Вирус гепатита А Эпидемиология «Повсеместная нищета, перенаселенность,

Вирус гепатита А

Эпидемиология «Повсеместная нищета, перенаселенность, недостаточное снабжение чистой водой и неэффективное удаление нечистот — все эти факторы имеют место в странах, где наблюдается высокая эндемичность гепатита А» . Неполная информация об острых случаях заболевания гепатитом А приводит к существенной недооценке распространенности этого заболевания. Слаборазвитая служба медицинской помощи, неэффективная система оповещения в рамках системы общественного здравоохранения или отсутствие таковой, а также недостаточное финансирование - все это ведет к неточной регистрации случаев заболевания, что усугубляется наличием смазанных и атипичных случаев инфекции. Истинная частота заболеваний, по данным проведенной оценки, в 4 -5, а в соответствии с недавно опубликованными в США данными, и в 6 раз превышает зарегистрированный уровень заболеваемости.

Эпидемиология • Источником заражения является больной ОВГ А. Вирус выделяется в течение одной-двух недель преджелтушного и, по меньшей мере, одной недели желтушного периода. HAV обладает устойчивостью во внешней среде. • Механизм передачи инфекции - преимущественно фекальнооральный. Вклад парентерального (при переливании крови инфицированного донора) и полового пути (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) в общее число случаев заражения небольшой. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.

Эпидемиология • Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно отличается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100. 000 населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с нарастанием в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек, или в виде эпидемий. Эпидемии наблюдаются в развивающихся странах с 4 -5 летней периодичностью. • Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность в условиях несоблюдения правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания. • Инкубационный период длится в среднем 30 дней (15 -50 дней).

Эпидемиология

Возбудитель Вирусный гепатит А - РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27 -28 нм, с кубической симметрией. Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р 2, Р 3 и РНК- полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.

Геном вируса гепатита А Геном HAV (вирус гепатита А) представлен одной цепью РНК длиной примерно 7 кб и имеет три области: 5'некодирующую область из 735 нуклеотидов, содержащую внутренний сайт связывания рибосом. Как и у других пикорнавирусов, 5'-конец генома не кэпирован, а ковалентно связан с вирусным белком VPg, участвующим в инициации синтеза РНК. 5'-некодирующая область, повидимому, наиболее консервативная область генома. Некоторые мутации в 5'-некодирующей области вызывают усиленное размножение HAV (вирус гепатита А) в клеточной культуре, но, по-видимому, сказываются существенно на его вирулентности. За 5'-некодирующей областью следует открытая рамка считывания для крупного полипротеинового комплекса, содержащая области P 1, Р 2 и РЗ.

Геном вируса гепатита А Область Р 1 кодирует капсидные белки VP 1 и VP 4. В вирусах кап-сидные белки в основном представлены зрелой, функционально активной формой. Белки VP 1 и VP 3 образуют доминантный эпитоп в капсиде, обладающий свойством нейтрализовать антитела. В белке VP 4 есть участок, который может связываться с радикалом миристиновой кислоты и имеет существенное значение для образования вирусной частицы. Области Р 2 и РЗ кодируют неструктурные белки, имеющие отношение к репликации вируса. Из них лишь белок ЗС обладает протеазной активностью, в то время как белок 3 D является РНК-зависимой РНК-полимеразой. Полипептидные предшественники включают в себя VP 0, который представляет собой слитный белок VP 4/VP 2. Наконец, З'-некодирующая область состоит из 63 нуклеотидов и оканчивается полиаденилатным «хвостом» .

Патогенез Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.

Клиническое течение Типичное клиническое течение гепатита А имеет четыре стадии: • Инкубационный период • Продромальная фаза • Желтушная фаза • Выздоровление Тяжесть заболевания обычно зависит от возраста больного. У маленьких детей оно, как правило, протекает бессимптомно или вызывает атипичные симптомы, часто без желтухи. У взрослых развивается клинически выраженная инфекция, часто с желтухой, которая в целом протекает тяжелее у больных в возрасте старше 40 лет.

