ВИДЫ НАДВЛАГАЛИЩНЫХ АМПУТАЦИЙ МАТКИ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АННАКУРБАНОВ СЕРДАР 610 -ГР.
ВВЕДЕНИЕ. • Гистерэктомия или удаление матки — это наиболее распространенная операция в гинекологии. • Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛИАМ), чаще производят молодым пациенткам с целью лечения доброкачественной патологии матки при отсутствии патологии шейки матки. • Ампутация матки менее травматична по сравнению с экстирпацией матки, хотя, естественно, уступает ей в радикальности. Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже.
ПРЕИМУЩЕСТВА В СРАВНЕНИИ С ТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИЕЙ. • Сохранение физиологических и анатомических взаимоотношений тазового дна и профилактика пролапса гениталий в последующем. • Снижение частоты нарушений либидо и сексуальных ощущений после гистерэктомии. • Меньшее количество осложнений по сравнению с лапароскопической экстирпацией матки.
ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ УДАЛЕНИЮ МАТКИ • Миома матки — определяется величиной и локализацией миоматозных узлов, клиническими проявлениями и сочетаниями с другой генитальной патологией; • Пролиферативные процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением менструального цикла; • Опущение и выпадение матки; • Генитальный эндометриоз; • Сочетанные доброкачественные опухоли яичников и матки; • Злокачественные новообразования внутренних половых органов
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ВЫПОЛНЕНИЮ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МАТКЕ ЯВЛЯЮТСЯ • противопоказания к наложению пневмоперитонеума; • противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга; • тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночнопочечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности); • выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств; • распространенные злокачественные процессы половых органов; • неопытность и неадекватная подготовка хирурга.
КЛАССИФИКАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ПЕРЕСЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР МАТКИ, ЕЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА И СОСУДИСТЫХ ОБРАЗОВАНИЙ Johns и Diamjnd Munro и Parker Garry, Reich и Liu Стадия 0: диагностическая не обсуждается как Не обсуждается как лапароскопия и влагалищная гистерлапароскопическая влагалищная лапароскопическая гистерэктомия Тип 0: лапароскопически Стадия 1: лапароскопический лизис направленная подготовка к спаек и/или удаление эндометриоза влагалищной гистерэктомии Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией Стадия 2: придатки с одной, или обеих сторон отсекаются лапароскопически Лапароскопическая гистерэктомия с влага-лищной ассистенцией (LAVH) Тип I: диссекция до момента пересечения маточных сосудов Стадия 3: отсепаровка мочевого пузыря от матки Стадия 4: маточная артерия пересекается лапароскопически Тип II: тип I+пересечение маточной Лапароскопическая гистерэктомия артерии и вены (LH) Тип III: тип II+частичное пересечение кардинально-крестцово-маточного Стадия 5: передняя и/или задняя комплекса Полная лапароскопическая кольпо-томия, или отсечение матки Тип IV: тип II+полное пересечение гистерэктомия (TLH) со стороны брюшной полости кардиналь-но-крестцово-маточного комплекса
ОБЩЕПРИНЯТАЯ СЕГОДНЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛГ, ПРЕДСТАВЛЕННАЯ НИЖЕ, ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ОБЪЕМОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ВЫПОЛНЯЕМОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ. • Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией. • Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (LAVH). • Лапароскопическая гистерэктомия. • Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (TLH). • Лапароскопическая субтотальная гистерэктомия (LSH), в том числе классическая интрафасциальная гистерэктомия по Semm (CISH). • Влагалищная гистерэктомия с лапароскопической суспензией культи влагалища (LVS) или лапароскопической тазовой реконструкции (LPR). • Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией. • Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ С ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИЕЙ • предусматривает использование лапароскопа в целях диагностики, для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии при сомнениях в выборе влагалищного доступа.
ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ (ЛАВГ) • выполняется после проведения лапароскопического разделения спаек, иссечения эндометриоза или удаления яичников. Этот термин используется также в случаях, когда верхняя часть связочного аппарата (круглые, воронко-тазовые или собственные связки яичников) пересекается с помощью лигирования или биполярной коагуляции.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ (ЛГ) • включает лапароскопическое лигирование маточной артерии либо с помощью электрокоагуляции, либо с помощью прошивания или использования сшивающих аппаратов. Все этапы операции после лигирования маточных сосудов, в частности, передняя и задняя кольпотомия, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, извлечение удаленной матки (целиком или морцеллированной) и зашивание раны влагалища, могут быть выполнены как влагалищным, так и лапароскопическим доступом.
