Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты — группа инфекционных

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты - группа инфекционных заболеваний с различными механизмами передачи, характеризующихся преимущественно поражением печени. Относятся к самым распространенным заболеваниям в мире. Причина. Вирусные гепатиты вызываются вирусами, относящимися к различным семействам. Они обозначены буквами латинского алфавита: А, В, С, D, Е. Соответственно называются вызываемые ими гепатиты. Историческая справка 1888 г Боткин высказал предположение об инфекционной природе желтух, и в последующем острый гепатит получил название болезнь Боткина. В 1967 г Бламберг открыл австралийский антиген, который оказался одним из компонентов возбудителя сывороточного гепатита. 1973 г впервые выделен вирус инфекционного гепатита. В 1977 г выделен дельта-вирус. В 1989 г выделен вирус гепатита С.

Гепатит А — острое инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А, характеризующееся поражением печени, развитием синдрома интоксикации, гепатомегалии, желтухой и клинико-лабораторными признаками нарушениями функций печени. Вирус хорошо передается по алиментарному пути, через зараженную пищу и воду, ежегодно вирусом инфицируются около десяти миллионов людей. Этиология. Вирус гепатита А принадлежит к семейству Пикорнавирусы, род энтеровирусы, не имеет оболочки и содержит одноцепочечную РНК, упакованную в белковый капсид. ВГА – устойчив во внешней среде. При комнатной температуре сохраняется в течении нескольких недель и месяцев. А при температуре 40 С – несколько месяцев или лет. Инактивируется при кипячении в течении 5 мин, чувствителен к формалину и УФО. Относительно устойчив к хлору. Описан лишь один серотип вируса, однако существует много вирусных генотипов

Эпидемиология. ВГА – антропонозная кишечная инфекция. Источником являются больные, находящиеся в периоде инкубации, продрома и начальной фазе разгара болезни. Механизм передачи фекальнооральный. Восприимчивость к ВГА общая. Заболеваемость обычно возрастает в июле – августе, достигает максимума в сентябре – ноябре, а затем снижается. У лиц перенесших ВГА остается стойкий иммунитет на несколько десятков лет. Возможен парентеральный путь передачи (при переливании крови или препаратов содержащих вирус. Патогенез. После попадания в организм вирус гепатита А проникает в кровеносную систему через клетки эпителия ротовой части глотки или кишечник. Кровь переносит вирус к печени, где вирусные частицы размножаются в гепатоцитах и клетках Купфера (макрофагах печени). Репликация вируса сопровождается повреждением гепатоцитов с последующим

их разрушением (цитолизом), что приводит к развитию воспалительной реакции и нарушению функции печени. Цитолитический синдром определяет тяжесть течения заболевания. Нарушения пигментного обмена приводит к желтушному окрашиванию видимых слизистых и кожных покровов. Клиническая картина. Выделяют желтушную форму, безжелтушную форму и субклиническу форму. Инкубационный период от 7 до 50 суток, в среднем 15 – 30 суток. Продромальный период в среднем 5 – 7 дней. Сопровождается повышением температуры , головной болью, общим недомоганием , снижением аппетита, тошнотой , неприятными ощущениями в верхней половине живота , иногда и рвотой. К концу периода моча становится темной ( цвета пива ) и кал может быть светлее обычного. Через несколько дней от начала болезни температура тела нормализуется , улучшается самочувствие больных , но появляется желтуха и наступает

Период разгара – желтушный период. Желтушность сначала лучше видна на склерах, слизисттых оболочках полости рта (уздечка языка, неба ), затем прокрашивается вся кожа. Желтуха при ВГА нарастает быстро, но обычно быстро и проходит, в целом продолжительность этого периода не превышает, как правило, 10 -12 дней. Самочувствие больных в желтушном периоде обычно хорошее: у них быстро восстанавливается аппетит, прекращается тошнота и рвота, неприятные ощущения. При осмотре: увеличение печени (иногда селезенки ), редкий пульс, язык обложен белым налетом. Моча темная в течение всего периода разгара. В ней определяются желчные пигменты ( билирубин ). Кал светло –желтого цвета. ОАК: лейкопения, низкая ( до 2 -4 мм/ч ) СОЭ. Биохимическое исследование крови ( б/х ): повышенное содержание о. билирубина ( за счет прямого ) , высокая активность ферментов АЛТ и АСТ, повышение тимоловой пробы.

