VIH-SIDA ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr Gustavo Lopardo 1 de

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VIH-SIDA ENFERMEDADES OPORTUNISTAS Dr. Gustavo Lopardo 1 de junio de 2009

1981 — una causa desconocida de supresión del sistema inmune § Pneumocystis Pneumonia — Los Angeles • 5 young homosexual men • MMWR. June 5, 1981 § Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis Pneumonia Among Homosexual Men — New York City and California • 26 homosexual men • MMWR. July 4, 1981

Impacto del VIH sobre el sistema inmune Producción Linfocitos CD 4 800 -1200 Niveles de CD 4 Destrucción

Historia natural de la infección por VIH

Meses Años después del inicio de la infección CMV MAC Herpes Toxoplasmosis Coccidioidomicosis Histopasmosis PCP TBC Muguet Leucoplasia vellosa Recuento de CD 4/mm 3 Historia natural de la infección por VIH

Muertes Uso de IPs 1994 1995 1996 1997 1998 Tratamiento con un IP (% de paciente-días) Muertes por 100 personas-años Mortalidad entre pacientes con <100 CD 4 c/mm 3 y uso de Inhibidores de proteasa-1994– 1997 Años Palella et al. N Engl J Med 1998

Causas de muerte más frecuentes-Edad 25 -44 años, USA 1983 -98 Muertes por 100, 000 población 40 Injurias no intencionales 30 Cancer 20 Enf cardíaca Suicidio HIV infection Homicidio Enf hepática Stroke Diabetes 10 0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Año CDC data

VIH Etapas de la infección CATEGORÍA (CDC, 1993) CD 4 mm 3 (%) Asintomático, Infección aguda, LGP(*) Sintomático u otra condición no A no C. Enfermedad que define SIDA Marcadoras >500 (>28%) A 1 B 1 C 1 200 -499 (14 -28%) A 2 B 2 C 2 <200 (<14%) A 3 B 3 C 3 (*): Linfoadenopatía generalizada persistente; # SIDA

Categoría A § Infección asintomática § Linfadenopatía generalizada persistente § Infección primaria

Categoría B § Síntomas constituciuonales: fiebre o diarrea > 1 mes § Angiomatosis basilar § Candidiasis oral, vulvovaginal § Displasis cervical, ca in situ § Leucoplasia vellosa § Herpes zoster § Púrpura Trombocitopénica Idiopática § Listeriosis § Enfermedad Pelviana Inflamatoria § Neuropatía periférica

Categoría C (Enfermedades marcadoras) § Neumonía por Pneumocistis jirovecii § Toxoplasmosis cerebral § Cryptosporidiosis con diarrea > 1 mes § Isosporidiasis con diarrea > 1 mes § Cryptococosis extrapulmonar § Cytomegalovirus con compromiso orgánico (excepto hígado, bazo o ganglio) § Herpes simple diseminado o úlceras > 1 mes

Categoría C (Enfermedades marcadoras) § Leucoencefalopatía multifocal progresiva § Micosis sistémicas diseminadas: coccidioidomicosis, histoplasmosis § Candidiaisis esofágica, traqueobronquial, pulmonar § Micobacterias atípicas diseminadas § Sepsis por Salmonella sp § Tuberculosis extrapulmonar

Categoría C (Enfermedades marcadoras) § Cáncer de cuello uterino, invasivo § Sarcoma de Kaposi § Linofoma no Hodking, primario de SNC

Categoría C (Enfermedades marcadoras) § Encefalitis por HIV, demencia § Neumonía recurrente § Síndrome de desgaste

Características de las enfermedades oportunistas § Alto inóculo § Pueden coexistir 2 ó más § Inusuales respuestas del huésped § Salvo excepciones, la documentación microbiológica es necesaria • PCP • Toxoplamosis cerebral • Algunos casos de TBC • CMV

