Вирусный гепатит А острая вирусная антропонозная инфекция

Вирусный гепатит А – острая, вирусная антропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, с циклическим доброкачественным течением, сопровождающаяся развитием некротического процесса в печени и протекающая с желтушным синдромом.

Вирус гепатита А (схема)

Вирус гепатита А

Вирус гепатита А (ВГА, HAV). Семейство – пикорнавирусы Род –энтеровирусы. Размер вируса – 27 нм. , РНК-содержащий, не имеет оболочки, содержит один антиген (НА Ag) Устойчивость вируса ГА во внешней среде более высокая, чем у других энтеровирусов: при комнатной температуре вирус сохраняется несколько недель, при температуре 4 о. С – 2 -3 месяца, при -20 о. С – несколько лет, при температуре пастеризации вирус не погибает, при кипячении вирус гибнет через 5 мин. , обработка формалином убивает в течение 15 мин.

Вирус гепатита А под электронным микроскопом

Десятилетняя периодичность активизации эпидемического процесса вирусного гепатита А

Эпидемиология ВГА (1) Вирусный гепатит А – антропоноз Источник инфекции – больной человек выделяет вирус с фекалиями в течение второй половины инкубационного периода, в продромальном периоде и в течение первой недели болезни. Концентрация вируса в фекалиях больного в клиническом периоде значительно снижается. Носительства вируса не бывает. Хронических форм болезни не бывает. Клиническое течение болезни – у 10% больных ВГА протекает в желтушной форме, остальные безжелтушная и инапарантная формы. Чем старше возраст больного, тем больше желтушных форм, чем младше – тем больше безжелтушных и инапарантных форм.

Эпидемиология ВГА (2) Механизм передачи – фекально-оральный. Путь передачи – основной водный, вспомогательный (второстепенный) – контактно-бытовой. Восприимчивость ВГА абсолютная. Не болеют ВГА дети грудного возраста (грудное вскармливание и материнский иммунитет). Основной поражаемый возраст – от 1 года до 30 лет. Старшие возраста уже имеют иммунитет. Иммунитет – пожизненный. Повторных случаев болезни не бывает. Перекрестного иммунитета с другими гепатитами нет. Сезонность –осенне-зимняя Хронического носительства вируса, хронических форм болезни не бывает

Концентрация вируса гепатита А в различных секретах и выделениях организма

ПАТОГЕНЕЗ ВГА Входные ворота вируса- желудочно-кишечный тракт. Через портальную систему вирус проникает в печень, в цитоплазму гепатоцитов, где происходит его репликация. HAV – цитопатогенный вирус оказывающий прямое цитопатическое и опосредованное (аутоиммунное) действие. В зоне репликации вируса, на периферии печеночной дольки по ходу портальных трактов происходит цитолиз (некроз) отдельных гепатоцитов и выход энзимов клетки в периферическое кровяное русло. Процесс цитолиза сопровождается воспалением мезенхимы, разрушением желчных капиляров, нарушением оттока желчи. Вирус гепатита А обладает высокой иммуногенностью, результатом которой является активация всех звеньев иммунной системы и выработкой специфических антител. В течение 2 -3 недель зараженный организм освобождается от вируса.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВГА Инкубационный период от 7 до 50 дней (средний 1530 дней) Продромальный (преджелтушный) период – 3 -7 дней Варианты продромального периода - диспептический (гастралгический) - гриппоподобный - астено-вегетативный - латентный - смешаный

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВГА (2) (желтушный период) Диспептический синдром: отсутствие аппетита, отвращение к пище, боль в животе, запор непереносимость запахов пищи, тошнота, рвота, диарея, Синдром интоксикации: лихорадка, слабость, сонливость Цитолитический синдром: повышение активности ферментов АЛТ, АСТ Желтушный синдром: потемнение мочи, ахоличный стул, желтушная окраска слизистых оболочек, склер, кожи, билирубинемия Гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезенки Геморрагический синдром: кровоточивость десен, геморрагическая сыпь на коже, положительный симптом щипка, жгута, маточное кровотечение. Общий анализ крови: нормоцитоз, лейкопения, относительный лимфоцитоз, неизмененнная СОЭ

Желтушная окраска кожных покровов и пальмарная эритема

Диагностика вирусного гепатита А Эпидемиологический анамнез (контакт с больными ВГА, посещение мест или проживание в районах неблагополучных по ВГА в период, соответствующий инкубационному) Клиническая картина (типичное проявление преджелтушного периода, переход продромального периода в желтушный, типичное нарушение пигментного обмена, сочетание проявлений, характерных для ВГА). Биохимические тесты (билирубинемия, повышение активности аминотрансфераз в 10 и боле раз по сравнению с нормой, коэфициент Де Ритиса Ас. Т/ Ал. Т меньше единицы, повышение тимоловой пробы) Серологические и вирусологические маркеры (анти-HAV Ig. M, обнаружение HAV в ПЦР-реакции. )

Анти-HAV Ig G Вирус в кале Анти-HAV Ig M Симптомы АЛТ 20 Инкубационный период Билирубин 40 60 Дни от момента заражения 80 100 Продромальный и клинический периоды Клинические симптомы и маркеры вирусного гепатита А

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (1) А) Базисная (безлекарственная) терапия включает охранительный режим и лечебное питание Б) Лекарственная (патогенетическая) терапия. Базисная терапия ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ • Постельный или полуактивный режим (в зависимости от тяжести болезни). • Ограничение физической нагрузки снижение энергетических затрат и уменьшение интенсивности метаболических процессов в условиях снижения детоксикационной функции печени. • Создание условий психологического комфорта. -У больных вирусным гепатитом возможны симптомы эмоциональной неустойчивости и повышенной раздражительности, - создающиеся стрессовые ситуации приводят к ферментативным и клиническим обострениям вирусного гепатита.

