Виды общей анестезии в детской стоматологии Выполнила: Гарифуллина Рушана Рамилевна ординатор кафедры челюстно – лицевой хирургии КГМУ Казань, 2013
Классификация методов общего обезболивания, применяющихся при операциях у детей с заболеваниями органов полости рта и челюстно-лицевой области
Ингаляционный наркоз: - o 1. 2. 3. o введение общих анестетиков в виде пара или газа в дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляционный. Развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от : концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси растворимости анестетиков в крови и тканях состояния дыхания и кровообращения. К ингаляционным анестетикам относятся диэтиловый эфир, фторотан, этран, наркотан, закись азота, трихлорэтилен. Чаще всего используется закись азота (в смеси с кислородом в соотношении 2: 1 или 3: 1) в комбинации с другими анестетиками.
Преимущества: o o o во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиляция легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более адекватный газообмен; есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, позволяющая спокойно оперировать в ротовой полости; легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быстрый вывод из наркоза. Недостатки: 1. 2. 3. использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов общего обезболивания; необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в послеоперационный период; возможность появления у детей отека подсвязочного пространства послеэндотрахеального наркоза и последующие в связи с этим осложнения.
Неингаляционный наркоз: o 1. 2. 3. 4. 5. 6. o o o Широко применяются барбитураты: Гексенал Тиопентал натрия Виадрил Альгезин Стероидные наркотики Кетамин, кеталар, кетанест. (Чаще используются у детей в качестве вводного, базисного и мононаркоза. Имеют сильный анальгетический эффект, но являются галлюциногенами. ) Сознание полностью восстанавливается через 30 -40 мин после введения разовой наркотической дозы. Введение дроперидола и седуксена предотвращает побочные явления и потенцирует анестезию. В последнее время широко применяют препараты ультракороткого действия (мидазолам, пропафол), "выключающие" сознание. Они имеют преимущества перед другими при использовании их в условиях амбулатории, в особенности в комбинации с местной анестезией.
Современная комбинированная общая анестезия 1. 2. 3. o o 1. 2. 3. Предусматривает три обязательных компонента действия на организм: аналгезию выключение сознания релаксацию. При комбинации нескольких средств, предопределяющих общую анестезию, снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а потенцирование. Типичным примером для достижения аналгезии и сна может быть комбинированная анестезия: наркотан и закись азота добавление в ходе операции промедола или фентанила достигается путем применения мышечных релаксантов
Нейролептаналгезия (НЛА) - вид комбинированной общей анестезии, при которой используют препараты, вызывающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. o 1. 2. 3. Виды НЛА: С использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, миорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких); Как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии; В комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.
Особенности используемых анестетиков: o o Внутривенное введение моноанестетика, например, кетамина, кеталара, калипсола, очень удобно: ребенок быстро и спокойно входит в наркоз, не нужна дорогая аппаратура, которую используют для ингаляционного наркоза, отсутствуют гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время наркоза за счет повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4 -1/2 от первичной. В последнее время широко используется рекофол (пропофол) — быстродействующий внутривенный анестетик. По сравнению с другими аналогичными препаратами, пропофол сокращает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных средствах после него.
o o 1. 2. 3. 4. С 80 -х гг. XX в. применяются анестезирующие вещества в виде сиропов. Кетамин в виде сиропа назначается для приема через рот. Если доза препарата составляет 8 -10 мг/кг, глубокий сон наступает через 20 мин и длится свыше 1 ч. При продолжительном травматическом вмешательстве кетамин в дозе 12 -14 мг/кг назначается через рот за 25 мин до операции. Не исключена возможность объединенного применения кетамина-сиропа, кетамина-конфеты и ингаляционного анестетика. Недостатки средств кетаминового ряда: угроза передозировки; индивидуальная непереносимость препарата из-за отсутствия эффективных целенаправленных антидотов; отсутствие воз можности быстрого вывода из наркоза при необходимости; западение языка с возникновением асфиксии и затрудненного дыхания.
При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать: 1. 2. 3. 4. 5. Особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличающиеся от таковых у взрослых Анатомо-физиологические и психологические характеристики детей разного возраста Специфику оперативных вмешательств в челюстно -лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания.
Анатомо – физиологические особенности у детей: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Дыхательная система Cердечно- - сосудистая система Нервная система Обмен веществ Мочевыделительная система Терморегуляция
Система дыхания : o o o o Узкие верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; гипертрофированные нёбные миндалины, гиперглоссия и повышенная секреция слизистых желез — все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экскурсия грудной клетки уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. Накопление секрета : трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротивления в системе "легкое — наркозный аппарат", болевая гиповентиляция вызываю резкое нарушение дыхания. Легкие маленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению к массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные и вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо Дыхательный центр менее чувствителен к кислородному голодании (Miller и соавт. , 1954) и на снижение напряжения кислорода реагирует необычно — снижением вентиляции. Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а также частота гиперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному из наиболее грозных осложнений — быстрому развитию отека.
