Вирусные гепатиты Доц Горишная И Л План

Вирусные гепатиты Доц. Горишная И. Л.

План лекции 1. Этиопатогенез острых вирусных гепатитов у детей. 2. Класификация острых вирусных гепатитов. 3. Клиника, диагностика и профилактика вирусного гепатита А. 4. Клинико-диагностические критерии вирусного гепатита В, профилактика. 5. Особенности клиники вирусного гепатита С. 6. Лечение острых вирусных гепатитов у детей.

Вирусные гепатиты Это группа инфекционных заболеваний, которые вызываются первичногепатотропными вирусами, с фекальнооральным и гемо-контактным механизмом передачи, которые характеризуется преимущественным поражением печени

Острый вирусный гепатит • продолжительный воспалительный процесс в печени, проявляющийся повышенным уровень печеночных трансаминаз, который длится 6 месяцев или больше и сопровождающийся болевым , диспептическим, интоксикационным и холестатическим синдромами.

Этиология • Вирусный гепатит А (ВГА) HAV – пикорнавирус (РНКвирус) • Вирусный гепатит В (ВГВ) HBV – гепаднавирус (ДНКвирус) • Вирусный гепатит С (ВГС) HCV - фланивирус • Вирусный гепатит Е (ВГЕ) HEV - кальцивирус (вирусоподобная частица) • Вирусный гепатит Д (ВГД) HDV – дельтавирус (РНКсодержащий вирус паразит) • Вирусный гепатит G HVG – фланивирус (ДНК-вирус)

Патогенез вирусных гепатитов • Внедрение вируса - заражение. • Вирусная фиксация на гепатоцитах , внутриклеточная локализация. • Синдром цитолиза (HAV) • Размножение и выделение вируса на поверхности гепатоцитов и в крови (HBV) • Активация иммунной системы. • Изменения в других органах и системах. • Иммунный ответ, устранение вируса или хронизация процесса.

Морфололгия печени при гепатите

Классификация • Форма болезни 1. Типичный • Периоды болезни: - Инкубациионный - Преджелтушный - Желтушный - Постжелтушный - Востановительный (реконвалисценции) 2. Нетипичный – безжелтушный гепатит – субклинический (инапарантный) гепатит – холестатический гепатит

Классификация (продолжение) • По тяжести - легкая форма - среднетяжелая форма - злокачественная форма (ВГВ, ВГС) • По течению - острое – 1 -2 месяца - затяжное – 4 -6 месяцев - хроническое (ВГВ, ВГС) – более 6 месяцев

Преджелтушный период • Триада Caroli’s – головная боль – сыпь (часто в ВГВ) – артралгии • «Гриппоподобный синдром“ (не характерен для ВГВ) • Потеря аппетита • Диспептический синдром (тошнота, рвота) • Абдоминальный синдром (боль в правом подреберье, эпигастрии, гепатомегалия, • В конце периода – гипохолия стула (светлокоричневый) и потемнение цвета мочи • Поднятие Alt, Ast, положительные специальные маркеры гепатита.

обесцвечивание кала

Темный цвет мочи

Желтушный период • Желтушность слизистых оболочек, склер, и кожи. • Гепатомегалия, болезненность печени, легкий дефанс • Выспания на коже • Геморррагический синдром (тяжелое течение) • Спленономегалия • Гипербилирубинемия (повышение уровня прямого билирубина). • Повышение активности трансаминаз (незначительно при ВГВ, ВГД, ВГЕ) • Изменение показателей тимоловой пробы: увеличение – при ВГА, ВГЕ, умеренно повышается – при ВГС, ВГД • Уробилинурия, билирубинурия.

Постжелтушный период • • • Хорошее самочувствие детей Желтушность кожи исчезает Моча становится светлее Более темный стул Уменьшается активность Alt, Ast, тимоловой пробы • Уменьшение размеров печени • Нормальные размеры селезенки

Лабораторные тесты • Для гепатита – анти М. HAV Ig, анти Г HAV Ig в сыворотке. • Для гепатит B – HBs Ag, HBe Ag, HBc Ag, анти HBe, анти М. HBe Ig и Г Ig, вирусная ДНК, полимераза ДНК. • Для гепатит C – анти HCV, вирусный РКН. • Неспецифические тнсты • общий анализ крови – умеренная лейкопения, лимфоцитоз • гипербилирубинемияза счет прямого билирубина, • повышение уровня желчных пигментов, уробилина в моче • увеличение активности трансаминаз • при холестазе повышение уровня ЛФ. холестерина.

