновения повреждений у плода равен 75% n Характерна высокая смертность или инвалидизация детей до 85% n

Клинические проявления неонатального герпеса Герпес у новорожденных проявляется в виде: n Диссеминированный герпес кожи и слизистых n Генерализованный герпес с поражением висцеральных органов(печени, бронхов, легких, почек, поджелудочной железы) n Системный герпес с поражением ЦНС

Герпетический энцефалит характеризуется: n n Поражением лобных, теменных и височных долей головного мозга Периваскулярными кровоизлияниями Инфильтрацией сосудистой оболочки мононуклеарными воспалительными клетками Клинически проявляется в виде судорог, рвоты, сонливости, диспноэ, цианоза, регистрацией патологических рефлексов

Диагностика неонатального герпеса n n n Клинико-диагностические исследования позволяют выявить м-антитела в ликворе и крови(пуповинной, новорожденного), ВПГ, геномную ДНК, вирусный антиген Цитологические исследования ликвора показывают наличие плейоцитоза Клинический анализ крови: нейтропения, тромбоцитопения При КТ выявляют очаги низкой плотности в височных и лобных долях (энцефалит) МРТ выявляет геморрагические очаги, ЭЭГ фокальные поражения головного мозга

Антенатальная диагностика Исследование пуповинной крови, полученной при кордоцентезе ( позже 20 й недели беременности) на наличие М-антител, геномной ДНК ВПГ-2 n Исследование околоплодных вод, полученных при амниоцентезе (на наличие ДНК ВПГ-2) n УЗИ плода, плаценты n

Лечение неонатального герпеса n n n При подозрении на герпетический энцефалит основным средством является противовирусное лечение: ацикловир 10 мг/кг веса в/в медленно капельно 3 раза в сутки через каждые 8 часов в течение 10 -14 дней, не дожидаясь лабораторных подтверждений диагноза Указанная терапия снижает летальность с 70 до 22 -30% Иммуноглобулин человека нормальный в/в медленно капельно по 4 мл/кг веса Виферон-1 (ректальные суппозитории) Симптоматическая терапия (антисудорожная, метаболическая)

Лечение беременных с герпетической инфекцией Назначают лечение при: манифестной, бессимптомной (первичной или реактивации) герпетической инфекции с целью исключения интранатального инфицирования плода, вертикальной передачи вируса, предупреждения осложнения беременности (многоводия, угрозы выкидыша, невынашивания), осложнения родов (затяжные, преждевременные роды)

Ацикловир ( зовиракс): мазь- на любом сроке беременности; пероральное лечение-с 36 -38 недели беременности; в/в введение- при угрозе для жизни беременной (энцефалит, гепатит, диссеминированный герпес) n Иммуноглобулин человека нормальный в/в медленно капельно n Виферон-1 с 28 й по 34 ю неделю беременности n Виферон -2 с 35 недели беременности до родов n

Тактика родоразрешения при генитальном герпеса n Рекомендуется рассмотреть вопрос о разрешении родов кесаревым сечением при первичном генитальном герпесе за 1 месяц до родов, в первом эпизоде генитального герпеса за 2 недели, при рецидиве генитального герпеса за 7 -10 дней до родов