ВІЛ-інфекція Доцент кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Пюрик

ВІЛ-інфекція Доцент кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Пюрик В. Ф.

План лекції 1. Актуальність теми 2. Визначення ВІЛ-інфекції та СНІДу 3. Епідеміологія та імунопатогенез 4. Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції 5. Прояви головних опортуністичних недуг 6. Клінічна та лабораторна діагностика СНІДу 7. Принципи лікування і профілактики 8. Заключення 9. Список літератури

Актуальність теми • Наслідки епідемії ВІЛ-інфекції: смерть мільйонів дорослих людей в розквіті сил і творчої енергії • Руйнування і зубожіння сімей, осиротіння • Ослаблення потенціалу робочої сили • СНІД загрожує соціальній, економічній і політичній стабільності народів Від початку епідемії у світі інфікувалося більше 80 млн осіб, померли від СНІДу 30 млн, осіб, живуть з ВІЛ 36 -40 млн людей

Масштаби епідемії ВІЛ в Україні продовжують зростати • На початок 2012 р зареєстровано понад 202787 тис ВІЛ+ осіб. За оцінками експертів кількість ЛЖВ – 360000 тисяч, або 1, 2% дорослого населення. • Поширеність ВІЛ-інфекції становить 248 /100 тис. населення- це найвищий показник поширеності ВІЛ-інфекції в Європі Шляхи інфікування в 2010 р – статевий 45%, СІН 33, 8%. Основна частка ЛЖВ віком 15 -49 років (95%) • 56% - чоловіки, 44% - жінки, діти народжені ВІЛ+жінками – 15, 1% • 46 тисяч захворіло на СНІД • 27 тисяч померли від СНІДу

В Івано-Франківській області Загальна кількість ВІЛ-позитивних за серомоніторингом – 1683 осіб. За оцінковими даними – 12 -13 тисяч. В 2011 р. взято на облік 142 особи Стоїть на обліку – 574 осіб (дітей 64/22) Хворих на СНІД – 138 осіб (дітей 14). Померли – 331.

• ВІЛ-інфекція – це повільна інфекційна хвороба, яка викликається вірусом імунодефіциту людини, передається статевим та кров’яним шляхами, характеризується пожиттєвою персистенцією віруса в лімфоцитах, макрофагах, клітинах нервової системи та розвитком прогресуючого імунодефіциту за рахунок Т-лімфоцитів хелперів. • Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) - це кінцева стадія ВІЛ-інфекції, яка характеризується глибоким імунодефіцитом, розвитком тяжких опортуністичних захворювань і/або злоякісних новоутворень, ураженням нервової системи, що неминуче призводить до смерті хворого.

Вміст ВІЛ В БІОЛОГІЧНИХ РІДИНАХ низке чи відсутнє сльози сеча слина піт високе кров, лімфа сперма Цервікальний слиз грудне молоко слина і інші рідини з домішкою крові

Вірус імунодефіциту людини належить до родини ретровірусів і підродини лентивірусів. Віріон має кулясту форму діаметром 100120 нм. (ВІЛ під електронним мікроскопом)

Схематична будова ВІЛ GP 120 GP 41 РНК Матрикс (Р 17) Ліпідна оболонка Нуклеокапсидний протеїн (Р 24) Зворотня транскриптаза

Стійкість віруса в умовах довкілля: • ВІЛ нестійкий і швидко гине від дії будь-яких дезінфікуючих засобів, ультрафіолетового опромінювання • При температурі 56 ° С втрачає активність через 30 хвилин • У рідкому середовищі при температурі 23 -27° С вірус зберігає активність упродовж 15 днів, а при 36 -37 ° С - 11 днів • Висушування при кімнатній температурі (23 -27 °С ) у середовищі з білками плазми крові чи у висушених лейкоцитах витримує 7 днів. • У донорській крові вірус зберігає життєздатність роками, а в замороженій плазмі - до 10 років.

1. Група ризику на статевий шлях зараження: гомосексуалісти (ЧСЧ, ЖСЖ), ПКС; особи, що мали більше, ніж одного статевого партнера (дошлюбні і позашлюбні статеві зв ׳ язки); особи, що мають постійного партнера з ВІЛ-позитивним статусом; жінки, яких запліднювали донорською спермою. сексуально-активні підлітки; 2. Група ризику на парентеральний шлях зараження: споживачі ін’єкційних наркотиків (СІН). гемофіліки й особи, яким часто переливали кров та її препарати. Особи, яким проводилась трасплантація (органи, тканини, стовбурові клітини). Особи з пірсингом, татуюванням. Медики хірургічних спеціальностей (хірурги, травматологи, акушер-гінекологи, стоматологи), інтенсивісти, прозектори, працівники станцій переливання крові, швидкої допомоги, лаборанти клінічних лабораторії, середній медичний персонал (маніпуляційні та операційні медсестри, тощо). 3. Група ризику на перинатальний шлях зараження: Діти, народжені від ВІЛ-інфікованих матерів 4. Інші групи ризику: жінки, які мають ВІЛ-інфікованих грудних дітей; члени сім’ї ВІЛ-інфікованої особи;