Период реконвалесценции - характеризуется исчезновением желтухи , нормализацией цвета мочи и кала, уменьшением до нормы размеров печени, нормализацией показателей лабораторных исследований. Продолжительность этого периода- 1 -2 месяца, (до 6 месяцев). Атипичные варианты болезни: безжелтушный и субклинический. ( встречаются особенно у детей ). Безжелтушный вариант- клинические проявления такие же как у желтушной формы, однако отсутствует основной признак- желтуха, что затрудняет диагноз данного заболевания. Соответственно содержание билирубина в сыворотке крови не изменено. АЛТ и АСТ, тимоловая проба остаются высокими. Субклинический вариант-не сопровождается ни желтухой , ни нарушением самочувствия, при нем также нет и увеличения печени. Выявляется только при обследовании в очагах ВГА. (АЛТ и АСТ повышены также как при классическом варианте.

Диагнозтика. ВГА диагностируется с учетом клинико – эпидемиологических особенностей : 1) Молодой возраст заболевших; 2) Указание на контакт с больными желтухой или прибывание в местности без водопровода , канализации ит. д. ; 3) Острое начало болезни с высокой кратковременной лихорадкой, диспепсическими явлениями, слабостью, потемнением мочи через 3 -5 дней; 4) Появление желтухи через 4 -7 дней и улучшение к этому времени самочувствия, нормализация температуры тела, увеличение печени. ОАК и биохимические анализы. ИФА-иммуноферментный анализ. Обнаружение в нарастающем титре Ig M к. HAV в продроме и начальной фазе периода разгара. Ig G к HAV обнаруживаемые в период реконвалесценции, имеют анамнестическое значение Прогноз. Благоприятный. Полное выздоровление наблюдается у 90% больных, в остальных случаях наблюдаются – гепатофиброз, астеновегетативный синдром, поражение билиарной системы.

Лечение. Базисная терапия ( стол № 5 по Певзнеру, постельный режим )в период разгара , обильное щелочное питье до 2 -3 литров и симптоматическое лечение. При тяжелом течении назначают инфузионную терапию. В период реконвалесценции используют желчегонные средства, гепатопротекторы. Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес и более. В течение 6 мес после выписки противопоказаны профилактические прививки. Профилактика. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий. В очагах болезни осуществляют дезинфекцию хлорсодержащими средствами. В отделениях для больных вирусными гепатитами необходима раздельная госпитализация больных ВГА и ВГВ, для предупреждения внутрибольничной инфекции. Лица, контактировавшие с больным ВГА, должны находиться под наблюдением в течение 35 дней. Разработано несколько высокоэффективных вакцин ротив ВГА. Контактным лицам рекомендуется однократное введениеиммуноглобулина человека.

Вирусный гепатит Е. Гепатит Е по клинике сходен с гепатитом А, но встречается не повсеместно, а лишь в некоторых жарких странах Азии, Африки и Латинской Америки, республиках бывшего СССР (Туркмении, Таджикистане, Узбекистане). Механизм передачи фекальнооральный. Источником вируса являются больные различными формами гепатита Е, основным фактором передачи является вода. Вирусный гепатит Е поражает в основном молодых людей в возрасте 15 -30 лет, вызывает эпидемии. Диагностика гепатита Е осуществляется с учетом эпидемиологического анализа (пребывание за 14 -50 дней в эндемичном регионе), наличие синдромов гепатита с желтухой, выявления в сыворотке крови больного антител к вирусу гепатита Е (Ig. M к HEV). Заболевших (особенно беременных женщин) госпитализируют. Лечение проводят как при гепатите А. Специфическая профилактика (вакцинация)пока не проводится.

Вирусный гепатит В - инфекционная болезнь с преимущественным поражением печени, протекающая в острой, затяжной, хронической формах. Этиология. Возбудитель известен под названием частицы Дейна, обнаруживаемой в сыворотке крови и в печени инфицированных людей. Обладает тремя вирусспецифическими антигенами - поверхностным (австралийским), антигеном инфекционности и сердцевинным. Высокоустойчив! Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек в инкубационный период и при всех формах заболеваний с наличием поверхностного антигена в крови и различных биологических жидкостях. Способ передачи - контактный, реализующийся половым путем и чрескожным проникновением возбудителя, или через слизистые оболочки посредством загрязненного вирусами инструментария, рук, предметов обихода (при микротравмах).

