ВИЧИНФЕКЦИЯ Хаертынова И М Казанская государственная медицинская академия

ВИЧИНФЕКЦИЯ Хаертынова И. М. Казанская государственная медицинская академия 2012 год

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЭПИДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Впервые ВИЧ-инфекция была описана в своей финальной стадии, получившей позднее название «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД) - Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), в «Еженедельном вестнике заболеваемости и смертности» от 05. 06. 81, издаваемом центром по контролю за болезнями - СDС (США, Атланта). Академик В. И. Покровский оценил СПИД как «глобальный кризис здоровья» , как первую действительно мировую и беспрецедентную эпидемию инфекционного заболевания, которое до сих пор понастоящему не контролируется медициной и от него умирает каждый заразившийся человек.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЭПИДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Первые случаи СПИДа были зарегистрированы в США. Летом 1981 г. был опубликован доклад Центра по контролю за болезнями (СDС) с описанием 5 случаев ПП и 26 случаев СК у ранее здоровых гомосексуалистов из Лос-Анджелеса и Нью-Йорка. К концу 1981 года СDС располагал информацией уже о 111 случаях ПП и СК. Было обращено внимание на особенности этих больных: - 99% больных были мужчины в возрасте 25 -49 лет, 94% из них – гомо- и бисексуалы; - 40% из числа заболевших умерли; - в этот же период случаи СПИДа были зарегистрированы среди инъекционных наркоманов обеих полов и у лиц, перенесших переливание крови, особенно у больных гемофилией. После того как были охарактеризованы группы больных СПИДом, стало ясно, что причина заболевания – инфекция, передающаяся половым путем, а также через кровь и ее компонентами.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЭПИДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Вирус ВИЧ впервые был выделен из лимфатического узла больного ПГЛ французским ученым Лук Монтанье со своими сотрудниками в 1983 году и назван лимфаденотропным вирусом. Полученная культура была отправлена в США Роберту Гало, который со своими сотрудниками установил, что вирус относится к семейству ретровирусов. В 1985 году установлено, что ВИЧ передается через жидкие среды организма: кровь, сперму, секреты влагалища и грудное молоко. В 1985 году разработаны первые тесты на выявление ВИЧ. В 1986 году Комитет по таксономии и номенклатуре вирусов предложил дать возбудителю СПИДа новое название – HIV/ВИЧ; кровь на ВИЧ начинают обследовать в большинстве Европейских стран. В 987 году окончательное название вирусу было дано - вирус иммунодефицита человека. После выявления большого числа носителей антител к ВИЧ во всем мире стало ясно, что ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии. Выявление антител к ВИЧ в сочетании с определением числа лимфоцитов CD 4 в крови больных показало разнообразие проявлений ВИЧ-инфекции: от бессимптомного носительства до развернутой картины СПИДа.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 1983 г. – открытие возбудителя. Luc Montagnier (Институт Луи Пастера, Франция). Robert Gallo (Национальный институт здоровья, США). Luc Montagnier Robert Gallo

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В первые годы после выявления эпидемии СПИДа лечение больных ВИЧ-инфекцией осуществляла лишь небольшая группа врачей в нескольких клиниках, в основном расположенных в крупных городах США. Сегодня уже не вызывает сомнений, что каждый врач должен уметь распознавать ВИЧ-инфекцию, иметь представление о принципах обследования и ведения таких больных. Семейным врачам, терапевтам, акушерам, гинекологам, педиатрам, хирургам и врачам других специальностей все чаще приходится сталкиваться с ВИЧ-инфицированными, которые нуждаются в лечении заболеваний, как связанных, так и не связанных с ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфекция – вирусное медленно текущее заболевание человека, которое вызывается лимфотропным ретровирусом, способный поражать органы иммуногенеза, все возраста, все слои населения, внедряясь в организм гематогенным путем (через кровь), половым путем, от матери ребенку; клинически манифестировать в форме явной болезни, но чаще всего в виде бессимптомной скрытой инфекции.

СПИД – это конечная фатальная фаза ВИЧ-инфекции, в основе которой лежит иммунодефицит на уровне CD 4 лимфоцитов, делающих организм беззащитным от оппортунистических заболеваний, заболеваний ЦНС, опухолей, которые в повседневной практике врача встречаются редко. То есть основой этой фазы является иммунодефицит и обрастание этого иммунодефицита множеством (комплексом) заболеваний. СПИД ассоциируется: высокой вирусной нагрузкой, снижением CD 4 лимфоцитов, а также функциональным и морфологическим истощением органов иммуногенеза, делающих организм беззащитным от инфекций, опухолей, оппортунистических заболеваний, патологии ЦНС.

