Вирусные гепатиты у беременных Подготовила: доцент кафедры инфекционных болезней АО «МУА» , к. м. н. Имамбаева Г. Г.
Вирусный гепатит А n n n n Источник инфекции - больной человек. Механизм передачи - фекально-оральный. Основные факторы передачи - вода, пища, "грязные руки", предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7 -10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность - июль-август, октябрь -ноябрь.
Особенность течения ВГА у беременных Отмечается удлинение преджелтушного периода до 2 -3 недель. Преджелтушный период протекает с преобладанием диспепсических явлений: n тяжесть в подложечной области, n плохой аппетит, n отвращение к пище, n тошнота, n рвота n кожный зуд.
Влияние вируса гепатита А на беременность n n n Вирус ГА не проходит через плаценту. У детей имеются антитела, перешедшие к ним от матери. ГА не оказывает существенного влияния на течение беременности и родов, на развитие плода. Роды протекают без особенностей и дополнительных мероприятий не требуется. Прерывание беременности независимо от ее срока в остром периоде заболевания может способствовать нарастанию тяжести болезни и развитию волнообразного или затяжного течения.
Диагностика Определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А в ИФА. n Ig. M появляются через 30 сут после заражения и сохраняются в течение 16 нед (иногда дольше), n Ig. G появляются спустя 10— 12 нед после заражения и сохраняются в течение многих лет. Антиген вируса (ВГА Аg) определяется в фекалиях больных за 5 -7 дней до повышения активности Ал. АТ в крови и продолжается 1 -10 дней после ее повышения.
Профилактика (Приказ МЗ РК № 684 от 26 декабря 2008 г. ) Соблюдение общегигиенических мероприятий. Исключение контактов беременной с желтушными больными. Специфическая профилактика ВГА – вакцинация. Контингенты, подлежащие вакцинации: 1) дети в возрасте 2 -х лет; 2) контактные в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно в первые 2 недели со дня контакта; 3) дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период ремиссии. n Вакцинация проводится 2 -х кратно с интервалом в 6 месяцев. n Побочные реакции на введение вакцины не характерны. n Разрешается вводить вакцину против гепатита А одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
Вирусный гепатит Е n n n n Возбудитель - РНК-содержащий вирус. Заболевание встречается в основном в тропических странах (Индия, Южная Азия, Центральная Америка, Турция). У жителей Средней Азии наблюдается сезонный подъем заболеваемости в осенне-зимний период. Эпидемии гепатита Е сопровождают природные катастрофы, приводящие к загрязнению водоемов нечистотами. Наиболее частый возраст заболевших 15 -39 лет. Мужчины болеют ГЕ в 2 раза чаще женщин. Инкубационный период составляет 15— 65 сут.
Особенность течения ВГЕ у беременных n n n У небеременных заболевание протекает легко; У детей — субклинически, вырабатывая прочный иммунитет; У беременных — тяжело: 22% беременных погибают, а если гепатит возникает во второй половине беременности 40 -70%.
Особенность течения ВГЕ у беременных n n n Молниеносное развитие острой печеночной недостаточности вне беременности происходит у 1 -2%, а во время беременности - у 10 -30% больных. Тяжесть симптомов фульминантного гепатита возрастает с увеличением срока беременности. Опасность летального исхода сохраняется и после родов, особенно в первую неделю.
Особенность течения ВГЕ у беременных n n Тяжелое течение ГЕ влечет за собой невынашивание беременности: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды. Явления острой печеночной энцефалопатии особенно быстро развиваются после прерывания беременности. Ухудшению состояния больной предшествуют симптомы угрозы прерывания беременности - боли внизу живота, пояснице, повышение тонуса матки. Эта симптоматика сочетается с быстро нарастающими болями в области печени.
Особенность течения ВГЕ у беременных n n Одним из ранних признаков ухудшения течения ВГЕ у беременных является гемоглобунурия. Появление гемоглобина в моче - первое проявление, характерного для этой формы гепатита у беременных, ДВС-синдрома. У 41 % женщин возникают геморрагические осложнения в родах. ДВС-синдром является причиной маточных, желудочно-кишечных, легочных, носовых кровотечений.
Влияние вируса гепатита Е на беременность n n n Тяжелая форма вирусного гепатита Е у беременных крайне неблагоприятно влияет на плод. Из детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни. Для детей оставшихся в живых характерно отставание в физическом и психомоторном развитии и повышенная заболеваемость.
Лабораторная диагностика ВГЕ n n Подтверждением диагноза ВГЕ является обнаружение в сыворотке крови антител класса Ig. M к вирусу (анти-ВГЕ Ig. M) в ИФА, которые появляются на 10 -12 день болезни и продолжают циркулировать 1 -2 мес. Наличие антител Ig. G (анти-ВГЕ) свидетельствует о перенесенном ранее ВГЕ, у большинства больных они сохраняются в течение жизни.
