ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лекция для студентов 5 курса медикопрофилактического

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лекция для студентов 5 курса медикопрофилактического факультета

Вирусные гепатиты группа этиологически неоднородных антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами (A, B, C, D, E, G, F, SEN, TTV и, вероятно, другими), имеющая разные механизмы заражения и характеризующаяся преимущественным поражением гепатобилиарной системы с развитием общетоксического, диспепсического и гепатолиенального синдромов, нарушением функций печени и нередко желтухой.

По механизмам и путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов: q с фекально оральным механизмом заражения вирусные гепатиты A и E и q с парентеральным (гемоперкутанным, кровоконтактным) путем передачи, образующих группу, так называемых, парентеральных гепатитов B, D, C, G F, SEN, TTV.

Вирусы, вызывающие парентеральные гепатиты, обладают хрониогенным потенциалом, особенно сильно выраженным у вируса гепатита C. Кроме хронического гепатита, они обусловливают развитие цирроза печени и первичной гепатокарциномы.

Вирусный гепатит А (ГА) острая энтеровирусная циклическая инфекция с преимущественно фекально оральным механизмом заражения

Возбудитель вирус гепатита А (ВГА) РНК содержащий энтеровирус 72 типа, относящийся к семейству пикорнавирусов. ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4°С несколько месяцев. Однако его можно инактивировать кипячением в течение 5 минут, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов.

Источники инфекции: Øбольные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, Øбезжелтушным и стертым течением инфекции или Øбольные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются ВГА (HAV).

Преджелтушный период 5 7 дней Разгар болезни Инкубационный период (от 8 до 50 дней) Заразительный период Последние 7 10 дней инкубационного периода

Ведущий механизм передачи ГА фекально оральный, реализуемый водным, пищевым и контактно бытовым путями передачи.

Восприимчивость к ГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3 12 лет в организованных коллективах) и у молодых лиц (20 29 лет). Дети до 1 года малочувствительны к заражению ввиду сохранения у них пассивного иммунитета, переданного от матери. У людей в возрасте старше 30 35 лет вырабатывается активный иммунитет, подтверждаемый обнаружением антител к вирусу (Ig. G анти HAV) в сыворотке крови 60 97% доноров.

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне осенний период.

Динамика заболеваемости ВГА

Заболеваемость ВГА в 2006 г. 15, 0 и выше на 100 000 5, 0 9, 0 на 100 000 10, 0 14, 0 на 100 000 Ниже 5, 0 на 100 000 населения

Ал ьбу Гемоглобин Билирубин I этап захват билирубина печеночной клеткой после отщепления альбумина мин Непрямой, свободный, билирубин

II этап — образование водорастворимого комплекса билирубин диглюкуронида (Б Г) III этап — выделение образовавшегося связанного (прямого) билирубина (Б Г) из печеночной клетки в желчные канальцы (проточки)

Эритроциты Клетки РЭС Билирубин свободный (непрямой) Кровь Билирубин свободный (непрямой) Билирубин связанный (прямой) Уробилиноген Моча Уробилиноген, стеркобилиноген Билирубин Кал Стеркобилин Уробилин (следы)

Билирубин свободный (непрямой) Билирубин связанный (прямой) Уробилиноген Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой (I) и связывания его с глюкуроновой кислотой (II) ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина Нарушение выделения билирубин глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением, деструкцией, некрозами и снижением проницаемости мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови связанного (прямого) билирубина (Бп). Наконец, нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилиноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.

Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обуславливая ее темную окраску ( «цвет пива» ). В моче также в больших количествах присутствует уробилин. В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.

Одним из самых ранних и чувствительных показателей нарушения пигментного обмена является увеличение уробилиногена в моче. При вирусном гепатите положительная реакция на уробилиноген в моче возникает с первых дней болезни. Уробилиногенурия отмечается при безжелтушной форме заболевания. Билирубин в моче обнаруживается в последние дни преджелтушного и в желтушный периоды болезни, когда содержание его в крови в связанном виде превышает 0, 01 г/л. Увеличение билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет связанной его фракции, в меньшей степени повышается и содержание свободного билирубина. Последнее свидетельствует о том, что в механизме гипербилирубинемин играет роль также нарушение функции захвата и связывания (конъюгации) билирубина печеночной клеткой. Степень билирубинемии свидетельствует о тяжести процесса.