Оппортунистические заболевания – заболевания, возбудители которых реактивируются при снижении защитных сил (например, при раке). Это маркеры иммунодефицита в целом.

Аспекты актуальности ВИЧ-инфекции v Медицинские v Социально-экономические v Правовые v Психодеонтологические

Медицинские аспекты Эпидемиологические: v В РФ на 30 июня 2011 года официально зарегистрировано 612006 случаев ВИЧ-инфекции, из них детей – 5426 до 15 лет; больных СПИДом – 1957, из них детей – 213. Фактически общее число инфицированных намного больше (до 2, 5 млн). v В мире растет число людей, живущих с ВИЧинфицированными ( 2009 г. - составляет 40, 5 млн. человек, из них женщин-18 млн. , детей -2, 5 млн). v На конец 2010 г. в РТ зарегистрировано более 12074 случаев ВИЧ-инфекции, из них детей- 46.

Распространенность ВИЧ-инфекции в мире

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан

Выводы v Эпидемия ВИЧ-инфекции в России находится в стадии концентрации в уязвимых группах и продолжает активно развиваться. v Эпидемия перемещается в гетеросексуальную популяцию. v Увеличивается количество женщин и детей. инфицированных ВИЧ рожденных от ВИЧ-позитивных матерей. v Возрастает количество нуждающихся в АРВТ и проведении профилактики вертикальной передачи ВИЧ. v Недостаточный охват нуждающихся профилактическими программами, лечением и уходом. v Необходимо проведение комплекса мероприятий в области профилактики, лечения и ухода при ВИЧинфекции для предотвращения большого количество смертей среди инфицированных ВИЧ и генерализации эпидемии в стране.

Клинические: v В фазе СПИДа 100% смертность. v ВИЧ-инфекция включает в себя ассоциированные болезни - наркоманию, вирусные гепатиты.

Социально-экономические аспекты v Стоимость лечения одного больного обходится около 12 -13 тыс $ в год. v Возрастная группа – 15 -45 лет (репродуктивный возраст), самое работоспособное население. v Более 20 млн. человек в России обследуется на ВИЧ ежегодно. v Стоимость одного ИФА-исследования 3 -5 $, а одного иммуноблота в 30 $.

Этиология ВИЧ - инфекции

Антигенная структура v Геном вируса содержит девять генов: три структурных и шесть регуляторных. v Вирус ВИЧ делится на типы - М и О. v Они делятся на подтипы от А до Н (в США чаще циркулирует подтип В, в мире больше подтип А, в Европе - В, Индии - А, Африке - А, В, С). Значение подтипов: в результате заражения разными подтипами образуются рекомбинантные вирусы (смешанные).

Объекты диагностического исследования ВИЧ p 24 gag РНК p 17 клеточная мембрана gp 41 env gp 120 pol p 66/p 51

Структурные белки ВИЧ Гены Белки ВИЧ env Гены оболочки gp 160, gp 120, gp 41 gag Нуклеотидные и матриксные pol ОТ Интеграза Протеаза p 24/25, p 7/9, p p 13, p 17/18 p 66/51 p 31/33 p 15

Эпидемиология v Источником ВИЧ-инфекции является человек - больной, ноходящийся на любой стадии заболевания. v Контагиозность его разная в зависимости от периода болезни. Самый заразный период отмечается: - в конце инкубационного периода; - во 2 -й стадии - стадии первичных проявлений (2 Б - острая инфекция без вторичных заболеваний и 2 В - острая инфекция со вторичными заболеваниями); - на 3 -й стадии ВИЧ-инфекции (субклиническая стадия) - контагиозность больного снижается; - на 4 -й стадии - стадии вторичных заболеваний больной вновь становится высоко контагиозным - отмечается самый заразный период болезни.

Устойчивость вируса в окружающей среде Во внешней среде сохраняется в течение нескольких часов. В жидкостях, содержащих большое количество вирусных частиц (кровь, эякулят) - в течение нескольких дней. В замороженной сыворотке крови - несколько лет. Гибнет при нагревании до 56 о С в течение 30 мин. При 70 -80 о С инактивируется ч/з 10 минут. 70% р-р этилового спирта в течение минуты. 0, 5% раствора гипохлорита натрия, 1% раствора глутаральдегида, 6% раствора перекиси водорода, 5% раствора лизола, эфира или ацетона также отмечают гибель вирусных частиц. Вирус ВИЧ мало чувствителен к УФО и ионизирующей радиации.

Эпидемиология Различают естественные и искусственные пути передачи ВИЧ. v К естественным путям передачи относят половой (при половых контактах) и вертикальный (передача инфекции от инфицированной матери ребенку в период беременности, родов или при грудном вскармливании). Чаще заражение происходит интранатальным путём. v К искусственным путям передачи относят парентеральный путь, который реализуется при проникновении вируса в кровь при различных манипуляциях, связанных с нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов.