Легкая форма – – – – – Субфебрильная температура Слабо выраженные симптомы интоксикации Незначительная желтушность Незначитеное печени Общий билирубин повышается до 85 мкмоль/л, Незначительное увеличение тимоловой пробы Активность трансаминаз повышается в 5 -10 раз Течение болезни циклическое и доброкачественное Продолжительность желтушной фазы 7 -10 дней Размеры печени нормализуют за 25 -35 дней

Среднетяжелая форма – Умеренные симптомы интоксикации (до 10 -14 дня болезни) – Желтушность кожи – от умеренной до значительной (2 -3 недели) – Увеличенная печени (+2 -5 см), болезненная, край плотный – Часто увеличение селезенки – Уменьшение диуреза – Общий билирубин - 85 -200 мкмоль/л, непрямой до 50 мкмоль/л – Протромбиновый индекс снижен (60 -90 %) – Увеличение тимоловой пробы – Поднятие активности трансаминаз в 10 -15 раз – Функция печени нормализуют на 40 -60 день болезни

Тяжелая форма – Выраженные симптомы интоксикации (апатия, заторможенность, анорексия, рвота, брадикардия) – Выраженая желтуха (интоксикация может наростать) – Увеличенная, болезненная печень, расширение селезенки – Геморрагические высыпания сыпь – Уменьшение диуреза – Общий билирубин больше 200 мкмоль/л, непрямой больше 50 мкмоль/л – Протромбиновый индекс снижен до 50 -60 % – Повышение активности Alt, Ast в 15 -30 раз – Продолжительность желтушной фазы 2 -3 недели – Размеры печени нормализуют за 40 -60 дней

Безжелтушная форма • У 20% случаев ВГА • Отсутствует желтушность кожи • Острое увеличение печени, ее болезненность • Повышение уровня Alt, Ast, тимоловой пробы • Иногда повышение в 1. 5 – 2 раза

Субклиническая (инапарантная) форма • Полностью отсутствуют клинические проявления (чаще при ВГА) • Обследование контактных с больным вирусным гепатитом • Повышение активности Alt, Ast • Обнаружение антител класса Ig M к соответствующему вирусу

Холестатическая форма • Синдром механической желтухи • Желтуха длительная (30 -40 дней) с зеленоватым или шафрановым цветом кожи • Зуд кожи(иногда преобладает над желтухой) • Интоксикация не выражена • Печень увеличена не значительно. Моча темная, кал обесцвечен • Повышение уровня билирубина значительно • Активность Alt, Ast в норме или незначительно повышена

Злокачественная форма (фульминантная) 1. 2. – – – Сокращение продромального периода Резкое ухудшение состояния ребенка при появлении желтухи выраженный интоксикационный синдром геморрагический синдром (рвота «кофейной гущей» ) тихикардия эмоциональные нарушения: сонливость днем, безсонница ночью в стадии прекомы – нарушения ориентации, сопор, психомоторное возбуждение – в стадии комы – ступор 3. Уменьшение размеров печени 4. Лабораторные тесты: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЕ, гипербилирубинемия, билирубин-ферментная диссоциация, снижение протромбина, фибриногена

Острый вирусный гепатит А • Распространенное заболевание детского возраста (60 -80%), в основном в возрасте 310 лет. • Дети до 1 года не болеют • Спорадическая или эпидемические вспышки • Характерны сезонность и периодичность

Эпидемиология. Патогенез • Источник – только человек (больной или вирусоноситель) • Типичная кишечная инфекция • Вирус содержится в фекалиях, моче, крови (в испражнениях появляется задолго до клинических проявлений, наибольше – в преджелтушном периоде) • Вирус имеет прямое цитопатическое действие на паренхиму печени – синдром цитолиза

Клинические особенности (по периодам заболевания) • Инкубационный – 10 -45 дней • Преджелтушный – «гриппоподобный» синдром, диспептический, болевой – длится 3 -5 дней • Желтушный (2 -3 недели)– нарастание желтухи на протяжении 2 -3 дней, уменьшение интоксикации, болей • Постжелтушный (2 -3 недели)– удерживается гепатомегалия и повышение активности ферментов • Восстановительный (2 -3 мес. ) – полное восстановление размеров и функции печени - на протяжении 4 -8 мес.