Шляхи зараження Шляхи 1997 р. 2006 р. 2008 р. 2009 р. СІН 83, 6% 44, 3% 40 % 50% Статевий 11, 3% 35, 3% 38, 5% 44% Від матері 196 до дитини дітей 2418

Механізм взаємодії ВІЛ із лімфоцитом

Механізм взаємодії ВІЛ із Тлімфоцитом хелпером 1. 2. 3. 4. 5. 6. Приєднання gp 120 вірусу до СD 4 рецептора та корецептора CCR 5 Фузія вірусу в клітину (проникнення в цитоплазму лімфоцита) Формування преінтеграційного комплексу (ДНК транскрипція на матриці вірусної РНК за допомогою зворотної транскриптази) Переміщення преінтеграційного комплексу в ядро клітини і інтеграція ДНК вірусу в хромосоми– утворення ДНК-провірусу Постінтеграційна реплікація віруса з утворенням РНКкопій Формування дозрілих віріонів і вихід їх із клітини

Головний механізм розвитку прогресуючого імунодефіциту полягає в кількісній і функціональній недостатності СD 4+Т-лімфоцитів. • Пряма цитопатична дія ВІЛ на СD 4+Т-лімфоцит. • Імунна атака на інфіковані і неінфіковані Т-хелпери • Апоптоз - запрограмована загибель активованих лімфоцитів. • Порушення регенерації й дозрівання Т-хелперів • Функціональна недостатність Т-хелперів 1 і 2 -го типів • Зниження імунорегуляторного індексу (співвідношення CD 4+/CD 8+) 1, 0. • Зростає рівень ЦІК, автоімунні реакції та імунокомплексні ураження судин, серця, центральної й периферичної нервової системи, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, гломеруло- і пієлонефритів.

CD 4 + Т-л в у мкл крові (або %) Ступені імуносупресії > 500 (>29%) Немає імуносупресії Безсимптомна, ПГЛП 200 - 499 Помірна імуносупресія Маніфестна (СНІД-АК) <200 (<14%) Виражена імуносупресія СНІДІндикаторні захворювання <50 Глибока імуносупресія Фінальний СНІД (14 -28%)

Від моменту інфікування до розвитку СНІДу минає 2 -10 років З моменту розвитку СНІДу до смерті минає 6 міс-2 роки.

Клінічні стадії ВІЛ-інфекції в дорослих за класифікацією ВООЗ, 2006 р. • Клінічна стадія І Безсимтомна Персистивна генералізована лімфаденопатія. Клінічна стадія ІІ • Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10% • Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт) • Оперізуючий герпес • Ангулярний хейліт • Рецидивуючий афтозний стоматит • Папульозний сверблячий дерматит • Себорейний дерматит • Грибкові ураження нігтів

Клінічна стадія ІІІ. • Важка немотивована втрата ваги (понад 10% ) • Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс • Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс • Кандидоз (молочниця) ротової порожнини • Волосиста лейкоплакія язика • Легеневий туберкульоз • Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріемія, важкі запальні захворювання малого тазу та ін. ) • Гострий некротизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит • Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0, 5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)

Клінічна стадія IV (СНІД-індикаторні захворювання) • • • Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія) Пневмоцистна пневмонія Рецидивуючі бактеріальні пневмонії Хронічна інфекція викликана вірусом простого герпесу (носогубної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс) або вісцеральні ураження будь-якої локалізації Кандидоз стравоходу Позалегеневий туберкульоз Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або ураження інших органів) Церебральний токсоплазмоз Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт) Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)

Клінічна стадія IV • • • Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс) Хронічний ізоспороз Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз) Рецидивуюча бактеріемія, викликана нетифоїдними сальмонелами Саркома Капоші Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська) Інвазивний рак шийки матки Вісцеральний лейшманіоз ВІЛ-енцефалопатія (СНІД-дементний комплекс) ВІЛ-асоційована нефропатія ВІЛ-асоційована кардіоміопатія

Клінічні критерії СНІДу Великі ознаки: • втрата ваги тіла > 10 % від попередньої; • хронічна діарея тривалістю > 1 місяця; • гарячка (постійна чи переміжна) тривалістю > 1 місяця; Малі ознаки: • упертий кашель, що триває > 1 місяця; • генералізований сверблячий дерматит; • герпес оперізувальний в анамнезі; • ротоглотковий кандидоз; • хронічна дисемінована чи прогресуюча герпетична інфекція, яка викликана вірусом простого герпесу ( ВПГ); • генералізована лімфаденопатія. Наявність бодай двох великих і одної малої ознаки дає підстави запідозрити у хворого СНІД. Припущення обов’язково слід підтверджувати тестуванням на антитіла до ВІЛ.

Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції • • • Виявлення антитіл до ВІЛ з підтвердженням методом імунного блоту дає підстави встановити особі ВІЛ-позитивний статус; Виявлення антитіл до ВІЛ у дитини віком понад 18 місяців, яка була народжена від ВІЛ-позитивної матері, дає підстави встановити їй статусу ВІЛ- інфікованої; Визначення ДНК ВІЛ в дітей до року (1 -2 міс і 3 -4 міс життя). Двічі позитивний тест підтверджує наявність ВІЛ-інфекції, а двічі негативний – заперечує її. Визначення кількості копій РНК ВІЛ в 1 мл крові (вірусне навантаження) Визначення змін в імунній системі (зниження показника CD 4+Т-лімфоцитів). Обстеження на ВІЛ добровільне за поінформованою письмовою згодою, конфіденційне, можлива анонімність

Лабораторна діагностика ІФА на антитіла до ВІЛ + _ Імунний блотінг + Існує підозра на недавнє інфікування _ Діагноз підтверджено Діагноз заперечено Повторити ІФА через 3 -6 місяців Умови обстеження: добровільність, інформована згода, конфіденційно, можлива анонімність

Ведення хворого з ВІЛ • Диспансерний нагляд в Обласному центрі профілактики ВІЛ-інфекції і боротьби зі СНІД. • Регулярний контроль за показниками СD 4+Тлімфоцитів (хелперів) • Регулярний контроль за вірусним навантаженням (ВН) • Профілактика (первинна і вторинна) опортуністичних інфекцій (пневмоцистної пневмонії, туберкульозу, мікозів тощо) • Своєчасна діагностика і лікування опортуністичних інфекцій. • Своєчасне призначення антиретровірусної терапії (АРТ) • Моніторинг ефективності АРТ, побічних ефектів.

Антиретровірусна терапія Забезпечує: • супресію вірусного геному; • відновлення імунної системи; • зникнення епізодів опортуністичних інфекцій; • продовжує життя хворих на невизначений час • Зменшується ступінь заразності пацієнта як джерела інфекції

Принципи АРТ • призначається не менше трьох противірусних препаратів; • точне дотримання доз і режиму вживання ліків; • пожиттєве і безперервне лікування; • первинна схема найефективніша; • пацієнт повинен проявляти високу прихильність до терапії.

Показання до АРТ • Імунологічні: СD 4+Тлімфоцитів (хелперів)< 350 в 1 мкл крові • Вірусологічні: вірусне навантаження (ВН) > 55000 РНК копій вірусу в 1 мл крові • Клінічні: наявність опортуністичних інфекцій, що відповідають IV стадії хвороби.

Антиретровірусні препарати І. Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ) Азидотимідин (AZT) Ретровір, зидовір Ламівудин (3 TC) Епівір, ламівір Ставудин (d 4 T) Зеріт Діданозин (dd. I) Відекс Тенофовір Емтрицитабін Абакавір (ABC) Зіаген ІІ. Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ) Невірапін (NVP) Вірамун Іфавіренц (EFV) Сустіва ІІІ. Інгібітори вірусних протеаз (ІП) Лопінавір/ Рітонавір (LPV/rtv) Калетра, Алувія

Схеми АРТ 2 препарати із І групи (НІЗТ) + 1 препарат із ІІ (ННІЗТ) чи ІІІ групи (ІП): Дуовір (азидотимідин+лімівудин)+ ефавір Дувір + невірапін Дуовір + алувія Трувада (тенофовір+емтрицитабін) + алувія

Профілактика (первинні заходи): Зменшення кількості статевих партнерів! • Статеві прагнення людина повинна спрямувати і реалізувати у формі сім’ї; • утриматися від статевих зносин до повноліття й до шлюбу; • Створити сім’ю з ВІЛ-негативним партнером. • Справжня моногамія сім’ї; • Просімейне статеве виховання підлітків; • Ліквідація порнографії в засобах масової інформації і підвищення статевої культури населення; • Боротьба із секс-бізнесом і торгівлею людьми в суспільстві; • Запобігання поширення “легких наркотиків” і алкоголізму серед молоді”; • Запобігання “заробітчанству” за кордоном.

