Вирусная пневмония является вариантом пневмонии которую ранее называли

Вирусная пневмония является вариантом пневмонии, которую ранее называли атипичной. В прошлом все пневмонии называли атипичными, если бактериальный возбудитель не мог быть выявлен с помощью бактериологии и если пневмония не поддавалась лечению антибиотиками.

Этиология и патогенез Как ДНК-, так и РНК-вирусы являются причиной вирусных пневмоний. Наиболее часто встречаемые: - Adenoviridae (аденовирусы); - Coronaviridae (коронавирусы); - Bunyaviridae (арбовирусы), например, Hantavirus; - Orthomyxoviridae (ортомиксовирусы), например, вирус гриппа; - Papovaviridae (полиомавирусы), например, JC вирус, вирус BK; - Paramyxoviridae (парамиксовирусы) - вирус парагриппа (PIV), респираторно-синцитиальный вирус (RSV), метапневмовирус человека (h. MPV), вирус кори; - Picornaviridae (пикорнавирусы) - энтеровирусы, вирус Коксаки, ЕСНО-вирус, энтеровирус 71, риновирусы; - Reoviridae (ротавирус); - Retroviridae (ретровирусы) - вирус иммунодефицита человека, лимфотропный вирус человека типа 1 (HTLV-1).

Причины внебольничных вирусных пневмоний: вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус парагриппа, коронавирус, риновирусы и человеческий метапневмовирус.

Для иммунокомпрометированных пациентов этиологическими факторами также являются: - вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2), также называемые вирусом герпеса человека первого типа (ВГЧ-1) и вирусом герпеса человека второго типа (ВГЧ-2); - вирусы герпеса типов 6, 7, 8; - вирус ветряной оспы (ВВО); - цитомегаловирус (CMV); - вирус Эпштейна-Барр (EBV).

возраст пациента и состояние его иммунного статуса позволяют предположить вероятного возбудителя вирусных пневмоний (представлены ниже в порядке убывания значимости). Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у детей: - респираторно-синцитиальный вирус; - вирусы гриппа А и В; - вирус парагриппа; - аденовирус; - метапневмовирус человека; - коронавирус; - вирус кори (у невакцинированных детей).

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у иммунокомпетентных взрослых: - вирусы гриппа А и В; - аденовирус; - респираторно-синцитиальный вирус; - вирус парагриппа; - коронавирус; - вирус ветряной оспы.

Вирусы, обычно вызывающие пневмонию у пациентов с ослабленным иммунитетом: - цитомегаловирус; - вирус простого герпеса; - грипп; - респираторно-синцитиальный вирус; - вирус парагриппа; - аденовирус; - вирус ветряной оспы.

ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА - младенцы и пожилые пациенты; - младенцы без грудного вскармливания; - беременные женщины (вирусы гриппа, ветряной оспы, кори); - иммунокомпрометированные пациенты (ВИЧ-инфекция, врожденные дефекты иммунитета, реципиенты органов, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию); - пациенты с отягощенным преморбидным фоном (пороки и заболевания легочной и сердечно-сосудистой системы); - люди в закрытых коллективах; - социально неблагополучные группы населения (недостаток питания, несоблюдение правил гигиены и прочее).

Общие симптомы всех вирусных пневмоний: - лихорадка; - озноб; - ринит; - миалгия; - головная боль; - астения; - непродуктивный кашель (у пожилых людей кашель может быть не выражен). Таким образом, симптомы вирусной пневмонии те же, что у бактериальной пневмонии, хотя при вирусных пневмониях боль в груди встречается реже и не коррелирует со степенью поражения легких.

ДИАГНОСТИКА Рекомендуется проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях у пациентов с подозрением на пневмонию для следующих целей: - подтверждение диагноза; - выявление осложнений (например, плеврит); - дифференциальная диагностика с вирусными бронхитом и бронхиолитом (что препятствует необоснованному применению антибиотиков).

Общая рентгенологическая симптоматика вирусных пневмоний: 1. Рентгенологические признаки пневмонии при гриппе аналогичны признакам, описанным для других респираторных вирусных инфекций. Обычно выявляются перибронхиальные инфильтраты. Диффузный интерстициальный инфильтратнаблюдается у лиц с тяжелой болезнью. Так называемый "птичий грипп" характеризуется "пятнистыми" диффузными и/или интерстициальными инфильтратами со склонностью к консолидации, а также возможным развитием острого респираторного дистресс-синдрома, плеврита, спонтанного пневмоторакса. Пневмония при свином гриппе характеризуется пятнистыми альвеолярными затемнениями в базальных отделах. 2. RSV-пневмонии обычно свойственны неоднородные двусторонние альвеолярные инфильтраты и интерстициальные изменения (похожие на картину при гриппе). 3. Аденовирусная пневмония обычно протекает с диффузными, двусторонними и неоднородными инфильтратами в виде матового стекла (на компьютерной томографии высокого разрешения), выявляемыми чаще в нижних долях. Она также может проявляться долевой консолидацией, которая является редкостью для вирусных пневмоний. 4. Парагриппозная пневмония проявляется скудно. Инфильтраты в легких носят характер интерстициальных или смешанных альвеолярно-интестициальных, в зависимости от стадии процесса.

