ВИЧ-инфекция в Алтайском крае Галич Е. А. КГБУЗ «Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» г. Барнаул, 2016.
Эпид. ситуация по ВИЧ-инфекции на 01. 10. 2016 г. Кумулятивное число больных ВИЧ-инфекцией – 24492 чел. , из них мужчин – 15701 чел. , женщин – 8791 чел. Пути передачи: половой – 6903; парентеральный – 14847; перинатальный – 248 Возрастная категория: 30 лет и старше – 13449 Не имеют социально значимого занятия: 19347 чел. Умерло – 4888 чел. (суицид – 167 чел. ) Проживают в настоящее время – 18986 чел. Количество родов – 3353; детей – 3374 2
Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 2001 г. ) 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: A. Субклиническая Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Латентная стадия 3
4. Стадия вторичных заболеваний 4. А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии) 4. Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Калоши. Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 4. В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии, Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 5. Терминальная стадия 4
5
6
7
8
Характер течения ВИЧ-инфекции/СПИДа, как и исход болезни, в первую очередь определяются присоединением вторичных заболеваний (ВЗ) и СПИД-ассоциированных заболеваний. Ко вторичным заболеваниям относятся болезни, развивающиеся на фоне иммунодефицита. Если имеет место дефицит клеточного иммунитета, то развиваются вирусные, протозойные и грибковые инфекции, а при дефиците гуморальном - бактериальные. 9
Следует помнить, что ВЗ и опухоли не являются специфичными проявлениями ВИЧинфекции и могут наблюдаться при тяжелых вторичных дефицитах иммунитета различного генеза. В частности, обусловленных длительным применением антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков и других препаратов, обладающих иммунодепрессивным действием, а также воздействием ионизирующей радиации. 10
Сегодня большинство случаев СПИДа и тяжелых ВЗ диагностируется у людей, которые не знают о том, что инфицированы ВИЧ. Обычно такие пациенты обращаются за мед. помощью поздно, находясь в очень тяжелом состоянии. 11
Обусловленные ВИЧ-инфекцией ВЗ Инфекции и заболевания, обусловленные ВИЧ/СПИДом Бактериальные инфекции Туберкулез Инфекции дыхательных путей Кишечные инфекции Инфекции, вызванные атипичными микобактериями Бартонеллез Бациллярный ангиоматоз Грибковые инфекции Кандидозный эзофагит Криптококкоз Гистоплазмоз Пневмоцистная пневмония – пневмоцистоз Кокцидиоидомикоз Аспергиллёз Вирусные инфекции Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса Опоясывающий лишай Цитомегаловирусная инфекция Инфекция, вызванная герпесвирусом человека типа 8 (герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши) Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Гепатиты В и С (у ВИЧинфицированных протекают тяжелее) Инфекция, вызванная ВПЧ Инфекции, вызванные простейшими Другие болезни Токсоплазмоз Криптоспоридиоз Микроспоридиоз Изоспориаз Висцеральный лейшманиоз Циклоспороз Бластоцистоз Саркома Капоши Неходжкинска я лимфома Рак шейки матки Энцефалопатия Вакуолярная миелопатия 12
Самыми распространненными являются следующие ВЗ: туберкулез (ТБ); бактериальные инфекции; пневмоцистная пневмония (ПЦП); герпетические инфекции (включая, опоясывающий лишай (вирус варицелла-зостер), инфекции, вызванные вирусом простого герпеса типа 1 и 2 (ВПГ 1 – 2) и цитомегалови русом (ЦМВ); кандидозный эзофагит; криптококковый менингит; токсоплазмоз. Реже встречаются следующие заболевания: инфекция, вызванная комплексом Mycobacterium avium-intracellulare (МАК); саркома Капоши (СК); Неходжкинская лимфома (НХЛ); Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция (ретинит, колит, энцефалит). 13
