ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ А и Е этиология эпидемиология патогенез

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ А и Е (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника) Лекция для студентов V курса лечебного факультета Профессор Авдеева М. Г.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ n Группа инфекционных заболеваний, вызываемая вирусами, поражающими преимущественно печень, и проявляющихся разнообразными формами от бессимптомного носительства до острых циклических заболеваний с развитием желтухи или без нее

История изучения гепатитов n Массовые заболевания, сопровождающиеся желтухой, известны со времен Гиппократа, и описаны более 2000 лет назад n Ибн Сина показал, что желтуха – это симптом различных заболеваний

История изучения гепатитов n С. П. Боткин 1888 г «Клинические лекции» § Инфекционная природа поражения печени § Течение и исходы инфекционной желтухи в острую желтую атрофию и цирроз печени § В 1922 г. доктор Кисель предложил называть инфекционную желтуху болезнью Боткина

Современная классификация ВГ n ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНОЙ n n n n n ПЕРЕДАЧЕЙ Гепатит А Гепатит Е ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ПАРЕНТЕРАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ Гепатит B Гепатит D Гепатит C Гепатит G Гепатит TTV (I – XXVIII) Гепатиты SEN, F, H ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ НИ A – НИ G

Классификация МКБ-Х n В 15 Острый вирусный гепатит А n В 15. 0 Гепатит А с печеночной комой n В 15. 9 Гепатит А без печеночной комы n В 17 Другие острые вирусные гепатиты n В 17. 2 Острый гепатит Е

Заболеваемость ОВГ в Краснодарском крае (взрослые и дети)

Структура заболеваемости ОВГ в ККЦГ (взрослые)

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

HAV n Род энтеровирусов n Семейство пикорновирусов n Односпиральная РНК n 28 нм n HA-Ag Устойчив во внешней среде, при кипячении погибает через 5 мин, хлорамин – 15 мин, УФО – 1 мин

Вирус гепатита А

Вирус гепатита Е n Кальциноподобный вирус n Диаметр 27 -34 нм n Однонитчатая РНК n HЕ-Ag n Неустойчив во внешней среде n Сохраняется во влажных условиях, воде

Вирусы гепатита А и Е

Эпидемиология гепатита А и Е Источник инфекции – больной человек Больные субклиническими, стертыми и безжелтушными формами Для ВГ «А» Безжелт: Желт=30: 1 у взрослых Безжелт: Желт=9: 1 у детей до 2 лет Больные ВГ «А» наиболее опасны для окружающих в последние дни инкубационного периода, весь преджелтушный период и первые дни желтухи. С появлением желтухи выделение вируса уменьшается, а затем прекращается.

Механизм передачи гепатита А и Е ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫЙ 1 мл фекалий – 100 млн вирионов

Пути передачи гепатита А и Е • ВОДНЫЙ • КОНТАКТНО-БЫТОВОЙ • АЛИМЕНТАРНЫЙ

Маловероятные пути передачи ВГА • Половой • Парентеральный

Факторы риска возникновения ВГА n n n поездки в зарубежные страны (14%), контакты с больными ВГА (26%), гомосексуальные контакты (15%), контакты с детьми из детских садов (11%), употребление наркотиков (10%) у 50% больных ВГА факторы риска не выявляются

Факторы передачи гепатита А HAV сохраняется в воде от 12 нед до 10 мес

Возрастной состав заболевших ВГА ДЕТИ от 2 до 14 лет Max заболеваемости – от 3 до 6 лет

Возрастной состав заболевших ВГА Подростки, люди молодого возраста, люди до 40 лет

Эпидемиологические признаки гепатита А n Сезонность – осенне- зимняя n Цикличность в многолетней динамике (периодичность в 4 -6 лет) n Распространенность – повсеместная n Преимущественная пораженность детей дошкольного возраста, подростков и лиц молодого возраста

Распространенность в мире ВГА 1, 4 млн случаев ВГА ежегодно в мире по данным ВОЗ

Эпидемиологические признаки гепатита Е n Распространен в странах с тропическим и n n n субтропическим климатом, в среднеазиатском регионе Преимущественно водный путь передачи Высокая восприимчивость женщин в III триместре беременности Возрастная структура – лица 15 -19 лет Цикличность в многолетней динамике с периодичностью в 7 -8 лет Сезонность – летне-осенняя

