VÎRSTICII-TULBURĂRI DE SOMN Dr Marcela Covic INGG Ana

VÎRSTICII-TULBURĂRI DE SOMN Dr. Marcela Covic INGG. “Ana Aslan”-2013

SOMNUL -proces fiziolgic esenţial pentru organismele vii de la cele superioare pînă la cele inferioare (Joseph 2002) -stare fiziologică periodică -cu abolirea temporară a conştiinţei -cu responsivitate mai mare la stimulii interni decît la cei din mediul extern (Liana Deheleanu-2010) -omul petrece o 1/3 din viaţă dormind

Nevoia de somn -componente -ereditară (ontogenică) -legată de specie -la om în medie de 8 ore -caracteristici -individuale, -de vîrstă - dobîndită -din cursul dezvoltării ontogenetice - legată de condiţiile specifice ale mediului -fizic- familiar- social - este componenta-variabilă, individualizată legată de -obişnuinţe –dispoziţie- preocupări -medicamentele folosite

Structurile anatomice ale somnului ●Epifiza –Melatonina -hormonul “somnului” -sintetizată din SE la întuneric treptat -între orele 20 şi 22 -picul orele 2 şi 4 -descreşte gradual către dimineaţă -este inhibată de lumină (Czeisler C -2000) - rol de inhibare a nucleuluiu suprachiasmatic din hipotalamus ●Hipotalamusul - rol important şi complex prin nuclei : -generare a ritmului somn-veghe prin nucleul suprachiasmatic-pacemakerul central -rol de reglare a ritmului somn-veghe prin -hipotalamusul lateral -rol de inducţia somnului -aria preoptică ventro-laterală secretoare GABA -rol de trezire prin -nucleul tubero-mamilari ce secretă histamină (Liana Deheleanu) ●Talamusul - nucleii reticulari secretori de GABA - rol inhibitor -nucleii intralaminari -rol de menţinerea tonusului

Structurile anatomice ale stării de vigilenţă ●Sistemul reticulat activator ascendent -neuronii formaţiei reticulate bulbo-ponto-mezencefalici: -nc. tubero-mamilar –cu neuroni histaminergici cu proiecţii pe -locus caeruleus –cu neuroni noradrenergici -nc. suprachiasmatic- pacemak. ritmului circadian al somnului -bulbul olfactiv -nc. tegmentar latero-dorsal- cu neuroni colinergici -nucleul pedunculo-pontin –cu neuroni colinergici -nc. Meynert-cu neuroni colinergici - ● Cortexul – arii ce promovează trezirea

Rolul neuromediatorilor în somn ●Dopamina (Da)- efect alert, vioi ●Nordren. (NA) -reducerea somnului REM -sporeşte trezirile ●Acetilcolina -producerea somnului REM ●GABA -efect inhibitor

Fazele somnului Faza non-REM (NREM) -somnul lent (SL ) -clasic, ortodox -cu funcţie hipnică Faza REM -somnul paradoxal (SP ) -somnul rpid cu activitate corticală -cu funcţie onirică

Somnul non-REM (NREM) ●debutul somnului- liniştit -funcţie hipnică -durată medie - 6, 30 ore (75%- 80% din N ) -medie 4 - 6 cicluri somn NREM / noapte. Structura NREM - 4 stadii: -stadiul 1 –lent, de aţipire -de relaxare generală -stadiul 2 -superficial, de intrare în somn -o senzaţie crepusculară ( 50% din durată) -cu complexe k, -discretă activitate musculară -stadiul 3 - de som profund -unde delta lente, joase - ROT şi Hoffman, dimiună progresiv – Babinsky + -stadiul 4 - somnul cel mai profund, - abolirea mişcărilor musculare, a reflexelor de postură, unde teta -stadiul 3 şi 4 (10% - 20% ) -pot apare -coşmaruri, mers sau vorbit în somn, tresăriri musculare

Somnul rapid (REM) (eye-movement) -somn rapid, superficial cu activitate corticală - mişcări ale globilor oculari -faza activă cu funcţie onirică (80 %) -debut -după 90 minute de la adormire la 5 -6 cicluri NREM -periodicitate de 90 -120 minute -controlat de melatonină -durata medie -1, 30 - 2 ore (20 %-25%) -scade treptat cu vîrstă - 28 % la adolescenţi - 18 % la vîrstnici Biochimic -scăderea NA şi a SE, creşterea Ach

Somnul vîrstnicilor -scade timpul total de somn -la 6 ore chiar la 5 ore (28% < de 5 ore ) -adormirea dificilă –trefiri frecvente -scade profunzimea -fragmentări numeroase ale ciclurile de somn nocturne (V. Cochen 2009) - stadiul 1 -somn superficial - 3 şi 4 de somn profund - >70 ani -st. 3 este - 1% ; st. 4 poate lipsi - > 90 -st. 4 absent (Redline 2004) -aţipiri diurne sau somnolenţa diurnă -aproape specifică -marii vîrstnici datorită - neuronilor colinergici din nucleul Meynert - dopaminei şi - MAO -eficacitatea generală a somnului vîrstnicului este mai scăzută

