Віддалені результати рентгеноендоваскулярних втручань у лікуванні пацієнтів з

Віддалені результати рентгеноендоваскулярних втручань у лікуванні пацієнтів з нерезектабельним гепатоцелюлярним і метастатичним колоректальним раком печінки Гранов А. М. , Таразов П. Г. , Полікарпов А. А. , Боровик В. В. , Полисалов В. Н. , Гранов Д. А. ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ, Санкт Петербург

Дане повідомлення представляє огляд сучасних технологій інтервенційної радіології, застосовуваних у РНЦРХТ для лікування пацієнтів з гепатоцелюлярним і метастатичним колоректальним раком печінки. В основі повідомлення досвід лікування більше 900 хворих з 1990 по 2012 р.

Інтервенційна радіологія Методи: ХІПА: створення короткочасної високої концентрації хіміопрепарату в пухлині з одночасним зниженням системної токсичності ХЕПА (емболізація): створення пролонгованої високої концентрації хіміопрепарату і ефект ішемії пухлини ХЕВВ: доповнення до ХЕПА, посилення протипухлинного ефекту РАДІОЕМБОЛІЗАЦІЯ(Y-90): внутрішньопухлинна променева терапія РЧА: локальна деструкція пухлини

Методики ХІПА (гіпо-, и аваскулярні Мts) короткочасна Черезшкірна довготривала Операційна

Черезшкірна ХІПА А. Целиакография, артериальная фаза . Б. Паренхиматозная фаза. Катетер в положении для ХИПА

Хірургічна ХІПА

Довготривала черезшкірна ХІПА Катетер в печеночной артерии, Порт расположен подкожно на ГДА окклюзирована спиралями передней поверхности бедра

Масляна ХЕПА (ГЦР та гіперваскулярні Мts) Механізм: селективна затримка МКП в пухлині - анатомія пухлинних судин - відсутність РЕС - васкуляризація

МХЕПА До МХЭПА После МХЭПА

КТ після МХЕПА До лечения 7 сут 1 мес

Мts КРР СИНХРОННІ МЕТАХРОННІ РХТ Ад’ювантна СХТ без СХТ прогрес СХТ+РХТ РХТ+СХТ РХТ прогрес РХТ+СХТ Ефективність РХТ при резистентності СХТ? Час до прогресування РХТ? Загальне виживання? РХТ

Радіоемболізація у хворого з Мts КРР в печінку До радиоэмболизации 1 мес 3 мес

Висновки Наші результати комбінованої артеріо-портальної хіміоемболізаціі свідчать про те, що при ГЦР без супутнього цирозу і гіперваскулярних метастазах колоректального раку ця методика є найбільш ефективною. Артеріальна інфузія залишається найбільш поширеним способом терапії гіповаскулярних метастазів в печінку; поліпшення результатів може бути досягнуто за допомогою ЧІС і РЧА, використання нових технологій і хіміопрепаратів.

Невирішені питання Скільки лікувати? До прогресування або скільки можливо? Зміна схеми регіонарної хіміотерапії? Протоколи регіонарної хіміотерапії КР Мтс відсутні Оперувати при down-staging чи ні? Об’єм операції? Через який час? Поєднання з системною хіміотерапією? Комбінація? Послідовне застосування? У якій послідовності?

Інститут хірургії ім. О. В. Вишневського Москва Робот-асистовані операції на печінці Крігер А. Г. , Вишневский В. О. , Берелавічус С. В. , Ефанов М. Г. , Горін Д. С. , Поляков І. С.

