ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВИЧ поражает определенные клетки

ВИЧ– вирус иммунодефицита человека. ВИЧ поражает определенные клетки иммунно системы человека , защищающие организм от различных инфекций, и приводит к развитию СПИДа.

Строение вируса ВИЧ – это РНК-содержащий вирус, относится к семейству ретровирусов. ВИЧ состоит из: - двух оболочек (наружной и внутренней), - спиралей рибонуклеиновой кислоты (РНК) - специальных ферментов, участвующих в процессе размножения вируса (обратная транскриптаза, интеграза и протеаза)

Вирус иммунодефицита человека Трансмембранный гликопротеин (gp 41) Шипы оболочечного гликопротеина (gp 120) Белок клетки хозяина Обратная транскриптаза Липидный слой Нуклеокапсид (оболочка) (p 17) РНК, окруженная белком (p 7/p 9) рибонуклеиновый протеин (p 24)

Оболочки вируса Во внешний фосфолипидный слой встроены белки – гликопротеины. Одна часть гликопротеина пронизает липидный слой и прочно держится на нем (трансмембранный гликопротеин), другая часть прикреплена к ней, как шляпка к грибу, и располагается снаружи вириона (шипы гликопротеина)

Внутреннее содержимое В центре вириона находятся 2 цепочки РНК, которые содержат генетический материал вируса, и белки (ферменты – обратная транскриптаза, интеграза и протеаза), которые заключены в нуклеокапсид

ОСОБЕННОСТИ ВИЧ: • Необходимое условие инфицирования – попадание вируса в кровь • Вирус погибает во внешней среде, поэтому передача возможна только через биологические жидкости организма человека, содержащие высокое количество вируса

Пути заражения ВИЧ 1. Сексуальный контакт 2. Переливание цельной крови или ее компонентов 3. Применение нестерильного хирургического и инъекционного инструментария, игл для введения каких -либо (включая наркотические) препаратов, прокалывание ушей, нанесение татуировок 4. При повреждении плацентарного барьера во время вынашивания ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной 5. При повреждении кожи или слизистой новорожденного во время прохождения родовых путей

Жизненный цикл ВИЧ 1 ЭТАП. Проникновение вируса в клетки-мишени (Тлимфоциты):

Клетки мишени ВИЧ Вирус избирательно действует только на те клетки организма, которые содержат на своей поверхности CD 4 -рецепторы. ВИЧ ищет клетки, имеющие CD 4 -рецепторы на поверхности, потому что именно этот протеин позволяет вирусу внедриться в клетку. Многие виды клеток содержат на своей поверхности CD 4 -рецепторы, однако главная цель ВИЧ - Т-лимфоциты (Т 4 -лимфоциты, “Тхелперы”) Т 4 – относятся к леткам иммунной системы и ответствены за предупреждение иммунной системы о проникших в нее чужеродных агентах.

2 ЭТАП. Обратная транскрипция: Генетическая информация ВИЧ содержится в двух спиралях РНК, тогда как генетическая информация клеток человека находится в ДНК клетки. Чтобы вирус мог инфицировать клетку, происходит процесс под названием “обратная транскриптаза”, превращающий РНК вируса в ДНК. После процесса связывания, вирусный капсид (внутренняя оболочка вируса, содержащая РНК и важные ферменты) впускается внутрь клетки-хозяина. Вирусный фермент, называемый обратной транскриптазой, превращает РНК в ДНК-подобную структуру. Эта новая ДНК носит название “провирусной ДНК”.

Жизненный цикл ВИЧ (обратная транскрипция) Источник: www. aidsmeds. com Источник

3 ЭТАП. Интеграция ДНК ВИЧ доставляется к ядру (центру) клетки, где содержится ее ДНК. Затем другой фермент вируса, называемый интегразой, прячет провирусную ДНК в ДНК клетки. После этого, когда клетка пытается выработать новые белки, производит новые ВИЧ – происходит размножение вируса внутри клетки.