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (2) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ • Соблюдать принцип многоразовости питания. • Соблюдать дифференцированный подход в диете в фазе ахолии и после ее окончания. • В период снижения аппетита и анорексии поддерживать водно-электролитный баланс. В случае длительного (более 3 -х дней) голодания водно-минеральный и энергетический дефицит корректируется парентерально) • Не исключать полностью из меню жиры ( при нарушении баланса белки/жиры нарушается обмен белков) • Не ограничивать белки (за исключением тяжелого течения ВГ). Белководефицитная диета приводит к нарушению протеинсинтетической функции печени с последующим нарушением синтеза белков плазмы крови, нарушением свертываемости крови, антителообразования, снижением регенеративных процессов. • Не создавать в организме избыток углеводов, (который стимулирует липогенез с образованием дополнительного количества жира и оказывает тормозящее действие на функцию желчеотделения). • Соблюдать принцип механического и химического щажения. • Не включать в диету жареные, острые и блюда из продуктов содержащие эфирные масла. (при высокой температуре образуются токсические продукты неполного разложения жиров), • Не предлагать холодные блюда но и не излишне горячую. (могут вызывать дискинезию желчных путей), • Запрещается приготовление супов на мясных бульонах, содержащих большое количество экстрактивных веществ. • Категорически запрещается употребления алкоголя, (как в острый период, так и в период ранней и поздней реконвалесценции).

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (3) Лекарственная патогенетическая терапия. Основой лекарственной патогенетической терапии вирусных гепатитов нетяжелого течения (исключая экстренную помощь), является принцип разумной достаточности, без излишней лекарственной нагрузки. Примечание. Дезинтоксикационна я терапия Реополиглюкин Введение со скоростью 50 -60 кап. /мин. Введение под контролем КЩР Витамины В основном витамины С и К Рибоксин Предшественник АТФ. Антигипоксант Цитохром С Антигипоксант. Калия оротат Стимулирует белково-синтетическую функцию печени. Гептрал Глюкокортикостерои ды Желательно с препаратами калия. Полиионные растворы Метаболическая терапия Глюкоза 5% раствор По действию близок к АТФ, применяется для купирования обменных нарушений. Для лечения нетяжелых форм вирусных гепатитов, в том числе и холестатических применять не рекомендуется. В случае тяжелого течения вирусного гепатита глюкокортикостероиды назначаются парентерально (внутривенно или внутримышечно) в дозе 300 -400 мг/сутки, коротким курсом (5 -7 дней), со снижением дозы в конце курса.

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВГА В Российской Федерации разрешено применение трех зарубежных и одной отечественной инактивированных вакцин против гепатита А: Геп-А-ин-вак (Россия), • Аваксим ( «Авентис Пастер» , Франция), • Хаврикс 720, 1440 ( «Глаксо Смит Кляйн» , Великобритания) • ВАКТА ( «Мерк Шарп и Доум» , США). Курс вакцинации состоит из двух внутримышечных инъекций с интервалом от 6 до 18 мес. Вакцина Геп-А-ин-вак назначается детям начиная с возраста 3 лет, вакцины Аваксим и ВАКТА - с 2 лет, Хаврикс 720 - с 1 года Для пассивной иммунизации применяется человеческий иммуноглобулин. Пассивная иммунизация эффективна в случаях контакта с больными ВГА (до 2 -х недель после контакта) или в случае возможного контакта. Доза – 5, 0 мл. , внутримышечно. Введение иммуноглобулина в более поздние сроки после контакта и уже заболевшим ВГА не эффективно. Иммунитет после пассивной иммунизации сохраняется 2 -4 мес.

Вирус гепатита Е • Семейство Hepeviridae • Род Hepevirus • Размер вируса 32 -34 нм. , РНК содержащий, не имеет оболочки, содержит один антиген (HE Ag), 4 генотипа • Серологических вариантов вируса нет. Все генотипы могут диагностироваться единым диагностикумом. • Во внешней среде ВГЕ менее устойчив чем ВГА, инактивация вируса происходит в интервале 45 -70 о. С, при -20 о. С хорошо сохраняется, однако разрушается при размораживании

ГЕНОТИПИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ ВИРУСОВ ГЕПАТИТА Е Генотип 1 Генотип 4 Генотип 2 Генотип 3

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВГЕ • Эпидемическое распространение вирусного гепатита Е имеет место в странах тропического и субтропического пояса. • Вирусный гепатит Е – зооноз. Резервуаром вируса гепатита Е в природе являются домашние свиньи, мелкие грызуны, олени. • Человек, больной ВГЕ, становится источником инфекции в продромальном периоде и первые 1 -2 дня желтушного периода. В дальнейшем выделение вируса прекращается. • Механизм передачи ВГЕ – фекально-оральный. Путь передачи – водный. Уровень заболеваемости населения ВГЕ зависит от состояния водоснабжения населения и качества питьевой воды. Контактная передача вируса, в том числе и семейная, реализуется редко. Пищевой путь передачи не имеет эпидемиологического значения. • Восприимчивость ВГЕ всеобщая.