Anamneza tulburărilor de somn ale vîrstnicilor ●-timpul total de stat în pat -noaptea aşteptînd să adoarmă- ziua odihnindu-se şi aţipind ●-perioada totală a somnului –dintre adormire şi trezire la vîrstnici - numărul de treziri ●-timpul total de somn – timpul în care doarme efectiv înaintarea în vîrstă - în medie cu 1, 5 ore faţă de adulţi (Bachman 1992) ●-latenţa de adormire –estimată la 30 minute – mai la femei - 32% - fata de B- 15% (Cristofer E 1999) ●-trezirile după adormire – cresc la vîrstnici - estimate la 50% -treziri după mai puţin de 30 minute (Chrisopher 1999) ●-eficienţa somnului – raportul timpul de stat în pat / timpul somnului propriuzis - cu vîrsta

Plîngerile -virstnici 9000 vîrstnici peste 65 ani 12% -fără plîngeri 43% -dificultaţi de adormire/menţinere 30% -treziri nocturne 29% -insomnii 50% -dificultăţi cronice ale somnului 25% -aţipiri diurne 19% -tulburări de a rămîne adormit 19% -treziri tîrzii 13% -senzaţia de oboseală la trezire l (Ancoli-Israel -2005)

Tulburările de somn -clasificare DSM-V -insomnia -hipersomnia -narcolepsia -tulburarea de somn în legătură cu respiraţia -apneea, hypopneea obstructivă -apneea centrală -hipoventilaţia legată de somn -tulburarea ritmului circadian -parasomniile -sindromul picioarelor neliniştite -datorate subst. /medicaţiei -insomnii specificate

Insomniile -tulburările manifestate prin dificultăţi repetate în - iniţierea- durata- menţinerea sau calitatea somnului -în ciuda timpului adecvat şi a oportunităţilor de somn -care determină tulburări diurne pentru toată ziua (ICSD 2 -2005)

Formele insomniei ● Insomnie tranzitorie -din ultima săptămînă -are o cauză evidentă- un stresor recent- acut -cunoscut -dispare cu stresorul, sau cu adaptarea la stresor ●Insomnia de scurtă durată - din ultimile 6 luni -cu factori persistenţi de stres - situaţionali -boli, decese, mutări - mediu (zgomot) ●Insomnia cronică -durează mai mult de 6 luni -asociată cu -afecţiuni medicale, psihiatrice, medicamentoase -predispoziţie pentru insomnie. -modifică calitatea vieţii, necesită tratament (Roehrs 2000)

Insomnia cronică -etiopatogenie ♦-factorii etiologici - biologici, fizici, psihologici, de mediu ♦-factori predispozanţi (Drake 2006) -vulnerabilitate genetică - ex. influenţele exogene - lumina- cofeina-stresul (Retey 2007; Hamet 2006) -vulnerabilitate neurobiologică (Crocker 2010) ♦-factorii de persistenţă -fc. psihosociali -singurătatea, izolarea, inactivitatea, privări, -instituţionalizare -preocupare pentru somn, ruminaţii pentru ce urmează -condiţionare negativă faţă de pat, dormitor -adormire - alte locuri sau ziua (fotoliu, scaun, în faţa televizorului. )

Frecvenţa- insomnii vîrstnici -după 60 ani - 40 -50% (Ancoli-2000) -mai mult de 50% (Kamel 2006) -mai frecventă la femei -după 65 ani riscul pentru F este de 75% faţă B ( Phillips 2000) -F se plîng mai des, folosesc mai multe hipnotice ( Mellinger 1985)

Simptomatologia insomniei cronice ●În cursul nopţii -dificultăţile de iniţiere a somnului sau/şi de menţinere -treziri devreme -somn neodihnitor, sau calitate proastă a somnului ●În cursul zilei -oboseală, maleză, lipsa energiei, motivaţiei, iniţiativelor -somnolenţă diurnă -tulburări de atenţie, concentrare sau memorie -înclinări către erori, accidente de muncă, condus, căderi -tulburări de dispoziţie, iritabilitate, îngrijorări legate de somn, anxietate -simptomatologie fizică - TA, dureri de cap (Stephan Sthal 2008 ; - ICSD 2 -2005)

INSOMNIA CRONICĂ Consecinţe -modificări ale dispoziţiei, cogniţiei (Stahl 2008) -modificare majoră a calităţii vieţii (G. Stores 2007) - morbidităţii şi a mortalităţii (Kripke 2002) - necesitatăţii de instituţionalizare Factor de risc sau complicaţii -tulburare afectivă -tulburare anxioasă -abuzul sau dependenţa de -hipnotice, trankilizante, alcool