Características de las enfermedades oportunistas § Generalmente son reactivaciones de infecciones preexistentes § La aparición de cada una está en relación con nivel de CD 4 § Usualmente no se transmiten a huéspedes inmunocompetentes • TBC • VZV • Salmonella sp

Primoinfección

Afta gigante

Muguet Muguet

Dermatistis seborreica

Molusco contagioso

Gingivitis

Leucoplasia vellosa

HPV HPV

Herpes zoster

Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos § La enfermedad neurológica es la manifestación inicial en el 10 al 20% de los pacientes. § En los pacientes con enfermedad avanzada el 30 a 40% presentará disfunción neurológica durante el curso de la enfermedad. § La incidencia de enfermedad subclínica alcanza al 75 a 90% de los pacientes. J Neurosurgery 1985; 62: 475 -495

Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV reactivos § El virus HIV ingresa al SNC precozmente. § La presencia de HIV en SNC no predice el desarrollo de enfermedad neurológica. § El HIV no infecta las neuronas, astrocitos u oligodendroglia. El rol del virus en la demencia es discutido. § La afección probablemente sea producida por citocinas

Manifestaciones neurológicas en pacientes HIV. Diagnósticos más frecuentes. § Toxoplasmosis. § Linfoma. MASA § PML. § Meningitis por Cryptococo. MENINGITIS § Meningitis tuberculosa. § Demencia relacionada al SIDA.

Toxoplasmosis § Afecta al 3 -40% de los pacientes, gran variabilidad regional. § Reactivación de infección latente. § Inmunocompromiso avanzado. § Cerebritis multifocal manifestada por fiebre (50%), cefalea, confusión, cambios de personalidad, foco o convulsiones (primera causa en ptes. HIV).

Toxoplasmosis § En 80 a 90% de los casos la serologia es positiva. NEJM, 1992. § RMN método de mayor sensibilidad. TC con doble contraste. § En 70% de los casos las imágenes son múltiples. Afecta lóbulos frontales y parietales, ganglios de la base, sustancia blanca o subcorticales. § Refuerzo perilesional.

Linfoma § Inmunocompromiso severo. § Confusión, trastornos mnésicos, foco, convulsiones, pares craneanos. § Lesiones hipodensas que refuerzan contraste. Gralmente. únicas (50% múltiples en RMN). § Asociado a EBV. Detección en biopsia o LCR. § Trat. : radioterapia

Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva § Inmunocompromiso severo § Déficit focal, trastornos campo visual, cambios personalidad, trastornos en la marcha. Raramente convulsiones. § Lesiones difusas o focales en sustancia blanca, sin refuerzo y sin efecto de masa. § Producida por el virus JC. § Tratamiento: HAART.

Linfoma primario SNC

Linfoma SNC

Demencia por HIV

Neumonía por Streptococcus penumoniae § La incidencia de bacteriemia es 42 a 300 veces mayor que en pacientes HIV negativos § Presentación clínica similar a pacientes HIV negativos, comienzo brusco, opacidad lobar, leucocitosis. § Diagnóstico a través de esputo y hemocultivos (50 a 75% de bacteriemia) § Buena respuesta al tratamiento. Tendencia a recurrir

Neumonía por Pneumocistis jirovecii

Neumonía por Pneumocistis jirovecii § CD 4 < 200 mm 3 § Comienzo insidioso: fiebre, tos seca, disnea. Hallazgos al examen físico incaracterísticos. § Lab: VSG: 50 mm. LDH, valor diagnóstico y pronóstico. Hipoxemia. § Rx infiltrado intersticial difuso, neumatocele, neumotórax. § TC de alta resolución.

Tuberculosis § La infección por HIV predispone a TBC, y ésta deteriora la evolución de la infección por HIV § Presentación clínica depende del nivel de inmunocompromiso • CD 4 >300 mm 3 similar a huésped normal con fiebre, tos productiva, hemoptisis, pérdida de peso y cavitación • CD 4 <200 mm 3 atípca con frecuente compromiso extrapulmonar, enfermedad miliar y ausencia de tos.