Диагностика • Эпиданамнез • Клинические проявления • Лабораторные показатели; 1. Специфические - определение антител анти-ВГА Ig. M (ИФА) до 2 -3 мес. - антитела класса Ig. G (сохраняются у переболевшего пожизненно) 2. Неспецифические - уровень билирубина, - активность Alt, Ast, ЩФ, - показатели белковосинтетической функции печени

УЗИ-картина при с-ме холестаза

Профилактика • Нейтрализация источника • Обследование контактных: определение Ast и анти. ВГА Ig. M каждые 10 -15 дней • Иммунопрофилактика: - титрованный иммуноглобулин – детям от 1 года до 14 лет, беременным ( в течении 7 -10 дней после выявления 1 -го случая заболевания) • Вакцинопрофилактика

Вирусный гепатит Е Широко распространенное заболевание во многих развивающихся странах с жарким климатом Источник – больной человек (носительство не описано) Путь передачи – фекально-оральный через инфицированную воду, продукты, бытовой котакт Чаще болеют лица 15 -30 лет.

Вирусный гепатит Е • Возбудителем является вирусоподобная частица, имеющая антигенную общность с ВГА • Механизм поражения не известен

Клиника гепатита Е Инкубационный период- 10 -50 дней Преджелтушный период (1 -10 дней) – интоксикация, диспепсия, боли, без гипертермии Желтушный период (2 -3 нед. ) – нарастает желтуха на протяжении 2 -3 дней, интоксикация на уменшпется - повышение уровня билирубина в 2 -10 раз, ферментов в 5 -10 раз - тимоловая проба – в норме или > в 1, 5 -2 раза Течение – как правило острое. Через 2 -3 мес. как правило полное выздоровление

Профилактика ВГЕ • Изоляция на 30 дней с момента начала заболевания • Сообщение в СЕС • В группе карантин на 45 дней • Наблюднение за контактными

Вирусный гепатит В Острое или хроническое заболевание печени протекающее в различных клиникоморфологических вариантах: от «здорового носительства» до злокачественных форм. Хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцилюлярной карциномы. Острый гепати В с дельта-агентом и печеночной комой Острый гепати В с дельта-агентом без печеночной комы Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комы Острый гепати В без дельта-агента без печеночной комы

Эпидемиология. Патогенез • Источник – только человек (больной или вирусоноситель) В мире есть 300 млн. вирусоносителей. • Путь передачи – парентеральный (последние 2 -6 мес. ) - кровь и ее препараты, - медицинские манипуляции, - половой, - вертикальный (40%), во время родов

Клиника вирусного гепатита В Инкубационный период - 2 -6 месяцев Преджелтушный период - длительный(5 -7 дн. – 3 нед) - чаще постепенное начало, но может быть и острое. - артралгии, астено-вегетативный синдром, смешанный вариант Желтушный период (2 -3 нед. ) – желтуха с наростанием явлений интоксикациина (2 -3 нед. ), - повышение билирубина в 2 -10 раз, ферментов в 510 раз - тимоловая проба – в норме или > в 1, 5 -2 раза Течение – как правило острое. Через 2 -3 мес. возможен преход в хроническую форму.

Профилактика • Обследование доноров, беременных • Строгое соблюдение асептики (одноразовые мед. инструменты, дез растворы) • Строгие показания к гемотрансфузии • Предупреждение профессионального заражния • Пассивная иммунизация – введение Ig • Активная иммунизация – введение генноинжинерной вакцины (0, 1, 6 мес. )

Вирусный гепатит С • Источник – только человек (больной или вирусоноситель) В мире есть 300 млн. вирусоносителей. • Путь передачи – парентеральный (препараты крови, инвазивные вмешательства, бытовые микротравмы, трансплацентарно, во время родов, при контаминации ребенка кровью матери). Возможен половой путь. • В Западной Европе и США до 95% всех случаев посттрансфузионного и парентерального гепатита. • Патогенез – цитолиз гепатоцитов.