Профілактика статевого зараження (вторинні заходи в групах ризику): • Зниження шкоди від ризикованого сексу, використовуючи презервативи в будь-якому статевому контакті поза сім’єю (в 13, 6% неефективний). • Уникати статевих контактів у період кровотеч і плідного слизовиділення (навіть при використанні бар’єрного захисту). • Не вживати наркотики, алкоголю перед статевими зносинами. • Дотримуватися гігієни, своєчасно лікувати захворювання шкіри, порожнини рота, ЗПСШ. • Періодично здавати кров на ВІЛ.

Профілактика парентерального зараження (СІН) Первинні заходи: • Не вживати наркотиків! • Профілактичні навчальні програми стосовно шкідливості вживання наркотиків. Організація наркопостів у навчальних і розважальних закладах. • Боротьба із наркокомерцією. • Зусилля особи на установку ніколи не вживати наркотики. Вторинні заходи • Застосовувати одноразові індивідуальні шприци для введення наркотичних засобів. • Замісна терапія бупреморфіном чи метадоном.

Профілактика ВІЛ в медичних закладах • В донорстві крові, органів, тканин – обстеження на ВІЛ, карантинізація крові на 6 місяців. • Засоби індивідуального захисту медика: рукавички, маски, окуляри, щитки, непромокальні халати, безпечна техніка роботи з ВІЛ-інфікованим матеріалом. • Постконтактна профілактика (дуовір + калетра – 28 днів) • Профілактика перинатального шляху зараження: АРТ з 24 тижня вагітності і до її завершення • Плановий елективний кесарський розтин, якщо ВН > 1000 РНК копій в 1 мл крові • Дитині після народження –ретровір 4 мг/кг двічі на день - 7 днів, штучне годування.

Протиепідемічні заходи в лікувально-профілактичних установах при внутрішньолікарняних кров’яних інфекціях: • Використання одноразових медичних інструментів ( шприци, голки, скальпери, бори), надійна стерилізація інструментів багаторазового використання (наприклад різноманітні ендоскопи). Налагоджена робота центральних стерилізаційних відділень (заходи розроблені на знищення збудника гепатиту В, достатні для стерилізації від іших збудників – вірусів і бактерій). • Заборонено переливати нетестовану кров. Тестування крові провадятьт на ВІЛ- інфекцію, гепатити В і С. Дозволяється до використання кров донора, який через 3 місяці повторно пройшов тестування на ВІЛ і має негативні результати аналізів. Рекомендується впроваджувати методи пастеризації білкових препаратів крові. Дозволяється переливати кров і її препарати за принципом - від одного донора – одному реципієнтові. • Обстеження на ВІЛ (за згодою) всіх вагітних двічі – при взятті на облік в жіночу консультацію і в 34 тижні вагітності. Обстеження на ВІЛ осіб з груп ризику і за клінічними показаннями. • У всіх відділеннях лікувальних установ повинні бути укладки для невідкладної допомоги ВІЛінфікованим, які містять рукавички, маски, окуляри, спирт, перекис водню, 5% спиртовий розчин йоду, брил’янтового зеленого тощо). • Хірург чи прозектор, який працює з ВІЛ-інфікованим, повинен одягати дві пари рукавичок. • У пологових відділеннях створюються окремі палати для приймання родів у ВІЛ-інфікованих жінок. Заборонено донорство грудного молока. • Специфічної профілактики ВІЛ не існує. • Планові щеплення від гепатиту В дітей до 1 року (1 день 3 і 5 місяці життя), вакциною Engerix B. Якщо дитина від Нвs. Ag+ матері, то щеплять на 1 день і в 1 і 6 місяців. Селективні планові щеплення від гепатиту В медперсоналу із груп ризику. Вакцинація від гепатиту В одночасно захищає від гепатиту Д, як коінфекції. Гіперімунний імуноглобулін від гепатиту В, уводиться разом із терміновою вакцинацією у першу добу при ймовірному зараженні на гепатит В. Від інших гепатитів вакцин немає.

В разі виробничої аварії, яка сталася при наданні допомоги ВІЛ-інфікованому (поріз, укол, потрапляння крові чи інших біорідин на шкіру і слизові оболонки ) необхідно зняти рукавичку, витиснути кров, обробити шкіру 70% розчином спирту або йоду, або перекису водню, накласти пластир, одягнути напальчник. Якщо необхідно продовжувати операцію, хірург знову одягає дві рукавички. Після того зробити запис про виробничу травму в журналі реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим і роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом ( Форма 108 -о). До 5 -го дня здати кров на ВІЛ - інфекцію. Прийняти профілактичний курс ретровіру (900/ добу) упродовж 1 місяця. Через 3 і 6 місяців повторно здати кров на ВІЛ. Якщо ВІЛ-статус пацієнта невідомий – йому пропонується здати кров на ВІЛ.