Insomnia bolile cardio-vascualare Etiopatogenia insomniei -durerile precordiale, palpitaţiile -dispneea paroxistică nocturnă -ortopneea cu anxietatea şi panica nocturnă Bolile cardio-vasculare comorbide cu insomnia cronică -BCI dureroasă -latenţa de adormire -st. 1 şi 2 prelungite -stadiile 3 şi 4 mai scurte cu nemeroase intreruperi -aritmii -insuficienţă cardiacă -cord pulmonar -creşteri ale tensiunii arteriale (Caples 2007) Bolile cardio vasculare sunt asociate -creşterea mortalităţii în somnul REM

Afectiunile somatice comorbide cu insomnia ●Durerea cronică -neoplazii -afecţiunile locomotorii (artritele) -cefaleea ●Refluxul gastro esofagian –treziri nocturne ● Nicturia - fragmentează somnul -din -adenomul de prostată, infecţiile urinare, incontinenţele urinare. ●Obstrucţiile căilor respiratorii cu insuficienţă respiratorie -boli pulmonare obstructive, emfizem, -infecţii ale căilor respiratorii superioare, sinuzite, congestii nazale. ●Constipaţia - superficializează somnul ●Pruritul -alergii -afecţiuni dermatologice pruriginoase

Boala Parkinson Frecvenţa insomniei -50% insomnii de adormire -90 % de dificultăţi de a rămîne adormiţi (Milton 2008) Etiopatogie -modificările neurochimice Sa, Na, Ach -simptomatologia -rigiditatea, contracturile, întoarceri imposibile -durerile secundare, distonia, parasteziile, miocloniile picioarelor, nicturia -depresia secundara -medicaţia antiparkinsoniană, L-dopa -halucinaţii, coşmaruri, teroare, confuzii Modificarile somnului cresc -cu progresia şi gravitatea bolii (Arnulf 2002) ●Hemiplegiile, hemiparezele - insomnii de cauze -centrale sau periferice

Demenţa Alzheimer -somnul neodihnitor întrerupt, cu coşmaruri -creşte durata stadiului 1 -scade durata stadiului 3 -scade somnul REM -inversarea ritmului somn-veghe - stadiile avansate -somnolenţa -în stadiile finale sindromul apusului de soare (sundower syndrome) -vesperal, sau după doze minime de BZ -somnolenţă, ataxie, stare confuzională (Little et al. 1995)

●Insomnia datorată medicaţiei -Corticosteroizii -contraceptivele orale- hormonii tiroidieni, -Beta-blocantele pot impiedica inducerea somnului, trezire -quinapril, perinopril, propanolol , rezerpina, -Stimulentele -cocaina, teofilina, amfetaminele, opiaceele, -cofeina, nicotina - vigilenţă şi reduc somnul în totalitate -Anorexigene -Decongestivele nazale -pseudoefedrina, fenilpropanolam -Antihistaminicele -Agonişti dopaminergici - L-dopa, bromcriptina, amantadina -Atorvastatina, pravastatin -Omeprazol -Sulfalazina -Alcoolul -alcoolismul cronic- sevraj- delirium -Antidepresive -sertralina, paroxertina, fluoxetina, trazodona, -triciclicele, IMAO -Antipsihoticele prin -somnolenţă diurnă, sau sevraj -Hipnoticele (toleranţă-dependenţă) - insomnie extrinsecă -Anxioliticele

Diagnosticul insomniei Anamneza insomniei –nevoia de somn -vîrsta –bioritmul -tipul insomniei -obiceiurile -etiopatogenia

Tratamentul insomniei Îmbunătăţirea igienei somnului -respectarea strictă a orarului de culcare şi de trezire -respectarea orelor de masă -cină uşoară mai devreme -întreruperea medicaţiei excitante ce pot perturba somnul -întreruperea exerciţiilor fizice dure tardive -evitarea suprastimulării prin -TV- certuri- lucru înainte de culcare -evitarea somnuli sau a aţipitului diurn -mediu ambiant favorizant somnului -zgomot -lumină -caldur ă

Tratamentul medicamentos Benzodiazepinele -amelioreaza transmisia GABA-ergică→blocarea selectiva a GABA-A şi GABA-B Avantaje–îmbunătăţesc -latenţa de adormire -timpul total de somn -numărul trezirilor -calitatea somnului -sunt ieftine Dezavantaje -efecte secundare - ameţeli, transpiraţii -dependenţă-sindrom de rebound -amnezie anterogradă -căderi, risc de fracturi (Tariq 2008)

Benzodiazepinele ●-diazepamul -anxiolitic mediu - sedativ puternic, -anticonvulsivant -hipnoinductor la virstnici -slab anticolinergic) ●-lorazepam (anxiar) ●-clonazepam (rivotril) –anticonvulsivant ●-nitrazem - slab anxiolitic, sedativ , - hipnotic

Tratamentul medicamentos Hipnotice -Zolpidem (stilnox) -Zolpicone (imovan) -Gerodorm Trazodona (Trittico) Melatonina