Пороговые значения CD 4, при которых могут возникать ВЗ Нет пороговой величины Саркома Капоши, туберкулез легких, опоясывающий лишай, бактериальная пневмония, неходжкинская лимфома. < 250 ПЦП, кандидозный эзофагит, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, герпес. <100 Церебральный токсоплазмоз, криптококкоз, милиарный туберкулез. <50 ЦМВ-ретинит, атипичные микобактериозы 14
Пневмоцистная пневмония ПЦП — распространенная ВЗ, ассоциирующаяся с ВИЧ-инфекцией. Возбудитель — гриб Pneumocystis jirovecii (прежнее название — Pneumocystis carinii). Типичные жалобы — кашель, одышка и лихорадка В некоторых случаях при физикальном исследовании признаков поражения легких не обнаруживается. У пациентов с ПЦП часто наблюдаются признаки дыхательной недостаточности: одышка и цианоз. 15
Пневмоцистная пневмония ПЦП может протекать очень тяжело и в отсутствие своевременного и правильного лечения приводить к смерти. Диагностика Диагноз часто ставится по клиническим симптомам, которые обнаруживаются у ВИЧ-инфицированного пациента: лихорадка, дыхательная недостаточность, иногда цианоз. У пациента может быть сухой кашель, однако диагностическим признаком считают одышку при отсутствии или слабых признаках поражения легких при физикальном исследовании. Настораживающие рентгенологические изменения: Ø гомогенные затемнения (по типу матового стекла) в нижних частях обоих легких (обнаруживаются не всегда); Ø очаговые затемнения в обоих легких, сходные с таковыми при бактериальной пневмонии и ТБ. Ø У значительной части пациентов с подтвержденным диагнозом ПЦП рентгенологические признаки поражения легких отсутствуют. 16
Пневмоцистная пневмония «Золотой стандарт» диагностики — исследование бронхоальвеолярного лаважа. Диагноз подтверждается при обнаружении цист Pneumocystis jirovecii в мокроте, выделенной при усиленном кашле, или аспирате, полученном при бронхоальвеолярном лаваже. Если бронхоскопия недоступна, диагноз ПЦП подтверждает ухудшение показателей функции внешнего дыхания и газов артериальной крови. Лечение следует начинать немедленно после постановки диагноза. 17
Пневмоцистная пневмония Лечение проводится в условиях стационара. Может потребоваться поддерживающая терапия, в частности ингаляции кислорода. Препараты первого ряда для лечения ПЦП Антимикробные препараты тмп/смк (триметопримсульфаметоксаз ол) Доза Тяжелое течение-5 -6 ампул по 480 мг. Легкое течение -3 таблетки по 960 мг. Частота приема Способ применения 3 раза в сутки В/в 3 раза в сутки Продолжитель ность лечения 21 день Внутрь 18
Пневмоцистная пневмония Препараты второго ряда для лечения ПЦП Антимикробные препараты Доза Частота приема Путь введения Продолжительн ость лечения Клиндамицин 300 -450 мг 4 раза в сутки Внутрь, в/в 21 день + примахин 15 -30 мг 1 раз в сутки Внутрь 21 день 3 -4 мг/кг в/в 1 раз в сутки; через 5 дней лечения дозу уменьшают до 2 мг/кг 1 раз в сутки В/в 21 день или Пентамидин (вместе с антибиотиками широкого спектра действия для профилактики бактериальной суперинфекции, напр. , ампициллин + сульбактам в течение 10 суток) 19