Выделяют следующую группу риска по ВИЧинфекции 1) Инъекционные потребители психоактивных веществ (наркоманы); 2) Лица, перенёсшие инвазивную терапию (трансфузия крови, гемодиализ, плазмаферез, стоматологическая помощь и т. д. ); 3) Медицинские работники хирургического профиля - возможность заражения составляет около 1%; 4) Немедицинские пути передачи (через бытовые предметы - бритвенный прибор, зубная щетка, ножницы, мочалки и т. д. ); 5) Лица, подвергшиеся различным рутинным действиям (обрезание, татуировка и т. д. ); 6) Лица, ведущие беспорядочный половой образ жизни (гомо- и гетеросексуальный путь).

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВИЧ Присоединение вируса к клетке Белки нуклеокапсида вируса Протеаза RNA Обратная транскриптаза RNA Proteins RT RNA DNA RT Регуляторные белки вируса DNA Provirus Интеграза

Основной линией патогенеза ВИЧ-инфекции v Снижение CD 4 -лимфоцитов: - Деструкция и цитолиз - Синтициеобразование - Хроническая инфекция - Патогенное действие отдельных белков ВИЧ

Патогенез ВИЧ-инфекция характеризуется цикличностью: 1. Стадия инкубации (время от момента проникновения вируса до появления первых клинических проявлений болезни). 2. Стадия первичных проявлений (все клинические проявления обусловлены самим вирусом - ВИЧ-острая ретровирусная инфекция). 3. Субклиническая стадия. 4. Стадия вторичных заболеваний (проявляется выраженным иммунодефицитом и обрастанием этого иммунодефицита множеством оппортунистических заболеваний в зависимости от уровня СД 4 -лимфоцитов) - разгар болезни. 5. Терминальная стадия (конечная, фатальная стадия ВИЧинфекции).

Естественное течение ВИЧ-инфекции 1200 Острая инфекция 1100 1000 Оппортунистические заболевания 900 Латентная инфекция 1: 512 1: 256 1: 64 500 1: 32 400 1: 16 300 1. 8 200 1. 4 100 1. 2 0 0 0 3 6 9 12 Недели 1 2 3 4 5 6 Годы 7 8 9 10 11 ) Конституциональные симптомы 600 ( 1: 128 700 Титр ВИЧ в плазме ) 800 ( CD 4 T клетки/мм 3 Смерть Возможна острая ВИЧ-инфекция Широкое распространение вируса Локализация в лимфоузлах

Программа диагноза ВИЧ-инфекция: Предварительный диагноз: Клинико-эпидемиологический Окончательный: параклинические методы Эпидемиологический диагноз базируется на обследовании: 1. группы повышенного риска(инъекционные наркоманы) 2. обследовании контактных по ВИЧ 3. детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных родителей 4. лиц, имеющих частые мед. вмешательства (гемотрансфузии, онкологические заболевания, плазмаферез и др. ); ) 5. лиц, ведущих беспорядочный половой образ жизни

Программа диагноза ВИЧ-инфекция: Клинические предпосылки Клинический диагноз базируется на обследовании лиц, имеющих: 1. АВС (слабость, недомогание, повышенная утомляемость при обычной нагрузке, прогрессирующая усталость). 2. Немотивированное похудание (надо знать вес больного). 3. Немотивированная лихорадка более 1 -го месяца, самокупируемая. 4. Длительная диарея, самокупируемая. 5. Увеличение лимфатических узлов. Необходимо тщательно собрать анамнез (установление гриппоподобного заболевания, сыпи, увеличения лимфатических узлов). Выявление маркеров поражения органов (зависит от уровня CD 4): грибковые и герпетические поражения кожи (ранний иммунодефицит), кандиломы (более глубокий иммунодефицит). У заключенных первым проявлением ВИЧ-инфекции может быть туберкулез. У инъекционных наркоманов - тяжелые пневмонии с развитием сепсиса, неврологической симптоматики.

Параклинические критерии диагностики 1. Картина крови- ранний период лейкопения, тромбоцитопения. Подсчет абс. количества лимфоцитов (в норме 2000). Если абс. количество снижается до 1000, это косвенный критерий иммунодефицита. 2. Биохимические исследования. 3. Иммунологическое обследование (СD 4, СD 8, И/К). 4. Соскобы со слизистых, кожи. 5. ФГДС. 6. Дополнительное серологическое исследование - определение антител - к группе оппортунистических инфекций (токсоплазмоз, ЦМВИ, герпетическая инфекция, ПП и др. ).