Патологические изменения в организме при гепатите А и Е

Патологические изменения в организме при гепатите А и Е n Прямое цитопатическое действие на гепатоциты n Поражает периферическую часть печеночной дольки – по ходу портальных трактов и пограничных пластинок

HAV n Нарушение метаболических процессов в мембране гепатоцитов n Повышение проницаемости мембран n Некробиоз гепатоцитов, точечный некроз

Обмен билирубина

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ n А. По выраженности клинических проявлений: n Клинические варианты: желтушный, n n безжелтушный, стертый Субклинический вариант Б. По цикличности течения: Циклическое Ациклическое n n n холестатическое прогредиентное с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными)

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В. По тяжести: Легкая форма Среднетяжелая форма Тяжелая форма Фульминантная (молниеносная) форма Г. Осложнения: Острая печеночная недостаточность (прекома I, прекома II, кома II) n Функциональные и воспалительные заболевания желчных путей n Воспалительные заболевания поджелудочной железы n n n n

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ n n Д. Исходы и последствия: Выздоровление Летальный исход Затяжное течение

Инкубационный период ВГ» А» n колеблется от 7 до 50 дней, n составляет в среднем 15 -30 дней

Первые симптомы гепатита А и Е n Острое начало n Кратковременный n n подъем температуры Слабость, недомогание, Снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота Тяжесть в правом подреберье Увеличение размеров печени

Варианты течения преджелтушного периода n Гриппоподобный n лихорадка до 38 -39 о. С в течение 2 -3 -х дней, изредка в сочетании с гиперемией ротоглотки и лимфаденопатией; n Диспептический n явления гастроэнтерита; n Смешанный n Субклинический

Первые признаки желтухи Темная моча холеурия Светлый кал - ахолия

Клинические проявления гепатита Субиктеричность склер и слизистых оболочек

Клинические проявления гепатита Иктеричность кожи Гепатомегалия Спленомегалия

Особенности клиники ВГ «А» n Длительность преджелтушного периода до 5 дней n Преджелтушный период по гриппоподобному или диспептическому типу n Улучшение общего самочувствия с появлением максимальной желтухи n Отсутствие хронизации

Особенности клинического течения гепатита «Е» n n Короткий преджелтушный период Больший процент тяжелых форм Более высокая летальность Неблагоприятное течение на фоне беременности Геморрагический синдром n Печеночная энцефалопатия n Антенатальная гибель плода n Летальность беременных от 10 -20% до 4050% n

Виды желтух

Специфическая диагностика Метод иммуноферментного анализа (ИФА)

Метод ИФА

Метод ИФА

Специфическая диагностика Метод ПЦР

Метод ПЦР

Метод ПЦР

Метод ПЦР

Специфическая диагностика ВГ «А» n ИФА Ig M к HAV n ИФА Ig G к HAV n ПЦР к RNA HAV в крови

Неспецифическая диагностика (обязательный минимум) n ОАК (лейкопения) n ОАМ (желчные пигменты) n Биохимические исследования крови: n АЛТ, АСТ n Билирубин общий и прямой

Неспецифическая диагностика (расширенная) n Биохимические исследования крови: n Гаммаглютаминтранспептидаза (ГГТ) n Щелочная фосфатаза (ЩФ) n Амилаза n Глюкоза n ЭКОГ n Гликолипопротеиды, холестерин n Общий белок, альбумин n Сулемовый титр, тимоловая проба

Типичные лабораторные признаки n синдром холестаза n гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции билирубина, n повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), n гаммаглутаминтрансферазы (ГГТ), n наличие желчных пигментов в моче n снижение, либо исчезновение из кала стеркобилина

Типичные лабораторные признаки n цитолитический синдром: n повышение активности трансаминаз с преобладанием уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) над уровнем аспартатаминотрансферазы (АСТ), n снижение синтеза прокоагулянтов и, как следствие, снижение протромбинового индекса (ПТИ)

Типичные лабораторные признаки n Мезенхимально-воспалительный синдром диспротеинемия с преобладанием грубодисперсных фракций ( -глобулинемия), n повышение тимоловой пробы n снижение сулемового титра n в гемограмме регистрируются лейкопения или нормоцитоз, изредка лейкоцитоз, характерен лимфоцитоз n

Инструментальные исследования n УЗИ органов ЖКТ n ФГДС n Компьютерная томография n Сцинтиграфическое исследование печени

Примеры формулирования диагноза n В 15. 9 Острый гепатит А (анти-HАV Ig. М+, РНК HАV+), безжелтушная форма, легкое течение; n В 15. 9 Острый гепатит А (анти-HАV Ig. М+, РНК HАV+) желтушная форма, среднетяжелое течение.

