Віруси геморагічних гарячок (ВГГ): епідеміологія 2 Course Number TRNHUM-00344 Rev. 01 Document prepared by: WRAIR/S. Thomas Updated AUG 2009 by: USAMRIID/R. Mody Activated AUG 2009
Родини ВГГ Arenaviridae Bunyaviridae Filoviridae Flaviviridae Аргентинська ГГ Рід хантавіруси Ебола Денге Болівійська ГГ Конго. Кримська ГГ Маргбург Жовта гарячка Венесуельськ а ГГ Бразильська ГГ* Гарячка Ласа Гарячка долини Рифт Кайясанурсь ка Омська *дуже мало повідомлених випадків, резервуар невідомий
Filoviridae: епідеміологія • Вірус – вірус Мабург – вірус Ебола (підтипи Заїр, Судан, Côte d’Ivoire, Рестон) • Сприйнятливі організми (хазяїн) – не людські примати (мавпи) – людина • Шляхи передачі – Контакт з інфікованим матеріалом(кров, тканина, виділення, аерозоль? ) – Внутрішньо лікарняне поширення через повторне використання інвазивного обладнання • Поширення – Африка та Філіпіни • Демографія – Життя в джунглях / NHP – Медичний працівник • Природний резервуар - невідомий – Африканські летучі миші при вірусі Марбург медичні працівники на спалаху в Заїрі в 1995 році – BBC News
Filoviridae: епідеміологія • • Показники нападу вторинної гарячки Ебола – 10. 2% серед операторів по обробці золота в Габоні – 9. 3% серед сільських жителів у Демократичній Республіці Конго Серологічні дослідження виявили превалентність антитіла філовірусу – 10% до 15% (механізм передачі не ефективний? ) – 23% серед членів сім’ї, які спали в одній кімнаті з пацієнтом – 81% серед осіб, які активно працювали медичними сестрами ( спалах в Судані у 1976 році) Внутрішньо лікарняний механізм передачі – є особливою проблемою – лікарні часто служать джерелом поширення хвороби у місцевість – 25% всіх випадків протягом спалаху гарячки Ебола в Заїрі в 1995 році – Ніхто з пацієнтів не вижив, коли контакт був 100% парентеральним (1976 о. , спалах в Заїрі) Повідомляли про механізм передачі вірусу Марбург статевим шляхом – Відповідні правила безпеки протягом 3 місяців видужання Ksiazek TG. Журнал “Інфекційні хвороби”, 1999; 179 (додаток l 1): S 192– 198. Johnson ED. Правила гігієни тропічної медицини, 1993; 87: 530– 535. Georges A. Журнал “Інфекційні хвороби”, 1999; 179(suppl 1): S 65– 75.
Гарячка Марбург: історія • Вірус Марбург виявили: – в 1967 р. • у африканських зелених мавп завезених з Уганди • у працівників Європейської лабораторії (германія та Югославія) • численні випадки тяжкої форми ГГ, викликані внутрішньо лікарняним механізмом передачі • 25 первинний випадків, 6 вторинних випадків, 7 смертних випадків – 1980 р. : французький інженер, західна Кенія – 1987 р. : турист, західна Кенія, летальний випадок – 1998 р. – 2000 випадків (Демократична Республіка Конго) • 123 летальний випадківfatalities • Різне філогенетичне походження – Жовтень 2004 р. – липень 2005 р. (Ангола) • 252 підтверджених випадків, 227 смертних випадків (показник летальності = 90%)
Марбург: Історія Таблиця 1. Спалахи і випадки хвороби, спричиненої вірусом Марбург, що показують можливі джерела інфекції Рік Місце Подія Чинники ризику Можливе джерело інфекції Примітки 1967 Германія, Югославія Спалах, працівники лабораторії Кров і тканини мавп Cerocopithecus aethiops (Уганда) [10, 11] 1975 Зімбабве (? Ванке) Спорадичний випадок Туризм на природі 1980 Кенія (Елгон) Спорадичний випадок Печера Кітум Цукровий завод Середовище біля дому Ліс біля дому Контакт з людиною [14 -16] Екскременти летючих мишей та ектопаразитів; членистоногі, що кусаються в печері і біля неї; екскременти інших хребетних чи ектопаразитів павуки Ворони Членистоногі, хребетні Серопозитивна прибиральниця (без симптомів хвороби) 1982 Зімбабве (Ванкі? ) Спорадичний випадок 1987 Кенія (Елгон) Спорадичний випадок ? Печера Кітум Камянисті виступи біля печери [17] Екскременти летючих мишей та ектопаразитів Екскременти птахів чи ектопаразитів; членистоногі у печері та навколо неї, що кусаються ; екскременти інших хребетних або ектопаразитів
Марбург: Спалахи Таблиця 1: Випадки вірусної інфекції Марбург, 1967 -2005 рр Рік (роки) Місто Країна кількість смертей/ кількість випадків Примітка 1967 Марбург Германія 5/24 [6] 1967 Франкфурт Германія 2/6 [6] 1967 Белград Югославія 0/2 [6] 1975 Йоганесбург Південна Африка 1/3 [7] 1980 Найробі Кенія 1/2 [8] 1987 Найробі Кенія 1/1 [9] 1990 Кольцово СРСР 0/1 [10] 1998 -1999 Дурба ДР Конго 118/154 [11] W. Slenczka et al. J Infect Dis 2007; 196 (Suppl 2): S 131 -5.