Сердечно-сосудистая система: o o o o Стабильнее, чем дыхательная. Анатомические особенности обеспечивают ее функциональное равновесие. Не реагирует так резко на стрессовые ситуации, как дыхательная. Сердечная мышца больше подвержена инфекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у детей наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Частый пульс и склонность к тахикардии при условии разнообразных влияний. У детей младшего возраста артериальное давление ниже. Это связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньшей нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонуса связана с недостаточным блокировочным действием блуждающего нерва. Централизация кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла в норме не принимает участия в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального давления. Гипергидратизация из-за угрозы нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких у него так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Если кровопотеря составляет свыше 12 -15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целесообразно восстановить ее с помощью гемоделюции (60 -70% кровью и 30 -40 % — жидкостью).
Нервная система : o o o кора большого мозга еще не проявляет необходимого регулировочного влияния на низшие отделы нервной системы, в связи с чем большинство рефлексов ребенка младшего возраста осуществляются через подкорковые отделы ЦНС и имеют рефлекторно-стереотипный характер. У детей раннего возраста ответ на многие внешние и внутренние раздражители разного характера бывает относительно стереотипный — судороги. Склонность к судорожным реакциям у них объясняется более высоким обменом и большей гидрофильностью тканей мозга. Диффузные и генерализованные реакции нервной системы в ответ на разнообразные раздражения, в частности болевые. Компенсаторные реакции у новорожденных и детей младшего возраста быстро угасают под действием разнообразных раздражителей. У детей есть выраженная, хотя и не типичная для взрослых реакция на боль: быстрое нарушение функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая реакция.
Обмен веществ: o o Основной обмен у детей значительно повышен. Большая затрата энергии требует адекватного пополнения. Маленькие дети требуют большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. Гидролабильность — быстрая потеря и пополнение воды. Вводятся разнообразные лечебные вещества в относительно больших дозах, чем взрослым. Поэтому инфузионная терапия с введением необходимого количества белка, электролитов — важнейшая задача при проведении интенсивной терапии. При недостатке углеводов или их значительной потере у них быстро уменьшается жировое депо. Чем меньше возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.
Мочевыделительная система o Функционирует максимально, на фоне повышенного водного обмена. o У детей младшего возраста наблюдается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. o Большая склонность к задержке натрия и образованию отеков. o Чрезмерное введение хлора приводит к гиперсолемии и солевой интоксикации. o 1. 2. 3. Следствиями рвоты и поноса является: потеря хлора снижение осмотического давления плазмы развитие эксикоза
Терморегуляция. o o Теплопродукция у детей отстает от теплоотдачи (меньшее отношение массы мышечной ткани к поверхности тела). Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоотдачу путем сужения и расширения сосудов. В связи с этим температура тела ребенка значительно зависит от температуры внешней среды. Охлаждение маленького пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики.
Показания и противопоказания к проведению общей анестезии: Показания 1. 1. Неотложные состояния у детей, связанные с острыми одонтогенными и неодонтогенными воспалительными процессами органов ротовой полости и челюстно-лицевой области (лечение периоститов, лимфаденитов, абсцессов), в особенности в раннем возрасте. 2. Плановые санационные операции по поводу хронических периодонтитов, радпкулярных и фолликулярных кист челюстей, удлинение коротких уздечек языка и губ. Эти вмешательства проводятся под наркозом в случае невозможности проведения их под местным обезболиванием; 3. Дети с пороками развития и заболеваниями ЦНС и особенностями нервно-психического состояния; 4. Дети с врожденными и приобретенными дефектами сердца (в стадии компенсации); 5. Дети с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом; 6. Дети с невротическими и аллергическими реакциями на местные анестетики. Противопоказания Наличие острых или хронических в стадии обострения воспалительных процессов верхних дыхательных путей (в особенности у детей первых трех возрастных групп). 2. Инфекционные заболевания в острый период. 3. Острые воспалительные заболевания ночек и мочевыводящих путей, печени, легких, экссудативный диатез.
Послеоперационный период: 1. 2. 3. 4. 5. При проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходимо после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без этого проводить мероприятия по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно; Необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и полость рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов, резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т. п. ; При проведении операций на мягком нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточных дужках, в области корня языка ассистент фиксирует широко открытый роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к переднему вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе — такую возможность необходимо предусмотреть; При ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов верхней челюсти, их травматическое удаление, не исключающее возможности при выводе из наркоза обтурационной асфиксии; При накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необходимо удалить их слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее влияние любых посторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и прочие
Возможные осложнения при проведении общего обезболивания у детей: 1. 2. 3. Со стороны системы дыхания. Нарушения гемодинамики с преобладанием синдрома сосудистой недостаточности над сердечной. Нарушения терморегуляции.