Переваги РХК 3 D Endo. Wrist technology найвища прецизійність можливість комфортно працювати важкодоступних ділянках абсолютний контроль хірурга над системою блокування від потенційноно небезпечних дій (людський фактор)

Недоліки роботизованого хірургічного комплексу Висока вартість , , ? n n n Набір дрейпів (чохлів)– 7550 р. Біполярний затискач – 14000 р. Монополярні ножниці – 16600 р. Ізоляційна насадка – 1000 р. УЗ ножниці – 25250 р. Голкотримач – 11400 р. Всього: 75800 р. (2300 дол. США)

Контент-аналіз літературних даних «… систематична числова обробка, оцінка і інтерпретація форми і змісту інформаційного джерела» X. Лассуелл; Б. Берелсон (США) Інформаційна база дослідження 2003 -2013 р. р. 344 спостережень 130 експертв

Контент-аналіз Вік: 25 -85 років (59, 8)

Контент-аналіз Інтраопераційні ускладнення – 4, 2% (13 - кровотеч, 1 - ушкодження сечового міхура) Конверсія – 7, 3%

Робот-асистовані операції на печінці Сегментектомії II, IV 9 Резекції VII, VIII 12 Резекції II, III 13 Резекції IV 7 Всього 41

Хірургічні захворювання печінки Непаразитарні кісти 22 Серозна цистаденома 3 ФНГ 8 Гемангіома 6 Ангіоліпома 1 Ехінококова кіста 1

П/О ускладнення Кісти 1. 2. 3. Кровотеча - пункція під УЗД – евакуація гематоми Кровотеча – лапароскопія Плеврит Солідні утворення 1. 2. 3. Кровотеча – лапаротомія, ушивання сечового міхура Г. холецистит Жовчопідтікання, плеврит (конверсія )

Робот-асистована бісегментектомія II, III

Про класифікацію хронічного панкреатиту проф. Е. І. Гальперін Перший МДМУ ім. І. М. Сеченова, Росія 25

Залежність клінічних симптомів від ускладнень ХП Ускладнення ХП Компресія сусідніх органів ГПЗ • Біліарна гіпертензія • Жовтяниця • Дуоденостаз • Портальна гіпертензія Резекція голівки ПЗ, накладання анастомоза (ДСР і/чи ПЕА) Обтурація ГПП • Напад гострого болю • Гіперферментемія • Біліарна гіпертензія при обструкції ВДС Дренування, літоєкстракція, стентування, ДСР і/чи ПЕА на першому етапі чи при повторній операції Ускладнена ПК • Нагноєння: температура, озноб, локальні болі • Кров’яна кіста: гемобілія, ШКК, зниження гемоглобину • Розрив: перитоніт Дренування, емболізація судин, резекція ПЗ ДСР і/чи ПЕА на першому етапі чи при повторній операції. Ускладнення визначають: 1. Клінічні симптоми ХП. 2. Важкість ХП (нагноєння, кровотеча, жовтяниця, холангіт та ін. ). 3. Необхідність екстреного втручання. 4. Конкретний вид операції. 26

Етапне заключення Твердість ПЗ і ускладнення ХП – 2 ознаки, що визначають основну клінічну симптоматику, вибір операції і тяжкість ХП 27

Концепція класифікації ХП • Твердість ПЗ і ускладнення ХП є провідними ознаками ХП, що визначають морфологічні та функціональні порушення ПЗ, клінічні симптоми, вибір лікування і конкретної операції. За ступенем вираженості твердості ПЗ слід розрізняти хворих з м'якою, твердою ПЗ. При твердій ПЗ можуть бути зроблені резекційні і дренуючі операції. При виборі операції слід враховувати локалізацію ураження ПЗ: голівка, тіло, хвіст, тотальне ураження і зміна ГПП. Відповідно слід виконувати ДСР і / або ПЕА. • При виборі оперативного лікування хворих з ускладненнями ХП слід розрізняти: ускладнення, що залежать від здавлення збільшеною ГПЗ сусідніх органів; ускладнення, пов'язані з обтурацією ГПП, і ускладнення псевдокіст ПЗ. Кожна група ускладнень вимагає виконання специфічних втручань. 28

