ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ группа инфекционных заболеваний вызываемых гепатотропными

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ – группа инфекционных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами, для которых характерно специфическое поражение печени. Вирусный гепатит А – острая, циклически протекающая болезнь, вызываемая РНКсодержащим вирусом из семейства энтеровирусов, передающаяся фекальнооральным путем, характеризующаяся кратковременными симптомами интоксикации, нарушением печеночных функций и доброкачественным течением. Источник инфекции – больной человек. Вирус содержится в фекалиях, крови, моче. Наибольшая концентрация вируса – в преджелтушный период. С 4 -5 дня желтухи – больной не заразен. Индекс контагиозности 70%

Передача вируса осуществляется: 1. Контактно-бытовым путем 2. Водным путем 3. Через пищевые продукты Заболеваемость сезонная (сентябрь-январь). Иммунитет стойкий, пожизненный ПАТОГЕНЕЗ ВГА При заражении фекально-оральным путем вирус из кишечника попадает в кровь, затем фиксируется на мембране гепатоцита, где происходит синтез вирусной РНК Механизмы повреждения гепатоцита при ВГА: 1. Запуск клеточных реакций иммунного цитолиза в ответ на присутствие вирусного антигена на мембране гепатоцита 2. Прямое цитопатическое действие вируса на гепатоцит

Клиническая картина Инкубационный период ВГА 10 -45 дней 1. Преджелтушный период (3 -7 дней) 2. Острое начало (подъем температуры, слабость, тошнота, рвота) 3. Боли в правом подреберье, эпигастрии 4. Увеличение размеров печени, болезненность ее при пальпации 5. В конце преджелтушного периода – появление темной мочи и светлого кала. 6. В б/х анализе крови – повышение активности Ал. Т, Ас. Т

2. Желтушный период (7 -10 дней) Появление желтушного окрашивания вначале склер и слизистой рта, затем всех кожных покровов Состояние больного улучшается, интоксикация исчезает Выраженное увеличение печени, болезненность ее при пальпации. Сохраняется темная моча, обесцвеченный кал. В б/х анализе крови – повышение билирубина (прямой фракции), Ас. Т, Ал. Т, тимоловой пробы.

3. Постжелтушный период (4 -6 недель) Постепенное исчезновение желтухи Уменьшение размеров печени Нормализация цвета мочи, кала В анализе крови – сохраняются повышенные печеночные ферменты 4. Период реконвалесценции (2 -3 месяца) Нормализация размеров печени Нормализация печеночных проб Выраженный астенический синдром (слабость, быстрая утомляемость) Периодически – боли в животе

Классификация ВГА 1. Типичная форма - Легкая – умеренно выраженная интоксикация, незначительное увеличение печени В сыворотке крови билирубин общий не более 85 мкмоль/л (при норме до 17), свободный – до 25 мкмоль/л (при норме до 15) Активность печеночных ферментов в крови повышена в 5 -10 раз. - Средней тяжести – выраженные симптомы интоксикации, вялость, анорексия, боли в животе. В крови общий билирубин 85 -200 мкмоль/л, свободный –до 50 мкмоль/л, снижен протромбиновый индекс до 60 -70% (при норме 90%). Активность печеночных ферментов повышена более чем в 10 раз.

-Тяжелая – выраженные явления общей интоксикации – повторная рвота, вялость, анорексия, фебрильная лихорадка. Геморрагический синдром носовые кровотечения) (геморрагии на коже, Ярко выраженная желтуха (билирубин общий свыше 210 мкмоль/л, свободный - выше 51 мкмоль/л, протромбиновый индекс снижается до 40%, значительно повышены тимоловая проба и печеночные ферменты. 2. Атипичные формы ВГА -Безжелтушная (отсутствует желтушное окрашивание кожи и склер) -Субклиническая (полное отсутствие клинических проявлений) при наличии изменений в сыворотке крови (повышение уровня Ас. Т, Ал. Т)

Гепатит А Инкубация 15 - 45 дней Острая инфекция 1 мес Реконвалесценция 1 - 6 мес Постинфекционный период после 6 мес анти-HAV Ig. G анти-HAV Ig. M HA Ag Антигенемия Полная сероконверсия

ЛЕЧЕНИЕ 1. Соблюдение диеты (5 стол) 2. Обильное питье, назначение витаминов С и В 1, В 6. 3. При затяжном течении – гепатопротекторы (эссенциале) 4. Инфузионная терапия – только при тяжелом течении. 5. Профилактика ВГА 6. При выявлении случаев заболевания – карантин на 35 дней. 7. Введение контактным детям специфического иммуноглобулина не позже 5 -6 дня с момента контакта. 8. Активная иммунизация (вакцинация).

Вирусный гепатит В – острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНКсодержащим вирусом с парентеральным путем передачи. Вирус ГВ имеет 3 антигена: -Поверхностный HBs. Ag -Ядерный HBс. Ag -Антиген Е HBе. Ag Источник инфекции: больной (до появления клинических симптомов и весь острый период) и вирусоноситель. Путь передачи: парентеральный (при переливании препаратов плазмы и крови, при нарушении правил обработки медицинских инструментов, новорожденному – трансплацентарно или во время родов).

Клиническая картина Инкубационный период ВГВ 60 -180 дней. Преджелтушный период (5 -7 дней): постепенное начало: вялость, слабость, снижение аппетита, артралгии. Желтушный период: (3 -4 недели): нарастание симптомов интоксикации, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. Иногда – кожный зуд. Увеличение размеров печени, селезенки. Желтуха нарастает в течение 7 -14 дней. В сыворотке крови – высокая активность печеночноклеточных ферментов, увеличено содержание билирубина, снижение протромбинового индекса.