Вирусный гепатит В n n n Считают, что в мире имеется 2 млрд инфицированных, 350 млн носителей вируса ГВ, в разных регионах бывшего СССР - от 1, 3 до 9%. Выявлена зависимость между частотой носительства HBs. Ag, климатогеографическими зонами и различными этническими группами населения. Наименьшее число носителей отмечается в северных, западных и центральных районах Европы (0, 1 -0, 6%) и наибольшее - в восточных и южных районах земного шара (12 -20%).
Географическая распространенность вирусного гепатита В Распространенность HBs. Ag ≥ 8% - Высокая 2 -7% - Средняя <2% -Низкая
Абсолютные показатели заболеваемости ВГВ в РК по годам
Вирусный гепатит В n n n Носительство вируса ГВ - HBs. Ag обнаруживается в течение 6 мес и дольше. Частота вирусоносительства среди беременных составляет 6, 3%. В 5% случаев острой инфекции у здоровых взрослых ГВ переходит в хроническую форму, у 20 -50% лиц с нарушенным иммунитетом.
Вирусный гепатит В Инкубационный период составляет 30— 180 сут. n Серологические пробы становятся положительными через 6— 7 нед после заражения, реже — ранее: HBs. Аg, анти-HBc Ig. M, НВе. Аg, ДНК- HBV, которые подтверждают острую фазу инфекции. Анти-НВе указывают на снижение активности процесса, а анти-HBs – на выздоровление и/или наличие иммунитета. n
Особенность течения ВГВ у беременных n n У 72, 7 -84, 8% больных ВГВ наблюдается среднетяжелая форма и у 11, 4% — тяжелая. К развитию острой печеночной энцефалопатии предрасполагают III триместр беременности, наличие гестоза, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики болезни. В стадии нарастания желтухи и интоксикации гепатит нередко приводит к внутриутробной гибели плода и преждевременным родам, следствием которых могут быть массивный некроз печени и смерть. Прерывание беременности в остром периоде ГВ (и других острых вирусных гепатитов) при любом сроке может привести к ухудшению течения болезни.
Влияние вируса гепатита В на беременность n n n ГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз возникает у 29 -35% женщин, гестоз - у 22% (но не тяжелый). Характерным осложнением беременности является угроза ее прерывания (у 5 3%). Преждевременные роды происходят у 22 -38% рожениц. Послеродовые гнойно-септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации на этом фоне бактериальной микрофлоры
Влияние вируса гепатита В на беременность n n n Дети, рожденные от HBs. Ag-позитивных матерей, оказываются инфицированными в 10% случаев, при этом примерно у 15% разовьется хронический гепатит. Около 95% случаев пeринатальной передачи происходит во время родов и примерно 5% новорожденных заражаются HBV еще в утробе матери. При кесаревом сечении риск передачи инфекции ниже, чем во время родов через естественные родовые пути (10 и 25% соответственно). Инфицирования ребенка не происходит если ВГВ завершается в течение первых 2 триместров беременности или когда к моменту родов HBs. Ag в крови не определяется. Риск заражения плода при обнаружении HBe. Ag повышается до 90%.
Влияние вируса гепатита В на беременность n n Тератогенность вируса не доказана, поэтому врожденные уродства не развиваются. Если гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания новорожденных невелика, если в III триместре — риск заболевания для потомства составляет 25— 76%. Дети рождаются чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. У 25% детей в дальнейшем наблюдаются отставание в общем развитии и предрасположеность к различным заболеваниям.
Динамика маркеров при ВГ В Острый (6 месяцев) Хронический (Годы) HBe. Ag anti-HBe Титр ДНК HBV anti-HBc суммарные HBs. Ag Ig. M anti-HBc Серонегативный период ~ 20 дней 30 дней 50 дней 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Недели после заражения 52 Годы
Вирусный гепатит D n n n Возбудитель - вирус гепатита D, для репликации нуждается в HBs. Ag. Распространенность вирусного гепатита D - 5 -75% HBs. Ag-носителей. Клиника у беременной - 90% суперинфекций носят хронический характер. Диагноз подтверждают с помощью серологических проб на специфические Ig. M и Ig. G и ПЦР. Влияние на плод - хронический гепатит D с высоким риском цирроза.
Лечение n n n Терапия острого гепатита В во время беременности состоит из поддерживающего лечения (диета, коррекция водно-электролитного баланса, постельный режим). При развитии коагулопатии переливается свежезамороженная плазма, криопреципитат. Пациенткам с различными формами гепатита В необходимо ограничить показания к проведению инвазивных процедур во время беременности и родов. Следует постараться снизить продолжительность безводного промежутка и родов в целом.
