ВИЧ плюс вирусный гепатит: клинический разбор БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ» Курина Н. В. 17. 11. 2011
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Женщина 27 лет, № 1494
Социально- демографические данные 1. Пациентка В. , 27 лет. 2. ВИЧ-инфекция выявлена в 2002 году во время первой, желанной, беременности. ППМР зидовудином с 26 недель. Ребенок здоров. 3. Путь заражения - ПИН 1999 -2000 годы 4. Курение, прием алкоголя, наркотиков отрицает 5. Работает продавцом.
Анамнез перенесённых заболеваний • • МКБ, камень в правой точке. Вторичный хронический пиелонефрит. Хронический вирусный гепатит С с 2002 года. Потребитель ПАВ внутривенно, ремиссия с 2001 года Экссудативно – пролиферативный сальпингоофорит справа.
Клинические данные: 25. 11. 20009 г. Жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологичные. Склеры светлые. Язык влажный, обложен белым налетом. Лимфоузлы всех региональных групп множественные, увеличены до 0, 8 -1, 0 см, безболезненные. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Р 72 уд/мин, АД 120/60. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край ровный, эластичный, безболезненный. Физиологические отправления в норме. T 36, 4 С. Вес 76 кг. УЗИ – признаки незначительных диффузных изменений печени, кальцинат селезенки.
Лабораторные данные: 27. 09 СД 4 21% - 177 кл/мкл 33 % - 370 кл/мкл РНК ВИЧ ПЦР 2600 коп/мл Генотип HCV 25. 08. 09 25. 11. 09 29 % - 330 кл/мкл РНК HCV ПЦР 2200 коп/мл Не определяется 1+3 480 000 МЕ/мл Не определяется 479 коп/мл 2 000 МЕ/мл Лейкоциты 3, 4*109/мл 2, 5*109/мл 2, 2*109/мл Нейтрофилы 1768/мл 1100/мл 1056/мл Гемоглобин 117 г/л 123 г/л 127 г/л АЛТ/АСТ 49/49 МЕ/мл 78/65 МЕ/мл 55/42 МЕ/мл Тромбоциты 42*109 /мл
Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4 А, фаза прогрессирования без АРТ. Хронический вирусный гепатит С, генотип 1+3, активность 1 ст. Вторичная бессимптомная тромбоцитопения 3 степени МКБ, камень правой почки. Хронический вторичный пиелонефрит, в стадии ремиссии, ХПН 0. Хронический двухсторонний сальпингоофорит в стадии ремиссии.
Тактика ведения до назначения противовирусной терапии НСV: 25. 11. 2009 г учитывая клинические данные: СД 4 нестабильное, на уровне 330 кл/мкл Бессимптомное снижение уровня тромбоцитов 3 степени Принято решение о начале пожизненной АРТ Предложена схема АРТ 1 линии: калетра 4 табл/сут, кивекса 1 табл/сут.
При назначении схемы АРТ 1 линии учитывалось: Наличие сопутствующего вирусного гепатита Возможное планирование этиотропной терапии HCV – гепатита Детородный возраст Транзиторная лейкопения
Динамика лабораторных данных через 3 месяца приема АРТ СД 4 - 414 кл/мкл РНК ВИЧ ПЦР – не определяется Лейкоциты – 3, 1* 109 /л Нейтрофилы – 1364/мл Гемоглобин – 134 г/л Тромбоциты – 210* 109 /л АЛТ/АСТ – 37/28 МЕ/мл РНК HCV ПЦР – 2 000 МЕ/мл
С 12. 02. 10 начата ПВТ HCV в схеме: пегинтрон 120 мкг/нед, рибавирин 1000 мг/сут На фоне лечения у больной развилась тяжелая нейтропения, потребовавшая постоянной коррекции: Гемоглобин Лейкоциты г/л 109/ л Нейтрофил ы/ мл Введение Нейпомакса 300 мк п/к 12. 02. 10 134 3, 1*109 1364 29. 04. 10 124 1, 0*109 160 +++ 30. 07. 10 96 1, 1*109 352 +++ Снижена доза пегинтрона до 100 мкг/нед. вес 63 кг 10. 11. 10 107 1, 6*109 720 +++ 24. 01. 11 106 1, 4*109 644 +++
Хронология АРТ, ПВТ HCV и нежелательных явлений ПВТ HCV АРТ Пегинтрон 100 мкг/нед + РБВ 1000 мг/сут 3 ТС + АBC + LPV|r Гранулоцитопения 2 -3 ст Побочны е эффекты CD 4+ (кл/мкл) Хр. Анемия 1 степени 414 РНК ВИЧ-1 РНК HCV 395 191 288 458 313 Не определяется стабильно 2000000 МЕ/мл 12/02/10 11000 МЕ/мл 29. 04. 10 12 нед. Не опр. . 30. 07. 10 24 нед. Не опр. 27. 10 Не опр. 14. 01. 11 48 нед. Не опр. 15. 07. 11
Тактика ведения по окончании 48 недель притивовирусной терапии НСV В связи с формированием у больной неполного раннего вирусологического ответа (снижение уровня вирусной нагрузки HCV более чем в 100 раз от исходного через 12 недель от начала лечения) рассматривалась возможность продолжения терапии HCV – гепатита до 72 недель. Но, в связи с развитием нежелательных явлений на фоне лечения: стабильной тяжелой нейтропенией, требующей постоянной коррекции, принято решение ограничиться терапией в течение 48 недель.
На фоне ПВТ НСV-гепатита у больной с ВИЧ-инфекцией развились: Обострение хронического пиелонефрита 2 степени тяжести, потребовавшее стационарного лечения (ноябрь 2010 г) Стабильная IFN – индуцированная гранулоцитопения 3 степени, потребовавшая введения Г-КСФ (в общем до 30 инъекций). РБВ – индуцированная анемия 1 степени (без коррекции) Бессимптомное снижение СД 4 до 199 кл/мкл Снижение веса на 13 кг
Резюме по клиническому примеру: Больной В. На фоне продолжения АРТ ВИЧ – инфекции ПВТ вирусного гепатита С была изначально показана. Она была начата на фоне СД 4 414 кл/мкл и умеренной лейкопении (2, 8 – 3, 2 * 109/л) Начало и продолжение ПВТ HCV было осложнено развитием тяжелой ИФН – индуцированной нейтропении. Но: на фоне введения Г – КСФ удалось сохранить дозировку пегинтрона 1, 5 мкг/кг/нед. , что привело к формированию неполного раннего вирусологического ответа, но неопределяемой ВН HCV через 24 нед после лечения, и к устойчивому вирусологическому ответу: неопределяемая ВН HCV в конце лечения. На фоне противовирусной терапии HCV – гепатита уровень СД 4 снизился на 200 кл/мкл, но затем, к окончанию лечения постепенно восстановился до показателя, зарегистрированного до начала лечения. Через 6 мес после лечения отмечается неопределяемая ВН HCV, нормализовалась гемограмма, пациентка восстановила свой вес.
Скачать презентацию ВИЧ плюс вирусный гепатит клинический разбор БУЗ УР
b4592d63672b1858facc5c64d2b130e9.ppt