Вирусные гепатиты Клинические особенности и эпидемиологические характеристики

Вирусные гепатиты. Клинические особенности и эпидемиологические характеристики

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Ø С фекально-оральным механизмом передачи: А и Е Ø С парентеральным механизмом передачи: В, C, D, F, G, TTV, SEN

Вирусный гепатит А Ø Острая инфекционная болезнь вирусной этиологии с фекальнооральным механизмом передачи, характеризующаяся общетоксическими проявлениями, поражением печени и селезенки и, нередко, желтухой.

Актуальность проблемы ГА 1. «Новая схватка со старой болезнью» Растет популяция не иммунных к ВГА лиц 2. Возникновение случаев ГА в различных возрастных группах, преимущественно среди взрослого населения 3. Гепатит А – это гепатит путешественников 4. Рост числа случаев ГА на фоне ХГВ и ХГС, хронической алкогольной интоксикации, наркоманий, что утяжеляет патологический процесс в печени и изменяет клинический облик этой инфекции

Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в РФ по данным официальной регистрации в 1999 -2007 гг. (%)

Вирус гепатита А РНК-содержащий вирус рода Hepatovirus семейства Picornaviridae. Вирионы имеют диаметр 27 - 32 нм. Вирус представлен шестью генотипами и одним серотипом. Вирус гепатита A является представителем семейства энтеровирусов. Чрезвычайно устойчив к физико-химическим воздействиям.

3 категории источников гепатита А Ø лица с бессимптомной формой инфекционного процесса; Ø больные со стертой – безжелтушной формами инфекции; Ø Больные с желтушной формой инфекции.

Частота различных форм гепатита А, выявляемых в очагах этой инфекции в ДДУ Москвы (%) (Шахгильдян И. В. , 2007 г. )

Сроки заразности Ø Наибольшая концентрация возбудителя в фекалиях источника инфекции отмечается в последние 7 - 10 дней инкубационного периода и в первые дни болезни, соответствующие по продолжительности преджелтушному периоду, - от 2 до 14 дней (чаще 5 - 7 дней). С появлением желтухи у большинства больных концентрация вируса в фекалиях снижается.

Частота выявления вируса гепатита А в фекалиях больных в разные периоды болезни (методом иммунной электронной микроскопии) Шахгильдян И. В. , 2007 г. Формы ГА Продромальный Первые 3 дня с период момента появления желтухи Легкая 22 % 6% Среднетяжелая 24% 7%

Клинические стадии ВГА Ø Инкубационный период - от 7 до 50 дней, чаще - 25 +/- 5 дней; Ø Преджелтушная стадия-от 2 до 14 дней; Ø Желтушная стадия – 2 – 3 недели; Ø Стадия реконвалесценции – от 7 до 30 дней.

Механизм и пути передачи Ø Передача ВГA осуществляется преимущественно при реализации фекально-орального механизма водным, пищевым и контактно-бытовым путями.

Вспышки ГА, зарегистрированные в последние годы Ø Египет, Хургада, отель «Сива Гранд Бич» : заболело 219 туристов от 6 -66 лет из России, Италии, Франции, Англии, Швейцарии, Дании, Швеции, Германии. У 203 человек диагноз ГА подтвержден обнаружением анти-ВГА Ig. M. Заражение произошло при использовании питьевой воды и фруктов, контаминированных вирусом ГА

Ø В связи с этой вспышкой на 2 месяца были закрыты кухня и продуктовый склад отеля Ø Проживающие туристы были переселены в соседние отели Ø Всем имевшим контакты с заболевшими ГА в Германии было рекомендовано сделать прививки против этой инфекции

Саудовская Аравия Водная вспышка в населенном пункте на берегу Красного моря Аргентина (г. Буэнос Айрес) Вспышка связанная с употреблением в пищу моллюсков. Заболело 160 человек США (штат Пенсильвания) Вспышка связанная с употреблением в пищу зеленого лука, доставленного из Мексики. Заболело 500 человек

Заболеваемость гепатитом А в РФ в 1977 -2007 г. г. (на 100 тысяч населения)

Заболеваемость гепатитом А в Российской Федерации в 1999 - 2007 г. г. ( в показателях на 100 тыс. населения)

Удельный вес детей среди заболевших гепатитом А в 1999 -2007 г. г в Российской Федерации и Москве (в %%)

