ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Эпидемиологическая классификация вирусных гепатитов ЭНТЕРАЛЬНЫЕ

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Эпидемиологическая классификация вирусных гепатитов ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ ГВ ГА ГЕ ГG ГC ГD TTV-, SEN- вирусы

Вирус гепатита А (HAV) l РНК-содержащий вирус l семейство пикорнавирусов Вирус гепатита Е (HЕV) l РНК-содержащий вирус l семейство калицивирусов

Географическое распространение HAV инфекции Anti-HAV распространение Высокое Промежуточное Низкое Очень низкое

Географическое распространение ВГЕ

Эпидемиология ВГА Механизм передачи – фекально-оральный Факторы передачи: - контаминированная пища и вода - близкий личный контакт (семейные контакты, половые контакты, уход за детьми и больными) - прямой контакт с кровью – редко (инъекционные наркоманы, трансфузии) Чаще болеют дети и молодые люди

Эпидемиология ВГЕ Механизм заражения – фекальнооральный (преимущественно через воду, загрязненную нечистотами) Эндемичные зоны – Юго-Восточная Азия, Индия, Центральная Америка, в западных странах – преимущественно завозные случаи Наибольшая частота заболеваемости ОВГЕ отмечается в возрасте 30 -40 лет Злокачественно протекает у женщин во 2 -ой половине беременности с частым развитием фульминантных форм

Вирус гепатита В (HВV) l ДНК-содержащий вирус l семейство гепаднавирусов

Жизненный цикл

Распространение HBV- инфекции Носители HBs. Ag--инфекции Носители HBs. Ag инфекции Нет данных

Распространение НВV-инфекции l в мире инфицировано более 350 млн. l в Европе ежегодно инфицируется около 90 тыс. лиц l причина более 1 миллиона смертей ежегодно l в 40 - 100 раз более контагиозен, чем ВИЧ l ответственен за развитие более 80% всех гепатоцеллюлярных карцином l 8 генотипов HBV

Вирус гепатита D (HDV) l РНК-содержащий вирус l семейство тогавирусов l способен к репликации только в присутствии ВГВ (не имеет собственной оболочки) l оказывает супрессивное действие на HBV l структурно состоит из l РНК l HDAg l HBs. Ag

Распространение НDV-инфекции более 5% носителей HBV в мире инфицировано HDV l частота выявления вируса коррелирует с частотой выявления HBs. Ag l в европейской части России частота выявления антител к HDV 1, 2 -5, 5% l

Вирус гепатита С (HСV) l РНК-содержащий вирус l семейство флавивирусов

Жизненный цикл ВГС

HCV инфекция: распространение генотипов в мире 1 a, 1 b 2 a, 2 b, 2 c, 3 a 1 a, 1 b 2 a, 2 b, 3 a 2 a 4 4 1 b, 3 a 1 b 1 b, 6 3 b 1 a, 1 b, 2 b, 3 a 5 a 1 b, 3 a Fang et al. Clin Liver Dis. 1997.

Распространение HCV-инфекции: l В мире инфицировано более 170 млн. человек l Риск хронизации после заражения - 75– 85% l При появлении симптомом острой HCV-инфекции (желтушные формы) полное выздоровление в 50% (но! желтушные формы крайне редки) l Риск развития цирроза печени после хронизации процесса - 33% через 20 -25 лет, после чего риск ГЦК 5% пациентов ежегодно

HCV инфекция: распространение в мире

Пути передачи парентеральных гепатитов l Парентеральный l инъекции наркотиков l гемотрансфузии, гемодиализ l трансплантация l лечебно-диагностические процедуры l профессиональный l Половой l Перинатальный (анте-, интра-, постнатальный) l Контактно-бытовой (бритвы, ножницы, зубные щетки, загрязненные кровью)

Структура причин заболевания HCV Инъекционные наркоманы 60% Половой путь 15% Трансфузии 10% (до скрининга) Другие* 5% Неизвестно 10% Нозокомиальный; Медики* Source: Centers for Disease Control and Prevention

Циклическое течение ВГ Инкубационный период *ГА – 15 -50 дней *ГЕ - 15 -60 дней *ГВ - 45 -160 дней *ГD - 14 – 70 дней *ГС - 20 -150 дней l Начальный (преджелтушный) период *Катаральный (гриппоподобный) *Суставной *Диспептический *Астеновегетативный *Смешанный l Период разгара (желтушный период) l Период разрешения l

Катаральный синдром острое начало повышение температуры до 38 -39°С, часто с ознобом, в течении 2 -3 дней l головная боль l миалгии, артралгии l слабовыраженная ринорея, дискомфорт в горле l l Наиболее характерен для начального периода ОВГ А

Диспепсический синдром постепенное начало снижение аппетита вплоть до анорексии боли и тяжесть в эпигастрии или правом подреберье l тошнота, рвота l учащение стула до 2 -5 раз, изменение его консистенции l l l

Астеновегетативный синдром постепенное начало общая слабость, снижение работоспособности l сонливость l раздражительность l головная боль, головокружение l l