Специфические методы диагностики ВИЧ-инфекции Серологические - ИФА: антитела р24 -антиген - иммуноблот Молекулярные - детекция РНК и ДНК - вирусная нагрузка - генотипирование, определение устойчивости

Специфическая лабораторная диагностик (ИФА) 1. Основной метод лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции- определение антител к ВИЧ с помощью ИФА: наиболее ранний срок – 2 нед от момента заражения. 90 -95% - через 3 мес 5 -9% - через 6 мес 0. 5 - 1% - до 1 года Чувствительность 99, 5%

Специфическая лабораторная диагностика (ИБ) 2. Иммуноблоттинг – определение антител к отдельным белкам вируса + Антитела к 2 env +1 gag или 1 pol +Антитела к другим белкам ВИЧ Отсут ствие антител к ВИЧ

Специфическая лабораторная диагностика (ПЦР) 3. ПЦР –диагностика: v Применяется для ранней диагностики ВИЧ-инфекции (1 -3 мес. после заражения). v Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных из группы риска. v Показания и контроль эффективности АРВТ.

Определение антител к группе оппортунистических инфекций Токсоплазмоз ЦМВИ Герпетическая инфекция у детей Пневмоцистная пневмония Группа грибковых заболеваний Группа глистных инвазий Маркеры ВГ с парентеральной передачей Сифилис Микобактериозы и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (2001) 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А- Бессимптомная Б- Острая инфекция без вторичных заболеваний В- Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Субклиническая стадия 4. Стадия вторичных заболеваний 4 А -Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии) Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (2001) 4 Б-Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне ПРВТ). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне ПРВТ). 4 В-Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне ПРВТ. Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне ПРВТ. 5. Терминальная стадия.

СТАДИЯ 1 «СТАДИЯ ИНКУБАЦИИ» В среднем 3 месяца Внедрение ВИЧ Сероконверсия и/или клин. проявления «острая инфекция»

1 -я стадия. Инкубационный период Длительность его зависит от различных путей внедрения вируса ВИЧ. Он составляет около 2 -3 недель при гемоконтактном пути заражения, особенно при трансфузии контаминированной крови; дольше - 3 -4 месяца и более при половом пути заражения (может быть даже до 1 года по Покровскому В. И. ). Вирус ВИЧ проникает в организм, соединяется с клеткой мишенью (лимфоциты или дендритной клеткой) и далее проникает в орган - мишень (лимфоидную ткань и селезенку), где происходит активное размножение вируса. Далее появляется определенный иммунный ответ, накапливаются эндогенные медиаторы провоспалительного характера, начинают работать лимфотоксические клетки, которые вместе с вирусом проникают в ток крови, вызывая её заражение. В крови инфицированного к концу инкубации виремия достаточная для выявленная в ПЦР. Решается вопрос о сроках заражения у контактных. В этот период происходит активное размножение вируса в лимфатических узлах, селезенке (образование очагов инфекции в органах иммуногенеза). Затем вирус попадает в ток крови.

СТАДИЯ 2 «СТАДИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ» Варианты течения: 2 А - «Бессимптомное » 2 Б - «Острая инфекция без вторичных заболеваний» 2 В - «Острая инфекция с вторичными заболеваниями»

2 А - Бессимптомное Вирус способен к ежедневной мутации, таким образом, он уходит от иммунного ответа. Вирус формирует латентно ВИЧ-инфицированный лимфоцит - спящие клетки, неактивные, которые долго сохраняются. Эта фаза соответствует носительству ВИЧ в виде провируса без клинической манифестации. Эта фаза диагностируется у практически здоровых лиц при эпидемиологической направленности диагноза. Клинических проявлений нет. Вирусная нагрузка низкая - больной малозаразен, ПЦРРНК-ВИЧ можно не выявить. Но всегда высокий уровень антител - полный спектр.

2 Б - Острая инфекция без вторичных заболеваний (1) В патогенезе лежит первичная виремия. Очаг инфекции в лимфатическом аппарате. Эта стадия имеет место у 50 - 90% больных, инфицированных ВИЧ. Клинически характеризуется: острое начало болезни часто ИТС (лихорадка, слабость) продолжительность заболевания 1 -10 дней (многие забывают об этой фазе болезни). Больные часто не обращаются к врачам. Эта стадия диагностируется редко, т. к. симптомы её сходны с симптомами других заболеваний (грипп, ОРВИ, инфекционный мононуклеоз, краснуха и др. ).

2 Б - Острая инфекция без вторичных заболеваний (2) Маркеры стадии 2 Б: лихорадка высыпания на коже и слизистых (розеолезная, пятнистопапулезная), сыпь не зудящая увеличение л/узлов (заднешейных, подмышечных, паховых) у 74%. Может отмечаться молочница, небольшое похудание, увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда может развиться «асептический менингит» , проявляющийся слабовыраженным менингеальным синдромом, с небольшими ликворологическими изменениями в виде повышения давления и редко лимфоцитозом (12%). Яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика выявляется у 15 -30% больных. У остальных имеет место 1 -2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. У отдельных пациентов могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. При таком течении стадии первичных проявлений часто регистрируется транзиторное снижение уровня CD 4 -лимфоцитов.

