Вирусные заболевания кожи Буллёзные дерматозы
К вирусным заболеваниям кожи относят целый ряд дерматозов, обусловленных различными вирусами (ДНК и РНК-содержащими). n Все вирусные заболевания кожи делят на 3 группы
I Вызваны вирусами группы ГЕРПЕСА: • ПРОСТОЙ ГЕРПЕС типичная форма Экстрогенитальный герпес Генитальный герпес атипичная форма • ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ n ВЕТРЯНАЯ ОСПА -абортивная, -отечная, -зостериформная
II –Вызваны ПОКС-вирусами. (РОХ – пустула). • КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК • УЗЕЛКИ ДОИЛЬЩИЦ • ВАКЦИНИЯ III – Вызваны ВИРУСАМИ СЕМЕЙСТВА ПАПОВА. (3 рода вирусов): Па – Ра (папиллома) • БОРОДАВКИ По – Ро (полиома) Ва – Va -вульгарные, -плоские (юношеские), (вакуолинизирующий вирус) -подошвенные • ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ
Простой герпес (herpes symplex). herpes – «лихорадка» . – самая распространенная вирусная инфекция. > 95 % населения планеты являются носителями вируса простого герпеса. Возбудитель: Herpesvirus hominis, имеет 2 типа: (ВПГ-1) -поражает кожные покровы лица, туловища, конечностей, слизистые оболочки рта (ВПГ-2) -возбудитель генитального герпеса
Пути инфицирования герпесом: 1) воздушно-капельный, 2) контактный 3) трансплацентарный, 4) трансфузионный • Первичное инфици • рование герпесом происходит в раннем детском возрасте (1 – 5 лет). Инкубационный период в среднем равен 4 -5 дням.
На пораженном участке появляется группа пузырьков, которые располагаются на отечной коже. Их содержимое мутнеет, через 3 – 5 дней они вскрываются с образованием корок или поверхностных эрозий. Высыпания полностью разрешаются за 10 – 14 дней.
Простой пузырьковый лишай
Простой пузырьковый лишай
Абортивная форма n Возникает на участках кожи с уплотненным роговым слоем -проявляется едва заметными везикулёзними элементами
Отёчная форма Локализуется на участках кожи с рыхлой подкожной клетчаткой (веки , губы) проявляется отёком тканей
Зостериформный простой герпес Распологается по ходу того или иного нерва на лице и конечностях. n Сопровождается головной болью, невралгией, слабостью n
После выздоровления от первичной герпетической инфекции вирус пожизненно сохраняется в организме человека в латентном состоянии. n Под влиянием разнообразных эндогенных и экзогенных факторов, наступает реактивация вируса n
Генитальный герпес n n n высокозаразное заболевание, передащееся преимущественно половым путем. преимущественно - отнесен к группе ЗППП. отнесен к Возбудителем является Herpesvirus hominis typ II. За последние годы заболеваемость в Украине возросла почти в 10 раз (как и в других странах) возросла почти в Генитальный герпес – частая причина бесплодия, Генитальный герпес – частая невынашиваемости беременности, преждевременных родов, установлена связь между генитальным герпесом и раком шейки между генитальным герпесом и матки.
n Первичное инфицирование происходит в период активной половой жизни при контакте с партнером, страдающим герпесом, или вирусоносителем. Первичный генитальный герпес возникает после 10 -дневного инкубационного периода и отличается от последующих рецидивов более тяжелым течением. n
Клиника характеризуется появлением пузырьков, затем эрозий, реже язв, которые возникают на красной отечной коже и слизистых оболочках половых органов.
-у мужчин высыпания могут быть в уретре, на крайней плоти, головке полового члена;
-у женщин – на наружных половых органах, во влагалище, на шейке матки. Субъективно беспокоит зуд, жжение, болезненность в местах поражения Особенностью генитального герпеса является частое рецидивирование
n Опоясывающий лишай (herpes zoster) – острое вирусное заболевание, поражающее нервную систему, кожу слизистые оболочки, , протекающее с болевым синдромом. протекающее с • Воздудитель-herpes virusvaricella-zoster. • Вызывает 2 заболевания - ветряную оспу и -опоясывающий лишай. • при первичном заражении развивается ветряная оспа, опоясывающий лишай является результатом активации вируса
Пути передачи -воздушно-капельный и -контактный. имеет следующие формы: - абортивная, -геморрагическая, -буллезная, -гангренозная, -генерализованная. n n оставляет стойкий иммунитет; повторные заболевания возможны при СПИДе.
