Вирусные гепатиты у больных ВИЧ-инфекцией Санкт-Петербургский гепатологический центр, кафедра инфекционных болезней МАПО, кафедра инфекционных болезней СПб Государственного Университета Яковлев А. А. , Виноградова Е. Н. , Сенчик Е. Ф. , Романова С. Ю. , Захарова Н. Г. , Ниязов Р. М. Санкт-Петербург
Динамика заболеваемости вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге 1985 -2005 гг.
Общие закономерности вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции n n n Имеют глобальное эпидемическое распространение, хроническое течение, приобрели значимость демографической, политической и общечеловеческой проблемы Ведущее значение вирусной репликации (HCV, HBV, HIV) в развитии СПИДа и цирроза, цирроза-рака печени Ко-факторы в прогрессировании ВИЧ-инфекции до СПИДа, а вирусных гепатитов до цирроза печени – дополнительная инфекция, поведенческие и ятрогенные факторы риска
Общие закономерности вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции n n n - Сходные пути передачи и общие группы риска: гемоконтактный, половой, перинатальный частота сочетанных инфекций: HBV+HIV – 35 -40% HCV+HIV – 34 -95% у инъекционных потребителей наркотиков – 90 -95% Общие методы диагностики и терапии: ИФА, PCR, вирусная нагрузка Моно- , микст-вирусные инфекции Степень репликативной активности – вирусная нагрузка Принципы комбинированной терапии и мониторинга Терапия дополнительных инфекционных заболеваний Лечебные препараты (противовирусные)
Влияние ВИЧ-инфекции на HCV-инфекцию и HCV-инфекции на ВИЧ-инфекцию n n Более быстрая прогрессия HCV-инфекции продвинутой ВИЧ-инфекции с более быстрыми темпами развития фиброза печени, в свою очередь высокий уровень вирусной нагрузки РНК HCV определяет скорость прогрессии ВИЧ-инфекции (Bika J. et al. , 2001; Daar E. et al. , 2001) В более короткие сроки развитие цирротической стадии со смертельным исходом и первичного рака печени в молодом возрасте (Mc. Govern M. et al. , 2001) Вертикальная HCV трансмиссия в 15 -36% при коинфекции с ВИЧ, против 5% только при наличии HCV (Thomas D. et al. , 1998) HCV-инфекция увеличивает риск гепатотоксичности при ВААРТ (Mc. Govern M. et al. , 2001)
Цель терапии хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов n n n Исчезновение репликативной активности гепатита С Замедление темпов гистологической и клинической прогрессии у больных с выраженным фиброзом Подавление активности хронического воспалительного печеночного процесса
Условия для назначения терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных больных Ι. КЛИНИЧЕСКИЕ: Отсутствие активности оппортунистических инфекций ΙΙ. ЛАБОРАТОРНЫЕ: -CD 4>500 кл/мл 3 -CD 4 200 -500 кл/мл 3 -CD 4<200 кл/мл 3 – ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ТЕРАПИИ ХВГС (показана антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции)
Общая характеристика пациентов с ВИЧ-инфекцией и ХГС (n = 54) n n n Пациенты, получавшие комбинированную терапию интерферонами альфа-2 b и рибавирином n = 36 Мужчины -29, женщины - 7 Генотипы HCV: 1 – 18 3 а -18 Стадия ВИЧ – III n n n Схема лечения: Интерферон альфа-2 в, 3 млн. МЕ, подкожно, 3 раз в неделю, + рибавирин 800 -1200 мг/сутки в течение 6 месяцев n Пациенты, получавшие монотерапию пегилированным интерфероном n = 18 10 -мужчин, 8 -женщин 10 человек – 1 генотип HCV, 8 человек – не-1 генотип HCV Стадия ВИЧ – III Схема лечения: ПЕГ Интрон 100 мг, подкожно, 1 раз в неделю, в течение 6 месяцев