Патогенез. Существенное значение имеет фиксация возбудителя, проникшего парентерально в кровяное русло, на мембранах гепатоцитов, подвергшихся цитотоксическому воздействию сенсибилизированных вирусом лимфоцитов. Тяжесть и последствия вирусного гепатита В определяются аутоиммунными реакциями, обусловленными антителами к антигенам мембранных структур гепатоцитов, направленными на элиминацию пораженных клеток и фиксированного там возбудителя. Обнаружение циркулирующих иммунных комплексов спустя 3 -4 мес после начала болезни является маркером риска хронизации гепатита В. Прогностически благоприятно исчезновение поверхностного антигена и появление антител к нему (признак прекращения репликации вируса)

Клиника. Инкубационный период колеблется от 45 дней до 6 мес. Начало болезни обычно постепенное с выступающими на первый план синдромами острого гепатита и общей интоксикации без повышения температуры тела. Этот начальный период, продолжающийся около 2 -3 нед, при отсутствии признаков желтухи наиболее опасен в плане распространения болезни, поскольку больные обращаются за медицинской помощью, обследуются и получают лечение соответственно предполагаемому диагнозу. Все симптомы отражают внешние, морфологические и функциональные нарушения печени, участвующей во всех обменных процессах и выполняющей основную дезинтоксикационную функцию. Синдром гепатита включает: увеличение печени (часто и селезенки), чувствительной при пальпации, ощущение постоянной тяжести в надчревной области, усиливающееся после еды и при перемене положения тела, тошнота, отвращение к запаху пищи, изменение цвета мочи, часто зуд кожи, субиктеричность склер. .

Синдром интоксикации: быстрая утомляемость, общая слабость, понижение аппетита, сухость во рту, ощущение тяжести в голове, нарушение сна. Нередко отмечаемая боль в суставах при игнорировании анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза, осмотра и доступных лабораторных исследований принимается за ревматический артрит. Исследования мочи на наличие желчных пигментов, обнаружение билирубинемии (за счет и связанного и свободного), повышенного содержания аминотрансфераз в динамике при нормальных показателях тимоловой пробы и незначительных изменениях со стороны белой крови (лейкопения) и нормальной или замедленной СОЭ достаточны для предварительного диагноза вирусного гепатита В. Эта симптоматика характерна не только для дожелтушного периода, но и для безжелтушных форм вирусного гепатита В, превышающих по численности желтушные формы в 10 раз

В желтушный период все перечисленные выше симптомы становятся более выраженными, кал обесцвечивается. Признаки нарастающей недостаточности печени: бессонница, анорексия, рвота, нарушение гемокоагуляции, олигурия, микрогематурия, понижение концентрационной способности почек. Нередко параллельно нарушается функция поджелудочной железы с соответствующей клинической симптоматикой и ферментными сдвигами. Выздоровление идет медленно, восстановительный период затягивается до 3 мес и более, что обусловлено различными сопутствующими заболеваниями, хроническими экзогенными интоксикациями, приемом иммунодепрессантов, бактериальными поражениями желчного пузыря и желчевыводящих путей. Кажущееся затяжное течение гепатита В может быть обусловлено последовательным заражением гепатитом А, характеризующимся присущей ему симптоматикой и приобретающим нередко тяжелое течение. Может быть и наоборот: последовательное заболевание вирусным гепатитом В на фоне гепатита А; в таких случаях необходимо проведение целенаправленных серологических исследований.