Редкие проявления стадии 2 Б (3) Диарея Тошнота Рвота Респираторные расстойства (кашель, одышка, Rологически признаки интерстициальной пневмонии)

Как заподозрить ВИЧ-инфекцию в эту стадию болезни? Наличие эпидемиологических данных: принадлежность к группе риска, многократные парентеральные вмешательства у пациента. Учесть риск проживания в регионах высокой инфицированности - нефтяной шлейф - Юго-Восток РТ, Южная Африка. Течение болезни не превышает 1 -3 недель (треугольник симптомов: tо, лимфаденопатия и кожные высыпания). Анти-ВИЧ антитела чаще в этой стадии не обнаруживаются, появляются только к ее завершению или позже (чаще через 3 месяца от начала заболевания). Существует положение: при наличии эпидемиологических данных и клиники ч/з 3 месяца обязательное обследование на ВИЧ.

2 В - Острая инфекция с вторичными заболеваниями Продолжительность течения заболевания до 2 - 3 месяцев Чаще наблюдается у наркоманов, лиц находившихся в местах лишения свободы). Характеризуется значительным снижением уровня CD 4 лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция, у 12% больных неврологическая симптоматика и т. д. ). Проявления болезни, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, ТБ, ПП, сепсис) в редких случаях возможен даже смертельный исход.

Вывод (по стадии первичных проявлений) Т. о. , стадия первичных проявлений протекает в форме острой инфекции (2 Б, 2 В), регистрируется у 50 -90% больных ВИЧинфекцией. Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, как правило, отмечается в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако обычно они регистрируются в течение 2 -3 недель. Клиническая симптоматика этой ВИЧ-инфекции может рецидивировать. В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем тяжелее и дольше (более 14 дней) протекает эта стадия, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых - минуя ее - сразу развивается стадия вторичных заболеваний.

Стадия 3 - субклиническая стадия (1) Эта стадия характеризуется тенденцией к нарушению иммунной системы, медленным нарастанием иммунодефицита, что связано с компенсацией иммунного ответа за счет модификации и избыточного воспроизводства CD 4 -клеток. Клиническим критерием субклинической стадии является активное размножение вируса в лимфатических узлах→ развивается «персистирующая генерализованная лимфаденопатия» (ПГЛ). Скорость репликации вируса ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется.

Стадия 3 - субклиническая стадия (2) Основным клиническим проявлением 3 -й стадии является увеличение не менее 2 -х л/узлов, не менее чем в 2 -х, не связанных между собой группах (не считая паховых, тонзиллярных). У взр-х до 1 -2 см в d, сохраняющееся в теч. не < 3 -х мес. При осмотре л/узлы обычно эластичные, б/б, не спаяны с окруж. тканью, кожа над ними не изменена, никогда не нагнаиваются. Прижизненная биопсия л/узлов выявляет выраженную гиперплазию В-зоны с гистиоцитарной инфильтрацией на фоне атрофии паракортикальной зоны. Длительность этой стадии от 2 -3 до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6 -7 лет. Д-з базируется на эпидемиологических предпосылках, клинических предпосылках, серологических методах, начальный иммунодефицит. В этот период отмечается постепенное ↓ уровня CD 4, в среднем со скоростью 50 -70 кл/год.

СТАДИЯ 4 «СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» Патогенетически эта стадия характеризуется вторичной иммунологически не контролируемой виремией (выраженный декомпенсированный иммунодефицит- истощение популяции CD 4 -клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ). В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обуславливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4 А, 4 Б, 4 В.

стадия 4 А (1) Развивается ч/з 6 -10 лет после заражения. Больной «часто болеющий» . Клиника разнообразная: ОРЗ, грипп, бронхит, пневмония, назофарингит, сальмонеллез и т. д. Для этой стадии характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения кожи/слизистых, кот. носят локализованный характер и поддаются лечению (исключение составляют наркоманы с тяжелым имму/дефицитом, у кот. развиваются тяж. гнойно-септич. заболевания). В этой фазе имеют место все клинические маркеры иммунодефицита: 1) АВС (прогрессирующая утомляемость); 2) лихорадка самокупируемая в течение 1 месяца; 3) немотивированное похудание менее 10%; 4) диарея самокупируемая. Эпизод болезненного состояния может продолжаться от 2 -3 недель до 1 -2 месяцев.