Пневмоцистная пневмония При тяжелой пневмонии назначают преднизолон 20 -40 мг 2 раза в сутки внутрь или в/в в течение 5 -10 дней (уменьшает интерстициальный отек легких). В тяжелых случаях можно использовать комбинированную терапию (например, ТМП/СМК и пентамидин). При тяжелой пневмонии может потребоваться искусственная вентиляция легких или ингаляции кислорода. Необходимо следить за побочными эффектами; возможны нарушения со стороны почек (оба препарата), поджелудочной железы (пентамидин), костного мозга (ТМП/СМК). Оценка лабораторных показателей должна проводиться 2 раза в неделю. После купирования острых проявлений ПЦП: Øнеобходимо продолжать вторичную профилактику ПЦП с использованием ТМП/СМК в дозе 80/400 мг 1 раз в сутки или 160/800 мг 3 раза в неделю; Øпрофилактику можно отменить, когда число лимфоцитов CD 4 у пациента продолжает оставаться стабильным на уровне >200/мкл в течение, по крайней мере, 3 месяцев. 20
Кандидоз Candida albicans колонизирует ЖКТ людей обоих полов. С. albicans обнаруживается в микрофлоре влагалища примерно у трети здоровых женщин. У женщин с вагинальным кандидозом могут наблюдаться выделения из влагалища и зуд в области вульвы и влагалища. У мужчин с генитальным кандидозом развивается баланит или баланопостит, сопровождающиеся выделениями из-под крайней плоти и зудом в области полового члена и крайней плоти. Кандидоз полости рта ( «молочница» ) проявляется воспалением слизистой и появлением плотно прилегающих к ней белых бляшек. Candida albicans может вызывать поражение кожи — дерматит, сопровождающийся зудом. При выраженном иммунодефиците кандидоз полости рта может распространяться на пищевод. Поражение бронхов и диссеминированная инфекция встречаются редко. 21
Кандидоз Симптомы Кандидоз полости рта включает поражение слизистой оболочки: Ø щек; Øязыка; Øротоглотки; Øдесен; Øтвердого и мягкого неба. Возможно бессимптомное течение; иногда пациенты жалуются на жжение во рту во время еды. Некоторые пациенты могут жаловаться на появление белых бляшек на слизистой рта. При кандидозном эзофагите появляются жалобы на: Øболь при проглатывании пищи; Øболь за грудиной; Øповышенное слюнотечение. 22
Кандидоз Диагностика Диагноз кандидоза ротоглотки ставится на основании клинической картины и результатов микроскопии соскоба со слизистой полости рта. При осмотре обнаруживаются покраснение и воспаление слизистой с белыми бляшками или без них. Может быть воспалена слизистая неба, глотки, десен, языка и щек; язык становится красным, сосочки сглажены. Подтверждение диагноза с помощью биопсии пораженных тканей необходимо только при кандидозном эзофагите и при подозрении на аспергиллез легких. Для кандидозного эзофагита характерны: Øболь при глотании; Øболь в груди, которая усиливается при глотании. Диссеминированный кандидоз проявляется лихорадкой и симптомами со стороны пораженного органа (например, слепота при поражении глаз). 23
Кандидоз Лечение локализованного кандидоза начинают с относительно недорогих препаратов для местного применения — нистатина, миконазола или клотримазола. При диссеминированном кандидозе, а также при неэффективности местного –лечения назначают противогрибковые средства для системного применения кетоконазол, флуконазол, итраконазол, амфотерицин В. 24
Кандидоз Лечение кандидоза полости рта Противогрибков ый препарат Доза Частота приема Способ применения Продолжительно сть лечения Препараты первого ряда Клотримазол Таблетки для рассасывания 10 мг 5 раз в сутки Таблетку держат за щекой до полного рассасывания 7 -14 дней 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, затем 1 раз в сутки в течение 4 дней Внутрь 7 -14 дней 1 раз в сутки | Внутрь 7 суток или Флуконазол Препараты второго ряда Итраконазол 200— 400 мг 25