• Высыпаниям предшествуют покалывания, жгучие боли Через 2 – 3 дня на пораженном участке образуются красные отечные пятна. • Спустя несколько часов возникают множественные пузырьки с серозным содержимым. Содержимое пузырьков мутнеет. • В дальнейшем эти высыпания подсыхают, образуя корочки, по отторжению которых остается легкая пигментация.
Высыпания ассиметричны, возникают по ходу нервных стволов
Буллёзная форма опоясывающего лишая
Лечение n Производные АЦИКЛОВИРА
Иммуномодуляторы Вакцины
УФО УВЧ Иглорефлексотерапия Лазерная терапия
Ве тряная о спа — острое инфекционное заболевание с воздушнокапельным путём передачи. n Характеризуется лихорадочным состоянием, папуловезикулезной сыпью с доброкачественным течением. n Вызывается вирусом – варицелла-зостер n Восприимчивость к ветряной оспе уникальна — она составляет 100 %. n Шрамы от ветрянки остаются у человека на всю оставшуюся жизнь. n
Поскольку высыпания появляются повторно, сыпь имеет полиморфный характер, то есть на ограниченном участке можно увидеть одновременно пятна, папулы, везикулы и корочки.
Контагиозный моллюск характеризуется появлением мелких плотных, узелков внизу живота, на половых органах, лобке, на внутренней поверхности бедер. • Возбудитель болезни – molluscovirus hominis n • Передается бытовым путем, взрослые могут быть инфицированы половым путем. • Инкубационный период от 2 -х недель до 3 – 5 месяцев.
На неизмененной коже появляются узелки, величиной от 2 до 5 мм в диаметре, плотной консистенции, безболезненные, полушаровидной формы, В центре узелков имеется пупкообразное вдавление с маленьким отверстием. .
При надавливании на узелок с боков пинцетом из отверстия выделяется беловатого цвета кашицеобразная творожистая масса, которая состоит из разрушенных эпителиальных клеток, жира и «моллюсковых телец» .
Вакциния n наблюдается в основном у грудных детей при введении в организм оспенной вакцины.
Узелки доильщиц – встречаются в основном у доярок, которые имеют контакт с больными коровами (коровья оспа). n
Бородавки – хроническое контагиозное заболевание, вызываемое вирусом papillomavirus verrucae n Существует около 60 типов папилломавирусов человека. n Заражение происходит при непосредственном контакте с больным и через общие предметы быта и вещи. n Инкубационный период от 7 недель до 5 месяцев. n
Обычные бородавки ( вульгарные ). 70% от всех папилломатозных высыпаний Это эпидермальные папулы величиной от просяного зерна до крупной горошины, с неровной поверхностью, покрытой роговыми наслоениями.
Подошвенные бородавки ( 25% ) n Образуются на участках подошвы стопы, подвергающихся наибольшему давлению. Это болезненные, плоские, твёрдые гиперкеротические разрастания
n От мозолей и натоптышей их можно отличить по крошечным, капелькам крови, которые выступают, если срезать верхушку бородавки.
Плоские (юношеские) бородавки ( 4 %) n — гладкие плоские желтовато-бурые узелки — встречаются обычно на лице и вдоль следов от расчесов, чаще у детей и молодых людей. Не требуют лечения- самопроизвольно исчезают.
(иногда выделяют) «Нитевидные бородавки» n — небольшие длинные папилломы на веках, лице, шее, губах.
Остроконечные бородавки ( кондиломы , венерические бородавки) n n Сосочковые разрастания на половых органах в форме « цветной капусты» или «петушиного в форме или гребня» . Инкубационный период от 2 недель до 2 лет!!! Инкубационный период от до Передаются половым путем -относятся к группе ЗППП. Следует дифференцировать с вегетирующими сифилитическими папулами - (широкими кондиломами).
