Вирус гриппа Классификация РНК-содержащие

Вирус гриппа

Классификация • • • РНК-содержащие вирусы Группа Myxoviruses Семейство Orthomyxoviridae Род Influenzavirus Серотипы A, B и С Подтипы и штаммы (только для Influenzavirus A)

Номенклатура • ТипИсточник изоляцииМесто изоляцииНомерГодАнтигенная формула • Пример: ASolomon islands32006H 1 N 1

Морфология • Вирион имеет сферическую форму, 80 -120 нм в диаметре

• Содержит однонитевую «минус-РНК» , разделенную на 8 сегментов, каждый из которых кодирует один или два вирусных белка. • Все сегменты РНК упакованы в белок нуклеокапсида, и к каждому из сегментов присоединяется комплекс полимеразных белков (PB 1, PB 2, PA).

• В таком виде сегменты упаковываются в липопротеидную оболочку, выстланную изнутри матриксным белком, на внешней поверхности которой экспонированы два антигена (шипа) – гемагглютинин (HA), нейраминидаза (NA) и М 2 белок.

Антигенные свойства • Растворимый S-антиген – нуклеопротеид, неинфекционный, неиммуногенный. • Белок M 1 образует внутренний слой оболочки вириона • Белок M 2 – ионный канал, необходим для отделения нуклеокапсида от белка M 1 при проникновении в клетку, встроен в суперкапсид, иммуногенен. • Неструктурные NS 1 - и NS 2 -белки защищают вирусы от интерферона (NS 1) и обеспечивают транспорт нуклеопротеидов из ядра в цитоплазму (NS 2). • Поверхностные антигены- гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA), связаны с суперкапсидом и образуют на его поверхности шипики, обеспечивающие рецептор-опосредованную адгезию на чувствительных клетках. Известно более 15 подтипов HA и 9 подтипов NA.

• Для вирусов гриппа специфическими рецепторами являются разнообразные сиалоолигосахариды. Кроме того, нейраминидаза препятствует агрегации новообразованных вирионов. • Антитела к HA и NA обладают протективными свойствами. • Серогруппы вируса гриппа имеют различную антигенную стабильность: наиболее изменчивы вирусы гриппа A, за ними следуют вирусы группы B и С. • Высокая антигенная лабильность вируса гриппа A обусловлена антигенным дрейфом и антигенным шифтом. • Антигенный дрейф - происходит в период между пандемиями. Это незначительные изменения в структуре поверхностных антигенов (NA и HA ), вызываемые точечными мутациями в генах , которые их кодируют. Как правило такие изменения происходят каждый год. В результате возникают эпидемии , т. к. иммунитет против вируса гриппа «устаревает» .

• Антигенный шифт. Через нерегулярные интервалы времени (10 -40 лет) появляются вирусы с сильными отличиями от основной популяции. Эти изменения серьезно затрагивают антигенную структуру гемагглютинина , а реже и нейраминидазы. В настоящее время механизм образования новых штаммов вирусов гриппа окончательно не ясен. Одна из существующих теорий основана на рекомбинации генов вируса гриппа животных и вируса гриппа человека. • Животные не имеют готовых факторов защиты против вируса гриппа человека. Если в организме животного (реже - человека) встречаются два разных вируса гриппа, то они могут обмениваться фрагментами нуклеиновой кислоты друг с другом. • В результате антигенного шифта образуются абсолютно новые штаммы вирусов, против которых подавляющее большинство населения не имеет иммунитета. Такие непредсказуемые изменения до сегодняшнего дня наблюдались только у вирусов типа А. В результате развиваются пандемии во всех возрастных группах, которые тем тяжелее, чем сильнее изменился вирус.

Эпидемиология • Вирус гриппа А широко циркулирует в природе, инфицирует не только человека, но и многие виды млекопитающих и птиц, главным образом водного или околоводного комплекса. Возбудитель гриппа А более вирулентен и контагиозен, чем вирус гриппа типов В и С.

• Источником гриппозной инфекции является только больной человек, эпидемическая опасность которого коррелирует с выраженностью катаральных симптомов. Восприимчивость людей к вирусам гриппа абсолютна. Наиболее высокие показатели в эпидемические периоды приходятся на долю детей от 3 до 6 лет и школьников. В результате перенесенного заболевания приобретается типоспецифический иммунитет, повторные заболевания обусловлены заражением штаммами вируса гриппа с новыми антигенными свойствами. • Заболевание передается воздушно-капельным путем. Максимальная возможность инфицирования наблюдается в первые сутки болезни, когда при кашле или чихании с капельками слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа заканчивается к 5 -6 суткам от начала заболевания. В то же время при пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме до 2 -3 недель от начала заболевания.