• Условиями для проведения радикальных операций на матки являются наличие лапароскопической операционной, оснащенной соответствующей техникой и инструментами, а также специалиста, владеющего навыками проведения лапароскопических и абдоминальных гистерэктомий.
ПРИ ОПЕРАЦИИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СТАНДАРТНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ: • 5 -мм троакары – 2; • 10 -мм троакары – 2; • маточный ретрактор, обеспечивающий изменение положение матки в ходе операции; • мягкий и жесткий 5 -мм зажимы, 5 -мм диссектор; • 10 -мм жесткий зажим; • монополярные ножницы; • биполярный коагулятор; • иглодержатель; • толкатель (pusher) для экстракорпорального завязывания узлов; • шовный материал; • морцеллятор.
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ СУБТОТАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ МАТКИ. • Анестезиологическое пособие. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. • Доступы. Операцию выполняют, используя 4 троакара. Первый вводят параумбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) - в подвздошных областях и над лобком.
1) ПЕРЕСЕЧЕНИЕ КРУГЛЫХ СВЯЗОК МАТКИ И ДИССЕКЦНЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. • С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и несколько вперёд. Таким образом натягивают левую круглую связку матки, Для ещё большего натяжения круглой связки её захватывают в середине атравматическим зажимом и натягивают в латеральном направлении, затем производят её коагуляцию и пересекают ножницами 1 - круглая связка матки; 2 - маточная труба; 3 - яичник.
• Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудальном направлении по средней линии. При этом становится хорошо видна верхняя граница пузырно-маточной складки, выглядящая в виде белой поперечной линии. • Выше неё брюшина плотно фиксирована к матке, а ниже - рыхло. Расстояние от верхней границы пузырно-маточной складки до верхушки мочевого пузыря составляет 2 - 2, 5 см. • Ножницами или монополярным электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0, 3 - 0, 5 см ниже белой линии. Приподнимают брюшину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения между мочевым пузырём и шейкой матки. Срединное (продолжение пузырно-шеечной связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом обнажается пространство между мочевым пузырём и передним сводом влагалища, покрытое пубоцервикальной фасцией. • Латеральные уплотнения (так называемые ножки мочевого пузыря, bladder pillar) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым путём после предварительной коагуляции Правую круглую связку матки пересекают аналогично левой.
• Диссекция мочевого пузыря: 1 - пузырно-маточная складка; 2 - шейка матки; 3 - тело матки.
2. ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА МАТКИ • Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей париетальной брюшины собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия. • В результате этого мочеточник отодвигается книзу и латерально, что служит надёжной профилактикой его травмы при отсечении верхних связок матки.
• После пересечения связок матки и диссекции мочевого пузыря отсепаровывают задний листок серозного покрова матки на уровне перешейка в попереч- ном направлении на расстояние около 1 - 1, 5 см с каждой стороны для адекват- ного доступа к восходящим ветвям маточной артерии. Формирование окна в широкой связке матки.
3. ГЕМОСТАЗ СОСУДИСТОГО ПУЧКА МАТКИ • Осуществляют при помощи моно- или биполярной коагуляции маточной артерии на уровне внутреннего зева. • В отличие от экстирпации матки отсепаровку сосудов книзу не производят. • Также возможны их прошивание нитью, наложение клипс или обработка степлером.
4. ОТСЕЧЕНИЕ МАТКИ • L -образным монополярным электродом в режиме резания тканей отсекают тело матки от шейки выше уровня коагуляции сосудистого пучка 1 - шейка матки; 2 - тело матки; 3 - маточная артерия.
• 5. ПЕРИТОНИЗАЦИЮ ПРИ ЛНАМ производить необязательно, однако для профилактики инфекционных осложнений представляется целесообразным наложение одного 8 образного шва. Перитонизация культи шейки матки: 1 - пузырно-маточна складка; 2 - задний листок широкой связки матки; 3 - шейка матки.
7. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ТЕЛА МАТКИ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЛНАМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ. • Наркотические анальгетики назначают в течение первых суток. • Ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопических вмешательств обязательным считают проведение антикоагулянтной терапии. • Антибиотикотерапию проводят по показаниям. • Постельный режим отменяют через 24 ч после операции. • Питание разрешают на 2 -е сутки. • Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно. • Продолжительность госпитального периода 3 - 7 дней. • Трудоспособность восстанавливается через 3 - 4 нед. • Рана влагалища заживает через 6 - 12 нед. • Некоторые пациентки чувствуют слабость и определённый дискомфорт на протяжении 6 нед после операции. • Половую жизнь разрешают после полного заживления раны влагалища (как правило, через 6 нед после вмешательства).
