ВИЧинфекция ВЫПОЛНИЛА СТУДЕНТКА 5 КУРСА 13 ГР ЗВЯГИНА

ВИЧинфекция ВЫПОЛНИЛА СТУДЕНТКА 5 КУРСА 13 ГР ЗВЯГИНА Е. А

ВИЧ-инфекция • антропонозное инфекционное заболевание, со специфическим поражением иммунной системы, приводящим к ее медленному и неуклонному разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита, присоединением оппортунистических инфекций и вторичных новообразований, приводящих к смерти.

Из истории открытия вируса o В отдельную нозологическую форму заболевание выделено в 1981 г. , после выявления в США большого числа молодых мужчин-гомосексуалистов, страдающих иммунодефицитом с проявлениями пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши. Развившийся симптомокомплекс получил название «синдрома приобретённого иммунодефицита» (СПИД).

Из истории открытия вируса В 1983 г. практически одновременно во Франции и США от больных СПИДом был выделен вирус — возбудитель. Во Франции вирус был изолирован в Парижском институте Пастера группой профессора Люка Монтанье из лимфотического узла больного СПИДом с выраженной лимфаденопатией, поэтому он получил название «вирус, ассоциированный с лимфаденопатией» . Л. Монтанье

Из истории открытия вируса В США вирус был выделен группой профессора Роберта Галло из лимфоцитов периферической крови больных СПИДом, а также лиц, обследованных на СПИД по эпидемическим показаниям. Он был назван «Т-лимфотропным вирусом человека III-го типа» . Роберт Галло

Этиология ВИЧ-инфекции Возбудитель вирус рода Lentivirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae • ВИЧ-1, распространенный в Северной и Южной Америке, 2 типа вируса Европе, Азии, Центральной, Южной и Восточной Африке • ВИЧ-2 – менее вирулентный, редко вызывает типичные проявления ВИЧ; основной возбудитель ВИЧ в Западной Африке

Строение вируса • Вирус имеет округлую форму, средние размеры 100 -140 нм, вирус является сложным (окружен суперкапсидом и белковыми оболочками). • ВИЧ включает две основные структуры - оболочку и нуклеоид/нуклеокапсид (сердцевинную часть). Оболочка вируса представляет собой фрагмент мембраны (наружной или эндоплазматического ретикулума) клетки-хозяина, в которой был собран вирион. Липидный слой несет в себе гликопротеин gp 160, состоящий из экимембранной (наружной) части, обозначаемой gр120, и трансмембранной части - gр41. Трансмембранный протеин gр41, расположенный непосредственно в оболочке вируса, соединяется дисульфидными связями с несколькими (от 3 до 6) молекулами gр120. Некоторое количество гликопротеина gр120 произвольно отделяется от вириона и попадает в кровь и ткани организма в виде растворимой субстанции.

Строение вируса • Внутри под оболочкой находится матриксный каркас, состоящий из белка p 17/18. • Нуклеоид ВИЧ имеет характерную для ретровирусов форму палочковидной или конической капсулы. Стенка нуклеоида состоит из белка р24/25. Сердцевина вириона содержит две одноцепочные молекулы РНК, с которыми связаны белки р7 и р9, а также комплекс ферментов: обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу (эндонуклеазу), РНКазу. Н и протеазу.

Схема строения ВИЧ 1. Капсомеры 2. Геном образован двухнитевой РНК 3. Липопротеиновая оболочка (суперкапсид) 4. Гликопротеиды

Устойчивость возбудителя 1 Кипячении на протяжении 15 минут 2 ВИЧ погибает при: 3 4 5 Нагревании до 56 о С продолжительностью 30 минут Контакте с 70% этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 5% раствором хлорамина, 6% раствором перекиси водорода При солнечном и искусственном УФ-излучении В закрытом пространстве шприца с остатками крови активность ВИЧ сохраняется до 4 -х недель

Источник ВИЧ Источником ВИЧ-инфекции является Больной ВИЧ человек бессимптомный вирусоноситель

В большом количестве вирус содержится в крови, в сперме, менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме того, вирус обнаруживают в женском молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет.

Пути передачи ВИЧ I. Естественные пути передачи: § Половой - при половых контактах, особенно гомосексуальных § Вертикальный - от инфицированной матери к плоду в период беременности через плаценту, во время родов, при грудном вскармливании от матери ребенку § Бытовой - парентеральное инфицирование через бритвенные приборы и другие колюще-режущие предметы, зубные щетки и т. п.