Кандидоз Лечение кандидозного вульвовагинита Противогрибковый препарат Доза Частота приема Способ применения Продолжительность лечения Препараты первого ряда Флуконазол 100 мг Однократно Внутрь Однократно Клотримазол 500 мг Однократно Интравагинально Однократно Препараты второго ряда Кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки Внутрь 3 суток Кетоконазол 200 мг 1 раз в сутки Внутрь 7 суток 2 — 4 млн ед. 1 2 раза в сутки Внутрь 1 0 суток 50— 200 мг 1 раз в сутки Внутрь 10 суток Поддерживающая терапия Нистатин или Флуконазол Препараты третьего ряда Кетоконазол 200 мг 1 раз в сутки Внутрь В зависимости от ответа на лечение, в среднем 7 — 10 суток Итраконазол 100 мг 1 раз в сутки Внутрь В зависимости от ответа на лечение, в среднем 7 26 10 — суток
Кандидоз Лечение кандидозного эзофагита и диссеминированного кандидоза Противогрибковы й препарат Доза Способ применения Частота приема Продолжительност ь лечения Препараты первого ряда Кетоконазол 200 — 400 мг 2 раза в сутки Внутрь 21 день 200 — 400 мг, через 3 суток (в зависимости от клиники) дозу можно снизить до 1 00 мг 1 раз в сутки Внутрь, в/в 14 суток 0, 3— 0, 5 мг/кг 1 раз в сутки В/в 10 — 14 суток 200 — 400 мг 1 раз в сутки Внутрь 2 недели или Флуконазол (эффективнее кетоконазола) Препараты второго ряда Амфотерицин В или Итраконазол 27
Кандидоз Пациентам с кандидозным эзофагитом может потребоваться длительная поддерживающая терапия флуконазолом (50— 100 мг), итраконазолом (100 мг) или кетоконазолом (200 мг); все препараты принимают внутрь 1 раз в сутки. Если лечение неэффективно, следует заподозрить ВПГ- или ЦМВэзофагит и направить пациента на эзофагоскопию. Candida glabrata, С. krusei и С. tropicalis могут быть устойчивы к флуконазолу. Необходимо культуральное исследование образцов; можно уточнить чувствительность выделенного возбудителя к препарату и назначить амфотерицин В. Существуют новые препараты, такие как вориконазол, позаконазол и каспофунгин, активные в отношении всех патогенных грибов, включая Aspergillus spp. Устойчивость к ним встречается редко. Однако все эти препараты очень дорогие. Вориконазол может взаимодействовать с АРВ-препаратами; его нельзя назначать пациентам, принимающим эфавиренз или ритонавир. Пациенты, получающие ИП и вориконазол должны находиться под тщательным наблюдением, чтобы не пропустить возможные побочные эффекты. 28
Инфекции, вызванные атипичными микобактериями Инфекции, вызванные комплексом Mycobacterium avium-intracellulare (МАК или МАИ), встречаются реже, чем другие ОИ. Для них характерны: Øлихорадка; Øпотеря веса; Øночная потливость; Øдиарея; Øслабость. МАК обнаруживаются в крови и выделениях пациента. Подтверждает диагноз выявление кислотоустойчивых бактерий в стерильных в норме жидкостях и тканях (в крови, СМЖ, биоптатах костного мозга и печени). Диагностика ØОсновной метод диагностики — посев крови на специальную среду. ØУ пациентов с клиническими проявлениями инфекции концентрация микобактерий в крови так велика, что посевы крови почти всегда оказываются положительными. ØПоскольку при диссеминированных инфекциях, вызванных атипичными микобактериями, часто страдают печень и костный мозг, возбудителей можно обнаружить в биоптатах этих органов, окрашенных по Цилю—Нильсену. ØБиопсия печени позволяет поставить предположительный диагноз и выиграть время. 29