Марбург: Спалахи 1967 р. Германія та колишня Югославія (вірус завезли імпортовані африканські зелені мавпи з Уганди) Перший спалах у Африканській місцевості 1980 та 1987 рр. (обидва перших пацієнта відвідували печеру Кітум) 2004 -2005 рр. (найбільший спалах, в тому числі, випадки серед дітей) H. Feldmann. New England J Med 2006; 355: 866 -9. 1975 р. (перший пацієнт подорожував по Зімбабве до того, як захворів в Йоганесбурзі)
Історія Еболи Особливі патогени CDC Рік 1976 1976 1977 1979 1989 1979 Випадок Показник Case # CFR кількість летальності Ebola-Zaire [DRC] 318 88% Ебола-Заїр (ДР Конго) 318 88% Ebola-Sudan 284 53% Ебола-Судан 284 53% Ebola-Sudan England 1 0% Ебола-Судан Англія 1 0% Ebola-Zaire 1 100% Ебола-Заїр 1 100% Ebola-Sudan 34 65% Ебола-Судан 34 65% Ebola-Reston USA 0 0% Ебола-Рестон США 0 0% 1990 Ebola-Reston Ебола-Рестон США USA 1992 Ebola-Reston Ебола-Рестон Італія Italy 1994 1995 Ebola-Zaire Gabon Ебола-Заїр Габон 49 Ebola-Ivory Coast Ебола-Айворі Айрові Коуст 1 DRC Коуст Ebola-Zaire 315 1996 1995 Ebola-Zaire ДР Конго Ебола-Заїр Gabon 31 81% 68% 1996 Ebola-Zaire Ебола-Заїр Габон Gabon 1996 Ebola-Zaire Габон Ебола-Заїр 1996 Ebola-Reston Південна Африка USA Ебола-Заїр 2 1996 2000 -01 1996 Ebola-Reston Ебола-Рестон США Ebola-Sudan Ебола-Рестон Філіпіни 0 2001 -02 2000 -01 Ebola-Zaire Gabon and DRC Ебола-Судан Уганда 425 2001 -02 Ебола-Заїр Year Підтип Еболи Країна Ebola subtype Country 0 0 315 0 0 49 1 South Africa 60 Philippines Габон і ДР Конго 0% 59% 0% 60 31 Uganda 0% 0% 59% 0% 81% 75% 68% Situation Yambuku. Spread by close personal contact and contaminated needles. Ямбуку. Хвороба передавалася через тісний особистий контакт та заражені голки Occurred in Nzara, Maridi. Spread through close personal contact. Виникла в Нзара, Маріді. Поширювалася через тісний особистий контакт Laboratory infection by accidental stick of contaminated needle. Лабораторна інфекція через випадковий укол забрудненою голкою Noted retrospectively in the village of Tandala. Виявлена ретроспективним методом у селі Тандала Nzara. Recurrent outbreak at the same site as the 1976 Sudan epidemic. Нзара. Повторний спалах в тій же місцевості, що і епідемія в Судані 1976 року Ebola-Reston virus was introduced into quarantine facilities in VA, TX, and PA by Вірус Ебола-Рестон був ввезений в карантинні приміщення мавпами з також monkeys from the Philippines. 4 humans developed antibodies. приміщення Філіпін; особи мали антитіла Ebola-Reston virus was introduced once again into quarantine facilities in VA and TX Вірусmonkeys imported from theв. Philippines. приміщення мавпами з Філіпін. ; особи by Ебола-Рестон був ввезений карантинні мали антитіла Ebola-Reston virus was introduced into quarantine facilities in Sienna by monkeys Вірус Ебола-Рестон був Philippineвfacility. imported from same ввезений карантинні приміщення в Сіені мавпами імпортованими з такогож приміщення на Філіпінах Mékouka and other gold-mining camps. Identified as EHF in 1995. Мекука та інші табори біля шахт по добуванню золота. Визначений як ЕГГ у 1995 р. Scientist became ill after autopsy on a wild chimpanzee in the Tai Forest. Захворів вчений, після проведення аутопсії дикої шимпанзе у лісі Тай Kikwit. Traced to index case-patient. Spread through families and hospitals. Mayibout area. A chimpanzee was eaten. 