Вирусный гепатит В Краснов А. В. , зав.

Вирусный гепатит В Краснов А. В. , зав. кафедрой инфекционных болезней Кемеровской медицинской академии, к. м. н. , доцент

Вирусы, вызывающие парентеральные гепатиты B, D, C, обладают хрониогенным потенциалом. Кроме хронического гепатита они обусловливают развитие цирроза печени и первичной гепатокарциномы.

Вирус гепатита В • Кольцевая молекула ДНК; • 4 гена: HBs. Ag, HBc. Ag, HBV Pol/RT, X; • Интеграция ДНК в геном гепатоцита; • Серологические маркеры HBV и репликации вируса: HBe. Ag, HBV DNA, HBV полимераза.

НВs. Аg - антиген вируса гепатита В НВs. Аg (поверхностный антиген) - часть внешней оболочки вируса, присутствует в крови при остром и хроническом гепатитах, а также при носительстве, обнаруживается на 3 -5 неделе от момента инфицирования, перед появлением клиники достигает максимума и исчезает в период выздоровления, примерно через 2 месяца. Антитела к HBs. Ag появляются на исходе острого гепатита B после исчезновения HBs. Ag и сохраняются неопределенно долго, обеспечивая иммунитет. В случае если эти антитела не вырабатываются, развивается хронический гепатит или носительство.

НВс. Аg - антиген вируса гепатита В НВс. Аg (ядерный антиген) - компонент капсида, во время репликации вируса при остром и обострении хронического гепатита его можно обнаружить в гепатоцитах; В крови он не выявляется. Антитела н ядерному антигену появляются в разгар острого гепатита, в этот период они представлены Ig. M. В дальнейшем Ig. M-антитела исчезают, их сменя-ют Ig. G-антитела, которые остаются в крови пожиз-ненно. Сходная картина наблюдается при обострениях хронического гепатита. Суммарное (Ig. M+Ig. G) определение антител к ядерному антигену не дает возможнос-ти судить о стадии процесса и должно быть дополнено определением Ig. M-антител.

НВе. Аg-антиген вируса гепатита В НВе. Аg - (антиген инфекционности) сходен с ядерным, но растворим в воде и может быть выявлен в крови. HBe. Ag - продукт распада HBc. Ag. При остром ВГВ обнаруживается совместно с ДНК HBV и ДНКполимеразой и свидетельствует о репликации вируса и высокой контагиозности больного. Все HBs. Ag-позитивные лица должны рассматриваться, как потенциально содержащие HBV, вне зависимости от HBe. Ag/anti-HВe статуса. Определение HBe. Ag необходимо проводить только при наличии HBs. Ag. Anti-HBe - свидетельствует о низком уровне или отсутствие репликации, низкой концентрация вируса.

§ 400 млн. человек являются носителями HBV инфекции, более 75% инфицированных живет в Азиатско. Тихоокеанском регионе. § От заболеваний печени, вызванных HBV, в мире ежегодно умирает от 1 до 2 миллионов человек. § Среди всех причин смерти HBV занимает 9 место в мире.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМ ГЕПАТИТОМ В в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ в 1988 -2005 гг. и Кемеровской области в 1991 -2009 гг. (на 100 тыс. населения) (в показателях на 100 тыс. населения) В России В Кемеровской области

Заболеваемость гепатитом В в Кемеровской области, г. Кемерово, г. Новокузнецке с 1991 по 2009 гг. (на 100. 000 населения)

Основные группы риска заражения вирусами гепатита В Новорожденные от вирусинфицированных матерей Реципиенты донорской крови Лица с беспорядочными половыми связями Медицинский персонал ОВГ В Инъекционные наркоманы Дети из детских домов

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ГЕПАТИТА В ВЕРТИКАЛЬНАЯ (ПЕРИНАТАЛЬНАЯ) ПЕРЕДАЧА ПОЛОВОЙ ПУТЬ ЗАРАЖЕНИЕ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУРАХ ЗАРАЖЕНИЕ ПРИЕМЕ НАРКОТИКОВ ПЕРЕДАЧА В БЫТУ

Пути передачи вируса гепатита В

ПЕРСИНГ КАК ФАКТОР РИСКА ПЕРЕДАЧИ ГЕПАТИТА В

ТАТУИРОВКА КАК ФАКТОР РИСКА ПЕРЕДАЧИ ВИРУСА ГЕПАТИТА В

Перенатальная передача HBV и развитие хронического гепатита Чем моложе человек заражается гепатитом В, тем больше вероятность, что у него будет хронический гепатит В. Дети, родившееся у матерей-носителей HBs. Ag с наличием HBе. Ag, имеют повышенный риск инфицирования по сравнению с детьми родившимися у матерей носителей HBs. Ag с наличием анти-HBе

Риск заражения вирусами при уколе инфицированной медицинской иглой • Для HBV - 30% • Для HCV - 3% • Для HIV - 0, 3% • Кроме того риск инфицирования также зависит от диаметра иглы, количества инфицированного материала в игле и глубины укола.