Пути передачи ВИЧ II. Искусственный путь передачи: § Парентеральный - крови и ее препаратов, трансплантации органов и тканей, инъекции, операции, эндоскопические процедуры и т. п. ; искусственное оплодотворение, при внутривенном введении наркотических веществ, татуировки и обрядовые манипуляции….

Патогенез § Основу составляет селективное поражение иммуннокомпетентных клеток с развитием прогрессирующего иммунодефицита. ВИЧ способен проникать в любые клетки организма человека, несущие поверхностные CD 4 рецепторы. Основной мишенью вируса становятся лимфоциты, макрофаги и клетки микроглии. § При взаимодействии вируса с рецепторной системой макрофагов нарушается его «распознавание» как чужеродного антигена. Репродукция дочерней популяции ВИЧ вызывает гибель зараженной клетки. § Вирусы выходят в кровь и внедряются в новые функционально активные лимфоциты. Непораженные вирусом лимфоциты «прилипают» к пораженным, образуя симпласты и синцитий, их функциональная активность снижается под воздействием токсичных веществ, образующихся при гибели клеток. § Развитие иммунодефицита идет медленно и волнообразно, в течение месяцев и лет, поскольку уменьшение количества лимфоцитов сначала компенсируется продукцией новых иммунных клеток. По мере накопления вируса в организме, поражения им все более ранних популяций клеток вплоть до первичных стволовых и истощения лимфоидной ткани прогрессирует разрушение иммунной системы, нарастает иммунодефицит с поражением всех звеньев иммунитета.

Патогенез § Вследствие развивающегося иммунодефицита иммунная система теряет способность противодействовать не только патогенным микроорганизмам, но и условно-патогенной и даже сапрофитной флоре, ранее латентно персистировавшей в различных органах и тканях. Активизация условно-патогенных микроорганизмов и сапрофитов обусловливает возникновение так называемых «оппортунистических» инфекций.

Патогенез § При ВИЧ-инфекции происходит активное размножение бластных клеток, развитие которых остановилось на первых этапах клеточной дифференцировки. Эти клетки, не достигая полного созревания и представляя собой чужеродные для организма АГ, разрушаются при нормальном функционировании иммунной системы и безудержно размножаются в условиях иммунодефицита. Указанное лежит в основе возникновения у больного ВИЧ-инфекцией быстро прогрессирующих болезней злокачественного роста (Т-лимфомы, саркомы Капоши и др. ).

Клиническая картина Клиническая классификация ВИЧ-инфекции 2001 г: 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: A. Бессимптомная Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Латентная стадия 4. Стадия вторичных заболеваний

4 А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы, повышенная утомляемость. Фазы. § Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). § Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 4 Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши, прогрессирующая общая слабость. Фазы. § Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). § Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 4 В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы. Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). § Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 5. Терминальная стадия.

Клиническая картина § Стадия 1. «Стадия инкубации» — период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 нед до 3 мес, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Клиническая картина § Стадия 2, первичных проявлений А. Бессимптомная фаза: • Клинических проявлений нет Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это: • • Лихорадка (у 96%) Лимфоаденопатия (у 74%) Эритематозная и макулопапулезная сыпь на лице, туловище , конечностях (у 70%) Миалгия или артралгия (у 54%) Фарингит Гепатоспленомегалия Тошнота, рвота

Клиническая картина В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями: В 10— 15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня СД 4 -лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии. Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧинфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2— 3 нед. Основные проявления: • Ангина, • Бактериальная, пневмоцистная пневмония • Кандидозы, • Герпетическая инфекция

Клиническая картина § Стадия 3 «Латентная» • Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства СД 4 -клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение двух и более лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые). § Лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. § Длительность латентной стадии может варьировать от 2— 3 до 20 и более лет, в среднем — 6— 7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СД 4 -лимфоцитов, в среднем со скоростью 0, 05— 0, 07 х 109/л в год.

Клиническая картина § Стадия 4. «Стадия вторичных заболеваний» • Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели СД 4 -клеток и истощению их популяций, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. • В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4 А, 4 Б, 4 В. • В стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретровирусной терапии).

Клиническая картина § Выделяют подстадии: • 4 А § Развивается через 6 -10 лет от момента заражения. § Уровень CD 4 лимфоцитов 350 -500 мкм /л. • 4 Б § Развивается через 7 -10 лет от момента заражения. § Уровень CD 4 лимфоцитов 200 -350 мкм /л. • 4 В § Развивается через 10 -12 лет от момента заражения. § Уровень CD 4 лимфоцитов менее 200 мкм /л.