19 people + family membersсеред членів сім’ї та Район Кіквіт. Відстеження першого випадку. Хвороба поширювалася ill. в лікарні Booué area with transport of patients to Libreville. Index case was a hunter. Disease spread by close contact. Dead осіб + члени сім’ї захворіли Район Мейбот. З’їли шимпанзе. 19 chimpanzee found in the forest. 2 75% 50% A medical Буйе. Перевезення пацієнтів. Gabon to Johannesburg, South Africa, after Район professional traveled from до Лівервіля. Першим випадком був мисливець. having treated Ebola через тісний контакт. В His nurse died. Хвороба поширювалася virus-infected patients. лісі знайшли тіло мертвої шимпанзе 0 50% 0% Ebola-Reston virus introduced in TX by monkeysпісля лікування пацієнтів з вірусною Лікар подорожував з Габону до Йоганесбургу from the Philippines. інфекцією. Його медсестра померла Ebola-Reston virus was identified in a monkey export facility in the Philippines. Вірус був ввезений мавпами з Філіпін Gulu, Masindi, and Mbarara districts of Uganda. Risks = funerals of EHF patients, contact, and providing medical вивезення за межі PPMs. Вірус був визначений у мавпи для care without using Філіпін у спеціальному приміщенні для експорту тварин Outbreak occurred over the border of Gabon and the Republic of the Congo. Гулу, райони Масінді та Мбарара, Уганда. Ризики = похорони пацієнтів хворих на ЕГГ, контакт, надання медичної допомоги без ЗІЗ 0 425 0 122 0% Ситуація 0% 0% 53% 0% 122 79% 53% 79% Спалах виник на кордоні з Габоном та ДР Конго
Ебола: Епідеміологія Рік Місто 1. 1976 Ямбукі, ДРК 2. 1976 Нзара (Маріді) Судан 3. 1977 Тандайя, ДРК 4. 1979 Нзара, Судан 5. 1980 Нзола (Мг. Елгон), Кенія 6. 1992 Тай Форест 7. 1994 Тай Форест 8. 1994 Огуйе-Івіндо Р, Габон 9. 1995 Кіквіт, ДРК 10. 1996 Огуйе-Івіндро Р, Габон Вологий ліс Ліс і саванна Епізоотичний випадок Спорадичний випадок епідемія
Гарячка Ебола: епідеміологія • З 25 квітня по 16 червня 2005 р. : ДР Конго – 12 випадків (1 лабораторно підтверджений та 11 епідеміологічно пов’язані випадки), 9 летальних випадків – Місцевості Етоумбі та Мбомо у регіоні Кувете Оест • З травня по серпень 2004 р. : південний Судан • 17 випадків та 7 летальних випадків • 13 лабораторно підтверджених випадків, 4 епідеміологічно пов’язаних випадки З 17 підтверджених випадків Еболи при спалаху в Ямбіо 7 були летальними. Коли пацієнти помирали чи видужували в палаті і залишали палату, медичний персонал лікарні дезінфікував ліжка хлоркою Ізолятори вміщували до восьми пацієнтів. Більш ніж 25 особам в палаті надавалася медична допомога персоналом у кількості 15 осіб
Filoviridae: екологія • Не людські примати: малоймовірно – Філовіруси є високо патогенними для не людських приматів – Не має доказів латентної вірусної інфекції у цих тварин • Членистоногі: малоймовірно – Відсутність реплікації в клітинах членистоногих чи інокульовані членистоногі • Гризуни: ймовірно • – Філовіруси мають спільні біологічні, екологічні та вірусологічні характеристики з гарячкою Ласа Летючі миші: ймовірно – 2 випадки вірусу Марбург • Оглянули одну печеру інфіковану летючими мишами в Кенії (біля зони з інфікованими не людськими приматами) – Хвороба вірусу Марбург в ДР Конго: зв’язок з шахтою по видобуванню золота, що була заселена летючими мишами – Перший випадок при першому спалаху Еболи в Судані • Робота в приміщенні фабрики, заселеної летючими мишами – Дослідження механізму передачі в умовах лабораторії