Tuberculosis § PPD positiva sólo en 30 a 50% de los pacientes. § Rx tórax: opacidades intersticiales o lobares, perihiliares. § Esputo: sensibilidad similar a pacientes HIV negativos § Tratamiento empírico inicial: se acepta en espera de resultados de cultivos.

Neumonía en pacientes HIV reactivos según CD 4 § CD 4 500 • Neumonía bacteriana • Neumonía por micobacterias típicas § CD 4 200 • PCP • Cryptococo • Neumonía bacteriana (asociada a bacteriemia/sepsis) • TBC diseminada

Neumonía en pacientes HIV reactivos según CD 4 § CD 4 100 § CD 4 50 • Kaposi pulmonar • Histoplasmosis • Neumonía bacteriana (bacilos gramnegativos, estafilococo) • Coccidioidomicosis • Toxoplasmosis • Aspergillus, Candida • CMV • MAC diseminado

Neumonia P. jirovecii

Tuberculosis pulmonar

Adenopatías tuberculosas

Infecciones por MAC § Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos § Cuadro sistémico caracterizado por disminución de peso, fiebre, diarrea, anemia § Diagnóstico dificultoso

Cultivo de médula ósea de MAC

Infecciones por CMV § Afectan a pacientes severamente inmunocomprometidos § Afección de la retina, tubo digestivo, SNC y pulmón § Diagnóstico de retinitis: oftalmólogo entrenado

Retinitis por Citomegalovirus

Herpes mucocutáneo crónico

Herpes genital

Candidiasis esofágica

Neoplasias marcadoras § Cáncer de cuello uterino, invasivo § Sarcoma de Kaposi § Linofoma no Hodking, primario de SNC Incremento de otras neoplasias: pulmón, seminoma, melanoma, otras

Sarcoma de Kaposi

Cáncer de cuello de útero

Linfoma primario SNC

Linfoma de recto

VIH – Profilaxis primaria Recomendaciones (I) § Con CD 4 < 200 cél. mm 3 ó <14% se debe iniciar profilaxis primaria para Pneumocystis jirovecii: utilizar TMP-SMZ (160 mg) 1 comp. /día o trisemanal ó alternativas (dapsona, dapsona – pirimetamina o pentamidina aerosolizada). § En forma independiente al número de CD 4, si la reacción de PPD es >5 mm o ante un contacto con tuberculosis activa se debe iniciar profilaxis: utilizar isoniacida 300 mg/día durante 12 meses + piridoxal 50 mg/día ó alternativas.

VIH – Profilaxis primaria Recomendaciones (II) § Con CD 4 < 100 cél. /mm 3 si la serología para toxoplasmosis Ig. G es positiva se debe iniciar profilaxis: utilizar TMP-SMZ(160 mg) 1 compr. trisemanal o alterntivas. § Con CD 4 < 50 cél. mm 3 se debe iniciar profilaxis para MAC: utilizar azitromicina (1200 mg) semanal o alternativas.

VIH – Profilaxis secundaria Recomendaciones (I) § Pneumocystis jiroveccii § Cryptococcus neoformans § Toxoplasmoa gondii § Histoplasma capsulatum § MAC § CMV § Coccidiodes immitis § Salmonella spp

VIH – Profilaxis secundaria Recomendaciones (II) Recomendado sólo en caso de episodios frecuentes o recurrencia severa § Infección por Herpes simplex tipo I y II § Candidiasis oral, vaginal o esofágica

VIH Infecciones oportunistas ¿Quiénes presentan I. O. en la era del HAART? § Quienes desconocen su estado de infección por HIV. § Pacientes HIV reactivos sin tratamiento antiretroviral. § Los que tienen fallo del tratamiento antiretroviral. § Durante el primer trimestre luego de iniciado el tratamiento. § Pacientes con CD 4 < 50 cél. mm 3 al inicio del tratamiento.

Muchas gracias glopardo@intramed. net. ar