У мужчин остроконечные кондиломы чаще всего появляются на венечной борозде полового члена , уздечке, в мочеиспускательном канале.
У женщин кондиломы появляются на наружных половых органах, во влагалище, на шейке матки, в области мочеиспускательного канала, промежности и заднем проходе.
Лечение папиллом , бородавок, моллюска - удаление Диатермокоагулляция ( каутер ) Криодеструкция азотом
деструктными химическими препаратами
Применение противовирусных препаратов
Психотерапия (гипноз)
БУЛЛЁЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ заболевания кожи, определяющим первичным морфологическим элементом которых является пузырь, а в патогенезе -аутоиммунный механизм развития процесса. • вульгарная К ним относят: • вегетирующая n Пузырчатку, • листовидная • себорейная n Буллезный пемфигоид, n n Герпетиформный дерматит Дюринга. Хроническая доброкачественная пузырчатка Гужеро-Хейли Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек
Пузырчатка ( pemphigus ) n - злокачественное заболевание, проявляющееся образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, развивающихся в результате акантолиза и распространяющихся без адекватного лечения на весь кожный покров, что приводит к смерти больного. n заболеваемость пузырчаткой не превышает 1, 5% от всех дерматозов. n Пузырчатка чаще наблюдается у женщин, после 40 лет. n Этиология заболевания неизвестна
n n Истинная акантолитическая пузырчатка является одним из самых тяжелых заболеваний кожи. Обычно диагноз обозначает страдание больного, мучительно болезненные проявления ее на слизистой полости рта и кожи, склонные к прогрессированию, длительное лечение, частое развитие осложнений и гибель.
В патогенезе -аутоиммунные механизмы. • В организме больных пузырчаткой обнаруживают циркулирующие аутоантитела типа Ig. G, имеющих сродство к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса. • В результате действия антител происходит растворение межклеточной субстанции, разрушение десмосом, т. е. утрата связи между эпидермальными клетками (акантолиз). • В результате акантолиза в эпидермисе образуются акантолитические пузыри, характерные для истиной пузырчатки (в отличие от пемфигоида).
n n Для пузырчатки характерен ряд симптомов, связанных с акантолизом (механические симптомы): 1. Симптом Никольского на видимо неизмененной коже: при легком трении пальцем здоровой на вид кожи вблизи пузырей, а иногда и на отдалении от них, происходит отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозий. 2. Краевой симптом Никольского: при потягивании за обрывки покрышки пузыря обнаруживается отслойка эпителия далеко за пределы видимой эрозии. 3. Симптом Асбо-Хансена: надавливание на пузырь вызывает увеличение его площади.
При цитологическом исследовании мазковотпечатков по методу Тцанка , получаемых со дна эрозии после вскрытия пузырей и окрашенных по Романовскому-Гимзе, обнаруживаются “акантолитические клетки” (клетки Тцанка). Это измененные дегенеративные клетки шиповатого слоя, отличающиеся меньшими размерами, крупным, занимающим почти всю клетку ядром. n
Вульгарная (обыкновенная) пузырчатка 80% Дерматоз, начинается с поражения слизистых полости рта и зева. n В условиях постоянной мацерации и при давлении пищевыми комками пузыри моментально вскрываются, и на их месте образуются болезненные эрозии, так что практически пузыри на слизистой оболочке полости рта при пузырчатке увидеть не удается. n затем в процесс вовлекается кожа туловища, конечностей, паховых и подмышечных впадин, лица, наружных половых органов. n
n n n вслед за единичными эрозиями, на слизистой оболочке щек неба, нижней поверхности языка появляются новые, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Прием пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей. Обычно отмечается специфический зловонный запах изо рта. По периферии эрозии можно видеть обрывки покрышки пузыря при потягивании за которую легко вызывается симптом Никольского. При поражении гортани и глотки голос становится хриплым Характерный признак - гиперсаливация
n n n Покрышка пузырей вначале напряжена, содержимое прозрачное. Но очень быстро экссудат становится мутным, гнойным, а покрышка — дряблой. Под тяжестью экссудата крупные пузыри приобретают грушевидную форму. «симптом груши» Покрышка элементов даже при легкой травме разрывается, и образуются красные, мокнущие, болезненные эрозии, окаймленные обрывками отслаивающегося эпидермиса
В начале заболевания общее состояние больных может быть почти не нарушено, но постепенно оно ухудшается, появляется слабость, общее недомогание, потеря аппетита, бессонница, повышение температуры.
