VII межрегиональная научно-практическая конференция Актуальные вопросы клинической неврологии

VII межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической неврологии и психиатрии» Депрессии и соматические заболевания Китаева Ирина Ивановна Доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии Ниж. ГМА Н. Новгород ГБУЗ НО «КПБ № 1 г. Н. Новгорода» Нижний Новгород 19 20 октября 2016 года Винсент Ван Гог, «На пороге вечности» Доклад подготовлен при поддержке компании Глаксо. Смит. Кляйн. Доклад осуществляется на безвозмездной основе Информация, включенная в презентацию, отражает мнение автора и может не совпадать с позицией Глаксо. Смит. Кляйн. Компания 1 Глаксо. Смит. Кляйн не несет ответственности за возможные нарушения авторских прав и иных прав третьих лиц в результате публикации и распространения данной информации RU/PXT/0005/16 (a) Approved date: 12. 10. 2016

Эпидемиология депрессий Депрессия – самое частое психическое расстройство как в населении, так и в учреждениях общей медицины, негативное влияние которой на повседневную деятельность и качество жизни сопоставимо по тяжести и даже серьезнее, чем при хронических соматических заболеваниях, таких как диабет или кардиологическая патология. Распространенность в мировой популяции: 4 – 5% Распространенность на протяжении жизни: 17% (ЕС), 16% (США) Распространенность в общемедицинской сети: 22 – 33% Распространенность в психиатрических стационарах: 43% Рецидивирующее и хроническое течение: минимум 20% 5 лет Смулевич и соавт. 2005 год ! 15 лет

Депрессия: суицидальный риск Уровень самоубийств на 100 000 населения Учитывались оба пола, данные за 2012 год. ВОЗ, 2012 (http: //www. who. int/mental_health/prevention/suicideprevent/en/) 3

Связь депрессии с соматическими заболеваниями Депрессия Провоцирует соматическое заболевание (ИБС, артериальная гипертензия, диабет, псориаз, экзема) Усугубляет течение соматического заболевания (амплификация соматических, болевых, астенических, вегетативных симптомокомлексов, нарушения сна, диспноэ) Осложняет лечение соматического заболевания Снижает уровень участия пациента в лечебном процессе и реабилитационных программах Увеличивает длительность пребывания в соматическом стационаре Повышает экономические затраты пациента и общества Снижает качество жизни Влияет на степень работоспособности Усугубляет злоупотребление алкоголем и табакокурением Повышает уровень смертности Повышает риск самоубийства Смулевич, Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 2010. N 1. С. 4 10.

Снижение показателя качества жизни (QALY) в течение 4 -х лет Артериальная гипертензия Патология нижних конечностей 2558 пациентов Рак общемедицинской Артрит практики Заболевания сердца старше 65 лет Эмфизема Депрессия Сахарный диабет Инсульт 0 0, 1 0, 2 0, 3 0, 4 0, 5 0, 6 Unutzer J et al. Int Psychologeriatr. 2000; 12(1): 15 -33 5

Нозологическая классификация депрессий Органические депрессии Симптоматические депрессии Соматогенные депрессии Шизофренические депрессии Циркулярные депрессии Периодические депрессии Эндогенные депрессии Инволюционные депрессии Невротические депрессии Депрессии истощения Реактивные депрессии Kielholz P. : Diagnose und Therapie der Depressionen fur den Praktiker, 3. Aufl. Lehmann, Munchen 1971 Психогенные депрессии

Соматогенные депрессии • Тяжелые астенические проявления (общая слабость, непереносимость нагрузок) • Сонливость в дневное время и ранняя и средняя инсомния • Когнитивные нарушения • Явления гипотимии: подавленность, апатия с пассивностью и индифферентным отношением к врачебным рекомендациям, тревожно дисфорический аффект • Сопряженность тяжести аффективных нарушений с соматическим состоянием • усугубление признаков гипотимии при ухудшение физического статуса • значительная редукция депрессивных симптомов по мере компенсации функций внутренних органов при подборе адекватной терапии Дубницкая Э. Б. , 2003 Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 2003. N 8. С. 35 37