стадия 4 А (2) Диагноз ставят с учетом: - Эпидемиологической направленности - Клинических предпосылок - Иммунограмма (СD 4: 0, 5 – 0, 35 в мкл ) - Специфические лабораторные исследования (РНКВИЧ, р24, антитела)

СТАДИЯ 4 «СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» 4 А –потеря массы тела < 10%, бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. СD 4: 0, 5 – 0, 35 в мкл

стадия 4 Б (1) Чаще возникает ч/з 7 -10 лет с момента заражения. Характеризуется промежуточным иммунодефицитом CD 4 200 -500. Если CD 4<200, в 65 -90% наблюдается переход в стадию СПИДа. В основе лежит чрезвычайно ↑ВН и антигенная р24↑. У 96% больных критерии иммунодефицита (клинически и иммунологически). Падает концентрация At к ядерным антигенам (р24). Клинически у больного: прогрессирующая слабость, лихорадка, похудание более 10%, диарея как фон. Л/узлы не увеличены (идет редукция). Появляются СПИД-индикаторные (маркерные) заболевания. Кожные поражения в этот период носят генерализованный характер, не поддаются лечению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и нервной системы (энцефалопатия, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, нейропатия), локализованная саркома Капоши, лимфома мозга, волосатая лейкоплакия языка.

стадия 4 Б (2) Лейкоплакия языка – поверхность языка белая в виде «меловой крошки» , безболезненный. Этот признак появляется за 16 мес. до стадии СПИДа у 40 %, за 2 года до СПИДа - у 80%. Лейкоплакия языка является главным индикатором этой стадии. В эту стадию ставят задачу – продление жизни больного – это способствует обратному развитию оппортунистических заболеваний. Диагноз подтверждается: повышенной вирусной нагрузкой, низким уровнем антител в первую очередь к ядерным, трудности в серологической диагностике. СD 4: 0, 35 – 0, 2 в мкл.

СТАДИЯ 4 «СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» стадия 4 Б снижение массы тела >10% Кожные поражения более глубокого характера , с затяжным течением, склонны к генерализации лихорадка, хроническая диарея, туберкулез легких, локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы Главный индикатор-волосатая лейкоплакия языка СD 4: 0, 35 – 0, 2 в мкл, низкие антитела к ядерным белкам.

стадия 4 В Преимущественно проявляется ч/з 10 -12 лет с момента заражения. Хар-ся выраженным имм/дефицитом со сниж. CD 4 до 100 и 50 кл/мкл (это фатальная фаза). В этой фазе высокая ВН и Ag нагрузка. Иммунная система редуцирована, не способна контролировать вирусы и др. возбудители. Характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализацией, поражением ЦНС. Человек обрастает болезнями. Диагностически ведущим критерием является ПЦРРНК-ВИЧ, р24. Рутинные методы (ИБ) могут быть сомнительными. ИФА+ за счет антител к поверхностным белкам.

СТАДИЯ 4 «СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» стадия 4 В Синдром истощения , бусловленный ВИЧ Тяжелые, угрожающие жизни вторичные заболевания генерализованного характера, не поддающиеся терапии поражение ЦНС редукция иммунной системы СD 4: < 0, 2 в мкл Ведущим диагностическим критерием является: ↑ вирусная и антигенная нагрузка, ИФА м. оказаться отрицательным

Несмотря на то, что переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний связан с истощением защитных резервов макроорганизма, этот процесс имеет обратимый характер (по крайней мере, на какое-то время). Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие АРВТ или на фоне АРВТ) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой АРВТ или на фоне АРВТ).

5 - терминальная стадия Последние 3 -4 месяца жизни. Проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. На 1 -ом месте у больного кахексия, параличи, деменция. «Смерть тихая» . Маркеры СПИДа: - поражение кожи (генерализ. себорея, контагиозный моллюск, HZ, СК - чаще у гомосексуалистов на 4 год б-зни). В начале болезни 2 признака, в конце 3 -4, носят персистир. , генерализован. хар-р, неподдающиеся терапии; - поражение слиз. обол. -лейкоплакия языка; - поражение глаз – ЦМВ ретинит, выявляется за 3 -5 нед. до смертельного исхода; - органы дыхания – в 67% случаев - оппротунистические гноеродные инфекции (ПП, лимфоидная интерстициальная пневмония у детей, микобактериоз, лимфома легких, СК); - поражение ЖКТ в 73% случаев – это инфекционные и не инфекционные причины. Начиная с ротовой полости и заканчивая толстой кишкой (СК, висцеральный лейшманиоз, криптоспоридиоз);

Стадия 5 - поражение печени – м. б. ВИЧ-гепатит, гранулематозный гепатит; - поражение НС (в 80% случаев выявляется на аутопсии), ВИЧ-энцефалопатия, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, криптококковый менингит, токсоплазмоз ЦНС особенно детей старше 1 месяца, поражение периферической н. с. (нейропатия). Психотические реакции – СПИД-депрессия, СПИДагрессия, СПИД - тревожный с - дром. Трудности диагностики в фазе СПИДа не столько клинические, сколько лабораторные за счет резкого снижения титра At к ядерным антигенам (р24).

