Вирусные гепатиты B C D Кафедра инфекционных болезней

Вирусные гепатиты B, C, D Кафедра инфекционных болезней ВНМУ им. Н. И. Пирогова Мороз Л. В. , д. м. н. , профессор

v 400 млн. инфицированных v От 500 тис. до 1, 2 млн. смертей от ЦП и ГЦК ежегодно

Вирус гепатита B ДНК-содержащий вирус, относится к семейству Hepadnaviridae • • HB core Ag HBs Ag pre S 1 pre S 2

Свойства вируса гепатита В • Высокоустойчив к низким и высоким t 0 C – – – – При комнатной t 0 сохраняется 3 месяца В холодильнике 6 месяцев В замороженном виде – 15 -20 лет В высушенной плазме 25 лет При кипячении более 30 мин При автоклавировании – 5 минут В сухожаровом шкафу (1600 C) – 2 часа • Устойчив к действию физрастворов и консервантов крови • Устойчив к лиофилизации

Генотипы ВГВ B S-X 97850 -B S-D 00331 -B S-M 54923 -B S-AB 010289 -B S-AB 033554 -B F AB-064310 -G-470 S-AF 160501 -G AF 405706 -G-470 G S-U 91831 -F S-U 91808 -F S-U 91818 -F AY 090455 -F-470 S-X 51970 -A-ref S-AB 014370 -A S-AF 090840 -A AY 090460 -H-470 AY 090454 -H-470 AY 090457 -H-470 A S-S 50225 -A H C S-AB 014360 -C S-X 52939 -C S-X 75657 -E E S-M 12906 -C S-L 24071 -E S-D 12980 -C S-D 50519 -C S-L 29017 -E S-X 75664 -E S-X 97848 -D S-X 02496 -D S-AB 033558 -D S-X 65259 -D 0. 01 S-Z 35716 -D D

Распространенность генотипов HBV CD F BA A D D E A F B C

Генотипы HBV и частота хронизации HBV-инфекции p=0. 001 p<0. 0001 85, 7 14, 3 Mayerat C. et al. , J Viral Hepatitis, 1999, 6: 299 -304

Критерии прогнозирования исхода острого гепатита В Репликативная активность HBV низкая Острая фаза Репликативная активность HBV высокая Субклиническая легкая среднетяжелая Выздоровление Хронизация Иммунный ответ Циклическое течение Адекватный (быстрый, замедленный) Ослабленный (иммунотолерантность) Прогредиентное течение

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ИСТОЧНИКИ HBV-ИНФЕКЦИИ • Доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов, спермы. • Наркоманы с внутривенным введением наркотиков • Медицинские работники - хирурги, стоматологи, представители лабораторной службы • Больные и персонал отделений гемодиализа, реанимации, болезней крови, онкологических и туберкулезных стационаров • Больные хроническими заболеваниями печени неустановленной этиологии • Гомосексуалисты • Лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь (промискуитет) при незащищенном сексе. Дети, рожденные от инфицированных матерей • Больные и персонал учреждений для умственно отсталых. • ВИЧ/СПИД-инфицированные лица • Лица, приехавшие из гиперэндемичных региононов (переселенцы, беженцы, временно проживавшие)

Критерии ранней диагностики ОГВ • Парентеральный анамнез с учетом искусственных и естественных путей передачи в пределах инкубации • Отсутствие сезонных колебаний заболеваемости • Длительный (более недели) преджелтушный период • Прогрессирование заболевания – отсутствие улучшения самочувствия при появлении желтухи • В желтушную фазу – преимущественно средне тяжелое течение болезни • Возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием массивного некроза печени и печеночной комы

ПРЕДВЕСТНИКИ ФУЛЬМИНАНТНОГО ГЕПАТИТА В • • • • • Прогрессирующее нарастание тяжести состояния больного Изменение нервно-психического статуса больного с последовательным развитием фазы возбуждения и фазы заторможенности В фазу возбуждения эйфория, головные боли, вегетативные расстройства, тошнота, рвота На фоне сонливости, вялости приступы психомоторного возбуждения Нарушение координации мелких движений (проба «автографа» , «спичечные» тесты) Ошибки при счете вслух Изменения в позе Ромберга, «хлопающий тремор» Снижение интегральной оценки по шкале Глазго (13 -14 баллов) Изменения ЭЭГ с увеличением амплитуды зубцов и тенденцией к урежению ритма Боли и болезненность в правом подреберье Уменьшение зоны печеночной тупости по данным динамического контроля Температурная реакция Появление легкого печеночного запаха в зоне дыхания больного Проявления геморрагического синдрома Учащение дыхания и повышение артериального давления (при развитии отеканабухания головного мозга), олигурия (при присоединении почечной недостаточности) Нейтрофильный лейкоцитоз Выраженное снижение уровня протромбина, проакцелерина, альбумина, уменьшение содержания аминокислот с разветвленной цепью при сохранении ароматических

СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ПРЕКОМЫ-КОМЫ Стадии Сознание Функциональные пробы Изменения ЭЭГ Предвестники комы — прекома I Сохранено, эйфория, возбуждение снижение концентрации внимания, нарушение сна Ошибки при выполнении простейших , умственных заданий Непостоянны, слабо выражены Сомноленция прекома II Спутанное, сонливость, апатия, заторможенность, периодически -делирий Неспособность выполнения умственных заданий, «хлопающий тремор» Нарастание амплитуды, замедление ритма Сопорозная (неглубокая кома)- I Оглушенность с пробуждением после резкой стимуляции - Снижение амплитуды при редком ритме - Снижение церебральной активности вплоть до полного ее отсутствия Глубокая кома с aрефлексией – кома II Полная утрата сознания

Схема структуры вируса гепатита D

Генотипы вируса гепатита D II IIa IIc-AF 309420 -Miyako-Japan IIb-AF 018077 -Taiwan IIa-D 90193 IIa-D 90192 IIa-X 60193 -Japan-1 IIb-AF 209859 -Taiwan IIa-AF 104264 -Taiwan III-L 22061 -Columbia Ic III-L 22063 -Peru-1 Ic-U 81989 -Ethiopia-1 III-L 22064 -Peru-2 Ic-U 81988 -Somalia I Ia-L 22066 -US-2 Ic-M 84917 -Lebanon-1 Ib Casey L. , 1993 Ia-AF 098261 -Canada Ia-S 75645 -China Ib-X 77627 -China Ib-D 90191 Ia-X 04451 -Italy Ib-AF 104263 -Taiwan Ia-D 01075 -France субтипы Ia генотипы 5 -14% 23 -34%

Распространенность генотипов HDV Ia Ib Ia Ia Ia II Ib Ib IIa Ib III Ic

Варианты течения HDV - инфекции HDV/HBV суперинфекция Гепатит D HBV/HDV коинфекция Микст-гепатит B+D Субклиническая, инаппарантная формы Острый гепатит Фульминантный гепатит Хронический гепатит Цирроз печени Не характерно Характерно Наиболее характерно Гепатокарцинома

Клиническое значение генотипов HDV u Генотип II относительно менее патогенен, чем генотип I Wu J. C. et al. , Lancet, 1995, 346: 939 -941. u Генотип III связан с развитием фульминантного гепатита Casey J. L. et al. , Proc Natl Acad Sci. USA, 1993, 90: 9016 -9020.

Вирус гепатита С РНК-содержащий вирус, относится к семейству Flaviviridae

Генотипы вируса гепатита С 2 5 1 4 3 (P. Simmonds et al. , 2002) 6

Распределение генотипов HCV в разных возрастных группах N=39 2004 г. N=2254 N=622 N=844 N=395 N=222 N=132

Процент хронизации острой HCV инфекции в зависимости от генотипа вируса Amarozo P, Rapicetta M, Tosti ME et al. J Hepatol 1998; 28: 939 -944.

КРИТЕРИИ ОСТРОЙ ФАЗЫ • Наличие "точки отсчета" по данным эпиданамнеза (факультативный признак) • Синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом • Выявление признаков нерезко выраженной желтухи: субиктеричность склер, потемнение мочи и посветление кала, легкое пожелтение слизистых и кожи (факультативный признак) • Значительное повышение Ал. АТ (в 5 раз и больше) • Обнаружение анти-HCV core Ig. M и Ig. G с показателями коэффициента анти-HCV Ig. G/Ig. M в пределах 3 -4 У Б при отсутствии анти-HCV NS 4 • Обнаружение HCV-PHK в крови (при количественной оценке в высоком содержании)

КРИТЕРИИ HCV-ПАСТИНФЕКЦИИ • Указания на острую фазу ГС в анамнезе (факультативный признак) • Отсутствие клинических проявлений (возможна остаточная гепатомегалия) • Нормальные показатели Ал. АТ • Возможно обнаружение анти-HCV core Ig. G и анти-HCV NS 4 при отсутствии анти- HCV core Ig. M • Стабильно отрицательные результаты индикации HCV-PHK в повторных исследованиях