Класифікація ХП А ─ М’який В ─ Твердий ХП (тотальний, голівка, тіло, хвіст). С ─ ─ Консервативне лікування ХП*. Твердий ускладнений ХП. ─ Оперативне лікування Відповідно локалізації: ДСР і/або ПЕА ─ Оперативне лікування С 1. Компресія сусідніх органів ГПЗ. С 2. Обтурація ГПП. С 3. Ускладнена кіста. ─ ДСР+ХПА або ГЕА; ГЕА ─ дренування литоекстракція, стентування та ін. . ДСР і/або ПЕА (на першому етапі або при повторній операції) ─ дренування емболізація судин, резекція ПЗ. ДСР і/або ПЕА (ЦПЕА) (на першому етапі або при повторній операції) ______________ * Розвиток ускладнень може заставити провести екстрене відновлення прохідності ГПП або санацію ПК. ДСР і /або ПЕА – дуоденозберігаюча резекція і/або панкреатикоєюноанастомоз; ХПА – холедохопанкреатоанастомоз; ГЕА – гепатикоєюноанастомоз; ГЕА – гастроентероанастомоз; ЦПЕА – цистопанкреатикоєюноанастомоз. Класифікація дозволяє: Визначити тяжкість по ієрархії включення негативних показників (твердість, ускладнення). Намітити метод лікування (терапевтичний, хірургічний) і необхідні операції залежно від виду ХП. 29

Прогноз операцій у хворих з різними видами ХП Прогноз Вид ХП Летальність Біль зник чи зменшився Повторні операції Професійна реабілітація А –М’який ХП В залежності в образу життя і ефективності консервативного лікування В – Твердий ХП 0 -1 % 66 -84 % 8 -22 % 50 -70 % С – Твердий ускладнений ХП 3 -11 % 51 -65 % 42 -57 % 41 -48 % 0 -7 % 71 -84 % 15 -38 % 43 -67 % С 2 – обтурація ГПП 0 -7 % 66 -88 % 38 -63 % 37 -62% С 3 – ускладнена ПК 5 -19 % 26 -45 % 45 -64 % 22 -39 % С 1 – компресія сусідніх органів ГПЗ Прогноз операцій при неускладненому твердому ХП сприятливий. Найбільш тривожний прогноз спостерігається у пацієнтів з ускладненими псевдокістами (летальність 5 -19%, повторні операції у 45 -64% і професійна реабілітація у 22 -39% 30 хворих).

ЗАКЛЮЧЕННЯ 1. Представлена клінічна класифікація, що виділяє м'який, твердий і твердий ускладнений ХП. 2. Визначено прогноз результату операції: зникнення або зменшення болю, необхідність повторних втручань, професійна реабілітація у хворих різними видами ХП. 3. Класифікація дозволяє встановити тяжкість ХП, намітити вид лікування, конкретно необхідну операцію і визначити прогноз втручання. 31

РНЦХ ім. акад. Б. В. Петровского РАМН Москва ALPPS – нові можливості двоетапних резекцій печінки для пацієнтів з метастазами колоректального раку Скіпенко О. Г. , Багмет Н. Н. , Беджанян А. Л. , Поліщук Л. О. , Чардаров Н. К. hpb. department@gmail. сom ХХ Ювілейний Міжнародний конгрес Асоціації хірургів — гепатологів країн СНД «АКТУАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ХІРУРГІЧНОЇ ГЕПАТОЛОГІЇ» Донецьк, 18 -20 вересня 2013 року

Резектабельність – можливість повного видалення пухлини (R 0) із залишенням мінімум 2 сегментів зі збереженим кровопостачанням, венозним відтоком і жовчовідтоком, з достатнім об'ємом залишеної паренхіми: > 30% або > 20 – 25% > 40% якщо була хіміотерапія