Инкубационный период Длительность инкубационного периода для гепатита А по имеющимся оценкам составляет от 15 до 50 дней при средней продолжительности около одного месяца. Именно в течение этого периода выделение вируса достигает максимума, и больные являются наиболее заразными. Однако в этот период они, как правило, не подозревают о наличии у себя какого-либо заболевания. Окончание инкубационного периода отмечается внезапным потемнением мочи больного и появлением биохимических признаков повреждения печени.

Продромальная фаза Гепатит А характеризуется широким диапазоном неспецифических продромальных симптомов. Ранние симптомы (такие как лихорадка, рвота и сонливость) можно легко связать с другими причинами. Однако даже на этой ранней стадии заболевания с помощью пункционной биопсии можно получить доказательства наличия локального воспаления и дегенеративных изменений в печени. Повреждение печени сопровождается возрастанием концентрации печеночных ферментов в сыворотке, что указывает на разрушение гепатоцитов. Темная моча и неокрашенный кал к концу продромального периода являются важными показателями заражения вирусом гепатита А, что часто заставляет больных обратиться за медицинской помощью.

Желтушная фаза обычно продолжается от нескольких дней до нескольких недель и может сопровождаться анорексией и даже патологическим отвращением к пище, иногда субфебрилитетом, а также снижением выделения вируса. Порой выявляются некоторые симптомы печеночной недостаточности, в частности, нарушения механизмов свертывания крови. Однако гепатит А редко вызывает печеночную недостаточность. В течение желтушной фазы повышается уровень сывороточного билирубина. У некоторых больных это может вызвать сильный зуд, который снимается с помощью соответствующих препаратов. Очень быстрое повышение уровня билирубина может указывать на развитие фульминантного заболевания. С началом обратного развития желтухи уровни печеночных ферментов возвращаются к нормальным значениям, и в сыворотке можно обнаружить Ig. M-антитела к вирусу гепатита А.

Желтушная фаза

Выздоровление Когда проходит желтуха, в неосложненных случаях большинство показателей быстро возвращается к нормальному уровню, и происходит постепенное выздоровление. Для полного выздоровления больному может потребоваться от 6 до 12 месяцев, но и после этого могут сохраняться слабость и сонливость. Гистология печени часто возвращается к норме в пределах трех месяцев, пожизненно развивается анти-HAV Ig. G иммунитет к инфекции, вызываемой HAV.

Серологическая диагностика В крови, кале, дуоденальном содержимом в острый период может быть обнаружен HAAg с использованием реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или ELISA. Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения. Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса Ig. M обнаруживаются в сыворотке на протяжении всей острой фазы болезни и в течение следующих 3 -6 мес. (до года в низком титре). Анти-HAV класса Ig. G, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни.

Лечение Специфических эффективных методов лечения гепатита А, который является самокупирующимся, не существует, поэтому самым предпочтительным медицинским вмешательством является профилактика. В настоящее время лечение больных гепатитом А носит поддерживающий характер и направлено на обеспечение комфортного состояния больного и поддержание адекватного баланса питательных веществ и электролитов. Большинство врачей позволяют больным есть все, что им нравится (хотя у большинства больных жирные продукты вызывают тошноту) при условии, что пищевой рацион содержит достаточное количество жидкости, калорий и белков. Гепатит А устойчив к большинству имеющихся противовирусных препаратов, хотя некоторые агенты проходят оценку на культурах печеночных клеток. К настоящему времени только амантадин и рибавирин дали достаточное основание для проведения клинических испытаний.

Осложнения Фульминантный (скоротечный) гепатит А Скоротечная форма гепатита А характеризуется нарастающей тяжестью желтухи, быстрым нарушением функции печени, сонливостью и в конечном счете развитием энцефалопатии и комы. Этим симптомам часто предшествуют периоды возбудимости, бессонница, спутанное сознание и тяжелая рвота. Происходит также быстрое уменьшение размера печени. Данные оценки частоты встречаемости этой формы гепатита варьируют: в одном исследовании эта частота составляет от 1 до 8 случаев скоротечного гепатита А на 1000 случаев инфекции, тогда как другие авторы оценивают ее на уровне 6, 9%. Установлено, что уровень смертности напрямую зависит от возраста, при этом частота выживания больных в возрасте старше 50 лет снижается. Это подтверждается данными исследования, в ходе которого было установлено, что смертность от скоротечного гепатита А среди больных старше 50 лет достигает 50%.