Суставной синдром боли в крупных суставах, усиливающиеся по ночам и в утренние часы l уртикарные высыпания на коже, сопровождающиеся эозинофилией в ОАК l Наиболее характерен для начального периода ОВГ В (у 1/3 больных)

Течение парентеральных ВГ l Острый гепатит (до 3 мес) l Затяжная форма гепатита (от 3 до 6 мес) l Хронический гепатит (более 6 мес) l Цирроз печени l Гепатоцеллюлярная карцинома

Клиника периода разгара при ОВГ l l l l l общая слабость, иногда сонливость анорексия, тошнота, иногда рвота, послабление стула желтушность склер, слизистых ротоглотки, кожи темный цвет мочи (типа пива), ахоличный стул (цвета глины) брадикардия, нормальное или несколько сниженное АД печень увеличена, выступает из подреберья на 2 -4 см, уплотнена, с закругленным краем, чувствительным при пальпации; часто имеется спленомегалия в ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ в БАК повышено содержание общего билирубина (в основном за счет прямого), в десятки раз активность аминотрансфераз (особенно Ал. АТ), увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс при серологическом исследовании крови определяются маркеры вирусных гепатитов при ОВГ А в с началом периода разгара состояние больных улучшается, при ОВГ В и С - ухудшается

Критерии тяжести ОВГ клинические проявления болезни (выраженность интоксикации, желтухи, проявлений печеночной энцефалопатии, признаки геморрагического синдрома, степень гепатомегалии и т. д. ) l лабораторные признаки (уровень билирубинемии, трансаминаземии, ПТИ) l ПТИ – важнейший прогностический признак течения заболевания при ОВГ!!!

Факторы, отягощающие течение ОВГ язвенная болезнь желудка и 12 ПК l сахарный диабет l онкогематологические заболевания l сопутствующая очаговая инфекция, туберкулез l алкоголизм, наркомания, токсикомания l лекарственные токсические поражения печени l иммунодефицитные состояния l алиментарная дистрофия l

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет идентифицировать генетический материал вируса (ДНК, РНК) в любых биологических субстратах l 2 основных вида: количественная и качественная l l Качественная ПЦР – оценивает наличие генетического материала вируса в исследуемом образце (ответ «да» - «нет» ) l Количественная ПЦР – позволяет оценить количество генетического материала вируса в исследуемом образце (в МЕ/мл или копиях/мл)

Серологические маркеры ОВГ А: anti-HAV Ig. M + l ОВГ Е: anti-HEV Ig. M + l ОВГ С: anti-HCV Ig. M + l Anti-HAV Ig. G и анти-HEV Ig. G начинают вырабатываться в раннем периоде реконвалесценции у больных с ОВГ А и Е соответственно (могут сохраняться пожизненно как признак перенесенной инфекции) Сохранение anti-HCV Ig. G длительное время является признаком хронизации процесса

Ко-инфекция HBV/HDV HBs. Ag положителен Аnti-HDV Ig. M положительны HBe. Ag положителен Anti/HBe отрицателен Anti/HBcor Ig M положительны Anti/HBcor Ig G отрицательны

Суперинфекция HBV/HDV HBs. Ag положителен Аnti-HDV Ig. M положительны HBe. Ag отрицателен Anti/HBe положительны Anti/HBcor Ig M отрицательны Anti/HBcor Ig G положительны

Острый вирусный гепатит В

Серологические маркёры гепатита В HBs. Ag кровь Anti-HBs кровь HBe. Ag кровь Anti-HBe кровь HBcor Ag гепатоциты Anti-HBcor Ig M кровь Anti-HBcor Ig G кровь

Вакцинация HBs. Ag отрицателен Anti/HBs положителен HBe. Ag отрицателен Anti/HBe отрицателен Anti/HBcor Ig M отрицателен Anti/HBcor Ig G отрицателен

Острый гепатит В HBs. Ag положителен Anti/HBs отрицателен HBe. Ag положителен Anti/HBe отрицателен Anti/HBcor Ig M положителен Anti/HBcor Ig G отрицателен

Хронический гепатит В, стадия обострения HBs. Ag положителен Anti/HBs отрицателен HBe. Ag положителен Anti/HBe отрицателен Anti/HBcor Ig M положителен Anti/HBcor Ig G положителен

Хронический гепатит В, вне обострения HBs. Ag положителен Anti/HBs отрицателен HBe. Ag отрицателен Anti/HBe положителен Anti/HBcor Ig M отрицателен Anti/HBcor Ig G положителен

Мутантные формы HBV l мутации S-гена, отвечающего за синтез HBs. Ag отрицательный результат на HBs. Ag ( «ускользание от диагностики» ), развитие HBV инфекции, несмотря на вакцинацию ( «ускользание от вакцины» ) l Pre-Core мутации с нарушением синтеза HBe. Ag негативность несмотря на высокую репликативную активность вируса, часто фульминантные формы HBV l мутации гена полимеразы устойчивость к ламивудину, низкая скорость репликации вируса