Жизненный цикл ВИЧ (интеграция ДНК ВИЧ и ДНК клетки хозяина) Источник: www. aidsmeds. com Источник

4 ЭТАП. Транскрипция: Когда генетическая информация ВИЧ попадает в ядро клетки, она приказывает клетке производить новые ВИЧ. Спирали вирусной ДНК в ядре разделяются, и специальный фермент создает дополнительную спираль генетической информации, называемую РНК-посредником или м. РНК (инструкция по производству новых ВИЧ). Транскрипция может быть блокирована ингибиторами транскриптазы (ИТ), новым классом препаратов, находящимися на самой ранней стадии исследования.

Жизненный цикл ВИЧ (транскрипция) Источник: www. aidsmeds. com Источник

5 ЭТАП. Трансляция: m. RNA содержит инструкцию для производства новых вирусных белков из ядра. Каждый участок m. RNA соответствует блоку строительства белка для производства части ВИЧ. По мере преобразования каждой спирали м. РНК, создается соответствующая спираль белков. Этот процесс продолжается до тех пор, пока спирали м. РНК не будут «транслированы» в новые вирусные белки, необходимые для создания новых вирусов.

Жизненный цикл ВИЧ (трансляция) Источник: www. aidsmeds. com Источник

6 ЭТАП. Формирование вируса: Наконец, формируется новый вирус. Длинные нити белков разрезаются вирусным ферментом протеазой на меньшие белки. Эти белки выполняют различные функции; некоторые становятся структурными элементами нового ВИЧ, другие ферментами, такими как обратная транскриптаза. Когда будут сформированы новые вирусные единицы, они покидают клетку-хозяина и создают новые вирусы. Эти вирусы способны инфицировать новые клетки. Каждая инфицированная клетка может производить много новых вирусов.

Жизненный цикл ВИЧ (формирование нового вируса) Источник: www. aidsmeds. com Источник

Размножение ВИЧ Электронная микрофотография вируса, выделяющегося из CD 4 клетки

Течение ВИЧ-инфекции y. ИНФИЦИРОВАНИЕ y. ПЕРВИЧНАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ (2 - 3 недели) yпрекращение симптомов острой ВИЧ-инфекции, СЕРОКОНВЕРСИЯ ВИЧ-инфицирование без клинических симптомов в среднем около 8 -10 лет y. СИМПТОМЫ, СВЯЗАННЫЕ СО СТАДИЕЙ СПИДа, - в среднем 1 -3 года СМЕРТЬ

Патогенез ВИЧ-инфекции можно разделить на три большие стадии: – Сероконверсия - активно размножается и вирус иммунная система вырабатывает специфические антититела – Асимптоматическая стадия вирус распознается и уничтожается иммунной системой – Симптоматическая стадия, СПИД - активно вирус размножается разрушая клетки иммунной системы приводя к иммунодефициту Liu R, et al. Cell 1996; 86: 367– 377. Lusso P. Vaccine 2002; 20: 1964– 1967

Характеристика стадии сероконверсии 2 – 4 недели после инфицирования CD 4 Концентрация вируса в плазме* В крови† * РНК †весь Вирус распространяется через кровь в органы и ткани, включая ЦНС Репликация идет очень быстро Вирус захватывается клетками иммунной системы вирус Появление антител к ВИЧ Возможны проявления в виде сыпи, повышения температуры тела, выраженной слабости и лимфаденопатии

Характеристика «асимптоматической» фазы CD 4 Концентрация вируса в плазме* -в крови† * РНК †цельный вирус От 1 месяца до 10 лет после инфицирования Вирус внедряется в лимфатические узлы Вирус размножается в лимфатической ткани, CD 4 клетках в больших количествах Вирус уничтожается клетками иммунной системы Концентрация вируса в тканях, крови и плазме не высок Количество CD 4 клеток постепенно снижается Клиническое латентное течение не означает отсутствия изменений в иммунной системе и размножении вируса