Двоетапні втручання Вирішення проблеми малого об’єму запланованого залишку печінки • Емболізація правої гілки ворітної вени Makuuchi M. 1984 • Перев’язка правої гілки ворітної вени Kinoshita H. 1986 • Двоетапна резекція Adam R. 2000 • ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) Schlitt H. 2007

ALPPS – методика Перший етап видалення вогнищ із лівої долі перев’язка правої гілки ворітної вени розділення печінки (split) по линії запланованої резекції DH – diseased hemiliver FLR – future liver remnant Из Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez Claria R, Pekolj J, de Santibañes E. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): tips and tricks. J Gastrointest Surg. 2013 Apr; 17(4): 814 -21

ALPPS – методика Другий етап пересічення правої печінкової артерії, правого дольового протока, правої печінкової вени, видалення долі DH – diseased hemiliver FLR – future liver remnant Из Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez Claria R, Pekolj J, de Santibañes E. Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): tips and tricks. J Gastrointest Surg. 2013 Apr; 17(4): 814 -21

ALPPS – плюси і мінуси ШВИДКИЙ ПРИРІСТ Меньший ризик прогресування Усім виконаний 2 й етап 100% ефективність 2 й этап на фоні вираженої запальної реакції Вплив на злоякісні клітини ? Онкологічний результат? Висока частота ускладнень і летальність

ALPPS – досвід РНЦХ Пацієнти 1* 2 3 Діагноз кол. МТС передоп. ХТ так ні Запланована резекція ПГГЭ РПГГЭ Об’єм FLR / TLV 22% 15% 23% * – Скипенко О. Г. , Беджанян А. Л. , Багмет Н. Н. , Шатверян Г. А. , Полищук Л. О. , Чардаров Н. К. Новый подход к двухэтапным операциям на печени (In Situ Splitting). Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2013; 3: 37 -41

ALPPS – 1 -й етап Пацієнти 1 2 3 T хв. 240 345 300 Крововтрата, мл 300 500 1200 Pringle, мин ні 30+40 80 Ер. масса, мл ні ні 200 СЗП, мл 950 325 1025 Ускладнення білома жовчопідтікання

ALPPS vs Емболізація Чи відрізняється ступінь і швидкість гіпертрофії при ALPPS і емболізації гілки ворітної вени?

ALPPS vs Емболізація Практичне значення має не стільки величина гіпертрофії залишку, скільки відношення залишку до загального об’єму печінки (FLR / TLV) перед 2 -м етапом Гіпертрофія FLR Час FLR/TLV ДО FLR/TLV ПіСЛЯ 2 -й етап Емболізація n = 15 37 ± 29 % 27 ± 20 днів 7 – 81 18± 4% 25± 6% 80% ALPPS n = 7 63 ± 29 % 3 дня 18± 3% 26± 7% 100%

Заключення ØALPPS співставима з традиційними методами нарощування запланованого залишку печінки (емболізація, лігування) по вираженості гіпертрофії, але перевершує їх по швидкості. ØКороткий проміжок часу між 2 -ма етапами дозволяє уникнути прогресії захворювання і виконати всім пацієнтам 2 -й етап (ефективність 100%). ØALPPS поки поступається традиційним методам в питанні безпеки (летальність, ускладнення). Можливо, селекція пацієнтів і накопичення досвіду дозволять поліпшити безпеку втручання. ØALPPS дозволяє домогтися гіпертрофії після неефективної емболізації гілки ворітної вени, тобто може бути використана в якості резерву. ØОнкологічні результати (загальне і безрецидивне виживання) не ясні, тому рекомендувати ALPPS для широкого застосування не можна. Необхідно продовжити дослідження в рамках міжнародного регістру.

КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПОДВОЄННЯ ПЕЧІНКИ Н. Б. Губергріц, Г. М. Лукашевич, И. В. Василенко Донецький національный медичний університет, Україна

Сцинтиграфія печінки Печінка неправильної форми, представлена рівноцінними функціонально активними ділянками тканини, між ними невеликі паренхіматозні з'єднання. Сумарна концентрація радіоколоїда в тканині печінки помірна. Селезінка не збільшена, звичайно поглинає радіоколоїд. Висновок: Аномалія розвитку печінки (подвоєння? !) Без ознак портальної гіпертензії.