Криптококковый менингит Менингит — самое частое проявление криптококкоза. Легочный и диссеминированный криптококкоз встречаются реже. Криптококковый менингит — распространенное у ЛЖВС системное заболевание, вызванное грибами. Без лечения средняя продолжительность жизни пациентов с криптококковым менингитом может составлять меньше месяца. Диагностика криптококкового менингита не представляет сложности. Обычно наблюдаются головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц и/или симптомы поражения черепных нервов; возможна потеря сознания вплоть до комы. Однако иногда признаки воспаления мозговых оболочек, например лихорадка и ригидность затылочных мышц, отсутствуют. Возбудителя можно обнаружить при микроскопии осадка, полученного после центрифугирования СМЖ (окраска тушью). В мазке видны дрожжевые клетки, покрытые толстой капсулой. Другой метод диагностики — посев СМЖ для получения культуры криптококков. Ценный диагностический метод — выявление криптококкового антигена в крови или СМЖ. 30
Саркома Капоши (СК) Возбудителем СК является герпесвирус человека типа 8, также известный, как вирус герпеса, ассоциированный с СК. Все пациенты с подозрением на СК должны быть обследованы онкологом и при необходимости направлены в онкологическую клинику. У ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом СК протекает тяжелее, с тенденцией к диссеминации и быстрее прогрессирует по сравнению с эндемической формой заболевания и лиц, не инфицированных ВИЧ. Диагностика Диагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают при гистологическом исследовании биоптата пораженных тканей. 31
Саркома Капоши (СК) Клинические симптомы и признаки: Поражения можно обнаружить на любом участке кожи и слизистых оболочек. Кожные элементы представляют собой гиперпигментированные, синие или багровые папулы или узлы, которые могут сопровождаться лимфостазом. При темных поражениях обычно вовлечены небо, ЖКТ, легкие и лимфоузлы. Элементы СК в ротовой полости можно обнаружить на твердом небе и иногда на языке, в горле, на миндалинах и деснах. Элементы представляют собой багровые папулы, обычно безболезненные. Иногда обнаруживаются крупные элементы и элементы на ножке. Поражения легких при СК носят инфильтративный характер и сопровождаются плевральным выпотом; часто развивается дыхательная недостаточность. СК следует, отличать от бактериального ангиоматоза (бактериальная инфекция, вызванная Bartonella spp. ), который часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией. 32
Саркома Капоши (СК) Ø Ø Ø Лечение СК – онкологическое заболевание, лечить которое должен онколог. При локализованной форме используют лучевую терапию, при генерализованной – цитостатистическую химиотерапию. Комбинации цитостатистических препаратов, которые применяют с различным успехом: липосомный доксорубицин в качестве монотерапии (наилучший результат); блеомицин; винкристин; даунорубицин; винбластин; этопозид. Ремиссия достигается с трудом; часто наблюдаются рецидивы. Локализованные образования можно удалять хирургическим путем, использовать жидкий азот (частые рецидивы), лазер или ионизирующее излучение. Показано, что также эффективны инъекции блеомицина в область поражения. Обычно СК излечивается на фоне АРТ без дополнительных методов лечения. При эффективной АРТ элементы СК перестают прогрессировать и постепенно исчезают. 33
Токсоплазмоз часто встречается у ЛЖВС в развитых странах. Он приводит к развитию множественных воспалительных очагов в головном мозге. У ЛЖВС токсоплазмоз проявляется главным образом как энцефалит или как диссеминированная инфекция. Диагностика Заподозрить токсоплазмоз можно по клиническим признакам, которые обнаруживаются у пациента: Ø нарушения сознания; Ø лихорадка; Ø судороги; Ø головная боль; Ø очаговые неврологические симптомы (заторможенность, парезы и параличи черепных нервов, двигательные расстройства, нарушение координации движений, 34 выпадение полей зрения, афазия).