Инфицированность пациентов и сотрудников различных отделений вирусом гепатита В № п/п Отделение 1. Программного гемодиализа 2. Гепатологическое 3. Гематологическое 4. Инфекционное 5. Терапевтическое 6. Реанимации Пациенты 10, 7 36, 8 18, 2 - 25, 7 6, 5 15, 6 12, 3 - 14, 4 3, 3 - 7, 7 3, 4 7, 5 11, 5 4, 3 Сотрудники (Голосова Т. В. ) (Акимкин В. Г. )

Патогенез • ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках СМФ костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки. • Схематично репликация ВГВ в клетках печени происходит следующим образом: • Геном ВГВ проникает в ядро гепатоцита, где ДНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует прегеном (РНК) вируса. После чего прегеном и ДНКполимераза (ревертаза) вируса, будучи упакованными в капсид, переносятся в цитоплазму гепатоцита, где происходит транс-крипция прегенома с образованием новой «минус» -цепи ДНК.

Критерии постановки диагноза гепатита В Возраст В настоящее время от 14 до 25 лет (80 -90%), в типичных случаях старше 45 -50 лет. Эпидемиологический анамнез Употребление наркотиков, частая смена половых партнеров, парентеральные вмешательства (операции, диагноститические процедуры и др. ). Инкубационный период 50 -180 дней. Начало болезни, тип преджелтушного периода Начало заболевания - постепенное с наличием астеновегетативного или артралгического синдромов, часто с экзантемой. Длительность преджелтушного периода От 1 до 4 недель, чаще около 1, 5 недели. Наличие признаков печеночной интоксикации С появлением желтушного периода самочувствие не улучшается, напротив, не изменяется и даже может ухудшиться. Синдром цитолиза Гиперферментемия с коэффициентом де Ритиса < 1; гипоальбуминемия; < протромбиного индекса. Осадочные пробы Титр сулемовой пробы снижен. Специфические маркеры В остром периоде: AHs. Ag; HBe. Ag; anti-HBc. Ig. M; HBVDNA. Реконвалесценция: anti-HBc. Ig. G; anti-HBe; anti. HBs.

Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно. Продолжительность инкубационного периода - от 6 нед до 6 мес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже - укорачивается или затягивается до 3 -4 нед. Для него характерны астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания. В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза - зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (до 30%) отмечаются экзантема (обычно уртикарная), признаки васкулита, у детей иногда наблюдается папулезный акродерматит. При лабораторном обследовании мочи – обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови - повышенную активность Ал. АТ.

Продолжительность желтушного периода - 2 -6 нед с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести течения болезни. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и иногда рвота. У некоторых больных возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У 1/3 больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.

Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. Выявляется увеличение печени, больше за счет левой доли, пальпация ее болезненна, консистенция эластическая или плотно-эластическая, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации - неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

Маркеры гепатита В при циклическом течении Маркеры Острый период Период реконвалесценции HBs. Ag +++ - HBe. Ag ++ - anti-HBc Ig. M ++++ + anti-HBc Ig. G - ++++ anti-HBe - ++++ anti-HBs - ++ DNA HBV ++++ -

Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2 -12 мес. ) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами.

Определение уровней ДНК HBV позволяет прогнозировать риск развития цирроза По данным проспективного когортного исследования среди 3851 инфицированного HBV пациента: Заболеваемость циррозом возрастала от 386, 1 на 100 тыс. чел. /год среди пациентов с ДНК HBV<300 копий/мл до 2575, 7 на 100 тыс. чел. /год среди пациентов с ДНК HBV 106 копий/мл; Частота регистрации циррозом была прямо пропорциональна величине уровней ДНК HBV. М. И. Михайлов, 2004 г.

Если после 40 -50 дней болезни продолжают определяться HBs. Ag, (а также HBe. Ag и anti-HBc. Ig. M - маркеры репликации вируса гепатита В), то у больных, как правило, имеет место прогредиентное течение гепатита B.

Частота исходов вирусных гепатитов В 20% В 10% ОВГ D 70% C 80% ХГ D 50% ЦП С 40% 15 -20% ГЦК

Лечение гепатита В

Противовирусная терапия ХГВ: проблемы Европа и США • Государственные и страховые программы поддержки лечения; • ПВТ получают более 90% нуждающихся. Россия • Стоимость лечения 4000 - 30000$; • Противовирусная терапия проводится 5% нуждающимся.