Г. Лаукс, Х. Ю. Мюллер «Психиатрия и психотерапия» : • Около 40% лиц с депрессией не обращаются за помощью к врачу • Около 50% пациентов с депрессией не рассматриваются врачами-терапевтами как болеющие • 2/3 пациентов не получают надлежащего лечения • Лишь 25% пациентов с депрессией назначаются антидепрессанты, однако зачастую в недостаточной дозировке Г. Лаукс, Х. Ю. Мюллер «Психиатрия и психотерапия» , 2010 Издательство: МЕДпресс информ, 512 с 8

Распространенность депрессии при неврологических заболеваниях Болезнь Паркинсона Эпилепсия Болезнь Альцгеймера • ~ 50% • 25 34, 2% • ~50% Инсульт • 30 50 % Хроническая боль • 50 60% Рассеянный склероз • ~ 50% 1. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J et al. Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000, 68: 207– 10. 2. Carson AJ, Postma K, Stone J, et al. The outcome of depressive disorders in neurology patients: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003, 74: 893 896. 3. Tiemeier H. Biological risk factors for late life depression. Eur J Epidemiol 2003; 18: 745– 50. Barber R. Noncognitive symptoms. In: 4. Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia. Second edition. Ed by J O’Brien et al. London, New York Martin Dunitz 2004, p. 253– 69. 9 5. Вознесенская Т. Г. Депрессии в неврологической практике // Трудный пациент. 2003. Т. 1. № 2. С. 26– 30. 6. А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, В. Л. Голубев, Г. М. Дюкова. Депрессии в неврологической практике. МИА, 2007, стр. 9

Депрессии у неврологических пациентов Ø Выявляются менее, чем у 50 % пациентов Ø Протекают в скрытой, маскированной форме Ø Часто сопровождаются тревогой, паникой, нарушением сна, аппетита и другими сопутствующими состояниями Ø «Недолеченность» депрессии, неправильно выбран антидепрессант, недостаточный срок терапии, недостаточная доза Ø Недостаточно больших контролируемых исследований у данных групп пациентов с депрессиями Смулевич А. Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1192– 96. А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, В. Л. Голубев, Г. М. Дюкова. Депрессии в неврологической практике. МИА, 2007, 208 U. S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. nn Int Med 2002; 136: 760– 64. A 10

Депрессия у неврологических пациентов Депрессия Неврологические заболевания Общие патогенетические механизмы облегчают развитие одного состояние на фоне другого ü общие триггеры ü нейротрансмиттерная дисфункция ü структурные и функциональные изменения (височная и лобная доли) 11 А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, В. Л. Голубев, Г. М. Дюкова. Депрессии в неврологической практике. МИА, 2007, 208 с.

Постинсультная депрессия Первое описание Meyer’s в 1904 г Выявляется у 30%, перенесших инсульт Пик заболеваемости приходится на 3 -6 месяц после развития инсульта У 20% депрессивные симптомы сохраняются более двух лет после перенесенного инсульта Левостороннее поражение повышает риск депрессии Hackett, 2005; Stroke 36: 1330 Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies Robinson RG. Biol Psychiatry 2003; 54: 376– 87 Huff W, Steckel R, Sistzer M. Postroke depression: Risk factors and effects on the course of the stroke. Nervenarzt 2003; 74: 104 114 12

Постинсультная депрессия Мета анализ 28 исследований (n=317, 540) показал, что депрессия повышает риск Ø Острого нарушения мозгового кровообращения в целом в 1. 45 раза Ø Фатального инсульта в 1. 55 раз Ø Ишемического инсульта в 1. 25 раза Постинсультная депрессия в три раза повышает риск смертности в первые 10 лет после перенесенного инсульта Parodi 2011 JAMA, September 21, 2011—Vol 306, No. 11 High Residual Platelet Reactivity After Clopidogrel Loading and Long term Cardiovascular Events 13 Among Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing PC Everson 1998 , Depressive symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29 year period. Arch Intern Med. 1998; 158: 1133