Ебола: екологія Малюнок 1 | Крилани як потенційні переносники вірусу Ебола. a, Дати і локалізація місць з капканами тварин (блакитні) і спалахи вірусу Ебола серед людей (червоні зірочки) в Габоні і ДР Конго. b, Філогенез вірусів Еболи виведених з секвенцій полімерази РНК. Величини нижче хвилястих ліній – це байсов апостеріорні вірогідності (ліворуч риски; величини менше 0. 5 не показані); покращений відсоток був отриманий за допомогою максимального розрахунку(праворуч риски; величини менше 50% не показані). (Gen. Bank інвентарні номери, DQ 205409– 205415. ) Секвенції підтипу Заїр (червоні) поділяють пять нуклеотидних характеристик у позиціях 1, 755 (T), 1, 800 (G), 1, 857 (T), 2, 002 (A) і 2, 003 (C) повного шифруванняof the секвенції гену зашифрованої полімерази РНК. c, географічне поширення (всередині кольорових ліній) крилани Hypsignathus monstrosus (блакитний), Epomops franqueti (red) and Myonycteris torquata (жовтий). Природа. том 438|1 грудень, 2005 р.
Родини ВГГ Arenaviridae Bunyaviridae Filoviridae Flaviviridae Аргентинська ГГ Рід хантавіруси Ебола Денге Болівійська ГГ Конго. Кримська ГГ Маргбург Жовта гарячка Венесуельськ а ГГ Бразильська ГГ* Гарячка Ласа Гарячка долини Рифт Кайясанурсь ка Омська *дуже мало повідомлених випадків, резервуар невідомий
Флавівірус: Денге • Вірус – DENV-1 -4 • Переносник (вектор) – комар (Aedes aegypti/albopictus) • Механізм передачі – годування переносника комара – лабораторія • Поширення – Азія, Америка, Африка Aedes aegypti
Гарячка Денге: епідеміологія • Головна арбовірусна інфекція (передається комарами) • Проблеми для здоров’я у субтропіках і тропіках • До 100 країн заражені • 2. 5 мільярди людей складають групи ризику • Щорічно виникає 50 -100 мільйонів випадків хвороби – 2007 р. : 890 000 випадків геморагічних гарячок в Америці, з яких 26 000 мали форму геморагічної гарячки Денге • Щорічно госпіталізують 500 000 хворих, летальність складає 2. 5%
Гарячка Денге: глобальна епідеміологія Кількість випадків Середня щорічна кількість випадків гарячки Денге/геморагічної гарячки Денге повідомлених у ВООЗ Дані ВООЗ
Денге: Загальна епідеміоя (2004 р. ) Загальна кількість випадків гарячки Денге до Денге за 2004 рік Дані ВООЗ
Флавівірус: вірус жовтої гарячки • Вірус – вірус жовтої гарячки • Переносник (вектор) – комарі (Haemagogus spp. & Aedes spp. ) • Механізм передачі - Годування комара • Поширення – Африка та Південна Америка
Жовта гарячка: історія: США • 1668 – 1893 рр. – Більш ніж 135 епідемій жовтої гарячки в США • 1793 р. – Епідемія у Філадельфії знищила 1 з 10 хворих • 1878 – Епідемія поширилася від Нового Орлеану до Міссісіпі – 20, 000 смертей
Жовта гарячка: історія: іспанськоамериканська війна • США окупували Кубу, перемога Сантьяго 1 -3 липня 1898 року • Незабаром жовта гарячка увійшла в американський табір військових • Приблизно 2 000 солдат були інфіковані • Повідомляли, що показник летальності склав 85% • 24 й африкано-американський загін піхотних військ – 460 хворих відправили до госпіталю Сібонея – Через 40 днів 1/3 пацієнтів померла від жовтої гарячки