• Вирус гриппа В распространен повсеместно, вызывая ежегодную заболеваемость, а каждые 3 -5 лет – эпидемии. Вирус гриппа В представлен пятью вариантами, определившими две ветви (линии B/Victoria/2/87 и B/Yamagata/16/88) в их эволюционном развитии. В настоящее время вирус гриппа B подобен линии B/Victoria/2/87 и активно циркулирует как у нас в стране, так и за рубежом. • Вирус гриппа С не вызывает эпидемических подъемов заболеваемости, но может вызывать отдельные спорадические случаи заболевания. Связано это с тем, что для него характерна меньшая изменчивость поверхностных белков, низкая репродукция в чувствительных системах, рецептордеструктирующая активность, связанная не с нейраминидазой (как у типов А и В вируса гриппа), а с поверхностным гликопротеидом HEF (белок гемагглютининэстераза).

Патогенез • Репродукция вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей • Вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции • Поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта • Возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма • Обратное развитие патологического процесса.

Молекулярные основы патогенеза • Взаимодействие HA с остатком сиаловой кистоты на поверхности эпителиоцита. NA отщепляет остаток сиаловой кислоты от молекулы рецептора, вирион поглощается клеткой • Активация ионных каналов для протонов (белки М 2), снижение p. H внутри эндосомы, ее разрушение и выход нуклеопротеинов в цитоплазму • Нуклеопротеины поступают в ядро, инициация синтеза РНК • Сборка нуклеокапсида в ядре, встраивание HA , NA, M 1 и M 2 в мембрану клетки. • Сборка вирионов происходит на мембране эпителиоцита, вирионы отщепляются от ЦПМ, нарушая ее целостность; клетка гибнет.

Клинические проявления Различают следующие клинические формы болезни: Типичный грипп Атипичный (афебрильный, акатаральный, молниеносный). Во время эпидемических вспышек грипп протекает более тяжело с преобладанием типичных форм заболевания. В межэпидемическое время чаще наблюдаются легкие и атипичные формы гриппа. • В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп может протекать в легкой, среднетяжелой, и очень тяжелой - молниеносной (гипертоксической) форме. • •

• Для легкой формы характерно повышение температуры тела не более 380 С, длительность субфебрилитета не более 3 -х дней, умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 уд/мин. Систолическое артериальное давление 115 -120 мм. рт. ст. • При среднетяжелой форме – температура тела в пределах 38, 539, 5 о. С. Длительность лихорадочного периода может составлять 4 – 5 дней. Отчетливо выражены синдром интоксикации и симптомы поражения верхних дыхательных путей. Больных беспокоит сухой мучительный кашель с болями за грудиной. Пульс 90 -120 уд/мин. Систолическое артериальное давление 105 -110 мм. рт. ст. Может наблюдаться учащенное дыхание: 20 - 22 в 1 минуту.

• Тяжелая форма гриппа характеризуется острейшим началом, высокой (более 40 0 С) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менингеальными симптомами, иногда энцефалопатией). Больные вялые, адинамичные. Пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление 90 -100 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания может достигать 24 в 1 минуту. Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной. Важным признаком тяжелой формы гриппа являются клинические проявления капилляротоксикоза (точечная сыпь на коже и слизистых оболочках, носовые, маточные кровотечения, микрогематурия, появление примеси крови в мокроте).

• Очень тяжелые формы гриппа встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации, без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие тяжелого нейротоксикоза с последующим отеком мозга, сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности (острый геморрагический отек легких, бронхиолит) и печальный исход в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной врачебной помощи. • При атипичных формах гриппа явления интоксикации выражены слабо, а температура тела либо остается нормальной (афебрильная форма гриппа), либо повышается не более 380 С. В клинической картине болезни на первый план выступают симптомы ринита, фарингита. Если же воспалительный процесс локализуется в трахее при видимом отсутствии ринита и фарингита, то речь идет о так называемой акатаральной форме гриппа.

Осложнения • Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (1015 % от всех заболевших гриппом). В их клиническом многообразии ведущее положение (80 -90%) занимают острые вируснобактериальные пневмонии, которые выявляются у 10 % всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами болезни. Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов: ангина, гайморит, отит, фронтит, синусит. При гриппе могут возникать поражения нервной системы: менингоэнцефалит, арахноидит, полиневрит, радикулит и др. Реже возникают другие осложнения – пиелонефрит, пиелоцистит, холангиты и др. • Первичная вирусная пневмония развивается обычно в первые 24 – 48 часов от начала заболевания, носит геморрагический характер и протекает очень тяжело, сопровождается одышкой, цианозом, кровянистой мокротой, нарастающей дыхательной недостаточностью и быстрым развитием геморрагического отека легких. Летальный исход наступает на 4 – 5 день.