Схема аномалії печінки хворого Г.

Клінічний діагноз (2003 р. ) Аномалія печінки (подвоєння). Хронічний алкогольний гепатит з помірною активністю, F 2. Хронічний безкам'яний холецистит. Гіпомоторна дисфункція жовчного міхура. Перихолецистит. Дивертикул жовчного міхура. Хронічний дуоденіт. Hp-. Папіліт.

ДИАГНОСТИЧНИЙ ПОТЕНЦІАЛ REAL-TIME ЕЛАСТОГРАФІЇ (RTE) ПРИ ЗАХВОРЮВАНЯХ ПЕЧІНКИ Професор ЩЕРБИНІНА М. Б. , г. Дніпропетровськ Українська асоціація по вивченню захворювань печінки

ОБГРУНТУВАННЯ Real-Time Elastography Датчик встановлюється в ділянці міжреберних проміжків «жорстка» тканина: зміщення Деформація тканини печінки при скорочені серця (Heartbeat компресія) меньше Кольорове картування ка «м’яка» тканина: зміщення більше (256 кольорових крапок) M. Kudo Future prospects of ultrasound diagnosis for diffuse liver disease. WFUMB , August 27, 2011

абляції Заключення: = 2, 01 фіброзна тканина з ESR

Чоловік О. , 58 років, RTE нового вогнища в VI S Заключення: = 5, 21 метастаз в печінку з ESR

вогнища в IV S Заключення: міхура , метастаз в проекції жовчного ESR = 3, 43

Хворий Г. , 56 років, RTE контроль периферичної зони абляції в VII S Заключення: щільність тканини відповідає метастазу з ESR від 3, 3 до 4, 48 – НЕПОВНА АБЛЯЦИЯ

ПЕРСПЕКТИВИ ВИКОРИСТАННЯ REAL -TIME ЕЛАСТОГРАФІЇ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ Ендо – УЗД RTE при неоплазіях стравоходу, шлунку, великого сосочка ДПК Ендо – УЗД RTE і транскутана RTE при дифузних і вогнищевих захворюванях Ендо – УЗД RTE при дифузних і вогнищевих захворюванях товстої кишки (НВК,

Висновок: проведення ультразвукового дослідження в режимі RTЕ доцільно для визначення ступеня фіброзу печінки та диференціальної діагностики її вогнищевих утворень для уточнення характеру процесу, планування і контролю лікарської

Лікування метастатичного ураження печінки Ю. І. Патютко, І. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужний, А. Д. Гахраманов ФГБУ "РОНЦ ім. Н. Н. Блохіна" РАМН Москва, 2013

Метастази колоректального рака в печінці, n=658 БіЛОБАРНЕ УРАЖЕННЯ, N=219 МОНОЛОБАРНЕ УРАЖЕННЯ, N=439 (ІЗ НИХ 51 – ЦЕНТРАЛЬНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ)

Загальне виживання при хірургічному і комбінованому лікуванні 1 рік 3 роки 5 років 10 років 89, 4± 1, 6 56, 9± 3, 0 44, 0± 3, 4 31, 2± 5, 4

Виживання після резекцій печінки в залежності від розповсюдженості ураження Монолобарне ураження (439) Білобарне ураження (219) 3 роки 5 років 10 років 55, 4± 2, 6 41, 0± 2, 9 26, 4± 3, 5 35, 8± 3, 6 23, 7± 3, 7 - Виживання після резекцій печінки при білобарному ураженні Автори Виживання 5 років 10 років 18% - Y. Fong et al (1999) 29, 0% - S. Zakaria et al (2007) 42, 2% - M. Rees et al (2008) 36, 4% - LMS (2010) 34, 0% 20, 0% О. Г. Скипенко із співавт. (2012)