Клиническая картина § Стадия 5. «Терминальная стадия» • В этой стадии имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества СД 4 -клеток ниже 0, 05 х 109/л.

Оппортунистические заболевания § Протекающие с поражением легких: 1. Пневмоцистная пневмония: • Вызывается Pneumocystis carinii • Возникает у 60— 80% больных СПИДом с уровнем CD 4 ниже 200 мкм/л. • Характерны лихорадка, одышка, сухой кашель, на рентгенограммах грудной клетки выявляются двусторонние ограниченные или обширные затемнения. 2. Туберкулез легких

§ Желудочнокишечные • Инфекция, вызванная Mycobacterium aviumintracellulare (атипичный микобактериоз) 1. Криптоспоридиоз • Возбудитель-род Cryptosporidium простейших • Тяжелая хроническая диарея, боли в животе, синдром мальабсорбции и дегидратация. 2. Изоспориаз • Возбудитель - Isospora belli • Клиника подобна криптоспоридиозу

• Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр o На слизистой рта - белые бляшки. В отличие от кандидоза бляшки покрыты бороздками. o Диагностика – выявление вируса в биоптате. • Инфекция, вызванная вирусом H. Simplex • Инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster • Кандидоз o Слизистая рта с белыми бляшками, легко соскабливающимися тампоном. Редкие формы: заеда и атрофический кандидоз. • Кандидоз пищевода.

§ Заболевания ЦНС 1. Криптококкоз • Возбудитель - Cryptococcus neoformans • Проявления менингита: головная боль, лихорадка, нарушения сознания, реже - эпилептические припадки и кома. 2. Гистоплазмоз • Возбудитель -Histoplasma capsulatum • Клиника неспецифична: головная боль, кашель, лихорадка, похудание, увеличение лимфоузлов и спланхномегалия

§ Цитомегаловирусная инфекция • Развитие энцефалитов, менингоэнцефалитов § Кокцидиоидоз • Возбудитель Coccidioides immitis • Развитие менингита, абсцессов мозга. § Токсоплазмоз • Образование цист в головном мозге • Клиника очагового энцефалита

§ Протекающие с поражением глаз 1. Цитомегаловирусная инфекция • Наиболее часто – ретинит, односторонний или двусторонний. • Снижение остроты и сужение полей зрения, бессимптомные кровоизлияния в сетчатку и потеря зрения. 2. Криптококкоз • Протекает с поражением сетчатки 3. Токсоплазмоз • Очаговый некротизирующий хориоретинит • Часто сочетается с энцефалитом

§ Онкологические 1. Саркома Капоши • На коже папулы и узлы багрового или фиолетового цвета, также поражаются легкие, лимфоузлы, печень и ЖКТ. • Диагностируется на основании физикального и гистологического исследования. 2. Ходжкинские и неходжкинские лимфомы, лимфома Беркитта.

Клинические признаки-индикаторы, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию: • Главным клиническим признаком ВИЧ-инфекции является увеличение лимфатических узлов нескольких групп, встречающееся у 60— 80% зараженных во всех периодах болезни, в ранних стадиях как моносимптом. • Выделяют следующие клинические признаки, позволяющие заподозрить ВИЧ-инфекцию: ØПохудание на 10% массы тела и более в течение нескольких месяцев без видимых причин ØСтойкая беспричинная лихорадка в течение 1 месяца и более ØБеспричинная диарея в течение 1 месяца и более ØБеспричинное увеличение более чем двух групп лимфатических узлов на протяжении более 2 месяцев ØПостоянное и необъяснимое ночное потоотделение ØБыстрая утомляемость

Диагностика • В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга. • Антитела к ВИЧ появляются у 90 -95% зараженных в течение 3 месяцев после заражения, у 5 -9% — через 6 месяцев от момента заражения, и у 0, 5 -1 % — в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружение антител - 2 недели от момента заражения. • Обнаружение антител к ВИЧ включает 2 этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов: иммуноферментных, агглютинационных, комбинированных, гребеночных, мембранно-фильтранионных или мембраннодиффузных. На втором этапе методом иммунного блоттинга. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

Диагностика • При получении первого положительного результата, анализ проводится еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе). Если при этом был получен хотя бы один положительный результат (два положительных результата из трех постановок в ИФА), сыворотка направляется в референслабораторию. • В референс-лаборатории первично-положительная сыворотка (то есть давшая два положительных результата в первой тест-системе) повторно исследуется в ИФА во второй (другой) тест-системе, выбранной для подтверждения. • При получении положительного результата анализа и во второй тест-системе, сыворотку необходимо исследовать в ИБ. • При получении отрицательного результата во второй тест-системе сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе. • В случае получения отрицательного результата анализа и во второй, и в третьей тест-системах, выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. • При получении положительного результата в третьей тест-системе сыворотка также направляется на исследование в иммунном блоттинге.