5. Метапневмовирусная пневмония характеризуется как односторонним, так и двусторонним инфильтративным процессом с равным количеством интерстициальных и интерстициально-альвеолярных инфильтратов. 6. Коронавирусная пневмония характеризуется очагами консолидации, особенно выраженными на периферии и в субплевральных областях нижних зон. 7. Пневмония при инфекции ветряной оспы. Рентгенологические признаки не видны невооруженным глазом. Иногда отмечаются пушистые, ретикулярные или узловые инфильтраты, которые быстро прогрессирует. Могут наблюдаться плевральный выпот и увеличение периферических лимфатических узлов. Рентгенологические изменения наиболее заметны во время пика высыпаний и быстро исчезают при клиническом улучшении. Последствия визуализируются в виде небольших, диффузно рассеянных, точечных кальцификатов, которые могут выявляться при рентгенографии у отдельных пациентов. 8. Вирус простого герпеса может вызывать очаговые поражения, которые начинаются как маленькие узелки в центре доли. По мере прогрессирования болезни, узелки сливаются с образованием обширных центродолевых инфильтратов. 9. Цитомегаловирусные пневмонии могут протекать по двум сценариям: - мультифокальные или милиарные изменения, которые характеризуется дискретными сферическими очагами поражения (4 мм в диаметре); - диффузный интерстициальный пневмонит с интерстициальным отеком и различной степенью фиброза. 10. Пневмония, вызванная хантавирусом, характеризуется интерстициальным отеком с быстрым развитием центральных, "плотных" альвеолярных инфильтратов и (возможно) плеврита. Центральная локализация инфильтратов позволяет отличать ее от острого респираторного дистресс-синдрома, при котором изменения смещены к периферии легких.

Компьютерная томография высокого разрешения рекомендуется в сомнительных случаях и для дифференциальной диагностики с другими процессами. Характерным признаком является симптом "матового стекла". Пульсоксиметрия крайне необходима у младенцев и пожилых пациентов, так как служит самым ранним, простым и быстрым неинвазивным способом подтверждения и динамической оценки дыхательной недостаточности.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Развитие диагностических методов привело к значительному улучшению способности обнаруживать вирусы в дыхательных путях. Тем не менее, обнаружение вирусных патогенов не всегда означает активное заболевание. Например, выявление вирусов герпеса может означать только их носительство, без развития активного заболевания. Точно так же, респираторно-синцитиальный вирус и цитомегаловирус могут быть обнаружены среди других известных (в том числе бактериальных) патогенов у здоровых носителей.

Вирусологические тесты в большинстве случаев являются основой этиологически точного диагноза. Комплекты быстрых тестов (панели) для обнаружения антигена могут давать результаты в течение нескольких часов, что делает их полезными в приемных покоях. Чувствительность и специфичность этих комплектов колеблется между 80% и 95%. Наибольшую роль, помимо ИФА-тестов (ELISA), играют ПЦР и иммунофлюоресцентные реакции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. Бактериальные пневмонии. Дифференциальная диагностика бактериальных и вирусных пневмоний проводится в первую очередь. Она представляет большую сложность с учетом относительно низкого процента выявления возбудителя при внебольничных пневмониях и значимого количества смешанных бактериальновирусных пневмоний. Необходимость дифдиагностики диктуется необходимостью применения антибактериальной терапии при бактериальных пневмониях и полной ее необоснованностью при вирусных.

лечение Вирус Лечение Профилактика и поддерживающая терапия Вирус гриппа Амантадин Ремантадин Вакцина против гриппа Химиопрофилактика: амантадин, ремантадин, занамивир, осельтамивир Респираторно-синцитиальный вирус Рибавирин Специфический иммуноглобулин (Palivizumab) Вирус парагриппа Рибавирин Вирус простого герпеса Ацикловир Вирус ветряной оспы Ацикловир Специфический иммуноглобулин против ветряной оспы Аденовирус Рибавирин Вирус кори Рибавирин Противокоревой иммуноглобулин Цитомегаловирус Ганцикловир Foscarnet Иммуноглобулин в/в