Из постановления главного государственного санитарного врача РФ Г. Г. Онищенко от 16. 12. 2004 г № 10 «О состоянии заболеваемости населения вирусным гепатитом А и мерах по ее снижению» «Имеются серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. В сельской местности 43, 3% водопроводов не имеют полного комплекса очистных сооружений, а 30, 6% подают воду без должного обеззараживания. Городские водопроводы в 27, 3% так же не имеют полного комплекса очистных сооружений, а в 6% обеззараживающих установок. Более 70% разводящих водопроводных сетей высоко изношены, что обуславливает частые аварийные ситуации. В связи с неудовлетворительной материально-технической базой водоканалов аварии своевременно не устраняются, промывка и дезинфекция водопроводных сетей не проводится, что ведет к подаче населению воды негарантированного качества» Журнал «Инфекционные болезни» 2005 год № 3 с. 79 - 80

Из рекомендаций Госдепартамента США лицам, выезжающим в Россию Госдепартамент США предупреждает: Поездки в Россию могут быть опасны для здоровья «Если вы путешествуете на поезде или в автомобиле, разумно брать с собой продукты и воду. Пейте только бутилированную воду или воду, которую кипятили более 20 минут» Газета «Известия» 25 июля 2005 года № 127 (26928)

Крупные вспышки гепатита А в РФ в 2005 году 1. Пищевая вспышка ГА в Петербурге 18 апреля – 17 мая 2005 г. Заболело 115 чел. в том числе – 109 сотрудников 24 магазинов торговой сети «Пятерочка» , расположенных в 6 разных районах города. 2. Вспышка ГА в Тверской обл. (г. Ржеве и 3 соседних районах) 27 мая – 30 июня 2005 г. Заболело 621 чел. , употреблявших безалкагольные напитки произведенные на предприятии «Ржевпиво» . Для их приготовления была использована вода из одной артезианской скважины, контаминированная сточными водами в результате аварии на близ расположенной станции перекачки сточных вод. Из воды аретезианской скважины, поступившей в цех безалкогольных напитков, выделена РНК ВГА в ПЦР

3. Водная вспышка ГА в 3 районах города Нижнего Новгорода, имеющих общее водоснабжение с 5 сентября 2005 г. Всего заболело почти 3000 человек, в том числе 14, 7% детей в возрасте до 14 лет. Возникновение вспышки связано с авариями на канализационных сетях 20 – 21 августа 2005 года и попаданием сточных вод в водопроводную сеть во время проведения ее ремонта. Из воды выделен антиген ВГА в ИФА и РНК этого вируса в ПЦР

Лабораторная диагностика ВГА Серологическим методом в сыворотке крови определяют наличие anti-HAV Ig. M и иммуноглобулинов класса G к вирусу гепатита A Ø Молекулярно-биологическим методом в сыворотке крови определяют РНК вируса гепатита A. Ø

Профилактика гепатита А Источники инфекции Пути передачи Восприимчивые контингенты

Современная концепция вакцинопрофилактики ВОЗ Вакцинопрофилактика – наиболее доступный и экономичный способ снижения детской смертности и достижения активного долголетия во всех социальных группах развитых и развивающихся стран Ø Каждый ребенок любой национальности и каждой социальной группы имеет право быть вакцинированным. Это такое же право, как право человека на жизнь Ø

Вакцины против гепатита А, зарегистрированные в России Ø ГЕП–А–ин–ВАК ВЕКТОР (Россия) Ø ХАВРИКС – Глаксо. Смит. Кляйн (Англия) Ø АВАКСИМ – Авентис Пастер (Франция) Ø ВАКТА – Мерк Шарп Доум (США) В 2006 году прошла регистрацию в РФ вакцина против гепатитов А и В ТВИНРИКС Глаксо. Смит. Кляйн (Англия) С 1996 г. используют в 76 странах мира

«Вакцинация против ГА весьма эффективна в предотвращении передачи инфекции в очагах» Lancet 1999; 353: 1136 -1139 Вакцинация против ГА при введении в раннем инкубационном периоде может предотвратить развитие инфекционного процесса

Активная или пассивная иммунизация против ВГА?

Согласно приказу МЗ РФ № 125/н от 21. 03. 2014 года «О национальном календаре профилактических прививок» Ø Ø Ø По эпид. показаниям вакцинации против ГА подлежат: дети, проживающие на территории с высоким уровнем заболеваемости ГА; медицинские работники, воспитатели и персонал ДДУ; работники сферы по обслуживанию водопровода и канализации и общественного питания; выезжающие в эндемичные по ГА регионы; контактные в очагах.

Вакцинация против ГЕПАТИТА А показана лицам с хроническими заболеваниями печени «Гепатит А протекает значительно тяжелее и приводит к более тяжелым исходам на фоне НВ и НС инфекций…» «У пациентов с циррозом любого генеза или алкогольной болезнью печени повышен риск гибели от печеночной недостаточности ВГА-инфекции» Keefee EB. Fm J Gastroenterol 1995 90 201 -205

Вирусный гепатит В Ø Инфекционная болезнь вирусной этиологии с парентеральным механизмом передачи, характеризующаяся общетоксическими проявлениями, поражением печени и селезенки и, нередко, желтухой, имеющая склонность к хроническому течению с риском формирования рака и цирроза печени.

Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в РФ по данным официальной регистрации в 1999 -2007 гг. (%)

Острый вирусный гепатит В Ø - широко распространенная инфекция человека, вызываемая вирусом гепатита B; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации (с желтухой или без нее), отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания.

Хронический гепатит B Ø - длительное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжелое заболевание - цирроз и первичный рак печени, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения или спонтанно. Основными критериями для причисления заболевания к хроническому гепатиту является сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев.

Возбудитель гепатита В Ø Вирус ДНК – содержащий, из семейства гепаднавирусов, размером 42 -45 нм. Содержит: Ø поверхностный HBs. Ag, Ø сердцевинный (core) HBc. Ag, Ø HBe. Ag, Ø HBх. Ag (Х-протеин).

Источники заражения ВГВ Ø больные хроническими формами, Ø носители вируса, Ø больные острыми формами ГВ. Ø Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют "носители" ВГВ ("носители" HBs. Ag, ).

Период заразительности источника Ø В крови больного вирус появляется до проявления болезни в инкубационный период до возникновения клинических симптомов и биохимических сдвигов в крови. Кровь остается заразной в течение всего острого периода болезни, а также при хронических формах заболевания и носительстве, которые формируются в 5 - 10% случаев после перенесенного заболевания.

Ø Вирус содержится в крови, половых секретах, моче, слюне и других секретах. Ø Инфицирующая доза составляет 0, 0000001 мл сыворотки крови.

Механизм и пути передачи ВГВ Ø Механизм передачи- парентеральный. Ø Пути передачи – естественные Ø искусственные. Ø

Естественные пути передачи ВГВ - перинатальное инфицирование (пренатально, интранатально, постнатально) ребенка от матерей; Ø - инфицирование во время половых контактов; Ø Ø - передача вируса за счет реализации контактов в быту посредством контаминированных вирусом различных предметов гигиены (бритвенных и маникюрных принадлежностей, зубных щеток, полотенец, ножниц и т. д. ).

Искусственные пути передачи ВГВ Через медицинский, лабораторный инструментарий и изделия медицинского назначения, контаминированные ВГВ. Ø При трансфузиях крови и/или ее компонентов при наличии в них ВГВ. Ø При немедицинских инвазивных процедуры (парентеральное введение психоактивных препаратов, при нанесении татуировок, выполнении ритуальных обрядов и других процедур (бритье, маникюр, педикюр, проколы мочки уха, косметические процедуры и др. ). Ø

Инкубационный период при ГВ в среднем составляет от 45 до 180 дней. Заражение ВГВ от больных острым ВГВ имеет место лишь в 4 - 6% случаях, в остальных источниками являются больные ХВГ, "носители" HBs. Ag.

Клинические формы гепатита В Ø Циклические формы – острый ВГВ, желтушная или безжелтушная форма; Ø Персистирующие формы - носительство HBs. Ag, хронический персистирующий гепатит В; Ø Прогрессирующие формы – фульминантная форма острого гепатита В, хронический активный гепатит В, ХАГ с осложнениями (цирроз печени, первичный рак печени).

Диагностика гепатита В Окончательный диагноз острого и хронического гепатита B устанавливается при комплексном учете: - эпидемиологических, - клинических, - биохимических (АЛТ, АСТ), - серологических (HBs. Ag, анти-HBs, анти-HBc. Ig. M, HBe. Ag, анти-HВe) данных, - выявлении типоспецифической ДНК.

Вирусный гепатит С Ø Инфекционная болезнь вирусной этиологии с парентеральным механизмом передачи, характеризующаяся, как правило, легкими проявлениями в остром течении, имеющая высокий риск развития хронического процесса с риском формирования рака и цирроза печени.

Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в РФ по данным официальной регистрации в 1999 -2007 гг. (%)

Гепатит С - «ласковый убийца» Инкубационный период от 2 до 26 недель, в среднем 6 - 8 недель. Ø Для преджелтушного периода характерны диспептический синдром - снижения аппетита, тошнота, а также слабость, недомогание. Желтушный период у большинства больных острым гепатитом С отсутствует. У 40 – 75 % пациентов регистрируется бессимптомная форма болезни, единственным проявлением которой является повышение АЛТ в сыворотке крови, а также в дальнейшем обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (anti - HCV). Высокий риск хронизации, в т. ч. После безжелтушной формы ВГС. Ø