При отсутствии лечения больные, погибают в сроки от 6 месяцев до 2 -х лет.
Вегетирующая форма пузырчатки n начинается с поражения сли зистой рта, с локализацией пузырей в области естествен ных отверстий (рта, ануса, половых органов), в кожных складках (подмышечных, паховых, под молочными железами). n Пузыри - дряблые, быстро вскрываются, и на поверхности образующихся эрозий появляются папилломатозные разрастания. Они покрываются сероватым налетом с дурно пахнущим отделяемым.
Эта клиническая форма сопровождается выраженными явлениями интоксикации, протекает очень тяжело, иногда остро (злокачественно). Вегетатации в пахово-бедренной области
Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка n n Характерно образование вялых пузырей, с плоской тонкой, быстро разрывающейся покрышкой. При этом образуются эрозии, покрытые тонкими пластинчатыми чешуйко-корками, наслаивающимися друг на друга. Процесс склонен к быстрому распространению на кожном покрове и приобретению характера эритродермии Нередко у больного при таком диффузном шелушении отмечается выпадение волос, отхождение ногтей. Единственная форма пузырчатки при которой слизистые рта не поражаются
Эксфолиативная пузырчатка
Себорейная (эритематозная) пузырчатка - синдром Сенира-Ашера n n n Считается доброкачественной формой болезни. Начинается с образования на коже лица (область носа и щек) эритематозных очагов в виде бабочки, напоминая клинику эритематоза. Участки поражения покрываются легко удаляемыми желтоватыми корко-чешуйками, а под ними обнажается влажная эрозированная поверхность n Очаги появляются на волосистой части головы n Может поражаться коньюктива глаз
n n Быстро вскрываясь с образованием корок на себорейных участках кожи, напоминают клинику себореи, себорейной экземы. может трансформироваться в листовидную или вульгарную форму.
Диагностика пузырчатки. 1)Механические симптомы 1. Симптом Никольского 2. Краевой симптом Никольского 3. Симптом Асбо-Хансена 2) Цитологическое исследование (метод Тцанка): акантолитические клетки в мазках-отпечатках, 3) Гистологическое исследование. Позволяет обнаружить полость в эпидермисе и определить ее топографию и механизм образования. Verte!
4) Иммунологические методы: n 1. Прямая реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Направлена на выявление отложения Ig. G в области межклеточного вещества и оболочек клеток шиповатого слоя эпидермиса. n 2. Непрямая РИФ. Направлена на обнаружение антител типа Ig. G к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса в сыворотке крови больного.
Принципы лечения n В настоящее время единственными средствами, позволяющими спасти больных пузырчаткой являются глюкокортикоиды и цитостатики.
• Лечение начинают с ударных доз (60 -180 и даже до 360 мг преднизолона в сутки) до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий, после чего начинают медленно снижать дозу: на 1 таблетку (5 мг) преднизолона через каждые 5 дней, . • Суточную дозу снижают до определения минимальной дозы, на фоне которой не появляются свежие высыпания (поддерживающая доза 10 -15 мг) преднизолона. • Больные пузырчаткой должны получать поддерживающую дозу постоянно.