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ. • При лапароскопической гистерэктомии возможны осложнения, связанные либо с методикой эндоскопии, либо непосредственно с операцией. • Осложнения, характерные для лапароскопической гистерэктомии: ранения мочевого пузыря, мочеточников, кровотечения из маточных сосудов, перикультиты, грыжи в месте прокола брюшной стенки 10 - и 12 -миллиметровыми троакарами при использовании морцелляторов или сшивающих аппаратов. • По мнению многих авторов, ранения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще связаны • Описаны следующие осложнения, возникшие при использовании эндостеплеров: повреждения мочевого пузыря, мочеточников и кишки, послеоперационное кровотечение и осложнение, связанное с неисправностью инструмента.
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕТОЧНИКОВ. • Ятрогенное повреждение мочеточников - одно из наиболее серьёзных осложнений оперативной гинекологии. Частота повреждений этого органа при выполнении различных операций в полости малого таза составляет 0, 5 - 1, 0%. • В эндоскопической хирургии мануальная пальпация мочеточника невозможна, поэтому его визуализация должна быть обязательным компонентом любой лапароскопической гистерэктомии. • Расположение мочеточника уточняют в начале операции, так как в дальнейшем покрывающая его брюшина под воздействием пневмоперитонеума мутнеет, а перистальтика мочеточника, помогающая его обнаружить, ослабевает. • При невозможности обнаружить мочеточник визуально необходимо вскрыть брюшину и выделить его в забрюшинном пространстве.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: • http: //www. puchkovk. ru/ginekologiya/mioma-matki/udalenie-matki/ • Пучков К. В. , Политова А. К. , Филимонов В. Б. , Карпов О. Э. , Осипов В. В. Радикальные оперативные вмешательства на матке с использованием эндоскопических технологий // Эндоскопическая хирургия. – 2000. –Т. 6, № 2. – С. 54 -55. • Пучков К. В. , Политова А. К. , Козлачкова О. П. , Фумич Л. М. Лапароскопический доступ в радикальном лечении миомы матки // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: сб. ст. 2 -й науч. -практ. конф. - Владивосток, 2000. – С. 49 -50 • http: //www. medicinform. net/gyn_spec 13. htm
• Виды гистерэктомий схематически представлены на рисунках. • 1. Надвлагалищная ампутация матки (иностранный термин – «субтотальная гистерэктомия» ) – операция, заключающая в удалении тела матки при сохранении шейки матки (лапароскопическая субтотальная гистерэктомия, абдоминальная субтотальная гистрэктомия). • Рисунок 1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков – зеленым квадратом выделена область удаления.
• 2. Экстирпация матки (иностранный термин – «тотальная гистерэктомия» ) – операция, заключающаяся в удалении тела и шейки матки (лапароскопическая тотальная гистерэктомия, абдоминальная тотальная гистерэктомия). • Рисунок 2. Экстирпация матки без придатков (тотальная гистерэктомия) – зеленым квадратом выделена область удаления.
• Показания для гистерэктомии: • Cимптоматическая миома матки в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте; • Нарушения менструального цикла, вызванные изменениями в эндометрии; • Опущения или выпадения матки; • Внутренний эндометриоз (аденомиоз); • Сочетанные доброкачественные опухоли яичников и матки; • Злокачественные новообразования половых органов; • Хроническая тазовая или абдоминальная боль.
• Доступы при гистерэктомии: • Лапароскопический доступ (лапароскопическая гистерэктомия) • Лапаротомический доступ (абдоминальная гистерэктомия) • Влагалищный доступ, когда операция выполняется через влагалище при сравнительно небольших размерах матки. Особенно часто этот доступ используется при наличии опущения или выпадения матки. • Одним из вариантов влагалищного доступа при таких операциях является влагалищный доступ с лапароскопической ассистенцией (такая операция проводится через влагалище, однако, для контроля за ее ходом, в брюшную полость вводится лапароскоп).
• В гинекологии, как правило, используются 2 вида разрезов: • поперечный надлобковый разрез (по Пфанненштилю) - Рис. 1 , который считается "косметическим", поскольку проходит вдоль линии "бикини"; • вертикальный разрез (от пупка до лона) - Рис. 2, который используется, как правило, в экстренных ситуациях или при наличии выраженного спаечного процесса в малом тазу, поскольку более удобен для хирургов. • Рис. 1. - Поперечный надлобковый разрез • Рис. 2. Вертикальный разрез
Скачать презентацию ВИДЫ НАДВЛАГАЛИЩНЫХ АМПУТАЦИЙ МАТКИ ВЫПОЛНЯЕМЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АННАКУРБАНОВ СЕРДАР
лап.мат..pptx