ВИЧ-инфекция Распространённость После первого сообщения о ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция

Распространённость После первого сообщения о ВИЧ-инфекции в 1982 году заболевание распространилось в виде пандемии по всему миру и составляет не менее 500 случаев инфицированных на 100 000 населения (0, 5 % ) В России (2009 ) количество ВИЧ-инфицированных составило 505 тысяч. к ним надо добавить 400 -500 тыс. невыявленных инфицированных. За 2009 годо выявлено 60 тыс. вноаь инфицированных. Ежегодный прирост-10% За 6 месяцев 2009 года в Оренбургской области выявлено 1198 новых случаев ВИЧ-инфекции, на 174 случая больше чем за аналогичный период 2008 года. Темп прироста составил 17%. На 01. 07. 09 по области общее число ВИЧ-инфицированных составило 23 630, поражённость 858, 9 на 100 000 населения. Оренбургская область занимает 7 -8 место по поражённости среди 85 субъектов федерации. Города Оренбург, Орск, Новотроиц и Гай находятся среди городов РФ наиболее поражённых, инфицированность превосходит 1% населения. Орск-2, 2%, Ново. Троицк-1, 6%, Гайский район-1, 7%, Оренбург-1, 3%, Медногорск-0, 8% За 6 месяцев 2009 года от инфекционных заболеваний в Оренбургской области умерло 131 человек, из них 108 от ВИЧ-инфекции (82, 4%)

Этиология Ретровирусы онковирусы спумавирусы лентивирусы ВИЧ

Этиология gp 120 Внутренние белки: р 3, 35, 31, 53, 17, 23 gp 105 gp 41 ВИЧ-1 gp 40 Внутренние белки: р24, 26, 34, 68, 54, 19 ВИЧ-2

Репликация ВИЧ

Механизм снижения СД 4 -лимфоцитоа 1. Гибель в результате репликации ВИЧ 2. Образование синтиция 3. Присоединение к СД 4 gp 120 и атака неинфицированных СД 4 -лимфоцитов факторами иммунитета

• Число лимфоцитов CD 4 > 500 мкл– 1 – Инфекционные осложнения: • Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции • Кандидозный вагинит – Неинфекционные осложнения: • Персистирующая генерализованная лимфаденопатия • Синдром Гийена-Барре • Миопатия • Серозный менингит

• Число лимфоцитов CD 4 200 -500 мкл– 1 – Инфекционные осложнения: • • Пневмококковая и другие бактериальные пневмонии Туберкулез легких Опоясывающий лишай Кандидозный стоматит (молочница) и фарингит Острый криптоспоридиоз Саркома Капоши Волосатая лейкоплакия рта

• Число лимфоцитов CD 4 < 200 мкл– 1 – Инфекционные осложнения: • • Пневмоцистная пневмония Диссеминированный гистоплазмоз и кокцидоидоз Милиарный или внелегочный туберкулез Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия – Неинфекционные осложнения: • • ВИЧ-кахексия Периферическая нейропатия СПИД-дементный синдром Кардиомиопатия Вакуолярная миелопатия Прогрессирующая полирадикулопатия Лимфомы

• Число лимфоцитов CD 4 < 100 мкл– 1 – Инфекционные осложнения: • • • Генерализованный герпес Токсоплазмоз Криптококкоз Хронический криптоспоридиоз Микроспоридиоз Кандидозный эзофагит

• Число лимфоцитов CD 4 < 50 мкл– 1 – Инфекционные осложнения: • Цитомегаловирусная инфекция • Диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare – Неинфекционные осложнения: • Первичная лимфома ЦНС

Составляющие иммунодефицита 1. Уменьшение Т-хелперов 2. Уменьшение активности макрофагов 3. Гиперпродукция иммуноглобулинов и аллергические и аутоиммунные заболевания.