Большое значение в диагностике вирусного гепатита имеют исследования активности сывороточных ферментов. Из них заслуживают внимание такие, как сорбитдегидрогеназа, орнитинкарбомоилтрансфераза, фруктальдолаза, которые содержатся преимущественно в ткани печени (органоспецифические ферменты). Повышено их активности указывает на повреждение печени. Наибольшее значение в диагностике гепатита приобрело определение активности аминотрансфераз: Ал. Т и Ас. Т, участвующих в процессах переаминирования.

В целях дифференциальной диагностики желтух применяется исследование активности щелочной фосфатазы. Этот фермент синтезируется печенью и выделяется с желчью. В норме показатели активности щелочной фосфатазы составляют 4— 7 ЕД. Запомните! При вирусном гепатите активность щелочной фосфатазы у большинства больных нормальная ИЛИ незначительно увеличена. При обтурационной желтухе активность фермента значительно увеличивается уже с первых дней болезни.

Печень является единственным местом синтеза альбуминов, а также фибриногена, протромбина и некоторых других факторов свертывания крови. Кроме того, печени принадлежит ведущая роль в образовании α глобулинов, значительной части β глобулинов, гепарина и ферментов. Синтез γ глобулинов осуществляется плазматическими (купферовскими) клетками печени. Наконец, следует иметь в виду, что в печени происходит естественный метаболизм пептидов и аминокислот, поступающих сюда из других органов (например органов брюшной полости), что составляет важную детоксицирующую функцию печени.

Широкое практическое применение в диагностике вирусного гепатита нашли осадочные пробы (тимоловая, сулемовая и др. ), по результатам которых можно в определенной мере судить о состоянии белкового состава крови. В норме тимоловая проба составляет 2— 4 ЕД экстинкции (фотоэлектроколориметрически). При вирусном гепатите тимоловая проба повышена в 90— 95% случаев. Длительное повышение тимоловой пробы может служить указанием на переход болезни в хроническую форму. У большинства боль ных бтурационной о желтухой тимоловая проба нормальная. Вследствие этого показатели тимоловой пробы имеют дифференциально диагностическое значение. Сулемовая проба в норме составляет 1, 8— 2, 2 ЕД. У больных вирусным гепатитом сулемовая проба снижается пропорционально тяжести заболевания. Если тимоловая проба боль ше пригодна для целей диагностики, то сулемовая проба имеет значение для оценки тяжести течения и прогноза забо левания.

Запомните! Различают несколько видов поражения белкового обмена, патогенетически связанных с наличием нарушений белковосинтетической, детоксицирующей функции печени, синдрома иммунного воспаления и т. п. 1. Гипоальбуминемия, нередко сочетающаяся со снижением содержания протромбина, фибриногена и других факторов свертывания крови/ 2. Гипергаммаглобулинемия вместе с увеличением содержания иммуноглобулинов (Ig. A, Ig. G, Ig. M) и изменениями осадочных проб является важным критерием синдрома иммунного воспаления у больных острым и хроническим гепатитом, циррозом печени и другими заболеваниями. 3. Уменьшение содержания протромбина и других факторов свертывания крови (проконвертин, проакцелерин) обусловлено снижением белково-синтетической функции печени и является причиной развития геморрагического синдрома.

При диагностике гепатита имеет значение снижение уровня холестерина и холинэстеров. Запомните! При тяжелых поражениях печени и развитии печеночной недостаточности содержание холестерина в крови снижается, а при внутрипеченочном или внепеченочном холестазе — увеличивается.

Диагностическое значение придается исследованию микроэлементов (железо и медь) в сыворотке крови. У больных вирусным гепатитом содержание железа в сыворотке крови повышается, что объясняют нарушением депонирования и усиленным выходом этого элемента, фиксированного в печени, в кровь. При обтурационной желтухе содержание железа в крови обычно снижается. В разгар заболеваний у больных вирусным гепатитом выявляется умеренная гиперкупремия, в то время как при обтурационная желтухе она значительна. Большое диагностическое значение имеет коэффициент железо/медь. В норме он равен 0, 8 1, 0, при вирусном гепатите — 1, 5— 3, 0, при обтурационной желтухе 0, 1 — 0, 6.