Комісія щодо розслідування випадків жовтої гарячки • • Американський хірург генерал Стернберг ініціював таку комісію – У відповідь на смерті, спричинені жовтою гарячкою під час іспанськоамериканської війни Четверта комісія по розслідуванню жовтої гарячки складалася з: – Major Walter Reed (US Army pathologist) – James Carroll, Aristides Agramonte, Jesse Lazear REED CARROLL AGRAMONTE LAZEAR
Комісія з розслідування жовтої гарячки • Заключний звіт про експерименти проведені комісією включав: – 14 випадків жовтої гарячки, що не викликали летального результату – У. Рід опублікував результати в JAMA, 1901 р. – Керівництво армії наказує У. Горгасу завершити знищення джерела інфекції – Через 90 днів Гавану звільнили від жовтої гарячки
Жовта гарячка: епідеміологія • Зоонозна інфекція – Підтримується в не людських приматах та щоденно активних комарах – Комарі розмножуються у дуплах дерев у лісі Haemagogus spp. (Americas) Aedes spp. (Africa) • Вертикальний механізм передачі, інфікована яйцеклітина виживає • Люди стають інфікованими, коли “входять” в цикл • 200 000 випадків/рік з показником 30 000 летальних випадків/рік
Жовта гарячка джунглів Міська жовта гарячка Комар Зона тропічних лісів Людина мавпа Людина Комар Зона вологої савани Людина Мавпа Комар Людина Суха савана Міські зони Людина мавпа
Вакцинації проти ЖГ – Кумулятивний Кількість повідомлених випадків жовтої гарячки Жовта гарячка: Африканська епідеміологія (1934 -1954 рр) Малюнок 6. Контроль за жовтою гарячкою в африканських країнах, що розмовляють французькою мовою за період з 1934 по 1954 рр. . Між 1940 і 1953 рр. більше 40 мільйонів доз французької нейротропічної вакцини проти жовтої гарячки було призначено протягом обов’язкової масової вакцинації проти жовтої гарячки у Франкофоне Західна Африка. Зверніть увагу на зменшення кількості повідомлених випадків жовтої гарячки протягом періоду вакцина
Жовта гарячка: епідеміологія: Америка • 1647 -1649 рр. : Карибські острови та півострів Юкатан • 1900 – 1928 рр. : зменшення джерела / захворюваність на жовту гарячку стала менше • 1928 р. : цикл розмноження вірусу в лісі був виявлений після повторного виникнення хвороби в Ріо-де-Жанейро • 1946 р. : PAHO ініціював успішну програму знищення хвороби
Жовта гарячка: епідеміологія: Африка • 1778 р. – Британські війська, Сен Луіс де Сенегал • 1925 – 1931 рр. (фундація Рокфелера) – Перша ізоляція вірусу з Asibi – Вірус введений мавпам у ЛИПНІ 1927 року – 1 ша вакцина проти жовтої гарячки була створена в 1931 році – 1940 – 1960 рр. (Франкофон, Західна Африка) – Ефективний контроль за жовтою гарячкою завдяки вакцинації • 1960 – 1962 рр. (Східна Африка) – Головний спалах • 1960 – 1980 рр. (Західна і Центральна Африка) – Задокументований вертикальний механізм передачі – Визначені лісові зони ризику для передачі інфекції
Жовта гарячка: епідеміологія: загальна (1950 -2004 рр. ) Кількість повідомлених випадків жовтої гарячки в Африці та Південній Африці, 1950 -2004* роки * За виключенням Ефіопії, яка мала великий спалах, що оцінювався у 100 000 випадків і 30 000 летальних випадків в 1961 р.