Вирусный гепатит С Инкубационный период – 7 -8 недель - чаще постепенное начало - астено-вегетативный синдром, диспептические проявления - потемнение мочи и обесцвечивание кала - увеличение печени у всех, иногда селезенки – желтуха появляется редко в 15 -40% больных , - повышение ферментов, у части больных билирубина - тимоловая проба – в норме или > в 1, 5 -2 раза Течение – как правило острое. В 20 -30% возможен преход в хроническую форму.

Новорожденный ребенок больной вирусным гепатитом С

Зона распростанения гепатита С

Лечение 1. Базисная терапия - режим - постельный до исчезновения симптомов интоксикации; - полупостельный до нормализации самочуствия, уменьшения желтухи и нормализации лабораторны показателей - диетотерапия – стол № 5, 5 а

Лечение (легкая форма) Базисная терапия

Лечение (среднетяжелая форма) 1. 2. 3. 4. Базисная терапия Пероральная дезинтоксикация в обеме 40 -50 мл/кг (5% р-р глюкозы, мин. вода) с обязательным контролем водного баланса Энетросорбенты – 1 -2 недели (при холестатическом варианте) В период реконвалисценции – желчегонные препараты: cholagon, allocholum, cholenzynum, galstena, hepabene.

Сырье для желчегонных препаратов

Лечение (тяжелая форма без гепатодистрофии) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Базисная терапия Дезинтоксикация в/в крапельное введения растворов в обеме 50 -100 мл/кг (5% р-р глюкозы, 0, 9% р-р Na. Cl, альбумин 5 мл/кг) Энетросорбенты – 2 -3 недели Препараты лактулозы – в возрастной дозе 10 -14 дней При наличии холестаза – дезоксихолиевая кислота 10 г/кг, препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк) 10 -12 мг/кг и Гептрал (20 -25 мг/кг) 2 - 3 недели (при затяжном течении 3 -6 мес) Преднизолон – при угрозе развития фульминантной формы и у детей 1 года (неблогоприятных) в дозе 1 -3 мг/кг/с в 4 приема на протяжении 7 -10 дней

Лечение (фульминантная форма) 1. 2. 3. • 1. 2. 3. Режим – строгий постельный Диета № 5, 5 а с ограничением белков до 40% в сутки Катетеризация сосудов и назначение: Преднизолона 10 -15 мг/кг/с каждые 4 часа без ночного перерыва Дезинтоксикационная терапия в обеме 50 -100 мл/кг (5% р-р глюкозы, 0, 9% р-р Na. Cl, альбумин) под контролем диуреза Экстракорпоральные методы детоксикации при неэффективности терапии (плазмофорез) Гипербарическая оксигенация

Лечение (фульминантная форма) 4. 5. 6. 7. 8. При отечно-асцитическом синдроме – коррекция электролитного баланса и белкового состава крови Калий-сохраняющие диуретики (верошпирон, триампур, спиринолактон) Свежезамороженная плазма 10 мл/кг (источник факторов сворачиваемости крови) Гепарин 100 -300 ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома Ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастных дозах при развитии ДВСсиндрома

Лечение (фульминантная форма) 9. Антибактериальная терапия (предупреждение инфекционных осложнений 10. Промывание желудка и высокая очистительная клизма 11. Препараты лактулозы

Исход заболевания – Выздоровление с полным восстановлением структуры и функции печени – Остаточный фиброз (постгепатитная гепатомегалия) – Желчная дискинезия – Хронический холецистит и холецистохолангит – Формирование первично-хронического гепатита (ВГВ, ВГС, ВГД) – Цирроз (ВГВ, ВГС, ВГД) – Карцинома печени (ВГВ, ВГС, ВГД)

Пальмарная эритема

Телеангиэктазии при хронических заболеваниях печени

Расширение подкожных вен при циррозе

Варикозное расширение вен пищевода

Асцит, проведение лапароцентеза

Берегите свое здоровье