Токсоплазмоз У пациентов с признаками диффузного поражения коры головного мозга очаговая симптоматика появляется по мере прогрессирования. С помощью КТ и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) в головном мозге пациентов можно выявить множественные кольцевидные очаги. Если КТ и ЯМР недоступны, серологические тесты на антитела к Toxoplasma (Ig. G) помогут поставить диагноз токсоплазмоза. У большинства пациентов с церебральным токсоплазмозом определяются серологические признаки ранее перенесенной инфекции, вызванной Toxoplasma gondii (определяются Ig. G). ØПри подозрении на токсоплазмоз начинают пробное лечение. ØБиопсия головного мозга должна рассматриваться только в том случае, если 2 -недельный курс пробного лечения не дает результатов. ØДиагноз подтверждается гистологическим исследованием тканей головного мозга, полученных при биопсии. 35
Токсоплазмоз Лечение токсоплазмоза Препарат ТМП-СМК Доза 160/800 мг Частота приема Ежедневно Способ применения Внутрь Длительность лечения 4 -6 недель. Если ранее пациент не получал АРТ-как можно скорее ее назначить. 36
Токсоплазмоз В схеме, представленной в таблице, препарат можно заменить одним из следующих: Øклиндамицин, 600 мг в/в или внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель, Øазитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель, Øкларитромицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель, Øатоваквон, 750 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель. Некоторым пациентам требуется очень длительный курс интенсивного лечения острой инфекции. Стандартных рекомендаций относительно длительности лечения нет: решение о переходе на другой курс лечения принимают по клиническим показаниям и результатам КТ, если она доступна. Для вторичной профилактики используют половину доз препаратов, входящих в эффективные схемы, использующиеся для лечения острого токсоплазмоза; лечение продолжают до тех пор, пока число лимфоцитов CD 4 не будет оставаться на уровне >200/мкл в течение 3 месяцев. 37
Инфекция, вызванная ВПГ-инфекция часто встречается в клинической практике. За первичным эпизодом герпеса следуют частые рецидивы. У пациентов с иммунодефицитом герпетические поражения могут быть более обширными и дольше персистируют; возможна диссеминация инфекции. ВПГ может также вызывать менингит и менингоэнцефалит. Диагностика Диагноз ВПГ-инфекции обычно ставится на основе типичных клинических проявлений: везикулы и болезненные поверхностные эрозии, располагающиеся вокруг рта, на крыльях носа, губах и/или на половых органах. Часто диагноз генерализованной ВПГ-инфекции поставить трудно. Могут потребоваться специальные методы: выделение вируса в культуре клеток, иммуноблоттинг, метод прямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами. Энцефалит, вызванный ВПГ, приводит к развитию множественных очагов поражения головного мозга, которые можно увидеть при КТ. 38
Инфекция, вызванная ВПГ Лечение ВПГ-инфекции: легкая форма Антивирусный препарат Доза Частота приема Способ применения Продолжительность лечения Препараты первого ряда Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки Внутрь 7 — 10 суток 250 мг 3 раза в сутки Внутрь 7 — 10 суток 1 г 2 раза в сутки Внутрь 7 — 1 0 суток или Фамцикловир или Валацикловир 39
Опоясывающий лишай Первичная инфекция, вызванная вирусом опоясывающего лишая (варицелла-зостер), часто протекает в генерализованной форме. У детей первичная инфекция вызывает заболевание ветряной оспой, хотя у большинства людей после инфицирования не наблюдается никаких симптомов и признаков заболевания. Вирус годами сохраняется в дремлющем состоянии в спинномозговых ганглиях. При иммунодефиците любой этиологии вирус активизируется, начинает размножаться и вызывает поражение кожи по ходу кожного нерва в пределах дерматома (опоясывающий лишай). Может развиваться диссеминированная форма с поражением кожи, нервной системы, легких и слизистых оболочек. У пациентов с иммунодефицитом опоясывающий лишай часто протекает с обширными и рецидивирующими поражениями нескольких дерматомов и сопровождается сильной болью и слабостью. Диагностика Диагноз обычно ставится на основании клинической картины. 40
Цитомегаловирусная инфекция У лиц с иммунодефицитом ЦМВ может вызывать поражения многих органов и систем и проявляться: Øлихорадкой и диареей при ЦМВ-колите; Øодышкой при ЦМВ-пневмонии; Øслепотой при ЦМВ-ретините; Øобразованием болезненных язв в полости рта, затрудняющих прием пищи. Диагностика Чаще всего поражение локализуется на сетчатке — диагноз ставит офтальмолог. Для диагностики поражений других органов требуется сложное диагностическое оборудование и постановка дорогостоящих тестов (исследование биоптатов, методы гибридизации ДНК). 41