n n n n При длительном приеме глюкокортикоидов могут отмечаться: 1. Атрофия надпочечников и прекращение выработки собственных глюкокортикоидов 2. Изменения психики - от эйфории до маниакальнодепрессивного психоза 3. Нарушения углеводного обмена с развитием диабета 4. Нарушения белкового обмена 5. Нарушения жирового обмена - развитием кушингоида 6. Нарушения менструального цикла 7. Тромбофлебит 8. Повышение восприимчивости к инфекционным заболеваниям иммунодепрессивный эффект). 9. Обострение пептических язв 10. Замедление репаративных процессов 11. Спонтанные переломы Пузырчатка относится к заболеваниям, при которых не существует абсолютных противопоказаний к применению кортикостероидов, так как только эти препараты могут предотвратить гибель больного.
n n n Наружное лечение является вспомогательным. На коже эрозии смазывают кортикостероидными мазями, используют ванны с перманганатом калия, водные растворы анилиновых красителей. При поражении слизистых оболочек показаны полоскания различными дезинфицирующими растворами (фурацилин, раствор борной кислоты и др. ) Рекомендована диета с исключением раздражающей и грубой пищи Необходимо избегать физической перегрузки перемены климатических условий
Буллезный пемфигоид ( пузырчатка неакантолитическая, буллезный пемфигоид Левера) – доброкачественное хроническое заболевание кожи, первичный элемент которого – пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза. n Акантолитические клетки в связи с этим, не обнаруживаются, симптом Никольского отрицательный. n Этиология неизвестна. n Отмечается у лиц старше 60 лет и детей n
Поражает кожу и слизистые оболочки рта, туловище конечности. n На фоне отека и гиперемии высыпают напряженные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым диаметром 5 - 20 мм, которые быстро лопаются, обнажая болезненные эрозии. n Эрозии быстро эпите лизируются без рубцов и атрофии, n Сыпь сопровождается зудом, жжением и болезненностью. n
Течение буллезного пемфигоида хроническое, продолжающееся многие годы.
Доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек ( Рубцующий пемфигоид) n n чаще болеют женщины, старше 50 лет. Заболевание продолжается обычно до конца жизни. Прогноз для жизни благоприятный. Первые симптомы заболевания появляются на слизистых оболочках полости рта или глаз, реже - гениталий. Поражения слизистых оболочек могут привести к образованию спаек в глотке к разрушению язычка и миндалин. Наблюдаются стриктуры гортани, пищевода, уретры, заднего прохода, фимоз, атрофия влагалища, спайки между малыми губами.
При поражении глаз процесс начинается с катарального конъюнктивита, а впоследствии развивается рубцевание субконъюнктивальных тканей, что приводит к сращению конъюнктивального мешка, сужению глазной щели, потускнению роговицы и в конечном счете к потере зрения.
В ряде случаев выявляется, симптом перифокальной отслойки эпителия. При цитодиагностике обнаруживают многочисленные эозинофилы, акантолитических клеток нет.
Дифференциальная диагностика пузырных дерматозов Пузырчатка Пемфигоид. (Вульгарная , Вегетирующая, (Буллезный Левера, Себорейная , Листовидная ) Рубцующийся) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ Аутоиммунные нарушения, приводящие к продукции Ig. G к акантам клеток шиповатого слоя и к развитию акантолизиса приводящие к продукции и отложениию Ig. А в дермоэпидермальной зоне (между базальной мембраной и клетками базального слоя), что приводит к разрыву связи
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ Паранеопластические процессы, стресс. ВОЗРАСТ Стресс, вакцинация. 35 -50 лет Старше 60 лет ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Пузырь поверхностный Пузырь глубокий (интраэпидермальный) (субэпидермальный) Покрышка тонкая, дряблая. Покрышка плотная, Быстро вскрывается напряженная, может сохраняться до 1. 5 суток. Пузыри возникает на внешне Пузыри возникают на неизмененной коже или эритематозном или отечном слизистой фоне
ВТОРИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Эрозия поверхностная не Эрозия склонная к самостоятельной эпителизации ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 1. Длительно не заживающие 1. Наличие пузырей и эрозии. эрозий 2. Охриплость голоса. 2. Болезненность при 3. Поражение голосовых приеме пищи связок 3. Артикуляция нарушается 4. Болезненность при редко. глотании. 4. Может быть 5. Нарушение артикуляции гиперсаливация 6. Гиперсаливация 5. Зуд при появлении 7. Гнилостный запах высыпаний 8. Нарушение общего состояния
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 1. Симптом Никольского + 2. Симптом Асбо-Хансена + 3. Симптом груши + 4. Метод мазков отпечатков (Метод Тцанка) + акантолитические клетки+ 5. Прямая РИФ (свечение шиповатого слоя) 6. Непрямая РИФ (Ig. G) 1. Симптом Никольского 2. Симптом Асбо-Хансена 3. Симптом груши 4. Метод мазков отпечатков (Метод Тцанка) - акантолитические клетки 5. Прямая РИФ (свечение базального слоя) 6. Непрямая РИФ (Ig. G)
Герпетиформный дерматит Дюринга. n n - хроническое рецидивирующее заболевание кожи по проявлениям сходное с картиной простого герпеса, характеризующееся полиморфной сгруппированной сыпью и жжением. Герпетиформный дерматоз относят к синдрому нарушенного всасывания (синдром мальабсорбции), обусловленному необычной чувствительностью организма по отношению к клейковине (белкам злаков: пшеницы, риса, кукурузы, овса, ржи, ячменя, проса и др). Определенную роль в патогенезе играет повышенная чувствительность к йоду. Заболевание чаще возникает в возрасте 20 -40 лет. Мужчины болеют в два раза чаще женщин.
Первыми симптомами являются зуд, покалывание и жжение, которые возникают на визуально неповрежденной коже. Через 8 -12 часов появляются зудящие, симметричные, сгруппированные элементы (эритематозные пятна, волдыри, папулы, везикулы, иногда - пузыри или пустулы) на разгибательной поверхности конечностей, крестце, ягодицах, волосистой части головы, лице.
Пузыри вскрываются, подсыхают с образованием медово-желтых или кровянистых бурых корок. На месте пузыря остается пигментация. Течение заболевания рецидивирующее, пожизненное.
Диагностика n Отицательный симптом Никольского n Отсутствие акантолитических клеток в мазке - отпечатке n Значительное повышение количества эозинофилов в крови и пузырной жидкости n Проба Ядассона: на предплечье под компрессом на 24 часа накладывают мазь с 50% йодидом калия. При положительной пробе на месте наложения мази появляются покраснение и высыпания n Прямая иммунофлюоресценция выявляет скопление фиксированных иммуноглобулинов A
Лечение n Показана диета с исключением пшеницы, овса, проса, ячменя и других злаковых, а также продуктов, содержащих йод (морская рыба). n Дапсон — по 100 мг 2 раза в сутки по 5 дней с 1— 2 -дневными перерывами (3— 5 циклов и более). После исчезновения проявлений заболевания назначают в поддерживающей дозе (5 мг через день или 1— 2 раза в неделю). n Применяютмя также метионин, липоевая кислота, этебенецид, витамины (аскорбиновая кислота, рутозид, витамины группы В), антигистаминные препараты
Хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли n n Пузырчатка этого типа встречается редко. Заболевание никогда не возникает до периода полового созревания и начинается в возрасте от 15 до 20 лет. Дерматоз носит наследственный и семейный характер, передается по доминантному признаку Заболевание характеризуется буллезными высыпаниями на боковых частях шеи, в подмышечных впадинах, паховых областях, на внутренней поверхности бедер, мошонке, вокруг ануса, пупка, на затылке.
n n n Первичный элемент — вялый пузырь с прозрачным, но быстро мутнеющим содержимым — возникает на нормальной или покрасневшей коже Сформированные очаги имеют вид эритематозных бляшек с овальными или полициклическими краями, достигающих размеров ладони и более, резко отграничены от здоровой кожи, мокнут, частично покрываются корками желтого цвета. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют. Дерматоз обычно обостряется летом, что связано с загрязнением кожи и повышенным потоотделением Болезнь длится годами с ремиссиями и обострениями. Лечение: фукорцин, фторсодержащие кортикостероидные мази.
Городской КВД № 2
Скачать презентацию Вирусные заболевания кожи Буллёзные дерматозы К вирусным
Вирусные и буллёзные дерматозы.ppt