Характеристика «симптоматической» фазы CD 4 Вирусная нагрузка в плазме* -В крови† * РНК †цельный вирус Приблизительно через 10 – 12 лет от момента инфицирования Концентрация вируса резко Повышается нагрузка на иммунную систему Воспроизводство CD 4 клеток не компенсирует дефицит, иммунная система не справляется Вирусная нагрузка достигает максимального уровня Повышается вероятность развития оппортунистических инфекций и опухолей Появляются симптомы СПИД

Российская классификация ВИЧинфекции (версия 2001 года)

Российская классификация ВИЧ-инфекции (2002 год) 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений – А. Бессимптомная сероконверсия. – Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. – В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Субклиническая стадия

Российская классификация ВИЧ-инфекции (2002 год) 4. Стадия вторичных заболеваний – 4 А - Потеря веса < 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы: прогрессирование, ремиссии.

Российская классификация ВИЧ-инфекции (2002 год) 4. Стадия вторичных заболеваний – 4 Б - Потеря веса > 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. – Фазы: прогрессирование, ремиссии.

Российская классификация ВИЧ-инфекции (2002 год) 4. Стадия вторичных заболеваний – 4 В - Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы: прогрессирование, ремиссии. 5. Терминальная стадия.

Клинические и лабораторные признаки ВИЧ-инфекции Клинические: Лимфаденопатия - двусторонняя, более чем 2 группы лимфоузлов, за исключением паховых Уменьшение массы тела на 10% от исходной Повышение температуры тела до 38°С и выше более 3 месяцев Диарея неясного генеза Ночная потливость Лабораторные: Снижение количества Т-хелперов (Т 4) Снижение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры (Т 4/Т 8) ниже 1, 5 Анемия, лейкопения или тромбоцитопения, или лимфопения Повышение иммуноглобулинов сыворотки крови

Оппортунистические инфекции ПРОТОЗОЙНЫЕ И ГЕЛЬМИНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 1. Токсоплазмоз: пневмония и (или) поражения ЦНС 2. Криптоспоридиоз - поражение кишечника 3. Стронгилоидоз: пневмония, поражения ЦНС, диссеминированная инфекция ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ: 1. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. 2. Кандидоз - поражение слизистой ЖКТ, дыхательных путей, половых путей 3. Криптококкоз - поражение легких, ЦНС, диссеминированная инфекция БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: 1. Атипичный микобактериоз 2. Пневмония, вызванная Ligionella pneumophylia ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: 1. Цитомегаловирусная - поражение легких, ЦНС, ЖКТ 2. Герпес - слизистые дыхательных путей, половых путей, ЖКТ (язвы, персистирующие месяцами) 3. Паповавирус - прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия 4. Эпштейн-Барр диссеминированная инфекция (гепатит и т. д. )

Клинические проявления СПИДа СИМПТОМЫ, ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ НА СПИД; Длительная необъяснимая лихорадка более 3 -х месяцев Хроническая диарея не менее 2 -х месяцев Необъяснимое уменьшение массы тела свыше 10% Пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной антибиотикотерапии Неуклонно прогрессирующая лимфопения ОПУХОЛИ: Саркома Капоши у лиц моложе 60 -ти лет Лимфома головного мозга Ангиобластическая лимфаденопатия

Особенности клинического течения ВИЧ-инфекции Длительность течения заболевания. Неизбежный смертельный исход. ВИЧ-инфицированный остается заразным всю оставшуюся жизнь. Многолетний бессимптомных период заболевания (в среднем 8 -10 лет).

Продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией Минимальная - 3 месяца. Средняя - 13 лет. Максимальная - более 20 лет. Чем выше возраст при заражении, тем быстрее прогрессирует ВИЧ-инфекция, но у детей, зараженных в первый год жизни, особенно во время беременности и родов, заболевание прогрессирует быстрее.