Стадия 5 В диагностику этой фазы входит: Клиническая направленность – СПИД - индикаторные заболевания (их всего 26). Анамнез жизни и болезни (выявление группы риска). Наличие иммунодефицита на уровне Т 4 хелперной недостаточности.

Стадия 5 Терминальная стадия – необратимое течение вторичных заболеваний (последние 3 -4 мес. жизни). - Кахексия - Патология ЦНС (нарушение сознания, деменция) СD 4: < 0, 05 в мкл. параличи,

Таким образом ВИЧ-инфекция – это обычное инфекционное заболевание, кот. встречается в 9 раз реже, чем ВГС. Имеет циклическое течение по типу хр. медленно текущей инфекции. Многоликая инфекция, включающая острую, персистирующую и фазу развернутой клиники заболевания. Признаки, типичные для ВИЧ-инфекции, можно наблюдать только в острую фазу, причем они нерезко отличаются от клиники любой другой инфекции. Разнообразные проявления – в ранней фазе моноинфекции, в поздних стадиях – коинфекции, ассоциация различных микроорганизмов.

Lymphadenopathy

Moluscum contagiosum Facial Herpes Zoster Multi-dermatomal

Molluscum Contagiosum

Seborrhoeaic dermatitis Psoriasis

Oral hairy leucoplakia

Kaposi sarcoma CDC stage C (AIDS) Defining condition

Kaposi’s Sarcoma

Грибковые поражения кожи

Seborrheic Dermatits

Seborrheic dermatitis

Herpes zoster

lymphoma Usually NHL High grade Can occur at any CD 4 level

Progressive Multifocal Leukoencephalopathy JC virus Usually very advanced disease

TB TB effusion Pericardial abscess

Оппортунистические заболевания Заболевания, возбудители которых реактивируются при снижении защитных сил организма (например при раке). Это маркеры иммунодефицита в целом Риск развития оппортунистических инфекций связан со снижением уровня CD 4 -клеток и прогрессированием заболевания Большинство ОИ можно предотвратить и вылечить, если вовремя диагностировать

Клинические особенности Атипичное течение (отличающее от такового без ВИЧинфекции): Чаще отмечается постепенное начало, медленное развитие Отсутствие патогномоничных симптомов Частое сочетание друг с другом (2 -3 и более) Рецидивирующее течение

Диагностика Атипичное течение, часто в виде микстинфекции затрудняют клиническую и лабораторную диагностику Рутинные лабораторные методы, такие, как серологические, не пригодны из-за низкой эффективности Разработка новых методов (ПЦР, ИБ) Вспомогательные методы (КТ, МРТ и др. )

Основные группы ОИ v Бактериальные инфекции - (Микобактериальный комплекс), Сальмонелез, Сифилис и Нейросифилис, Туберкулез v Злокачественные (Раковые) – Саркома Капоши, Лимфома и т. п. v Вирусные инфекции - Цитомегаловирус, Гепатит C, вирус Простого Герпеса, Опоясывающий лишай, Паппиллома вирус, Эпштейна-Барра, JC и т. д. v Грибковые инфекции - аспергиллез, кандидоз , кокцидиодомикоз, криптококковый менингит, гистоплазмоз v Протозойные инфекции - криптоспоридиоз, изоспориаз, микроспоридиоз, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз

Взаимосвязь между количеством СD 4+лимфоцитов и ОИ Нет пороговой величины Саркома Капоши, туберкулез легких, инфекции, вызванные varicella-zoster, бактериальная пневмония, лимфома. <250 мкл ПП, кандидозный эзофагит, ПМЛ, герпес. <100 мкл Церебральный токсоплазмоз, ВИЧэнцефалопатия, криптоспоридиоз, милиарный туберкулез. <50 мкл Цитомегаловирусный ретинит, криптоспоридиоз, Инфекции, вызванные атипичными микобактериями.