Постинсультная депрессия Усиление повреждения Инсульт Снижение эффективности терапии Стандартная терапия и реабилитация Функциональное восстановление 14 Адаптировано из Neural Regeneration Research April 2016, Volume 11, Issue 4 Exploring a need for improved preclinical models of post stroke depression

Постинсультная депрессия Ø Выраженность связана с локализацией, тяжестью и стадией инсульта, степенью неврологического и когнитивного дефицита, изменениями психосоциальных связей после инсульта Ø Наиболее часто встречается при поражении левой лобной области и левых базальных ганглиев Вознесенская. Т. Г. Лечение депрессии при неврологических заболеваниях http: //www. pharmateca. ru/ru/archive/article/12262 15

Постинсультная депрессия – вариант васкулярной депрессии Васкулярная депрессия – депрессивное расстройство, дебютирующее в позднем возрасте у пациентов имеющих: Ø очевидный инсульт (постинсультная депрессия) Ø «молчащий» инсульт Ø субкортикальное билатеральное ишемическое поражение белого вещества Jeffrey M. Lyness 2002 CNS Spectrums Feature Articles The Cerebrovascular Model of Depression in Late Life 2002; 7(10): 712 5 16

Патогенез сосудистой депрессии Ишемическое повреждение путей циркуляции биологических аминов и/или Негативный эффект на настроение провоспалительных цитокинов, выделяемых в ответ на острую церебральную ишемию Gaete 2008 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75 92 17

Клинические характеристики васкулярной депрессии Выраженность варьирует от легкой до тяжелой степени и ассоциирована с тяжестью цереброваскулярного заболевания, включая локализацию и размеры постинсультного очага. Ведущие клинические симптомы Ø Снижение восприятия новой информации Ø Редукция понимания Ø Психомоторная заторможенность Ø Неустойчивость настроения Ø Нарушения сна Ø Усталость Gaete 2008 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75 92 18

Особенности клинической картины постинсультной депрессии Ø Пожилые пациенты значительно реже жалуются на грусть, печальное настроение, чем молодые пациенты Ø Превалируют ипохондрические и соматические жалобы (упорные боли, головокружение, шум в ушах, плохой сон и др. ) Ø Тревога сопровождает депрессию, а иногда доминирует в клинической картине и перекрывает симптомы депрессии Ø Астения, апатия, низкая мотивация Ø Субъективно плохая оценка памяти Gaete 2008 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75 92 19

Клинические характеристики васкулярной депрессии Пол, возраст, соматические заболевания могут акцентуировать одни симптомы депрессии и подавлять другие, что приводит к модификации клинической картины депрессии и значительно затрудняет диагностику у этой категории больных. Гиподиагностика депрессии у пациентов этой категории достигает 30 50% Gaete 2014 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75 92 Schubert Daniel S. P. 1992 Detection of Depression in the Stroke Patient Volume 33, Issue 3, , Pages 290– 294 20

Лечение постинсультной депрессии Снижение риска смертности Улучшение качества жизни Улучшение функциональной активности Улучшение когнитивных возможностей 21 Gaete 2008 Post stroke depression, Expert Review of Neurotherapeutics 75 92

Препараты, назначаемые пациентам с депрессией в общей практике Исследование «ПАРУС» , общемедицинская практика, 2327 пациентов, 274 врача Ы Дробижев М. Ю. , Е. А. Макух Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине Психиатрия и психофармакотерапия 2007: 9(4); 26 29. 22

Лечение депрессии у больных наблюдавшихся: 27% 29% 22% 30% 26% 37% 32% 9% 6% 12% 4% Кардиологами Неврологами Растительные препараты Барбитураты Транквилизаторы и снотворные Антидепрессанты Нейролептики Терапевтами Психиатрия и психофармакотерапия 2007: 9(4); 26 29. 23