Морфологические изменения со стороны крови характеризуются небольшой лейкопенией с лимфо и моноцитозом. СОЭ нормальная или замедлена.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 1. Базисная терапия Тактика 1. 2. Охранительный режим. Лечебное питание (диета № 5 или № 5 а - в острую фазу при среднетяжелом и тяжелом течении болезни).

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия Тактика 2. Дезинтоксикационная терапия Энтеросорбция: 2. 1. Выведение препараты целлюлозы: токсических веществ из микроцеллюлоза (МКЦ) 3 -4 таб. кишечника 3 раза в день, полифепан, лигносорб, ваулен и др. по 15 -20 г 3 раза в день; препараты, производные ПВП: энтеродез (или энтеросорб) 5 г в 100 мл воды 3 раза в день.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия Тактика 2. Дезинтоксикационная терапия Пероральное введение 2. 2. Выведение дополнительного (к рациону) объема жидкости (в виде токсических веществ из фруктовых и овощных соков, крови через почки минеральной воды) в количестве 2 -3 л в сутки. Гемодилюция: кристаллоиды 3 части, коллоиды 1 часть (возможно назначение диуретиков и гормонов).

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 2. Тактика Дезинтоксикационная терапия Уход за кожей и тепловой 2. 3. Выведение комфорт (улучшение микроциркуляции, пото- и токсических веществ салоотделения). через кожу

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 2. Тактика Дезинтоксикационная терапия Антиоксиданты (эссенциале, 2. 4. Купирование витамин Е, витамин С, рутин). перекисного окисления Антигипоксанты и предшественники липидов и тканевой макроэргов (цитохром С, гипоксии цито-мак, рибоксин и др. ).

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия Тактика 2. Дезинтоксикационная терапия 2. 5. Экстракорпоральны Плазмообмен, плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией и гемоксигенацией, е методы детоксикации плазмаферез в сочетании с плазмосорбцией, гемосорбция и др.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия Тактика 3. Терапия корригирующая белоксинтезирующую функцию печени и процессы ее регенерации Растворы синтетических аминокислот (полиамин, альвезин, мориамин, аминофузин и др. ) внутривенно. Белковые препараты (внутривенно): альбумин, протеин, плазма. Поливитамины и микроэлементы. Препараты калия. Анаболики (нестероидные и стероидные).

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 4. Подавление некротизации и фиброзирования Тактика Ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс и др. ). Препараты калия. ГБО. Гормоны.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 5. Купирование симптомов холестаза Тактика 1. 2. 3. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) в дозе 10 мг/кг/сут или хено- и тауродезоксихолевых кислот (хенофальк, таурофальк). Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин) или энтеросорбенты (полифепан и др. ). После развития желчного криза - гидрохолеретики и другие желчегонные, тюбажи.

Стратегия и тактика лечения больных ОВГ Стратегия 6. Коррекция гемостаза Тактика В соответствии с показателями коагулограммы.

Стратегия Тактика 7. Антивирусная терапия 7. 1. Противовирусные средства Рибавирин (в сочетании с интерфероном* или индукторами интерферона) - при гепатитах, вызванных РНК-содержащими вирусами в дозе 0, 2 г до 3 -4 раз в сутки (10 мг/кг/сут). При вирусном гепатите С препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес. Азидотимидин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0, 4 -0, 8 г/сут - при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза). Ламивудин (в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона) по 0, 1 -0, 3 г/сут - при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза). Криксиван (индинавир) в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона в дозе 1, 2 -2, 4 г/сут - при прогредиентном течении вирусного гепатита В (без выраженного холестаза). Растительные препараты, с предполагаемым противовирусным действием (из корня солодки, листьев зверобоя и др. ).

Стратегия Тактика 7. Антивирусная терапия 7. 1. Противовирусные средства Растительные препараты, с предполагаемым противовирусным действием (из корня солодки, листьев зверобоя и др. ).