КРИТЕРИИ ЛАТЕНТНОЙ ФАЗЫ • Наличие в анамнезе указаний на острую фазу (факультативный признак) • Отсутствие клинических проявлений (возможна гепатомегалия) • Умеренное повышение Ал. АТ (< 3 раз) • Обнаружение анти-HCV core Ig. G при отсутствии или низком содержании анти-HCV core Ig. M, выявление анти-HCV NS 4 • Непостоянное обнаружение HCV-PHK (при количественной оценке в низком содержании)

КРИТЕРИИ ПЕРЕХОДА В ФАЗУ РЕАКТИВАЦИИ • Наличие в отдаленном анамнезе указаний на острую фазу (факультативный признак) • Появление клинических признаков хронического гепатита • Повторное нарастание Ал. АТ (> 3 раз) • Закономерное обнаружение анти-HCV core Ig. M, преимущественно в высоком содержании при сохранении анти-HCV core Ig. G и анти. HCV NS 4. Снижение коэффициента анти. HCV core Ig. G/Ig. M • Нарастание содержания HCV-PHK

КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ • Лекарственный анамнез • Наличие других проявлений лекарственной болезни (зудящие высыпания, артралгии, лихорадка, стоматит, эозинофилия и др. ) • Плохая переносимость тех же препаратов в прошлом • Указание на пищевую или холодовую аллергию, аллергические болезни в прошлом • Желтуха не интенсивная, затяжного течения, особенно при продолжении приема лекарственных средств • Отрицательные результаты индикации специфических маркеров НВV

КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГОДИАГНОЗА С ОСТРЫМ АЛКОГОЛЬНЫМ ГЕПАТИТОМ • • • • Алкогольный анамнез (ближайший, отдаленный) Отсутствие парентерального эпиданамнеза Признаки предшествующей патологии печени (гепатоз, цирроз, хронический гепатит) Другие проявления алкогольной болезни Боли в правом подреберье, нередко интенсивные Тошнота, рвота в фазу желтухи Температурная реакция в фазу желтухи Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ Относительно меньшая выраженность гипертрансаминаземии (билирубин-трансаминазная диссоциация) Отсутствие цикличности течения Отрицательные результаты индикации маркеров активной репликации HBV Нередкое носительство Hbs. Ag Повышенное содержание секреторных иммуноглобулинов А, увеличение С-реактивного белка

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов Диагностические признаки ВГА ВГЕ ВГВ ВГD ВГC ВГG Возбудит. гепатита Picornaviridae Caliciviridae Hepadnaviridae Togaviridae Flaviviridae Не классифицирован Возраст больных > 1 года и до 40 лет, реже 60 > 1 года и средний возраст Все возраст. группы Механизм передачи Фекал. оральн. Естеств. и искусств. Сезонность зима Осень- Осеньзима На прот. года Инкубац. период 10 -50 дн. 15 -40 дн. 2 -6 мес. 2 нед – 3 мес. Начало заболеван. Острое Постепен ное Часто острое Постепен ное Иногда острое

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов Диагностические признаки Интоксикация: Преджелтуш-ный период Желтушный период ВГА ВГЕ ВГВ ВГD ВГC Выражена Слабо выражена Выражена Отсутствует Слабо выражена Аллергическая сыпь Отсутствует Бывает Может быть Тяжесть заболевания Легкие, ср. тяж. формы Часто легкие* Средние и тяжелые Тяжелые, злокачественные Легкие безжелтушные Легкие, ср. - тяж. формы 5 -7 дн. 4 -5 дн. 7 -14 дн. 4 -6 дн. 6 -8 дн. 5 -9 дн. 7 -15 дн. 10 -15 дн. * 20 -35 дн. 18 -38 дн. 7 -15 дн. 7 -18 дн. * Кроме беременных Слабо выражена Длительность: Преджелтуш-ный период Желтушный период Часто выражена ВГG

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов Диагностические признаки ВГА ВГЕ ВГВ Формирование хронического гепатита нет 1– 5% Злокачественные формы нет (кроме смешанных форм) нет* 0, 1– 1% 5– 10% Возможны Высокая Умеренно повышена В пределах нормы Умеренно повышена анти HAV Ig. M ИЭМ (фекалии) HVE-РНК, анти-HVE Ig. M (ИФА, РИА) HBs Ag, HBe Ag, анти-HBc Ig. M HBs Ag, HDV Ag, анти-HBc, HDV-PHK, анти-HDV Ig. M анти-HVC (Ig. M, суммарн. ) HVC-PHK HVG-PHK, анти-HVG Ig. M Тимоловая проба Серологические маркеры * Кроме беременных ВГD ВГC ВГG 50– 80% 60– 80% 15– 60%

Лекция окончена