Лечение ОВГ постельный режим, диета П (стол 5) l этиотропная терапия – только ОВГ В и С (при наличии показаний) l патогенетическая и симптоматическая терапия: l l дезинтоксикационная терапия (в/в инфузии глюкозо-солевых растворов) l ферментные препараты l гепатопротекторы (УДХК) l энтеросорбенты и экстракорпоральная дезинтоксикация (при выраженном холестазе)

Вакцинация l Рекомбинантные HBV-вакцины: l HB Вакс II (Merck Sharp & Dohme, США) l Эувакс В (LG Chemicals, Корея) l Энджерикс В (Smithkline Beecham, Великобритания) l Инактивированные HAV-вакцины: l ВАКСИМ (Франция) l ВАКТА (США) l ХАВРИКС (Англия)

Вакцинация HBV-вакциной по показаниям: медицинский персонал и студенты медицинских колледжей и ВУЗов - пациенты на гемодиализе - мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ) - женщины секс-бизнеса (ЖСБ) - потребители инъекционных наркотиков (ПИН) - лица, находящиеся в местах лишения свободы - лица, контактирующие в быту с HBs. Ag положительными субъектами Нужна ли ревакцинация после вакцинации – - сегодня «? »

Естественное течение HBV инфекции у новорожденных и детей ОВГ В протекает чаще бессимптомно, но в более 90% случаев переход в хронический l у взрослых ОВГ В протекает преимущественно в клинически выраженной форме, в 90% случаев с полным выздоровлением l

Хронический вирусный гепатит В Персистирование HBs. Ag более 6 мес 2 формы течения ХРОНИЧЕСКОЙ HBV инфекции: 1. Клинически бессимптомное носительство HBs. Ag 2. Клинически, биохимически, вирусологически и гистологически активный гепатит

Бессимптомное носительство HBs. Ag l l чаще после инфицирования в перинатальном периоде или раннем детстве (причина – иммунологическая толерантность) характерны нормальные АЛТ/АСТ, нормальная или незначительно измененная гистология печени, низкая репликация вируса (ДНК HBV < 105 копий/мл, HBe. Ag -) гистологическое прогрессирование не более 2% пациентов, цирроз печени практически не развивается риск ГЦК в сравнении с общей популяцией существенно повышен

Хронический вирусный гепатит В у 1 -10% пациентов после ОВГ В l в 20 -30% ХВГ В переходит в цирроз печени, высок риск развития первичной ГЦК l клинически чаще протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями в виде хронической усталости, разбитости, потери аппетита, дискомфорта в правом подреберье и др. l может сопровождаться внепеченочными проявлениями l

Внепеченочные проявления гепатита В l l l l симметричные артралгии мелких суставов папулезный акродерматит детей (синдром Джанотти-Крости) гематологические изменения (умеренный лимфоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия) васкулиты гломерулонефриты (особенно у детей) ревматическая полимиалгия эссенциальная смешанная криоглобулинемия узелковый полиартериит (у 50% пациентов обнаруживают HBs. Ag)

Синдром Джанотти-Крости

Препараты для лечения ХВГ В интерферон альфа (в том числе и его пегилированные формы) l ламивудин l адефовир l энтекавир l тенофовир l телбивудин l ? l

Естественное течение HCV-инфекции l хронизация после ОВГ С в 85% 80% – стабильное течение, l 20% - цирроз печени l 75% - медленное прогрессирование заболевания l 25% - ГЦК/смерть, трансплантация печени l l прогностические признаки неблагоприятного течения ХВГ С: - инфицирование в возрасте 40 лет и старше мужской пол злоупотребление алкоголем коинфекция HBV/HIV более, чем в 3 -5 раз повышенные трансаминазы далеко зашедший фиброз печени стеатоз печени

Хронический вирусный гепатит С l клиника либо отсутствует, либо неспецифична: l l l чувство распирания в эпигастрии потеря аппетита общая слабость потеря интересов инсомния и т. д. доказанные внепеченочные проявления при ХВГ С: смешанная криоглобулинемия, мембранознопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, синдром Шегрена l ! Часто ухудшение общего и душевного самочувствия при ХВГ С возникает на фоне чувства страха перед инфекцией l

Лечение ХВГ С l комбинированная противовирусная терапия: интерферон альфа-2 а и альфа-2 b 3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю + рибавирин ежедневно l пегилированный интерферон альфа-2 а (Пегасис) 180 мкг п/к 1 раз в неделю + рибавирин ежедневно l пегилированный интерферон альфа-2 b (Пегинтрон) 1, 5 мкг/кг п/к 1 раз в неделю + рибавирин ежедневно l длительность терапии 1 и 4 генотипы – 12 мес, 3 генотип – 6 мес l эффективность терапии (стойкий вирусологический ответ = излечение от ВГС – отрицательная ПЦР через 6 мес после окончания терапии) определяется генотипом вируса и факторами со стороны пациента l