Жовта гарячка: епідеміологія: загальна (1950 -2004 рр. ) Кількість країн із щорічною реєстрацією жовтої гарячки, згруповані за 5 -ти річний період в Африці та Південній Америці, 1950 -2004 рр. Площа ділянки роки 44 країни з, принаймні, одним зареєстрованим випадком жовтої гарячки з 1950 року
Жовта гарячка: загальна: випадки (2004 р. )
Жовта гарячка: в усьому світі: показник смертності (2004 р. )
Флавівірус: вірус кайясанурської лісової хвороби (ВКЛХ) • Вірус – Вірус кайясанурської лісової хвороби (ВКЛХ) • Резервуари – Летючі миші і птахи, що живуть на землі(? ) • Переносник – Інфікований кліщ (Haemaphysalis spiniger and Ixodes) • Механізм передачі – Від людини до людини НЕ – ПЕРЕДАЄТЬСЯ • Поширення – Індія
Флавівірус: кайясанурська лісова хвороба (КЛХ) • 1957 р. : район Шимога (кайясанурський ліс) штату Карнатака Індія – Смерті серед мавп і геморагічна гарячка з жовтяницею • Хазяїн (організм) – гризуни, худоба і мавпи • Передача – Суха пора року (червень-вересень) • Демографічні дані – Часто виникає серед працівників лісу (летальність досягає 10%) – Антитіла частіше за всі знаходять у чоловіків – Спалахи вражають 100 -500 людей/рік, летальність - 2 -10% • Епідеміологія: штат Карнатака – Шимога, Удупі, Мангалоре, Чикмангалор та Утар Каннада
Епідеміологія КЛХ: мапа Індії Штат Карнатака Випадки КЛХ повідомлені у штаті Карнатака
Флавівірус: омська гемогарічна гарячка • Вірус – вірус омської ГГ • Хазяїн – гризун (Arvicola terrestris) • Переносник – інфікований кліщ(Dermatocentor і Ixodes) • Механізм передачі – контакт з інфікованими тканинами тварини animal s – годування кліща • Демографічні дані - мисливці, які ставлять капкани, члени їх родини, лісники – Антитіла частіше за все знаходять у чоловіків • Поширення – колишній Радянський Союз
Вірус омської ГГ: історія • 1945 -1958 рр. – Повідомлено про 1500 випадків • 1946 р. – Перший клінічний опис • 1947 р. : – Вірус ізольований з кліща Ixodes та пацієнта – Спалах серед працівників – Сільського господарства – Локалізація лісова-степова зони (Омська область) – Летальність становила ~10% • 1948 та 1961 рр. – Повідомили про спалахи, Новосибірська областьgion • 1962 -1987 рр. – Повідомлених випадків не було 1988 -1997 рр. – 165 випадків • Останні десять років: 152 випадки (3 смерті)
Review Розпізнані вірусні геморагічні гарячки серед людей Родина рід вірусу Хвороба (вірус) Природне поширення Джерело інфекції у людей Звичайне Менш ймовірне Інкубаційний період (дні) Arenaviridae Аренавірус Гарячка Ласа Африка Гризун у лікарні 5 -16 Аргентинська ГГ (хунін) Болівійська ГГ (мачупо) Бразильська ГГ (сабія) Венесуельська ГГ (гунаріо) Південна Америка Гризун у лікарні У лікарні 7 -14 9 -15 7 -14 7 -14 Bunyaviridae Флебовірус Гарячка долини Рифт Африка комар Забій домашніх тварин 2 -15 Найровірус Конго-Кримська ГГ Європа, Азія, Африка кліщ Забій домашніх тварин; В лікарні 2 -15 Хантавірус ГГРС (хантавірус та схожі віруси) Азія, Європа, можливо в усьому світі гризун Filoviridae філовірус Марбург та Ебола ГГ Африка невідомо Flaviridae Флавівірус (переноситься Жовта гарячка Тропічна Африка, Південна, Америка, Азія, Америка, Африка Комар 3 -6 Комар комарами) Гарячка Денге Кайясанурська лісова хвороба Індія Кліщ Не відомо для гарячки Денге, але 3 -5 днів для гарячки Денге без ускладнень 3 -8 Омська ГГ СРСР Кліщ (переноситься кліщем) 9 -35 В лікарні 3 -16 Заражена ондатра 3 -8
Вірусні геморагічні гарячки оцінка загрози – історія епідеміологія ПИТАННЯ?
Скачать презентацию Віруси геморагічних гарячок ВГГ епідеміологія 2 Course Number
6.2-10-0032 VHF-2-TRNHUM-00344 MOD 2 Epi-2 AUG 2009_Ukrainian_Version.Ppt