Злокачественная форма ВГВ – клиническое состояние, возникающее у больных ВГВ в случае возникновения у них массивного некроза печени. Наиболее часто – у детей первого года жизни. -Острое начало с подъема температуры, появление вялости, сонливости, сменяющейся возбуждением. -Быстрое нарастание желтухи -Рвота «кофейной гущей» -Уменьшение размеров печени, селезенки -В сыворотке крови – билирубин-ферментная диссоциация (резкое увеличение уровня билирубина на фоне падения активности печеночных ферментов), падение уровня протромбина -В течение последующих 2 -3 дней – развитие печеночной комы

Течение ВГВ. 1. Острое течение – завершение патологического процесса в 3 месяца от начала заболевания. 2. Затяжное течение - патологический процесс в печени заканчивается к концу 5 -6 месяца от начала заболевания. По характеру клинико - биохимических проявлений различают: а). Непрерывный вариант б). волнообразный вариант течения затяжного ГВ. 3. Хронический гепатит В - формируется в исходе безжелтушных и стертых форм болезни, как первично хронический процесс. Типичные формы болезни всегда заканчиваются выздоровлением.

Острый гепатит В Инкубация 1, 5 - 5 мес Острая инфекция Реконвалесценция 1 - 3 мес 3 - 6 мес Постинфекционный период после 6 мес анти-HBcore Ig. G анти-HBcore Ig. M анти-HBe анти-HBs HBs. Ag ДНК HBV HBe. Ag Антигенемия Частичная сероконверсия Полная сероконверсия

Лечение ВГВ При легких и среднетяжелых формах – базисная терапия: 1. Постельный режим 2. Диета № 5 3. Обильное питье 4. Желчегонные препараты 5. Витамины В, С 6. При среднетяжелых и тяжелых формах – препараты интерферона ( «Виферон» ) 7. В периоде реконвалесценции (эссенциале, карсил) – гепатопротекторы

При подозрении на злокачественную форму: 1. В/в введение преднизолона 10 мг/кг в сутки 2. Проведение инфузионной терапии 100 -120 мл/кг в сутки 3. Ограничение приема белка с пищей, высокие очистительные клизмы 4. Антибиотики широкого спектра (в/в + внутрь) 5. Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал) 6. Частичное заменное переливание крови, плазмаферез. 7. Профилактика ВГВ: 8. Профилактика заражения – обследование доноров, использование одноразового инструментария. 9. Активная профилактика – использование рекомбинантных вакцин ( «Комбиотек» , «Энджерикс-В» , «Эувакс» ).

Вирусный гепатит С Этиология: РНК-содержащий вирус. Насчитывается 11 генетических групп и 34 генотипа вируса ГС. Пути передачи: парентеральный (переливание крови и кровезаменителей), при нарушении правил стерилизации медицинских инструментов. Трансплацентарно новорожденному. – плоду и в родах –

Клиническая картина Инкубационный период 7 -8 недель. Постепенное начало – вялость, недомогание, тошнота, боли в животе. Увеличение печени, иногда –селезенки. Желтуха – у 15% больных, у остальных – безжелтушный вариант. В сыворотке крови – повышение активности Ас. Т, Ал. Т Острое течение – у 20% детей. У 80% - хроническое течение ВГС(упорная гиперферментемия при удовлетворительном самочувствии ребенка).

Лечение ВГС 1. базисная терапия: - Диета № 5, желчегонные препараты, гепатопротекторы 2. Препараты рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А) в течении 6 -12 месяцев. Прогноз: у 20% заболевших в исходе острого ВГС – выздоровление в течение 612 месяцев. При формировании хронического ГС – развитие цирроза печени или гепатокарциномы.

Население Земли - около 6 млрд. Маркеры HСV имеют около 500 млн. Хронические больные или носители - 80% Цирроз печени - 20 -25% Летальные исходы ежегодно - около 1 млн.

Вирусные гепатиты в мире Показатели Имеют маркеры Хронические больные или носители Летальные исходы Цирроз печени Гепатит С 500 млн. Гепатит В 2 млрд. 80% 350 млн. 0, 2% 1 млн. 20 -25% 5%

Заболеваемость гепатитом С в России (ОГС и носительство HCV) На 100 тыс. Взрослые Дети

Частота выявления маркеров HCV-инфекции среди детей с различной соматической патологией (n=921) %

Пути заражения гепатитом HCV у детей мед. манипуляции 20%

Пути инфицирования HCV у детей первого года жизни в родах 60% вертикально 10% препараты крови 20% инъекции 10%

Доля гепатита С в структуре острых вирусных гепатитов у детей Гепатит А 81 % гепатит А на фоне хронической HBVинфекции 1, 5 % гепатит В 14% коинфекция гепатитов В и Д 2% гепатит С 1, 5%

Клинические симптомы преджелтушного периода ГС

Клинические симптомы ОГС

Формы тяжести при ОГС у детей тяжелые 5% среднетяжелые- безжелтушные 42, 5% 32, 5% легкие 20%

Исходы ОГС Хронизация 72 % выздоровление 28%

Исходы ОГС в зависимости от формы заболевания

Исходы ХГС у детей в зависимости от терапии Лечение без интерферона Частичная ремиссия 22 % 78% Лечение интерфероном 25% 15% 60% Отсутствие эффекта Полная ремиссия