• Вторичная пневмония, осложняющая течение гриппа, обусловлена присоединением бактериальной инфекции и встречается чаще первичной. Развивается вторичная пневмония на 5 – 7 сутки. Возбудителями являются Str. pneumoniae, H. Influenzae, St. aureus. Выраженный катаральный синдром и общая интоксикация при гриппе, затрудняют своевременную диагностику пневмонии. В типичных случаях течение осложненного пневмонией гриппа характеризуется длительной лихорадкой (более 5 суток) или возникновением второй температурной волны после кратковременной нормализации температуры тела. В течение заболевания гриппом нет положительной динамики, как в состоянии, так и самочувствии больного. Сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка. Присоединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или с примесью крови мокроты. При аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация могут выслушиваться в положении больного на пораженном боку (прием Куравицкого) или после коротких покашливаний. У большинства больных в крови – лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

• Пневмонии, развивающиеся на 10 – 12 сутки гриппозной инфекции вызываются, как правило, Гр- флорой на фоне сниженной неспецифической резистентности организма в результате угнетения клеточного и гуморального иммунитета вирусом гриппа.

Лабораторная диагностика • ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ: смыв из носоглотки, мазок из полости носа, мокрота, сыворотка крови

Экспресс-диагностика • Обработка мазков из полости носа специфическими гриппозными флюоресцирующими сыворотками • Учет в люминесцентном микроскопе • Комплекс АГ+АТ ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия

Вирусологический метод I. Накопление вируса: а) клеточные культуры (первичные культуры почечных клеток обезьян, человека и телят) б) куриный эмбрион

Вирусологический метод II. Индикация: проводится через 3 -4 дня РГАдс: культура, зараженная вирусом эритроциты адсорбция на пораженных клетках учет с помощью световой микроскопии РГА: ВСЖ (в лунку планшета) эритроциты агглютинация осадок в виде ЗОНТИКА

Вирусологический метод III. Идентификация РТГА: ВСЖ Специфическая противогриппозная диагностическая сыворотка инкубация Агглютинации нет Осадок ПУГОВКА взвесь эритроцитов

Серологический метод Исследуемый материал: парные сыворотки, взятые в острый период(до 5 го дня от начала болезни) и в период реконвалесценции (через 12 -14 дней) Используемые реакции: РСК и РТГА с гриппозными АГ Диагностическое значение: для ретроспективной диагностики гриппа; нарастание титра АТ в 4 раза и более

Профилактика 1. - Вакцины (сод. АГ H 1 N 1, H 3 N 2, B) живые (не применяются) инактивированные цельновирионные (интраназальные и инъекционные) - субъединичные (ИНФЛЮВАК, ВАКСИГРИПП, ФЛЮАРИКС, ГРИППОЛ) 2. Иммуноглобулин нормальный донорский (двойная дозировка) 3. Интерферон лейкоцитарный человеческий (интраназально)

Терапия • Противовирусная Ремантадин: блокирование ионных каналов М-2 вируса гриппа А => нарушение способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид; эффективен в первые сутки Озельтамивир (тамифлю): ингибирование нейраминидазы вирусов гриппа А и В, H 1 N 1 Занамивир (реленца): структурный аналог нейраминовой кислоты; конкурирует с ней за места связывания нейраминидаз вирусов гриппа; эффективен для H 1 N 1 Арбидол и Амиксин: эффективны для вирусов гриппа А и В, возбудителей ОРВИ Неовир: для лечения гриппа и ОРВИ, вызванных вирусами парагриппа, риновирусами, РС-вирусом, аденовирусами, герпесвирусами Циклоферон: индуктор эндогенного интерферона с выражнной противовирусной, противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью Препараты α-интерферона

Терапия • Симптоматическая и патогенетическая Комфортные условия (постельный режим, обильное горячее питье и т. д. ) Уменьшение головной и мышечной боли (антигриппин, аспирин UPSA, колдрекс и т. д. ) Жаропонижающие средства при температуре тела выше 39 С у взрослых и 38 С – у детей Назначение комплекса витаминов ( «Ревит» , «Гексавит» , рутин (до 150300 мг/сут), аскорбиновая кислота (до 600 -800 мг/сут)) Влажные теплые ингалации, содержащие соду и бронходилататоры (эуфиллин, эфедрин)