Лечение постинсультной депрессии СИОЗС ТЦА Постинсультная депрессия СИОЗСН Психотерапия СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ТЦА – трициклические антидепрессанты СИОЗСН селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина Chen 2006 Ann Pharmacother 2006; 40: 2115 22. Treatment effects of antidepressants in patients with post stroke depression A meta analysis Annabel Price 2011 Antidepressants for the treatment of depression in neurological disorders A systematic review and meta analysis of randomised controlled 24 trials, J Neurol Neurosurg Psychiatry; 82: 914 – 23 Gaete Jorge Moncayo 2008 Post stroke depression. Expert Review of Neurotherapeutics Volume 8, 2008 Issue 1

Факторы, определяющие трудности подбора антидепрессантов (АД) Ø Ухудшение сопутствующего заболевания и общего самочувствия ØПрофиль безопасности ØВзаимодействие с другими препаратами ØИзменение фармакокинетики АД у пожилых ØВремя наступления терапевтического эффекта ØУдобный способ приема препарата 25 Kennedy 2005 Use of Antidepressants in Older Patients with Co Morbid Medical Conditions Guidance from Studies of Depression in Somatic Illness Drugs Aging 2005; 22 (4): 273 287

Лечение постинсультной депрессии • Мета анализ Chen et. all показал значительное улучшение симптомов у пациентов с постинсультной депрессией на фоне АД • Трициклические антидепрессанты и СИОЗС были сопоставимы по эффективности. • Профиль безопасности СИОЗС лучше, чем у ТЦА СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ТЦА – трициклические антидепрессанты Chen 2006 Ann Pharmacother 2006; 40: 2115 22. Treatment effects of antidepressants in patients with post stroke depression A meta analysis 26 Bhogal SK 2005 Drugs and pharmacology Heterocyclics and selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment and prevention of poststroke depression June, vol. 53, no. 6

Побочные эффекты трициклических антидепрессантов, лимитирующие их использование у пожилых лиц Антихолинергические эффекты: üУхудшение сопутствующего заболевания üЗапоры ü Задержка мочеиспускания üСухость во рту ü Неясность зрения üПостуральная гипотензия, которая может быть причиной падения Антихолинергические эффекты ТЦА могут проявить когнитивный дефект и даже спровоцировать делирий Клиническая фармакология под ред. Кукеса В. Г. , 3 е издание, 2006 год, 944 с. 27

Фармакотерапия: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – – Циталопрам 20– 60 мг/день – Лучшая переносимость, чем приеме трициклических антидепрессантов 1 Эсциталопрам 10– 20 мг/день – Благоприятный профиль безопасности 1 Флуоксетин 10– 40 мг/день – Могут вызывать бессонницу, возбуждение, седативное состояние, желудочно кишечные расстройства и половую дисфункцию1 Пароксетин (Паксил) 20– 50 мг/день – Повышенный риск гипонатриемии; факторами риска являются пожилой возраст и женский пол 2 – Сертралин 50– 150 мг/день – Взаимодействуют с изоферментами цитохрома Р 450 посредством ингибирования 2 – Могут увеличить антикоагулянтный эффект варфарина 2 – Нельзя резко прекращать прием препаратов; следует постепенно уменьшать дозировку2 – В пожилом возрасте рекомендуются более низкие начальные дозировки 2 – Пароксетин может вызывать антихолинергические побочные эффекты2 1. Rush AR, Nierenberg AA. 2009. Глава 13 В: Kaplan & Sadock's Полное учебное пособие по психиатрии. США: Lippincott Williams & Wilkins; 2. Sussman N. 2009. Глава 31 В: Kaplan & Sadock's Полное учебное пособие по психиатрии. США: Lippincott Williams & Wilkins 28

Паксил (пароксетин) показал высокую эффективность у больных с постинсультной депрессией Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона Открытое мультицентровое 26 недельное исследование Паксила (пароксетина) в дозе от 20 до 40 мг у больных с постинсультной депрессией Horváth S, Karányi Z, Harcos P, Nagy Z, Németh G, Andor G. [Clinical effectiveness and safety of paroxetine in post stroke depression: results from 29 a phase 4, open label, multicenter clinical trial with 26 weeks of follow up]