Клиническая классификация В. И. Покровский, 2001 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А-бессимптомная сероконверсия Б-острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В-острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Латентная стадия 4. Стадия вторичных заболеваний А-потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные , бактериальные поражения кожи и слизистых , опоясывающий лишай, повторные фарингиты и синуситы. Фазы : прогрессирования (спонтанное, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии) ремиссии ( то же )

Б. потеря веса более 10%, необяснимая диарея или лихорадка более Одного месяца, волосистая лейкоплякия языка, туберкулёз лёгких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые и протозойные заболевания внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши. . ФАЗЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И РЕМИССИИ В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, грибко. Вые и протозойные заболевания. Пневмоцистная пневмония, канди. Доз пищевода, бронхов, лёгких. Внелёгочный туберкулёз. Атипичные Микобактериозы. Диссеминированная саркома Капоши. Поражения ЦНС различной этиологии ФАЗЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И РЕМИССИИ 5. Терминальная стадия

Лечение Механизм действия Препарат Дозы и схемы применения Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы Абакавир Зидовудин Ламивудин Диданозин 300 мг 2 раза в сутки 200 мг 3 раза в сутки 150 мг 2 раза в сутки 250 -400 мг 1 раз в сутки 30 -40 мг 1 раз в сутки 400 мг 2 раза в сутки Ставудин Фосфазид Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Инфавиренц Невирапин Этравирин 600 мг 1 раз в сутки 200 мг 1 раз в сутки первые 2 недели, затем 2 раза в сутки 200 мг 2 раза в сутки

Механизм действия Препарат Дозы и схемы применения Ингибиторы протеаз Атаназавир Индинавир Нелфинавир Фосампренавир Саквинавир Ритонавир 400 мг 1 раз в сутки 800 мг 3 раза в сутки 750 мг 3 раза в сутки 1400 мг 2 раза в сутки 1200 мг 3 раза в сутки Используется с другими Ингибиторы фузии (слияния ) Энфувиртид 90 мг 2 раза в сутки подкожно

Показания для ретровирусной терапии Клиническая картина Количество СD 4+ лимфоцитов Наличие СПИД индикаторных симптомов или тяжёлых симптомов Любое зна Начинают или продолжают лечение Бессимптомное течение Концент. Рекомендации рация РНК ВИЧ в сывор. Больше Не превы- Противоретрови 350 в 1 мкл шает русная терапия 100 000 ко- не применяется пий в 1 мл

Клиническая кар- Количество тина СD 4+ лимфоцитов Концентрация РНК ВИЧ в сывор. Рекомендации Бессимптомное течение Выше 100000 копий в 1 мл Меньше 20 000 копий в 1 мл Больше 20 000 в 1 мл Любое Антиретровиру сная терапия может быть назначена Терапия не показана Больше 350 в 1 мкл От 201 до 350 в 1 мкл Меньше 200 Назначается Терапия Назначается

Оппортунистические инфекции: общий обзор.

Оппортунистические инфекции: общий обзор. § § § Бактериальные Грибковые Вирусные Протозойные Другие заболевания

Бактериальные Туберкулез § Другие инфекции органов дыхания § Кишечные инфекции § Атипичные микобактериозы § Бактериальный ангиоматоз Грибковые Кандидоз Криптококкоз § Гистоплазмоз § Пневмоцистная пневмония § Кокцидиоидоз

Вирусные Простой герпес § VZV-инфекция § ЦМВ-инфекция § ГВИ 6, 7, 8 -типа § Вирус папилломы человека § Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Протозойные Токсоплазмоз § Криптоспоридиоз § Микроспоридиоз § Изоспориаз § Лейшманиоз

Другие заболевания Саркома Капоши § НХЛ § Рак шейки матки § Энцефалопатия § Вакуолярная миелопатия

Оппортунистические инфекции и вторичные заболевания при ВИЧинфекции/СПИДе Инфекции Частота % Туберкулез 40, 0 Кандидоз 82, 7 ЦМВИ 25, 0 Простой герпес26, 9 Криптококкоз 13, 6 Тосоплазмоз 13, 5 Пневмоцистная пневмония 10, 2