Лечение гепатита (базисная терапия) n Режим n Диета щадящая n Дезинтоксикационная n n терапия Гепатопротекторы Средства, нормализующие пищеварение Дезагреганты Подавление очагов бактериальной инфекции

Охранительный режим n Постельный режим соблюдается в период нарастания и максимальной выраженности желтухи n Полупостельный и палатный режим – в период спада желтухи n Исключение психических нагрузок и стрессов

Диета – щадящий стол

Препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов (цитолиз) (витамины, макро- и микроэлементы, гепатопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты) n Витамин Е, аевит, витамины В 12, В 6, липамид, липоевая кислота, аскорбиновая кислота, рутин, кальция пангамат, кальция хлорид, панангин калия хлорид, комплексные витамины; n Эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале, эссливер-форте, ливолин, фосфоглив) n Цитохром-С, цито-мак, рибоксин.

Витамин Е n Мощный природный антиоксидант защищает клетки от разрушающего действия свободных радикалов n Принимает участие в белковом обмене, процессах тканевого дыхания n Нормализует давление, укрепляет легкие и сердце

Эссенциальные фосфолипиды Восстанавливают целостность клеточных мембран, придают им стабильность и снижают их чувствительность к повреждению • • Играют значительную роль в клеточном метаболизме, в процессах детоксикации и энергообразования • Тормозят формировние соединительной ткани в печени - замедляют синтез коллагена и повышают активность коллагеназы • Обладают антиоксидантным действием и участвуют в процессах тканевого дыхания

Эссенциале – уменьшение проницаемости мембран гепатоцитов, купирование цитолиза

ЛИВОЛИН ФОРТЕ ®

Состав Ливолина Форте: Эссенциальные фосфолипиды - 300 мг Витамин В 1 (тиамина мононитрат) - 10 мг Витамин В 2 (рибофлавин) - 6 мг Витамин В 6 (пиридиксина гидрохлорид) - 10 мг Витамин В 12 (цианкобаламин) - 0, 01 мг Никотинамид - 30 мг Витамин Е (токоферола ацетат) - 10 мг

Тройная защита печени витамин Е витамины группы В эссенциальные фосфолипиды

Препараты, купирующие холестатический синдром: n Адеметионин (Гептрал) n Урсодеоксихолиевая кислота (урсосан, урсофальк) n Препараты хено- и тауродеоксихолевых кислот (хенофальк, таурофальк) n Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин)

Дезинтоксикационная терапия в/в и per os n Раствор глюкозы, поляризующая смесь, глюкозо-новокаиновая смесь n Раствор Рингера n Реамберин n Применение форсированного диуреза с использованием калий сберегающих диуретиков или эуфиллина, трентала

Дезагрегантная терапия, улучшение микроциркуляции n Пентоксифиллин, трентал n Эуфиллин n Реополиглюкин n Спазмолитики

Подавление некротизации и печеночной ткани и коррекция гемостаза n Ингибиторы ферментов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол) n Дезагреганты, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон, плазма

Средства, нормализующие деятельность желудочно кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, развитию симптомов диспепсии: n Ферменты (фестал, мезим-форте, панзинорм, n n n креон, панцитрат); Ранитидин, фамотидин, викаир, альмагель, омепразол, де-нол; Лактобактерин, бифидумбактерин, бактисубтил; Лактулоза (Дюфалак, лакто-фильтрум); Энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтерос-гель, энтеродез); Желчегонные, спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин).

Подавление очагов бактериальной инфекции n Ампициллин, n ампиокс, n амоксициллин, n амикацин, n ципрофлоксацин, n метронидазол, n тиенам

Профилактика n Соблюдение правил личной гигиены n Хлорирование воды n Употребление в пищу кипяченой воды n Прививки против гепатита А