Пароксетин (Паксил), переносимость препарата üПри лечении пациентов с заболеваниями сердца следует соблюдать обычные меры предосторожности ü У пожилых пациентов концентрации пароксетина в плазме могут быть повышены, однако диапазон его концентраций в плазме совпадает с таковыми у более молодых пациентов. У данной категории пациентов терапию следует начинать с дозы, рекомендуемой для взрослых, которая может быть повышена до 40 мг в сутки ü Имеющаяся информация о передозировке пароксетина свидетельствует о его широком диапазоне безопасности ü Пароксетин не усиливает негативное влияние алкоголя на двигательные навыки и психические функции; тем не менее, не рекомендуется одновременно принимать пароксетин и алкоголь ü Частые нежелательные реакции пароксетина: снижение аппетита, повышение концентрации холестерина, головокружение, тремор, головная боль, нарушение концентрации внимания, нечеткость зрения, зевота, запор, диарея, рвота, сухость во рту. 30 Инструкция по применению препарата, Паксил утвержденная МЗ РФ

Заключение Депрессия – тяжелое и часто развивающееся осложнение после инсульта Всем пациентам после инсульта следует проводить обследование с целью выявление расстройств настроения По соотношению пользы и риска СИОЗС показали себя как предпочтительный класс препаратов у пациентов с депрессией после инсульта SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2010 Management of patients with stroke. 108. ISBN 978 1 905813 63 6 Canadian best practice recommendations for stroke care update, 2010. p 241 31

Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Паксил®. Регистрационный номер: П N 016238/01 Международное непатентованное название (МНН): пароксетин. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Показания к применению: Депрессия всех типов, обсессивно компульсивное расстройство, паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство. Противопоказания: пароксетин противопоказан в комбинации с ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО). В исключительных случаях линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ИМАО) допускается комбинировать с пароксетином при условии, что приемлемые альтернативы лечения линезолидом недоступны, и потенциальная польза применения линезолида превосходит риски возникновения серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома, как реакции у определенного пациента. Лечение пароксетином допускается: через 2 недели после прекращения лечения необратимыми ИМАО или через, по меньшей мере, 24 ч после прекращения лечения обратимыми ИМАО (например, моклобемида, линезолида, метилтиониния хлорида (метиленового синего)). Пароксетин не следует применять в комбинации с тиоридазином, поскольку, как и другие препараты, угнетающие активность печеночного изофермента CYP 450 2 D 6, пароксетин может повышать концентрации тиоридазина в плазме, что может привести к удлинению интервала QTс и связанной с этим желудочковой аритмии типа «пируэт» , потенциально угрожающей жизни, и внезапной смерти. Сочетанное применение с пимозидом. Применение у детей и подростков младше 18 лет. Повышенная чувствительность к пароксетину и любому другому компоненту, входящему в состав препарата. Особые указания: Рекомендуется соблюдать осторожность при лечении пароксетином пациентов с тяжелой степенью нарушения функции почек или пациентов с нарушениями функции печени, эпилепсии, при повышенном риске кровотечения. Во время терапии пароксетином наибольшему риску суицидальных мыслей или суицидальных попыток подвергаются пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение или суицидальные мысли, пациенты молодого возраста, а также пациенты с выраженными суицидальными мыслями до начала лечения, и поэтому всем им необходимо уделять особое внимание во время лечения. Применение при беременности и в период грудного вскармливания: Фертильность. СИОЗС (включая пароксетин) могут влиять на качество семенной жидкости. Этот эффект обратим после отмены препарата. Изменение свойств спермы могут повлечь нарушение фертильности. Беременность. Исследования на животных не выявили у пароксетина тератогенной или избирательной эмбриотоксической активности. Пароксетин не следует применять во время беременности, если его потенциальная польза не превышает возможный риск. Лактация. В грудное молоко проникают незначительные количества пароксетина. Тем не менее, пароксетин не следует принимать во время грудного вскармливания за исключением тех случаев, когда его польза для матери превышает потенциальные риски для ребенка. Способ применения и дозы: Пароксетин рекомендуется принимать 1 раз в сутки утром во время еды. Таблетку следует глотать целиком, не разжевывая. Депрессия: Рекомендованная доза 20 мг/сут. Максимальная доза 50 мг/сут. Обсессивно компульсивное расстройство: Рекомендуемая доза составляет 40 мг в сутки. Лечение начинают с дозы 20 мг в сутки, которую можно еженедельно повышать на 10 мг в сутки. При необходимости доза может быть повышена до 60 мг в сутки. Паническое расстройство: Начальная доза 10 мг/сут. Рекомендованная доза 40 мг/сут. Максимальная доза 60 мг/сут. Социальная фобия: Рекомендованная доза 20 мг/сут. Максимальная доза 50 мг/сут. Посттравматическое стрессовое расстройство: Рекомендованная доза 20 мг/сут. Максимальная доза 50 мг/сут. 32