АРВ препараты НИОТ Зиаген/Абакавир ABC Видекс/диданозин DDI Эмтрицитабин* FTC Эпивир/ламивудин 3 TC Зерит/ставудин D 4 T Ретровир/зидовудин ZDV Хивид/зальцитабин DDC Тенофовир* TDF ННИОТ делавирдин* DLV Стокрин/ифавиренц EFV Вирамун/невирапин NVP ИП Агенераза/Ампренавир Реатаз / Атазанавир ATV Телзир/фосампренавир* Криксиван/индинавир IDV Лопинавир Вирасепт/нелфинавир. NFV Норвир/ритонавир Аптивус/Типранавир* Фортоваза/саквинавир q МЖК SGC q ТЖК HGC q таблетки* INV-t Ингибиторы фузии q Фузеон/энфувиртид T-20 * В РФ не зарегистрированы APV FPV LPV RTV SQV

Начало терапии. Выбор режимов: Три возможных режима терапии: – – – ННИОТ + 2 НИОТ 1 ИП + 2 НИОТ 3 НИОТ

Принципы назначения АРВТ Показания СД 4 и ВН Клинические показания Приверженность пациента к АРВТ Комиссионное решение вопроса о режиме АРВТ (заключение ВКК)

Организация выявления ВИЧ-инфекции

Перечень учреждений поликлинической сети может быть организован забор крови на ВИ инфекцию и проведено до-тестовое консультирование: женские консультации; кабинеты инфекционных заболеваний; кожно-венерологические кабинеты; туберкулезные кабинеты; кабинеты приема участковых терапевтов и педиатров.

Перечень контингентов, подлежащих обязательном обследованию на ВИЧ- инфекцию: доноры крови, плазмы, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала, а также беременные в случае забора абортной и плацентарной крови для производства иммунобиологических препаратов; врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений учреждений здравоохранения, научно-исследовательских и других учреждений и организаций, работа которых связана с непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными ВИЧ, либо работа связана с материалом, содержащим вирус иммунодефицита человека.

При въезде на территорию Российской Федерации иностранных граждан на срок более 3 х месяцев с целью получения разрешения на временное проживание или вида на жительство или разрешения на работу проводится медицинское освидетельствование на ВИЧ. Данное исследование проводится на платной основе и действительно 1 год.

Перечень контингентов, подлежащих добровольному обследованию на ВИЧ- инфекцию: потребители инъекционных наркотиков, больные с предположительным или подтвержденным диагнозом "наркомания" обследуются в лечебно-профилактических учреждениях при обращении за медицинской помощью к любому специалисту и в дальнейшем при каждом обращении, если употребление наркотиков продолжается, но не чаще 1 раза в квартал; лица с рискованным сексуальным поведением; больные заболеваниями, передающимися половым путем, обследуются при выявлении и при снятии с диспансерного учета; гомо - и бисексуалисты. беременные, вынашивающие беременность, обследуются дважды: при постановке на учет и в III триместре.

Перечень контингентов, подлежащих обследованию на ВИЧ по эпидемиологическим показаниям : лица, имевшие наркотические контакты с ВИЧинфицированными при внутривенном употреблении наркотиков, обследуются при выявлении и в дальнейшем через 3, 6 и 12 мес. после прекращения контакта. Если контакт не прерывается, то обследование продолжается каждые 3 мес; лица, имевшие половые контакты с больными ВИЧинфекцией, обследуются при выявлении и в дальнейшем в течение года 3 -кратно (через 3, 6, 12 месяцев после прекращения полового контакта), постоянные половые партнеры обследуются пожизненно 1 раз в 6 мес;

лица, имевшие медицинские контакты с ВИЧинфицированными, не исключающие возможности парентерального пути заражения в лечебнопрофилактических учреждениях, медработники при риске профессионального заражения в результате "аварийной ситуации" при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, обследуются при выявлении и в дальнейшем 3 х-кратно в течение года (3 6, 12 месяцев) реципиенты крови, спермы, органов и тканей от ВИЧинфицированного обследуются при выявлении и в дальнейшем 3 -кратно в течение одного года (через 3, 6, 12 мес. ) до постановки окончательного диагноза