Виживання при центральній локалізації солітарного метастаза

Виживання в залежності від виду резекції 1 3 роки 5 років 10 років Великі резекції 430 48, 4± 2, 7 34, 0± 2, 8 21, 0± 3, 6 Економні резекції 49, 6± 3, 8 36, 7± 4, 0 23, 6± 4, 8 228

Виживання в залежності від виду резекції 2 3 роки 5 років 10 років Великі резекції при солітарному метастазі до 5 см (26) 58, 7± 11, 6 39, 2± 17, 7 Не досяг. Економні резекції при солітарному метастазі до 5 см (75) 46, 2± 605 33, 9± 6, 4 11, 2± 8, 5

Виживання в залежності від краю резекції 3 роки 5 років 10 років До 1 см (229) 35, 3± 3, 4 20, 8± 3, 3 15, 6± 3, 2 Від 1 до 2 см (259) 54, 7± 3, 5 39, 1±, 37 23, 6± 4, 8 Більше 2 см (80) 68, 5± 5, 8 57, 6± 7, 0 39, 6± 9, 1

Виживання при солітарному метастазі до 5 см з лінією резекції більше 2 см (n=58) 3 роки 5 років 10 років 77, 9± 5, 9 53, 5± 8, 5 Не досяг. Виживання при солітарному метастазі до 5 см з лінією резекції до 2 см (n=69) 3 роки 5 років 10 років 40, 8± 6, 4 29, 6± 6, 3 Не досяг.

Виживання після резекцій печінки при наявності позапечінкових метастазів (156) 3 роки 5 років 10 років 29, 7± 4, 5 17, 6± 4, 4 -

Виживання після резекцій печінки при наявності метастазів в лімфовузли воріт печінки (52) 3 роки 5 років 10 років 14, 9± 6, 0 5, 6± 4, 8 -

Віддаленні результати симультанних операцій при метастазах колоректального раку Вид операції 3 роки 5 років 10 років Симультанні операції (79) 53. 6+7. 4 37. 2+8. 1 20. 7+10. 3 Послідовні операції (154) 55+5. 3 37. 2+6. 1 25. 3+7. 6

Виживання хворих при повторних операціях 3 роки 5 років 10 років 42, 9± 7, 8 35, 2± 8, 1 10, 2± 8, 8

Виживання після резекцій печінки в залежності від наявності ад’ювантної терапії 3 роки 5 років 10 років Без ад’ювантної хіміотерапії 126 29, 8± 4, 3 22, 0± 4, 2 10, 0± 4, 1 З ад’ювантною хіміотерапією 507 53, 8± 2, 5 38, 5± 2, 7 26, 3± 3, 2

Виживання після резекцій печінки при різних схемах ад’ювантної терапії 3 роки 5 років 10 років 5 -ФУ 151 55, 0± 4, 1 34, 9± 4, 0 22, 9± 3, 8 Елоксатин 254 61, 3± 3, 6 49, 1± 4, 9 Не досяг.

Загальне виживання хворих метастазами колоректального раку в печінці в залежності від методів і видів лікування Групи лікування 3 -років 5 -років Медіана Хірургічне лікування 25 ± 5 % 19 ± 5 % 15 мес Ад’ювантна системна хіміотерапія 47 ± 4 % 26 ± 4 % 32 мес Периопераційна системна хіміотерапія 24 ± 6 % 13 ± 5 % 15 мес Периопераційна регіонарна хіміотерапія 42 ± 5 % 20 ± 5 % 33 мес 3± 3% - 14 мес Системна хіміотерапія

Фактори, що визначають тактику лікування метастазів неколоректального раку 1. Чутливість пухлини до хіміотерапії 2. Агресивність перебігу пухлини 3. Кількість пухлинних вузлів

Дякую увагу! за