Характеристика активности ВИЧинфекции у пациентов до начала терапии ХГС интерферонами n n Уровень CD 4 200 -500 кл/мл 3 – 18 человек Уровень CD 4 более 500 кл/мл 3 – 36 человек Классификация ВИЧ-инфекции (CDC 1993) n n VL HIV менее 30000 копий/мл – 34 человек VL HIV более 30000 копий/мл – 20 человек
Характеристика активности ХГС у ВИЧинфицированных до начала терапии интерферонами n n n АЛТ 1, 25 -2, 5 N – 28 человек АЛТ 2, 6 -5, 0 N – 20 человек АЛТ более 5, 0 N – 6 человека В соответствии с рекомендациями ВОЗ, октябрь 2000 года n n VL HCV 300000 -600000 МЕ/мл – 5 человек VL HCV более 1 млн МЕ/мл – 49 человек
Морфологическая характеристика: Степень активности (ИГА по Knodell – 1981) и выраженность фиброза (Ф по V. Desmet – 1993) в баллах в зависимости от генотипа HCV n n ИГА у пациентов с 1 генотипом меньше, чем в группе пациентов не-1 генотипа (р=0, 027 Wilcoxon test) Разница выраженности фиброза не обнаружена (p=0, 345 Wilcoxon test)
Морфологическая характеристика: Степень активности (ИГА по Knodell – 1981) в баллах в зависимости от вирусной нагрузки n Анализ зависимости гистологической активности и степени выраженности фиброза в ткани печени от VL HCV и HIV не позволил установить существенных отличий в группах обследованных больных
Характеристика пациентов с ВИЧ-инфекцией и ХГС после 6 месяцев интерферонотерапии n - n Пациенты, ответившие на терапию интерферонами (n = 25) Генотип не-1 – 17 человек Генотип 1 в – 8 человек Мужчины – 12 Женщины – 13 VL HCV менее 600 МЕ/мл n - Пациенты, частично ответившие на терапию интерферонами (n = 11) Генотип не-1 – 2 Генотип 1 в – 9 Мужчины – 9 Женщины – 2 Частичное снижение VL HCV (на 30 -40%) Пациенты, не ответившие на терапию интерферонами (n = 18), все мужчины
Динамика цитолитического синдрома у пациентов, полностью и частично ответивших на терапию интерферонами Достоверное снижение в обеих группах к 6 месяцу (p=0, 027 Wilkoxon test)
Динамика VL HIV в группе пациентов, ответивших на терапию интерфероном (p=0, 005 Wilcoxon test) копий/мл
VL HIV к 6 месяцу исследования в группе пациентов, ответивших и частично ответивших на терапию интерфероном (p=0, 043 Wilcoxon test) копий/мл
Характеристика пациентов с ВИЧ-инфекцией и ХГС не ответивших на терапию интерферонами n - - Пациенты, не ответившие на терапию интерферонами (n = 18) Генотип 1 в – 10 человек (мужчины) 3 а – 8 (мужчины) VL HCV более 1 млн МЕ/мл Увеличение VL HIV в 2 и более раз
Пример пациента Б, 22 лет, не ответившего на монотерапию интерферонами (генотип 1 b) Более 1 млн МЕ/мл 76 811 56400 копий/мл 42700 копий/мл 487 612 VL HCV VL HIV (Ед/л) CD 4 (кл/мл 3)
Пример пациента С, 20 лет, не ответившего на монотерапию интерферонами (генотип 1 b) Более 1 млн МЕ/мл 962300 МЕ/мл 713 554 589 11200 копий/мл 297 2000 копий/мл VL HCV VL HIV (Ед/л) CD 4 (кл/мл 3)
Предложения n n Пациентам с 1 в генотипом и отсутствием выраженного терапевтического эффекта от лечения интерфероном в течение 3 -6 месяцев в дальнейшем необходимо дополнить терапию рибавирином При увеличении VL HIV в процессе лечения ХГС целесообразно прекратить интерферонотерапию и приступить к ВААРТ с последующим решением вопроса о повторном курсе противовирусной терапии ХГС
ВЫВОДЫ ВИЧ-инфицированным пациентам с ХГС показана противовирусная терапия гепатита n Эффективная терапия пегилированными интерферонами ХГС у ВИЧинфицированных сопровождается снижением VL HIV n Не отмечено существенного снижения уровня CD 4 в ходе лечения пегилированными интерферонами n
Скачать презентацию Вирусные гепатиты у больных ВИЧ-инфекцией Санкт-Петербургский гепатологический центр
ДПЛМБД 22.03.2006 - чнЕДб.ppt