Вирусные гепатиты Чарный А М Шестакова Л

Вирусные гепатиты Чарный А. М. , Шестакова Л. А. , Вьючнова Е. С НУЗ ЦКБ № 1 ОАО « РЖД »

Пункционная биопсия печени по существу является единственным достоверным методом диагностики, либо отвергающим какую-либо патологию печени, либо выявляющим такие заболевания печени, как вирусный гепатит, холангит, цирроз, алкогольное поражение, гемохроматоз, рак.

Главным звеном повреждения печени при вирусных гепатитах является некроз гепатоцитов. Типы некроза - пятнистые, ступенчатые, мостовидные, массивные. Мостовидные некрозы делят на центроцентральные, центропортальные, портопортальные. Они часто наблюдаются при вирусном гепатите В. Массивные некрозы имеют место при остром фульминантном гепатите.

Очень трудно по данным морфологического исследования пункционных биопсий разграничить вирусные гепатиты по этиологии. Поражения печени лекарственного генеза могут иметь морфологические изменения такие же, как при вирусном гепатите. Существенное значение в этиологической диагностике вирусных гепатитов имеет иммуногистохимическое

Показания к проведению биопсии печени

1. 2. 3. 4. 5. 6. Подтверждение или изменение клинического диагноза. Доказательство активности, тяжести, нозологии поражения печени. Наличие желтухи или холестатического синдрома неясного генеза Диагностика этиологии, тяжести, прогноза острого гепатита особенно при атипичном течении. Диагностика формы и активности хронического гепатита и цирроза печени. Диагностика алкогольного поражения печени.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Подозрение на гепатоцеллюлярный рак. Портальная гипертензия неясного генеза. Подозрение на медикаментозное или токсическое поражение печени. Контроль за эффективностью лечения. Подозрение на метастазы опухоли. Подозрение на гранулематозные заболевания: туберкулез, саркоидоз. Спленомегалия неясного генеза.

Виды биопсий печени Чрезкожные Пункционные Прицельные лапароскопические Краевые операционные Применяют еще трансвенозную биопсию печени – биопсийная игла вводится по катетеру в печень через правую или левую яремную вену (при геморрагическом синдроме, при подозрении на ангиоматозное поражение печени).

Характеристика биоптата Информативным считается биоптат в котором имеется 3 -4 портальных тракта. Для диагностики острого вирусного гепатита длина пункционного биоптата = 15 мм. Для диагностики хронического гепатита и цирроза печени = 25 мм. Биоптаты меньших размеров считаются малоинформативными, но даже в биоптате = 5 мм морфолог может видеть изменения характерные для гепатита, цирроза печени, опухоли.

Методика обработки пункционных гепатобиопсий 1) 2) 3) Фиксация – 10% нейтральный формалин. Нежелательно использовать жидкость Карнуа для фиксации (15 мин), т. к. задержка в ней на 5 -10 мин влияет отрицательно на биоптат. Заливка в парафин на 1 -2 блока. С каждого блока делают 20 -25 срезов на 4 -5 предметных стекол.

Методика обработки пункционных гепатобиопсий 4) Окраска: 4. 1. Гематоксилином – эозином. 4. 2. Пикрофуксином по Ван-Гизон. 4. 3. Орсеином по Shikata для выявления HBS-антигена (гепатит-В) комплексов белка и меди. 4. 4. PAS-реакция (ШИК-реакция) по Мак-Манусу.

Методика обработки пункционных гепатобиопсий 4) Окраска (продолжение). 4. 5. Реакция Перльса для выявления гемосидерина в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах при гемохрамотозе. 4. 6. Окраска конго-красным для выявления амипоида в поляризованном свете.

Методика обработки пункционных гепатобиопсий 4) Окраска (продолжение). 4. 7. Окраска суданом III-IV для выявления жировой дистрофии гепатоцитов. 4. 8. Определение в ткани печени антигенов вируса гепатита С и В маркером NCL-HCV-NS 3, NS 4.

Гистологические изменения при хронических гепатитах разной этиологии сходны с таковыми при гепатитах В, D, С, G. Тяжесть гистологических изменений оценивается по индексу гистологической активности (ИГА) – Knodell.

Корреляция степени тяжести хронического гепатита с ИГА в баллах Степень тяжести ХГ 1 -3 минимальная 4– 8 легкая 9 – 12 средняя 13 -18 тяжелая

Оценка степени фиброза и нарушения архитектоники печени при хроническом гепатите В (в баллах) Балл Гистологические признаки 0 Степень фиброза отсутствует 1 слабая 2 умеренная расширение портальных трактов портопортальные септы 3 тяжелая 4 цирроз фиброз с нарушением строения, печени цирроз

Морфологическая характеристика ХГ Индекс гистологической активности по METAVIR Ступенчатые некрозы Лобулярное воспаление ИГА 0 (нет) 1 (невыраженные) 2 (умеренные) 3 (выраженные) 1 (умеренное) А 1 (низкой активности) 2 (выраженное) 0 (нет) А 0 (неактивный) А 2 (умеренной активности) 0, 1 А 1 2 0, 1, 2 А 3 (высокой активности)

Описание фиброза по METAVIR Описание фиброза ГИС Нет фиброза F 0 Фиброз только портальных трактов F 1 Фиброз портальных трактов + единичные септы F 2 Фиброз портальных трактов + множественные септы без цирроза F 3 Цирроз F 4

Стадия фиброза по METAVIR

рак печени на фоне цирроза после гепатита С

Рак печени на фоне цирроза после гепатита С

цирроз печени мультилобулярный /постнекротический/, с воспалительной инфильтрацией

Мультилобулярный цирроз. Склероз портальных трактов.

Хронический гепатит В. Наличие телец Каунсильмена.

Хронический гепатит В. Ступенчатый некроз. Дистрофия гепатоцитов.

Хронический гепатит В. Наличие лимфомакрофагального инфильтрата в дольке.

Хронический гепатит В. Выраженная паренхиматозная дистрофия гепатоцитов, некроз их, ”песочные ядра”.

Хронический гепатит В. Окраска по Шиката HBS-а.

Хронический гепатит В. Некробиоз гепатоцитов.

Активный хронический гепатит В. Портопортальный некроз /мостовидный/. Лимфомакрофагальный инфильтрат.

Микронодулярный цирроз печени после гепатита С.

Хронический гепатит С. Дистрофия и некробиоз гепатоцитов.

Алкогольное поражение печени. Жировая дистрофия гепатоцитов, вплоть до некроза.

Холестатическое поражение печени. Включения желчи в цитоплазме гепатоцитов.

Хронический активный гепатит С. Мостовидный некроз. Выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация.

Хронический гепатит С. Ступенчатый некроз с лимфомакрофагальным инфильтратом.

Алкогольный гепатит. Жировая дистрофия гепатоцитов. Наличие телец Маллори.

Хронический гепатит В + алкогольное поражение печени, HBS –а в цитоплазме гепатоцитов.

Алкогольное поражение печени. Тельце Маллори.

Активный алкогольный гепатит.

Цирроз печени с разрастанием гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический активный алкогольный гепатит.

Хронический вирусный гепатит В, умеренной активности. Апоптоз гепатоцитов.

Игх. Хронический вирусный гепатит В. Реакция с антителами к вирусу гепатита В положительная в ядрах и цитоплазме 100% клеток.