Иммунный блоттинг § Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса, иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану. Белки оболочки вируса (env) ВИЧ-1, обычно обозначаются, как гликопротеины ( «гп» или «gp» ), с молекулярным весом, выраженным в килодальтонах (кд): 160 кд, 120 кд, 41 кд. У ВИЧ-2 гликопротеины имеют вес 140 кд, 105 кд, 36 кд. Белки сердцевины (gag) (обычно обозначаемые как протеины — «п» или «р» ) у ВИЧ-1 имеют молекулярный вес соответственно 55 кд, 24 кд, 17 кд, а ВИЧ-2 - 56 кд, 26 кд, 18 кд. Ферменты ВИЧ-1 (pol) имеют молекулярный вееббкд, 51 кд, 31 кд, ВИЧ-2 -68 кд. § Результаты, полученные в иммунном блоттинге, интерпретируются как положительные, сомнительные и отрицательные. § Положительными (позитивными) считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 или 3 гликопротеинам ВИЧ. § Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживается антител ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ. § Пробы, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или каким-либо протеинам ВИЧ, считаются сомнительными (неопределенными или не интерпретируемыми).

Неспецифические лабораторные признаки ВИЧинфекции § При ВИЧ-инфекции могут наблюдаться такие нарушения, как 1. снижение количества СД 4 -лимфоцитов, увеличение процентного содержания CD 8 -лимфоцитов, 2. инверсия соотношения CD 4/CD 8 (если его значение меньше 1 3. повышение уровня бета-2 -микроглобина, неоптерина, 4. возрастание количества иммуноглобулинов и другие. 5. Обнаружение этих признаков является дополнительным свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции. Однако эти изменения могут отсутствовать при определенных стадиях ВИЧинфекции, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях.

Лечение • Радикальные методы лечения ВИЧ-инфекции до настоящего времени не разработаны. • Важное значение придается не медикаментозным средствам лечения: Ø правильное питание Ø здоровый сон Ø избегание сильных стрессов и длительного нахождения на солнце Ø здоровый образ жизни Ø а также регулярный (2 -4 раза в год) мониторинг состояния здоровья у врачей-специалистов по ВИЧ.

Лечение • В мировой практике для подавления репродукции вируса применяют комбинации противовирусных препаратов трёх групп: • Нуклеозидные аналоги-препараты группы тимидина (тимазид, ретровир, фосфазид, зерит); цитизина (хивид, эпивир); инозина (видекс) • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (вирамун, невирапин, делавирдин) • Ингибиторы протеазы (инвираза, норвир, вирасепт, ритонавир) • Показанием к началу противоретровирусной терапии являются ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений в клинически выраженной форме (стадия 2 Б, 2 В) и стадия вторичных заболеваний (4 Б, 4 В). • Универсальной схемы противоретровирусной терапии не существует – в каждом конкретном случае она подбирается индивидуально для каждого конкретного инициированного человека. При этом учитывается множество факторов, таких как количества антител, клинические проявления и многие другие.

Лечение • Кроме того, проводят интенсивное лечение имеющихся у больного оппортунистических инфекций, что требует применения разнообразных этиотропных средств: • низорала и дифлукана (диссеминированный кандидоз), • бисептола (пневмоцистная пневмония), • ацикловира, ганцикловира, фоскарнета (герпетические инфекции) и т. д. • Назначение цитостатиков при опухолях усугубляет иммунодефицит. • Иммуностимулирующая терапия не показана, так как способствует более быстрому прогрессированию заболевания.

Профилактика • ВОЗ выделяет 4 основных направления деятельности, направленной на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и её последствиями: 1. Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов, лечение других ЗППП, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней; 2. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными препаратами, приготовленными из крови. 3. Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики; 4. Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим.

Если контакт с кровью или другими жидкостями у медработников состоялся с нарушением целостности кожи( укол, парез) необходимо быстро снять перчатку рабочей поверхно стью внутрь сразу же выдавить из раны кровь, а поврежденное место обработать одним из дезинфектантов (70 спирт, 5% настойка йода при порезах, 3% р-р перекиси водорода при уколах и др. ) руки вымыть проточной водой с мылом и снова протереть кожу спиртом рану закрыть бактерицидным пластырем, надеть напальчник при необходимости продолжа ть работу, надеть новые резиновы е перчатки

Благодарю за внимание!