Заболевания Частота % Лимфомы, ЛГМ 7 -13, 0 Саркома Капоши 3, 9 Генерализованный сальмонеллез 0, 9 Криптоспоридиоз 0, 3 Рак шейки матки 0, 3

Пневмоцистная пневмония (ПП) Pneumocystis carinii (P. jiroveci) § Факторы риска: v. CD 4<200 мкл-1 vв анамнезе пневмоцистная пневмония или кандидозный стоматит vлихорадка неясного генеза в течение 2 недель §

Клиника пневмоцистной пневмонии § Лихорадка и следующие симптомы: § признаки дыхательной недостаточности (с цианозом или без), одышка § сухой кашель § при физикальном исследовании грудной клетки нарушения минимальны или отсутствуют § Рентгенография грудной клетки: § облаковидное снижение прозрачности в нижних отделах обоих легких, симптом «матового стекла»

§ Снижение функции внешнего дыхания § у 90% РО 2 < 70 мм рт. ст. § Микроскопический метод § - обнаружение цист возбудителя в индуцированной мокроте – в 60% положительный результат § - из смывов при бронхоальвеолярном лаваже - в 95% положительный результат § РИФ, ПЦР, ИФА (моноклональные тестсистемы)

Лечение пневмоцистной пневмонии Препарат Доза Триметоприм/сульфаметоксазол ТМП 15 мг/кг/с СМК 75 мг/кг/с 320/1600 мг Клиндамицин + примахин 15 -30 мг Частота приема Путь Провведения должительность каждые внутрь 6 часов или в/в 21 день внутрь или в/в 21 день каждые 8 ч. 1 раз/сутки внутрь

При тяжелом течении, РО 2 < 70 мм рт. ст. – преднизолон 80 мг/сут. 5 дней, 40 мг/сут 5 дней, 20 мг/сут до конца лечения

Профилактика ПЕРВИЧНАЯ Показания СD 4<200 Препараты первого ряда Триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг/сут внутрь ежедневно Альтернативные Дапсон 50 мг внутрь 2 раза в сутки

Вторичная профилактика Триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг/сут или 80/400 мг/сут внутрь ежедневно При CD 4>200 мкл-1 более 3 мес. профилактику можно прекратить

Другие инфекции органов дыхания § Бактериальная пневмония § Возбудители – стрептококк, стафилококк § Клиническая картина § кашель, лихорадка, боль в груди, одышка, тахипноэ § Рентгенография грудной клетки § долевое затемнение, очаговые тени, диффузные затемнения (типичная долевая пневмония, бронхопневмония) § атипичные изменения в легких, включая формирование полостей § Лечение § 1 го ряда: амоксициллин или макролиды § 2 го ряда: цефтриаксон + эритромицин или ампициллин/сульбактам + эритромицин

Инфекции, вызванные атипичными микобактериями § Этиология § Mycobacterium avium-intracellulare § Клиническая картина: § лихорадка, похудание, ночные поты § диарея и истощение § Диагностика: § посев крови на специальные среды § Окрашенные на КУБ препараты, приготовленные из биоптатов печени и костного мозга § Лечение: § кларитромицин + этамбутол + рифабутин § Или азитромицин, ципрофлоксацин, амикацин

Токсоплазмоз § У больных ВИЧ-инфекцией -6 -40%больных ВИЧинфекцией – 3 -40% По нашим данным – 6% Латентный и хронический токсоплазмоз: тяжелое генерализованное течение менингоэнцефалит, абсцессы мозга, образованию множественных кист головного мозга §

§ Клиническая картина церебрального токсоплазмоза: § нарушения сознания § головная боль, лихорадка, судороги § очаговые неврологические симптомы (монопарезы, гемипарезы, двигательные нарушения, парезы черепных нервов, дисметрия, выпадения полей зрения, афазия) § признаки повышения внутричерепного

Лимфома головного мозга Токсоплазмоз головного мозга

Диагностика токсоплазмоза § Клиника !!! § КТ, МРТ головного мозга (множественные контрастные кольцевидные очаги) § Исследование глазного дна, ЭКГ, Rg черепа, суставов, мышц § ИФА - Ig. G, Ig. M § ПЦР § биопсия головного мозга § Прямая микроскопия мазков (трофозоиты) § ВКП с разведенным токсоплазмином 1: 10