В отдельных ситуациях возможен переход вирусного гепатита В с затяжным течением в хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и далее в хронический активный гепатит (ХАГ). В большинстве случаев трансформация ХПГ в ХАГ обусловлена суперинфекцией дельтачастицами с возможными далее двумя вариантами исхода в цирроз печени - медленным его формированием (до 10 лет) и быстрым (в течение 1 -1, 5 года). Диагностика основана на данных эпидемиологического анамнеза, результатах клинического и биохимических исследований в динамике. Подтверждается обнаружением маркеров вируса - его антигенов HBs, HBe, HBc и антител к ним – антител к ним анти-HBs, анти-НВе, анти-HBs, анти-HBc. Наиболее чувствительны методы радиоиммунного и иммуноферментного анализов (РИА, ИФА). Наиболее информативно обнаружение в сыворотке крови больных в острый период болезни анти-НВс класса lg. M и в более поздние сроки - класса lg. M, иногда определяющихся спустя много месяцев. Обнаружение же HBs. Ag может служить маркером наличия возбудителя в организме в инкубационный период, при остром, затяжном и хроническом течении вирусного гепатита В, включая латентные формы, ХПГ, ХАГ, исходы в цирроз. Наличие анти-НВs при отсутствии HBs. Ag - маркер выздоровления.

Лечение. ОВГ В- проводиться базисная терапия в сочетании с симптоматической и патогенетической терапией. В случае тяжелого течения и исхода в хронический гепатит В назначается противовирусное лечение: препараты интерферонового ряда и аналоги нуклеозидов и нуклеотидов. ( Зеффикс, телбивудин, Бараклюд) per os 1 раз в день в течение 1 -2 -3 -5 лет.

Вирусный гепатит D (дельта-инфекция). Возбудителем является дефектный РНК-содержащий вирус, репликация которого в гепатоцитах возможна лишь с помощью наружной оболочки вируса гепатита В - HBs. Ag. Таким образом, это сочетанная своеобразно микст-инфекция. Источником ее являются больные как острыми, так и хроническими формами заболеваний, среди которых особую опасность представляют наркоманы. Заражение происходит через кровь, как и при вирусном гепатите В. В зависимости от сроков инфицирования болезнь может протекать по-разному. При одновременном заражении двумя вирусами возникает сочетанная острая болезнь, так называемая каинфекция. При последовательном заражении ранее заболевших – носителей HBs. Ag - возникает суперинфекция. И в том, и в другом случае дельта-инфекция оказывает отягощающее влияние на течение болезни.

Коинфекция по клиническому течению во многом сходна с острым течением вирусного гепатита В, однако отличается от него более коротким инкубационным периодом. У многих дожелтушный период протекает с повышением температуры тела, затягивающейся и в желтушный. Характерны боль в правом подреберье, выраженный астенический синдром, тошнота, часто двухволновое течение со значительным повышением билирубина в крови, высокими показателями аминотрансфераз, особенно Ас. АТ, гипоальбуминемией с гамма-глобулинемией, у части больных - с высокими показателями тимоловой пробы. Тяжелое течение болезни может приобрести и угрожающий жизни оборот с быстрым нарастанием печеночной недостаточности. В большинстве же случаев постепенно наступает выздоровление с положительной динамикой клинико-биохимических показателей и антителообразованием к дельта-антигену.

Суперинфекция дельта-вирусом сопровождается превращением латентных форм вирусной В-инфекции (носительство HBs. Ag) в клинически выраженные, обострением хронических форм гепатитов в ХАГ. Также проявляется волнообразным течением с клиническими и биохимическими показателями обострений, сопровождающихся ознобом, высокой температурой тела (часто подозревается грипп) и последовательным формированием отечно-асцитического синдрома с исходом в цирроз печени. Биохимические сдвиги - как при коинфекции. Диагностика основана на данных эпидемиологического анамнеза, показателей клинических и биохимических исследований. Подтверждается обнаружением методом ИФА анти-дельта lg. М и lg. G. Высокие титры антидельта, свидетельствующие об усилении аутоиммунных процессов, обнаруживают при быстро нарастающей функциональной недостаточности печени у больных с гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом, резко выраженными нарушениями белково-синтетической функции.

Вирусный гепатит С. • Вирусный гепатит С - антропонозная инфекция с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая легким или субклиничским течением острого периода болезни , частым формированием хронического гепатита С, возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. – В мире насчитывается около 300 тысяч человек, страдающих хроническим вирусным гепатитом С. В России инфицированы 2 -3% населения HCVинфекцией. Этиология. Возбудитель гепатита С - относится к семейству Flaviviride, роду Hepaciviride, имеет сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, содержит однонитевую молекулу РНК протяженностью 9600 нуклеатидов. Нуклеокапсид окружен липидной оболочкой. Особенностью строения генома HCV является его высокая мутационная изменчивость, что позволяет ему избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в организме человека.