Противовирусные препараты, используемые в лечении вирусных гепатитов Тип препарата Химиопрепараты Интерфероны Иммуномодуляторы Урсосан, урсофальк, Урдокса Группа препарата Аналоги нуклеотидов Название препарата Ламивидин Энтекавир (бараклюд) Природные и ИФН-ά, рекомбинантн ИФН-β, ые ИФН-γ Цитокины Урсодезоксихолевая кислота Интерлейкин -1 Интерлейкин -2 Механизм действия Противовирусное Иммуномодулирующее Иммуностимулирующее Антипролиферативное Антифибротическое Иммуномодулирующее. И ммуностимулирующее • Антихолестатический эффект • Литолитический эффект • Гипохолестеринемический эффек 1. Гатопротективный эффект 2. Цитопротективный эффект 3. Антифибротический эффект 4. Антифибротический эффект 5. Антиоксидантный эффект

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ № 375 (декабрь 1997 г. ) • Вакцинация новорожденных детей включена в Национальный календарь профилактических прививок Включение вакцинации против гепатита В в Федеральный Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» c приобретением вакцин за счет Федерального бюджета. ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ № 229 (июнь 2001 г. ) • Вакцинация 13 -летних подростков включена в Национальный календарь профилактических прививок

Перечень вакцин против гепатита В • Энджерикс В - вакцина бельгийского (фирма «Смит. Кляйн Бичем» ) производства (этикетируется на подмосковном СП «Смит. Кляйн Бичем -Биомед» ). Исторически это первый представитель рекомбинантных вакцин против гепатита В. Выпускается в детской и взрослой формах (по 10 и 20 мкг соответственно). Взрослая дозировка применяется у детей с 19 лет и взрослых. • Эувакс В - продукт сотрудничества компании LG Chem (Южная Корея) и «Авентис Пастер» (Франция). Все права на распространение этой вакцины принадлежат «Авентис Пастер» . Детская доза применяется до 15 лет включительно. Дважды сертифицирована Всемирной организацией здравоохранения.

Перечень вакцин против гепатита В • HB-Vax-II ( «Эйч-Би-Вакс-2» ) - вакцина производства «Мерк Шарп Доум Идеа» (США-Голландия). Выпускается в нескольких дозировках - по 2, 5 (дети до 11 лет), 5 (дети и подростки до 19 лет), 10 (взрослые) и 40 (для пациентов на гемодиализе) мкг. Схемы применения стандартные - 0 -1 -6 и 0 -1 -2 -12 мес. • Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая - российская вакцина производства «Комбиотех Лтд» (Москва). Рекомбинантная вакцина для профилактики вирусного гепатита В, по обычным схемам и в стандартных дозировках. В основном закупается в рамках бюджетных поставок. • Эбер-Биовак - продукт совместного производства Института Эбер (Республика Куба) и российского НПО «Вирион» (Томск, фасовка вакцины). Применяется по обычным схемам. Закупается для нужд вакцинации в рамках календаря прививок.

Перечень вакцин против гепатита В • Шанвак В - вакцина производства «Шантха Биотекникс Лтд» (Индия). Применяется по обычным схемам и в стандартных дозировках. В основном закупается в рамках бюджетных поставок. • Бубо-М - комбинированная (АДС-М+Геп. В) вакцина для сочетанной профилактики дифтерии, столбняка и гепатита В у подростков. Продукт совместного производства «Комбиотех Лтд» и НПО «Биомед» (Пермь). • Бубо-Кок - комбинированная (АКДС+Геп. В) вакцина для сочетанной профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В у детей в возрасте от 3 мес. до 6 лет. Продукт совместного производства «Комбиотех Лтд» и НПО «Биомед» (Пермь).

Вакцинация против гепатита В Все вакцины взаимозаменяемы! Стандартная схема введения 0 -1 -6 мес. Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В схема вакцинации 0 -1 -2 мес. Ревакцинация в 12 мес. Экстренная вакцинация проводится в сроки: 0 -7 -21 день. Ревакцинация в 12 месяцев Иммунологическая память сохраняется 5 лет (до 15 лет? ? ? )

УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В • ВАКЦИНАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ • ВАКЦИНАЦИЯ ПОДРОСТКОВ 12 -14 лет • ВАКЦИНАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ • ВАКЦИНАЦИЯ ГРУПП РИСКА

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГЕПАТИТОМ В МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ МОСКВЫ в 1986 -2004 г. г. (до начала и в период проведения вакцинопрофилактики ГВ) Начало вакцинации

ЧИСЛО ЛИЦ, ПОЛУЧИВШИХ ПОЛНЫЙ КУРС ПРИВИВОК ПРОТИВ ГЕПАТИТА В, РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ в 1996 -2004 г. г. ВСЕГО в 1996 -2004 г. г. вакцинировано - 14. 000 чел. Данные Федерального центра Роспотребнадзора России

Перспективы снижения заболеваемости вирусными гепатитами в РФ • Совершенствование профилактики HBV-инфекции, в том числе иммунизация населения; • Предупреждение внутрибольничного заражения вирусом гепатита В; • Борьба с наркоманией; • Улучшение ранней диагностики вирусных инфекций (ПЦР, ИФА); • Повышение доступности противовирусной терапии; • Финансирование фундаментальных научных исследований по комплексу проблем вирусных гепатитов.

Благодарю за внимание!