Система дыхания: 1. o o Нарушение проходимости дыхательных путей в период вводного наркоза могут вызывать: анатомические нарушения (атрезия хоан, аденоиды, гипертрофированные миндалины, дислокация тканей в области корня языка); обтурация инородными телами, поврежденные анестезиологическое оборудование и аппаратура. Предотвращению обструкции верхних дыхательных путей способствует выдвижение нижней челюсти вперед и вверх с приданием голове положения экстензии (голова запрокинута), использование воздуховода. Если эти приемы не ликвидируют обструкцию верхних дыхательных п yтей, применяют масочную вентиляцию или интубацию на фоне введения релаксантов. 2. Рвота у ребенка во время введения в наркоз — одно из наиболее угрожающих осложнений. Для устранения угрозы асфиксии необходимо немедленно удалить рвотные массы из ротовой полости и желудка с помощью аспирационного метода и механического выбирания масс тампонами, а в некоторых случаях и поставить зонд в желудок. 3. Развитие ларингоспазма с быстронарастающей гипоксией и гиперкапнией, во время вдоха — усиленным сокращением дыхательных и вспомогательных мышц, смещением трахеи и стридорозным выдохом. Предотвращение ларингоспазма состоит в обязательном применении для премедикации холинолитиков, адекватном насыщении кислородом крови, постепенном увеличении концентрации ингаляционных анестетиков. При стойком ларингоспазме необходимы введение миорелаксантов, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Терморегуляция: 1. o o Одним из специфических осложнений фторотанового наркоза, часто встречающимся у детей, является озноб. Он проявляется ощущением холода, появлением "гусиной кожи" и частым сокращением мышц (дрожание). Озноб — автономная рефлекторная реакция терморегуляции. Она проявляется спазмом периферических сосудов и уменьшением кожного кровообращения. Для озноба характерны увеличение теплообразования и уменьшение теплоотдачи. Профилактикой этого осложнения является контроль температуры тела ребенка во время наркоза, комфортная температура окружающей среды, подогрев операционного стола. Озноб в послеоперационный период может перейти в продолжительное судорожное состояние, характерное для гипоксии, гиперкапнии, отека мозга, дегидратации. При развитии судорожного состояния у ребенка необходимо ликвидировать его причины, ввести седуксен, оксибутират натрия или барбитураты. При генерализации судорог, развитии дыхательной и кардиальной недостаточности показаны искусственная вентиляция легких и обязательная госпитализация ребенка.
2. Злокачественная гипертермия: o Она встречается один раз на 14 000 наркозов. o Повышение температуры тела свыше 38, 5 "С является показанием к внутривенному введению 40 % раствора глюкозы, аспирина. o Дозы веществ зависят от возраста и массы тела ребенка.
Status thymicolymphaticus. o o 1. 2. o При развитии этого состояния наблюдается внезапная рефлекторная остановка (syncope) сердца. У детей проявления его обусловлены: повышенной чувствительностью к анестетикам, вагусной стимуляцией, в особенности в случае гипоксии. Относительной помощью в предотвращении такого осложнения могут быть данные анамнеза о наличии у ребенка обмороков с наступлением удушья, опистотонуса и стридора, гиперплазии загрудинной железы.
Аллергические реакции: 1. 2. 3. 4. o o гипертермия крапивница отек Квинке анафилактический шок Из схем анестезии для детей желательно исключать анестетики и медикаментозные средства, способствующие высвобождению эндогенного гистамина, например, барбитураты непродолжительного действия (тиопентал, гексенал и т. п. ). Все дети с тяжелыми формами аллергической реакции требуют экстренной госпитализации. Вызов специализированной бригады следует делать как можно раньше, практически с началом реанимационных мероприятий.
Профилактика послеоперационных осложнений у детей: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Наркоз проводить только натощак. Всегда иметь эффективный слюноотсос, наркозную и вспомогательную аппаратуру, инструментарий в рабочем состоянии. При проведении наркоза и операции в кабинете необходимо придерживаться полной тишины. Посторонние разговоры, стук двери, звон падающих инструментов становятся для ребенка раздражителями, способными вызвать возбуждение и нежелательные реакции. У детей перед началом наркоза необходимо проводить оксигенацию. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна быть ниже 20 %. При проведении ребенку неингаляционного обезболивания и операции в ротовой полости на операционном столе следует обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью изменения положения головы и языка; при других видах наркоза — восстанавливать дыхание сразу же после выявления его нарушения. Хирург должен знать приемы неотложной помощи и при развитии того или иного осложнения выполнить трахеотомию, непрямой массаж сердца и легких, венепункцию (венесекцию) и прочие манипуляции. Ребенок младшего возраста может уйти из поликлиники в сопровождении взрослого лишь при отсутствии нистагма и атаксии, тошноты и рвоты, а ребенок старшего возраста — при условии устойчивости в позе Ромберга и во время ходьбы по прямой линии.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Виды общей анестезии в детской стоматологии Выполнила Гарифуллина
Общая анестезия в детюстоматологии.ppt