Клетки-мишени. Ø Эпителий слизистых (ЖКТ, респираторного тракта, уретры, цервикса), железистый эпителий. Ø Клетки паренхиматозных органов – печень, селезенка, почки, легкие. Ø Клетки нервной ткани (глиальные, ретина). Ø Эндотелий. Ø Клетки крови – моноциты. Ø Стволовые клетки миелоидного ряда. 42
Поражение органов ЦМВ-этиологии у ВИЧ-инфицированных больных Ø Пневмония Ø Стоматит, сиалоаденит, эзофагит, гастрит, энтерит, колит, проктит, панкреатит, холецистит, склерозирующий холангит, гепатит Ø Ретинит, энцефаловентрикулит, менингит, миелит, полирадикулопатия, полинейропатия Ø Адреналит (поражение надпочечников) Ø Поражение костного мозга Ø Нефрит, цистит, поражение селезенки, простатит, миокардит с дилатационной кардиопатией, поражение лимфоузлов, аденогипофиза 43
Методы диагностики ЦМВИ Лаб. маркеры Значение Защитные антитела, латентная инфекция Титр Ig. G Нарастание не всегда наблюдается при первичной или реактивированной инфекции, снижение не строго соответствует снижению концентрации антигена Ig. M Первичная инфекция, реактивация, реинфекция Ig. G-авидность Серология Ig. G Индекс авидности указывает на давность инфекции Вирусология Изоляция вируса в В моче, слюне, цервикальных соскобах – культуре (НИФ p 72) активная персистентная инфекция. ПИФ pp 65 -антигена ДНК ЦМВ (ПЦР) В крови – активная инфекция, риск трансплацентарной передачи, риск поражения внутренних органов, маркер манифестной формы. В ам. жид, фетальной крови – инфекция плода Концентрация ДНК Прогноз развития манифестной ЦМВИ, мониторинг лечения, риск поражения плода в крови (ПЦР)
Индекс авидности (тест-системы Vidas) Диапазон значений Интерпретация < 0, 2 Низкоавидные антитела Первичная инфекция менее 3 -х месяцев ≥ 0, 2 ≤ 0, 8 ≥ 0, 8 Неопределенный результат, рекомендуется динамическое наблюдение Высокоавидные антитела Латентная или реактивированная инфекция 45
Волосатая лейкоплакция полости рта Волосатая лейкоплакия полости рта встречается у ЛЖВС и у некоторых пациентов с индуцированной иммуносупрессией после трансплантации органов. Это незлокачественное поражение эпителия в виде белых, выступающих над поверхностью складчатых налетов на слизистой полости рта, особенно часто на боковых поверхностях языка. Волосатую лейкоплакию часто принимают за кандидоз полости рта, тем более что у пациента эти заболевания нередко сочетаются. Специфического лечения волосатой лейкоплакии полости рта нет. Обычно рекомендуется тщательное соблюдение гигиены полости рта. 46
Проблемы при лечении ВЗ оздняя диагностика П озднее начало лечения П Низкий» иммунный статус « очетание ВААРТ и специфической терапии С едленное восстановление параметров иммунитета и, М соответственно, медленное клиническое улучшение (или его отсутствие) еобходимость поддерживающей терапии из-за угрозы рецидивов Н 47
К принципам терапии ВИЧ-инфекции можно отнести: Необходимость создания психологического режима охранительного Своевременное начало эффективной этиотропной (противоретровирусной) терапии и профилактики вторичных заболеваний Тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума Своевременное лечение вторичных заболеваний. 48
Цели ВААРТ 1. Снижение вирусной нагрузки до минимального уровня, что позволяет уменьшить содержание вирусных частиц в организме и таким образом остановить прогрессирование болезни, а также снизить возможность развития лекарственной устойчивости 2. Восстановление иммунитета. Прогрессирование болезни и летальные исходы связаны со снижением клеточного иммунного ответа. Основной показатель восстановления иммунитета – рост числа CD 4+клеток. Восстановление числа CD 4+клеток обычно происходит со скоростью примерно 100 кл/мкл в год. Параллельно уменьшается возможность развития оппортунистических поражений и снижается и даже отпадает необходимость их профилактики. 3. Улучшение состояния и продление восстановлением иммунитета. жизни, что связано с 4. Повышение качества жизни, что также связано, в первую очередь, с восстановлением параметров иммунитета и максимальным снижением риска развития оппортунистических поражений. 49