Осложнения Рецидивирующий гепатит А Имеются данные о рецидиве заболевания в диапазоне от 3 до 20% случаев, который наступает между 4 и 15 неделями после первой вспышки острого гепатита А. Большинство больных с рецидивирующим гепатитом А находятся в возрасте от 20 до 40 лет. В период между первым острым эпизодом и рецидивом наблюдается частичное или полное разрешение клинических и биологических проявлений заболевания. Тяжесть течения рецидива бывает разной, но зачастую он протекает легче, чем первая фаза. Однако при исследовании нескольких рецидивирующих случаев заболевания было отмечено развитие необычных или более выраженных симптомов, например, зуда, пурпуры или болей в суставах. Более чем у половины больных при проведении функционального исследования печени были выявлены признаки холестаза. Клиническое улучшение состояния происходило в среднем

Осложнения Аутоиммунный триггерный механизм Была выдвинута гипотеза, что гепатит А у лиц с генетической предрасположенностью может вызвать развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1 типа. Это может быть связано с дефектами Т-клеток супрессоров-индукторов, которые регулируют иммунный ответ. Другие осложнения Острый асцит, судороги, острая почечная недостаточность, полиневрит, миелит, гипотония, брадикардия и прекращение сердечной деятельности - все эти осложнения были выявлены в связи с заражением вирусом гепатита А, но они встречаются редко.

Течение болезни и смертность У большинства больных гепатитом А заболевание протекает так, что им приходится из-за болезни отсутствовать на работе (в среднем потеря рабочего времени составляет 27 дней), причем значительная часть (более 10%) больных госпитализируется. Гепатит А вызывает летальный исход в очень небольшом числе случаев, большинство которых приходится на скоротечный гепатит А. Более высокая смертность наблюдается среди лиц с хроническими заболеваниями печени, у которых развился острый гепатит А. Клинические характеристики больных гепатитом A в зависимости от возраста: 1 -4 лет 15 -39 лет ≥ 40 лет Желтуха 81, 7% 86, 8% 70, 3% Госпитализированные 17, 1% 23, 2% 41, 6% Летальность 0, 1% 0, 3% 2, 1%

Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и контактировавших с ними лиц на протяжении двух последних недель преджелтушного и одной недели желтушного периода, дезинфекцию предметов пользования больного, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи в течение всего срока болезни.

Иммунопрофилактика • Инактивированная HAV- вакцина. Вакцинация проводится в областях с низким и средним уровнем заболеваемости лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, часто прибегающим к инъекциям лекарств; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда - работникам детских учреждений и пищевой промышленности. Профилактическая эффективность - 95 -100%. Иммуногенность: почти у 100% здоровых вакцина пациентов вызывает продукцию анти-HAV (у 85% пациентов в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Нет опасности заражения других лиц после вакцинации. • Живая аттенуированная вакцина служит эффективным способом профилактики ОВГ А. Однако она еще не нашла широкого применения.

Профилактические меры после контакта с больным • Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином. Показания: внутрисемейные и близкие контакты с больным ОВГ А (иммунизируются в т. ч. грудные дети). Не применяется при случайных спорадических контактах вне дома. Иммунизация больших групп оправдана при реальной опасности эпидемий. Эффективность - 100% в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А при введении до контакта и 80 -90% - при введении в пределах 6 дней после контакта. Переносимость хорошая. • Возможно одновременное применение активной и пассивной иммунизации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В.

Список литературы • Болезни печени и желчевыводящих путей, под ред. В. Т. Ивашкина • http: //www. happydoctor. ru/havrix/disease (дата обращения 20. 12) • http: //www. progepatit. ru/virus-gepatitaa/genom-i-belki-virusa-gepatita-a. html (дата обращения 20. 12) • http: //en. wikipedia. org/wiki/Hepatitis_A (дата обращения 20. 12)