Пневмоцистная пневмония (СД-4<200) v ПП вызывается микроорганизмом Pneumocystis v Путь передачи – воздушно-капельный v Симптомы: затрудненное дыхание, сухой кашель, давящая боль в груди, лихорадка, потеря веса v Диагностика: бронхоскопия (анализ мокроты), уровень кислорода в крови; специфичные к ПП v антитела в крови. v Лечение: Триметоприм/Сульфаметаксозол 15 -20 мг/кг/сут внутрь -21 день

Tоксоплазмоз (СД-4 < 100) v Возбудитель - микроорганизм Toxoplasma gondii v Источниками могут быть кошки или птицы, непрожареное мясо, особенно свинина, баранина или оленина. Контакт с птичьим пометом или кошачьим туалетом. v Симптомы: головная боль, лихорадка, смятение, припадки, патологическое поведение и кома. v Диагностика: клинические симптомы, анализ крови на антитела к токсоплазме, тест PCR. v Лечение: пириметамин 25 -100 мг х 1 р/с, сульфадиазин 12 г х 4 р/с, фолинат кальция 10 -20 мг х 1 р/с. v Профилактика: так же, как и для ПЦП (с TMP/SMX), те, у кого был хоть один эпизод токсоплазменного энцефалита, должны принимать профилактический курс.

Токсоплазмоз ЦНС v Протозойный паразит; кошки выделяют ооцисты; с/х животные-это промежуточные хозяева; человек инфицируется цистами, употребляя в пищу мясо не прошедшее термической обработки. v Самая частая причина локального поражения ЦНС v Антитела Ig. G надежный маркер перенесенной инфекции v Реактивация при СПИДе связана с CD 4<100. v Лечение: Периметамин/сульфа 6 -8 недель+супрессия

CNS Ring enhancing Localising signs toxoplasmosis lymphoma

Кандидоз v Возбудитель - грибок Candida Albicans v ротовая полость, пищевод, гениталии v Симптомы: жжение во рту и в горле, изменение вкуса (при приёме острой или сладкой пищи) затрудненное глотание. При оральном кандидозе появляются белый, творожистый налет на языке, деснах, внутренней поверхности щек, на нёбе и на задней стенке гортани. v Диагностика: врачебный осмотр, микроскопия v Лечение: противогрибковые кремы, пластыри для десен, противогрибковые таблетки и мази (флюконазол 200 мг х 1 р/с-714 сут, или амфотерицин В 0, 25 мг/кг/сут в/в 7 -10 сут) v Профилактика: соблюдение диеты, молочные продукты, гигиена ротовой полости, при вагинальном кандидозе: просторное белье из натуральных волокон с хлопковой ластовицей.

Candidiasis

Oesophageal candida Commonest GI manifestation

ЦМВ инфекция Часто встречающаяся вирусная инфекция (распространенность среди взрослого населения 50%) Реактивация при уровне CD 4<50 Самая частая клиническая форма ретинит Другие локализации: прямая кишка, ЦНС Лечение: Ганцикловир

CMV Presents: “floaters”

ВИЧ-инфекция остается неизлечимым заболеванием, однако применение АРВТ позволяет остановить прогрессирование болезни и добиться контролируемого течения ВИЧ-инфекции.

Естественное течение ВИЧ-инфекции

Контролируемое течение ВИЧ-инфекции АРВТ

Рост больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний

Уровень СD 4 -лимфоцитов при постановке на диспансерный учет v Средний уровень CD 4 -лимфоцитов – 369 ± 324, 5 клеток/мкл v Медиана – 344 (6 -1643) клеток/мкл v Половина (50, 2 %) пациентов имели показания к назначению АРВТ (CD 4 -лимфоциты ≤ 350 клеток/мкл) v У 24, 5 % пациентов уровень CD 4 -лимфоцитов был ≤ 200 клеток/мкл. v 8, 8 % пациентов имели клинические признаки СПИДа v 17, 6 % были выявлены в острую стадию ВИЧ-инфекции

Антиретровирусная терапия Комплекс антиретровирусных препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ, воздействуя на различные этапы жизнедеятельности вируса, и способствующих защите и восстановлению клеток иммунной системы.

Широкое внедрение АРВТ в США привело к снижению числа случаев СПИДа и смерти больных ВИЧ-инфекцией

Критерии для начала терапии Европейского Клинического Общества (EACS) Клинические симптомы остаются главными критериями для назначения терапии. В случае отсутствия клинических симптомов уровень CD 4 клеток является основным показателем для начала лечения. Риск возникновения оппортунистических инфекций связан с уровнем CD 4 менее 200. Существует соглашение назначать терапию при уровне CD 4 ниже 350 независимо от вирусной нагрузки ВИЧ

Клинические симптомы наличия ВИЧ? ДА НЕТ Тер-я рекомендована < 350 Терапия рекомендована количество 350 – 500 CD 4 >500 Вирусная нагрузка <50. 000 -100. 000 Отсрочено Возможно Рекомендовано <100. 000 >100. 000 Отсрочено Рекомендовано

Цель лечения больных ВИЧ-инфекцией v Увеличение продолжительности жизни. v Улучшение качества жизни пациента. v Сохранение его трудоспособности.