. Инфицирование HCV приводит к развитию ОВГ, в 50 -80% случаев Клиническая картина протекает в безжелтушной форме без клинических проявлений, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко. Инкубационный период при ОГС колеблется от 2 до 26 недель (в среднем 6 -8 недель). Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель; он может отсутствовать у 20% больных. В преджелтушном периоде преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. Практически у всех больных увеличена печень. у 20%- селезенка. Б/х: повышение АЛТ и АСТ (более чем в 10 раз), билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина остается в норме), повышение гамма-глутамилтрансферазы. ОАК; лейкопения. ОАМ: обнаруживают желчные пигменты. ОГС протекает преимущественно в среднетяжелой форме, у 30% больных- в легкой форме. При естественном течеии 20 -50% больных ОГС спонтанно выздоравливают, у остальных происходит развитие хронического гепатита С.

Эпидемиология. Вирусный гепатит С -антропоноз. Источник возбудителя - человек, больной острым или хроническим гепатитом. Относится к кровоконтактным инфекциям. Механизм заражения: естественный (вертикальный – при передаче вируса от матери к ребенку 2 -4%, контактный-при использовании предметов быта и при половых контактах 4 -5 %) иискусственный (артифициальный). Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий инфицированной крови 2 -3% или ее препаратов и любых парентеральных манипуляций (медицинского и немедицинского характера), сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводили инструментами, контаминированными кровью, содержащей вирус гепатита С. Естественные пути заражения гепатита С реализуются реже, чем при гепатите В, что связано с более низкой концентрацией HCV в биологических субстратах и со свойствами вируса. Больные гепатитом С должны быть вакцинированы против гепатита А и гепатита В.

Хронический вирусный гепатит С. У 50 -80% лиц происходит формирование хронического гепатит С. Формирование хронического гепатита сопровождается нормализацией клинико – биохимических показателей, однако в последующем вновь появляется ферментемия и РНК к HCV в сыворотке крови. У 70% больных ХГ С имеет благоприятное течение (слабовыраженную или умеренную воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз). У 30%- прогрессирующее течение , у части из них(12, 5%-за 20 лет, 20 -30%- за 30 лет)происходит формирование цирроза печени, который может быть причиной смерти и развития гепатоцеллюлярной карценомы. Особенность ХГ С - латентное и малосимптомное течение в продолжение многих лет, обычно без желтухи, выявление Ат к HCV и РНК HCV (метом полимеразной цепной реакции) более 6 месяцев и периодическая ферментемия.

Диагностика. Специфическая диагностика гепатита С основана на выявлении антител к вирусу С и обнаружении вирусной РНК в сыворотке крови методом ПЦР. В лечении больных гепатитом С используют препараты интерферонов короткого и пролонгированного действия. 1). ( Альтевир, Реаферон, Интрон А, Роферон…. по 3 млн МЕ п/к или в/м 1 раз в день в течение 6 -12 месяцев. Пег-Интрон или Пегасис из расчета 1, 5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к. ) 2). Ртбавирин – 1, 5 мг на кг/сутки в течение 6 -12 месяцев, в зависимости от генотипа гепатита С. В сочетании с базисной и патогенетической терапией.

Профилактика вирусных гепатитов В, D, С зависит от способов их передачи, необходимо исключить вливания крови и ее препаратов от непроверенных доноров и все манипуляции с использованием инструментов, не подвергшихся строгой обработке и автоклавированию согласно существующим инструкциям. Лучше всего применять инструменты и вспомогательные средства разового пользования. Особого внимания заслуживает профилактика гепатитов среди медицинских работников, являющихся для них, по существу, профессиональной болезнью. По сравнению с другими профессиями высока заболеваемость среди врачей и средних медработников стационаров и поликлиник хирургического профиля, работников станций и отделений переливания крови, персонала лабораторий, связанного с забором и исследованиями крови. Специальной проверкой установлено, что, например, у врачей-стоматологов после рабочего дня очень часто обнаруживают микротравмы и следы крови на руках. Работа в перчатках позволяет предупредить возможное инфицирование. Необходима целенаправленная пропаганда мер профилактики.