Побочное действие: К частым побочным эффектам относятся снижение аппетита, повышение уровня холестерина, сонливость, бессонница, ажитация, необычные сновидения, головокружение, тремор, головная боль, нечеткость зрения, зевота, повышенное потоотделение, запор, диарея, рвота, сухость во рту, астения, увеличение массы тела, головокружение, сенсорные нарушения, нарушения сна, тревога, головная боль. К очень частым сексуальная дисфункция, тошнота. Очень редко: желудочно кишечное кровотечение, нежелательные реакции со стороны печени (такие, как гепатит, иногда сопровождающиеся желтухой и/или печеночной недостаточностью). Взаимодействие с другими лекарственными препаратами: Серотонинергические препараты: Применение пароксетина одновре менно с серотонинергическими препаратами (включая L триптофан, триптаны, трамадол, препараты группы СИОЗС, фентанил, ли тий и растительные средства, содержащие зверобой продырявленный) мо жет вызывать эффекты, связанные с 5 НТ рецепторами (серотониновый синдром). Применение пароксетина с ингибиторами МАО (включая линезолид, антибиотик, трансформирующийся в неселективный ингибитор МАО) противопоказано. Вследствие узкого терапевтического индекса пимозида и его известной способности удлинять интервал QT, совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано. Совместное применение фосампренавира/ритонавира с пароксетином приводило к значительному снижению концентрации пароксетина в плазме крови. Ежедневный прием пароксетина значимо повышает концен трации проциклидина в плазме крови. Пароксетин угнетает печеночный фермент CYP 2 D 6, относящийся к системе цитохрома Р 450. Угнетение фермента CYP 2 D 6 может приводить к повыше нию концентраций в плазме одновременно используемых препаратов, кото рые метаболизируются этим ферментом. Пароксетин значимо повышает концентрации проциклидина в плазме крови. Угнетение фермента CYP 2 D 6 может приводить к повышению концентраций в плазме одновременно используемых препаратов, которые метаболизируются этим ферментом (например, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), нейролептики фенотиазинового ряда (перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые антиаритмические средства типа 1 с (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол. Передозировка: При передозировке пароксетина помимо симптомов, описанных в разделе «Побочное действие» , наблюдаются лихорадка, изменения артериального давления, непроизвольные сокращения мышц, тревога и тахикардия. Лечение: Специфического антидота пароксетина не существует. Лечение должно состоять из общих мер, применяемых при передозировке любых антидепрессантов. Форма выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг Условия отпуска: По рецепту. Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной версией инструкции по медицинскому применению препарата Паксил ®. Для получения дополнительной информации и для сообщения о нежелательном явлении на препарат ГСК обращайтесь в ЗАО «Глаксо. Смит. Кляйн Трейдинг» по адресу: 121614, Москва, ул. Крылатская, д. 17, стр. 3, либо по тел. : (495) 777 89 00, факсу: (495) 777 89 01, электронной почте: ru. safety@gsk. com 33

Спасибо за внимание! 34