Российские критерии начала ВААРТ Снижение СD 4 ниже 350 кл. , независимо от стадии и фазы болезни Стадия вторичных заболеваний 4 Б в фазе прогрессирования, стадия 4 В, независимо от количества СD 4 и уровня РНК ВИЧ Количество CD 4 лимфоцитов 350500 кл. , если уровень РНК ВИЧ более 100 000 коп. или возраст пациента более 55 лет 50
Российские критерии начала ВААРТ Больные с острой инфекцией при варианте течения 2 А или 2 Б, если количество СD 4 менее 200 кл. ; При варианте течения 2 В ( если клинические проявления вторичных заболеваний соответствуют стадиям 4 Б, 4 В)-независимо от количества СD 4 и уровня РНК ВИЧ 51
Международная классификация болезней МКБ-10 B 20. 0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями туберкулеза B 20. 1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций B 20. 2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегало-вирусного заболевания B 20. 3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций B 20. 4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза B 20. 5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов 52
B 20. 6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii B 20. 7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций B 20. 8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней B 20. 9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями инфекции БДУ 53
B 21. 0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши B 21. 1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта B 21. 2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом B 21. 3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей B 21. 7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований B 21. 8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований B 21. 9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований 54
B 22. 0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии Вызванное ВИЧ слабоумие B 22. 1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита B 22. 2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями угасания жизни Истощающая болезнь [синдром резкого похудания] B 22. 7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках Примечание. При использовании этой рубрики должна быть сделана ссылка на соответствующие инструкции по кодированию заболеваемости и смертности в т. 2. 55
B 23. 0 Острый ВИЧ-инфекционный синдром B 23. 1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии B 23. 2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках B 23. 8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний B 24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная Синдром приобретенного иммунодефицита [СПИД] БДУ СПИД-ассоциированный комплекс [САК] БДУ 56
Перечень приказов по вопросам ВИЧ-инфекции Приказ Минздрава России от 08. 11. 2012 № 689 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфекции)» Приказ Минздрава России от 09. 11. 2012 № 758 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» Приказ Минздрава России от 24. 12. 2012 № 1511 н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)» § Приказ Минздрава России от 24. 12. 2012 № 1512 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)» § Приказ Главного управления от 13. 08. 2013 № 604 «О реализации порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) в Алтайском крае» 57
58
3. Главному внештатному специалисту по патологической анатомии Главного управления (Климачев В. В. ), главному внештатному специалисту по судебно-медицинской экспертизе Главного управления (Башмаков В. А. ), главным врачам краевых медицинских организаций, имеющих в своем составе патолого-анатомическое отделение, обеспечить: направление запроса при отсутствии в истории болезни данных лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию и туберкулез в КГБУЗ «Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» , в КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» с момента поступления тела умершего в течение 5 рабочих дней; обязательное проведение гистологического исследования лимфатических узлов с подробным описанием признаков иммунодефицита; наличие в протоколе вскрытия клинико-патологоанатомического эпикриза; участие в патолого-анатомическом вскрытии врача-инфекциониста, врачафтизиатра или других специалистов, проводивших диспансерное наблюдение и/или лечение умершего пациента; внесение в протокол патолого-анатомического вскрытия сведений о расхождении заключительного клинического и патолого-анатомического 59 диагноза;
Спасибо за внимание! 60
Скачать презентацию ВИЧ-инфекция в Алтайском крае Галич Е А КГБУЗ
ВИЧ-инфекция в Алтайском крае.ppt