Виды и методика формирования кишечных анастомозов Презентацию подготовила

Виды и методика формирования кишечных анастомозов Презентацию подготовила: Киселева А. И.

Кишечный анастомоз – соединение двух участков кишки с формированием соустья.

Классификация I А) В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата: • анастомоз конец в конец; • анастомоз бок в бок; • анастомоз конец в бок; • анастомоз ¾ по А. В. Мельникову

анастомоз конец в конец (anastomosis termino-terminalis) конец приводящего участка соединяют с концом отводящего; анастомоз бок в бок (anastomosis latero-lateralis) соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков; анастомоз конец в бок (anastomosis termino-lateralis) конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего

Классификация II Б) По характеру анастомозируемых органов: • тонко-тонкокишечные • тонко-толстокишечные • толсто-толстокишечные

Требования к наложению анастомоза: qширина, достаточная, чтобы не суживать просвет кишечника; qдолжен быть наложен изоперистальтически; qпрочность; qфизическая и биологическая герметичность; qминимальная травматичность

Швы, используемые при наложении межкишечных анастомозов: А. При соединении вместе участков кишки а также при завершении формирования анастомоза – прикраевой серозно-мышечный шов Ламбера Края серозных оболочек плотно прилежат друг к другу, что обеспечивает герметичность шва

Б) На заднюю губу анастомоза - один из сквозных швов: а) Ревердена. Мультановского: хорошие гемостатические свойства в) шов Жобера б) скорняжный шов

В) на переднюю губу – вворачивающий шов: а) Непрерывный вворачивающий шов Шмидена. Обеспечивает : 1. гемостаз, 2. вворачивание соединяемых стенок 3. соприкосновение серозных оболочек герметичность б) непрерывный вворачивающий Побразный шов Коннеля

Анастомоз конец в конец Накладывается между однородными органами; Преимущества: • Анатомически и функционально наиболее выгоден Недостатки: • Труден в техническом исполнении (сшивание брыжеечных краев) • Трудно исполним при сопоставлении кишечных отрезков, имеющих различную ширину просвета

Техника наложения, этапы: I. Подготовка сшиваемых участков и их сближение; II. Ушивание задней губы анастомоза; III. Ушивание передней губы анастомоза; IV. Ушивание окна брыжейки; V. Проверка состоятельности анастомоза;

I. Подготовка сшиваемых участков и их сближение 1) Мобилизация (на 1 см от свободного конца) 2) Накладывают две держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки. 3) Концы кишки подводят друг к другу, связывают швы-держалки

II. Ушивание задней губы анастомоза Накладываются серозно-мышечный, прикраевой узловой шов Ламбера • Швы накладывают на расстоянии 3— 4 мм от края. • Нити двух крайних швов берут на держалки, остальные нити срезают.

II. Ушивание задней губы анастомоза Свободные части задней стенки анастомоза сшивают с помощью непрерывного обвивного шва Ревердена. Мультановского После первого стежка нить завязывают, один из ее концов берут на держалку Следить за тем, чтобы шов не заходил за 1 -й ряд серозномышечных швов.

III. Ушивание передней губы анастомоза Переднюю губу ушивают с использованием вворачивающего шва Шмидена той же нитью, которой сшивалась задняя губа анастомоза Особенно тщательно накладывать шов в углах анастомоза Следить за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками!

III. Ушивание передней губы анастомоза Конец нити, которым выполняли шов передней губы, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке анастомоза. Накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

IV. Ушивание окна брыжейки Накладывают отдельные узловые серо-серозные швы. Зашивают окно в брыжейке кишки сначала с одной, а затем с другой стороны. В шов захватывают только брюшину (чтобы не повредить брыжеечные сосуды)

V. Проверка состоятельности анастомоза 1) Проверка «проходимости» отверстия анастомоза: пальпаторное определение проходимости (должно ощущаться кольцо) 2) Проверка герметичности анастомоза: отсутствие пузырьков газа, кишечного содержимого, поступающих через шов

Анастомоз бок в бок Накладывается между однородными и разнородными органами; Применяется: при малом диаметре соединяемых участков Преимущества: • Наиболее простой • Лишен критической точки зашивания брыжейки • Достаточная ширина анастомоза Недостатки: • Функционально невыгоден в связи с формированием «заглушек» на концах пересеченных петель

Техника наложения, этапы: I. Формирование культей отводящего и приводящего участков II. Ушивание задней губы анастомоза III. Ушивание передней губы анастомоза IV. Ушивание окна брыжейки и проверка состоятельности анастомоза

I. Формирование культей отводящего и приводящего участков • Рассечение и перевязка брыжейки • Пережатие просвета зажимом Кохера на уровне мобилизации, перевязка кишки • Накладывают кишечный жом на 1, 5 см дистальнее уровня перевязки • Проксимальнее – кисетный шов

I. Формирование культей отводящего и приводящего участков • Между жомом и лигатурой пересекается кишка • Культю смазывают иодом и погружают в кисет • Затягивают и завязывают кисет Отводящий и приводящий участок тонкой кишки можно ушить двухрядным швом: • скорняжный шов + • шов Ламбера

II. Ушивание задней губы анастомоза Приводящий и отводящий отделы прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически Задние стенки соединяют рядом узловых шёлковых серозно-мышечных швов по Ламберу (6 -8 см) на расстоянии 0, 5 см друг от друга.

II. Ушивание задней губы анастомоза На середине протяжения линии наложения швов вскрывают просвет кишки Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозномышечного шва.

II. Ушивание задней губы анастомоза Сшивают задние края отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского или скорняжным швом

III. Ушивание передней губы анастомоза Соединяют наружные края отверстий вворачивающим швом Шмидена (той же нитью) После ушивания обеих стенок нити связывают. Просвет кишечных петель закрывается.

III. Ушивание передней губы анастомоза Накладывается второй ряд узловых серозномышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза

IV. Ушивание окна брыжейки и проверка состоятельности анастомоза Слепые культи фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяют проходимость, ушивают окно брыжейки

Анастомоз конец в бок Накладывается между однородными и разнородными органами; Применяется: чаще – при правосторонней гемиколонэктомии, но может накладываться и между участками тонкой кишки

I. Образование культи отводящего сегмента Производится аналогично соответствующему этапу наложения анастомоза бок в бок

II. Сшивание задней губы анастомоза Накладывают несколько швов Ламбера (отступ. на 3 -4 см от линии пересечения тонкой кишки со стенкой толстой, ближе к брыжеечному краю) Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки

II. Сшивание задней губы анастомоза Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом Мультановского

III. Сшивание передней губы анастомоза Той же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. Накладывают серозно -мышечные швы Ламбера.

Особенности наложения анастомозов в некоторых отделах кишечника Анастомоз между подвздошной и ободочной кишкой могут быть инвагинационными. Дуоденальный переход: может потребоваться мобилизация дуоденоеюнального изгиба и восходящей части двенадцатиперстной кишки, с формированием анастомоза левее сосудов брыжейки.

Использование сшивающих аппаратов

Сшивающие аппараты циркулярного анастомоза EEATM.

Аппарат для наложения линейного шва TA 55 TM

Сшивающий аппарат линейного анастомоза GIATM

Биофрагментируемые кольца BAR (Biofragmentble Anastomotic Ring)