Профилактика n n Медицинским работникам, а также половым партнерам лиц — носителей вируса гепатита B — до беременности показана иммунизация. Современные вакцины против гепатита B безопасны, поскольку содержат рекомбинантный HBs. Ag. Доза для взрослых обычно составляет 0, 02 мг в/м (вводят в дельтовидную мышцу или в прямую мышцу бедра, но не в ягодичную). Инъекции повторяют через 1 и 6 мес.
Профилактика Мать. Беременным вакцинация не рекомендуется. Регулярный осмотр с определением вирусных маркеров и печеночных ферментов (3 раза за беременность). Ребенок. Вакцинация против ВГВ проводится согласно Национальному календарю прививок. Схема вакцинации для детей до 1 года: 0 -2 -4 мес. На фоне иммунопрофилактики допустимо естественное вскармливание. Медицинский персонал, ухаживающий за матерью и ребенком, должен тщательно мыть руки, пользоваться перчатками и обеззараживать отходы.
Вирусный гепатит С n n n Инкубационный период составляет в среднем 50 сут (15— 160 сут). Инфекция опасна из-за высокой частоты носительства вируса и хронизации заболевания печени: 50— 80%, причем в большинстве случаев это активный гепатит или цирроз печени. Примерно у 29% больных развивается цирроз в течение 20 лет и у 10% из этой группы - гепатоцеллюлярная карцинома. Изредка развивается молниеносная форма гепатита C (менее 1%) или печеночноклеточный рак (менее 1%). У остальных заболевание заканчивается полным выздоровлением. Причем у 50— 80% из них вирус исчезает из крови в течение 10 лет.
HCV инфекция: распространенность в мире WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000.
Заболеваемость ВГС в РК по годам (абсолютные показатели)
Вирусный гепатит С n n В среднем распространенность антител к ВГС среди беременных женщин составляет 1% и варьирует от 0. 5% до 2. 4% в разных географических зонах. Приблизительно у 60% беременных с позитивным тестом на антитела к ВГС имеются признаки размножения вируса (т. е. у них определяется РНК ВГС).
Вирусный гепатит С n n n Частота, с которой вирус гепатита С передается от матери к ребенку, не зависит от того, родился ребенок естественным путем или матери произведено кесарево сечение, были у нее травмы промежности во время родов или нет. Частота передачи также не связана с кормлением грудью, не увеличивается с каждой последующей беременностью. При высокой вирусной нагрузке у матери (большое количество циркулирующего в крови вируса — более 1 млн. копий на 1 мл) вероятность инфицирования ребенка выше. Коинфекция ВИЧ также увеличивает вероятность инфицирования ребенка ВГС. Связи генотипа ВГС матери с частотой инфицирования ребенка не выявлено. При беременности ГС ведет себя так же, как ГА, особого влияния на беременность.
Методы специфической диагностики Серологические методы Молекулярно-биологические методы Иммуноферментный анализ (ИФА) Методы обнаружения ДНК или РНК Методы количественной оценки РНК или ДНК Методы генотипирования
Приказ МЗ РК № 684 от 26 декабря 2008 г. «О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Казахстан»
При подозрении на ВГ проводят следующие эпидемиологические мероприятия: n n n изоляция больной в отдельную палату; выделение посуды и индивидуальных инструментов; вызов врача инфекциониста; проведение следующих лабораторных анализов: клинический анализ крови, анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина, анализ крови на поверхностный антиген, на билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерин. При подтверждении диагноза больную переводят в специализированный стационар.
Профилактика n n n Активное выявление и изоляция больных желтушными и особенно безжелтушными формами заболевания. За беременными и родильницами, бывшими в контакте с заболевшими ВГ должно быть установлено наблюдение - при ВГА в течение 45 дней после изоляции больного, при ВГВ - в течение 3 месяцев, каждые 15 -20 дней взятие крови на НВs. Аg, билирубин, активность аланинаминотрансферазы. Применение в медицинских учреждениях шприцов и инструментов одноразового пользования, тщательная обработка инструментов.
Профилактика n n n Обследование женщин на разных сроках беременности на выявление хронических вирусных заболеваний печени, а также носителей НВs. Аg. Переливание крови по строгим показаниям. В процессе родового акта - меры в отношении туалета новорожденного. Не прерывать беременность в острой стадии гепатита. Не вводить беременным препаратов, оказывающих вредное влияние на функцию печени (группа антибиотиков тетрациклинового ряда).
Профилактика n n n проведении общесанитарных мероприятий, раннем выявлении и изоляции больных, дезинфекции в очагах, наблюдение за лицами соприкасающимися с больными в течение последних 1 -1, 5 месяцев, в тщательном обследовании доноров, стерилизации инструментов, соблюдении личной гигиены.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Вирусные гепатиты у беременных Подготовила доцент кафедры инфекционных
Гепатиты у беременных.ppt