ПАТОГЕНЕЗ ВГЕ Вирус гепатита Е плохо культивируется на искусственных питательных средах, в связи с чем патогенез изучен недостаточно. Предполагается следующий механизм развития ВГЕ: Передача возбудителя осуществляется водой (возможно пищей). Входные ворота – желудочно-кишечный тракт, проникновение в печень – по портальному тракту. Вирус ГЕ не обладает прямым цитопатическим действием, воспаление мезенхимы печени и цитолиз гепатоцитов иммуноопосредованы. Не исключается репликация вируса в лимфатических узлах толстого и тонкого кишечника. Выведение вируса во внешнюю среду осуществляется с желчью и фекалиями через кишечник. Восприимчивость человека к ВГЕ всеобщая.

КЛИНИКА ВГЕ (1) • Инкубационный период 15 -45 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы вируса. • Продромальный период – 1 -10 дней (в среднем 3 -4 дня). Проявляется астено-вегетативным или диспептическим синдромом. Гриппоподобный синдром проявляется редко • Продолжительность преджелтушного периода составляет 3 -7 дней. Преджелтушная фаза ВГЕ, кроме симптомов характерных для ВГА, может проявляться диареей, полиартралгией. • Окончание преджелтушного периода не сопровождается улучшением самочувствия. Холестатический вариант при ВГЕ встречается чаще, чем при ВГА. • Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет примерно 1: 5.

КЛИНИКА ВГЕ (2) • Летальность при ВГЕ составляет не более 0, 3 -0, 5%, у беременных женщин летальность возрастает с возрастанием срока беременности и в третьем триместре может достигать 70%. • В отличие от ВГА при ВГЕ фульминантное течение регистрируется чаще. • Клинические критерии развития массивного (субмассивного) некроза печени при ВГЕ соответствуют клиническим признакам развития тяжелой печеночной недостаточности при ВГВ и BНD. • Тяжелые варианты ВГЕ у беременных женщин протекают по фульминантному типу с быстрым развитием печеночной недостаточности и признаков прекомы, быстро переходящих в стадию комы. • Особенностью фульминантного варианта ВГЕ является более частое развитие ДВС-синдрома с развитием носового, желудоч-но-кишечного, легочного, почечного кровотечений различной интенсивности, послеродового маточного кровотечения и даже геморрагического шока.

КЛИНИКА ВГЕ (3) • Тяжелые варианты ВГЕ у беременных женщин протекают по фульминантному типу с быстрым развитием печеночной недостаточности и признаков прекомы, быстро переходящих в стадию комы. • Особенностью фульминантного варианта ВГЕ является более частое развитие ДВС-синдрома с развитием носового, желудочно-кишечного, легочного, почечного кровотечений различной интенсивности, послеродового маточного кровотечения и даже геморрагического шока. • Тяжелая гепатоцеребральная недостаточность у беременных часто сопровождается развитием гемолиза с последующей гемоглобинурией и острой почечной недостаточностью. • Беременность и вирусный гепатит Е оказывают взаимоотягощающее влияние. ВГЕ приводит к прерыванию беременности с последующим резким ухудшением состояния больных и гибелью плода, даже если ребенок рождается живым. • Повторных случаев ВГЕ не зарегистрировано

Динамика серологических маркеров при ВГЕ РНК вируса (HEVRNA) появляется в крови через 2— 3 недели после заражения. Вирусемия свидетельствует о факте инфекции и длится около 2 недель; Антитела к вирусу класса М (anti. HEVIg. M) появляются в крови через 3— 4 недели после заражения и исчезают через несколько месяцев. Являются показателем острой фазы заболевания; Антитела к ВГЕ класса G (anti. HEVIg. G) преобладают на стадии выздоровления с нарастанием титра до высоких значений в течение нескольких месяцев.

Динамика симптомов и маркеров вирусного гепатита Е

Лечение ВГЕ Специфического лечения ВГЕ не существует. Базисная и патогенетическая терапия такая же как при других острых вирусных гепатитах.

ПРОФИЛАКТИКА ВГЕ • Неспецифическая профилактика ВГЕ заключается в организации качественного водоснабжения и общего гигиенического воспитания населения. • Применение специфического иммуноглобулина из крови переболевших ВГЕ не подтвердило его эпидемиологической и клинической эффективности, но снизило манифестность желтушного синдрома и тяжесть течения болезни у беременных. • Вакцины для профилактики ВГЕ находятся в стадии разработки.