Лечение церебрального токсоплазмоза у больных ВИЧинфекцией 1. Пириметамин+ сульфадиазин +фолиевая кта 1. § § § § Другие препараты: Фансидар Клиндамицин Ровамицин Кларитромицин Азитромицин Дапсон ТМП-СМК Лечение 3 -6 недель

Инфекции ЖКТ § Диарея с примесью крови в кале: § дизентерия (шигеллез), кишечный амебиаз § Диарея с примесью крови в кале или без нее: § сальмонеллез § Водянистая диарея: § криптоспоридиоз, микроспоридиоз § Лечение: § восполнение потерь жидкости, солей § этиотропная терапия § симптоматическая терапия § лечебное питание § уход за перианальной областью

КАНДИДОЗ – у 58 -80% больных ВИЧ-инфекцией v Поверхностный кандидоз Ø Кандидоз полости рта Ø Оро-фарингеальный кандидоз Ø Кандидоз пищевода Ø Кандидоз кожи Ø Кандидозный вульвовагинит Ø Кандидозная паронихия, онихомикоз v Инвазивный кандидоз Ø Кандидоз пищевода + желудка, бронхов, кишечника, менингит, пневмония и др. Ø Диссеминированный (генерализованный)

Кандидозный глоссит

Кандидозный ангулярный хейлит

§ Диагностические критерии кандидоза (недиссеминированного): § § § характерный вид очагов поражения отсутствие общих симптомов резистентность к антибактериальной терапии или ухудшение на ее фоне § результаты эзофагоскопии § Диагностика § § кандидоз полости рта – по клинической картине микроскопия соскоба с пораженных участков данные гистологического исследования биоптатов Культуральный метод – выделение возбудителя

Криптококковый менингит, менингоэнцефалит 2 -17% § Клиника: головная боль, лихорадка, тошнота, рвота, менингиальные симптомы. § Атипичное течение. § Фактор риска – CD 4<100 § Трудности ранней диагностики КК менингита у больных ВИЧ-инфекцией связаны с атипичным течением: слабая выраженность общемозговых симптомов (60%) и невысокий цитоз.

Исследование СМЖ: Повышенное давление Умеренный/ незначительный лимфоцитарный плеоцитоз Возможно: повышение содерж. белка, сахара Лабораторная диагностика: - микроскопия мазков СМЖ - выделение антигена в крови, СМЖ - Культуральный метод – выделение возбудителя из СМЖ, крови и др. материалов КТ, МРТ Увеличение объема желудочков Признаки повышенного внутричерепного давления и появление множественных гиперинтенсивных очагов

Криптококкоз головного мозга

Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса § Диагностика § клиническая картина (поражения могут быть обширными, персистирующими, рецидивирующими; § возможна диссеминация инфекции (энцефалит, менингоэнцефалит, поражение легких, пищевода) § ПЦР на ДНК вируса простого герпеса § реакция иммунофлюоресценции с моноклональными антителами § выделение вируса в культуре, § ИФА § энцефалит – типичные изменения на компьютерной томограмме головного мозга

Некроз сетчатки при h. zoster (по краям)

Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна—Барр § С вирусом Эпштейна—Барр связывают: § волосатая лейкоплакию рта § лимфоидный интерстициальный пневмонит § неходжкинские лимфомы § лимфома Беркитта § рак носоглотки § Лечение: валацикловир, фамвир,

Лейкоплякия языка

Цитомегаловирусная инфекция § Поражения различных органов: § Энцефалит – подострый, реже агрессивный § колит – лихорадка и диарея, боль в животе § пневмония § ретинит - у 20 -25%, м. б. ранним симптомом. Клиника: нечеткость, ослабление зрение, мушки, потеря центрального зрения, последовательно оба глаза. § Необходимо регулярное и полное офтальмологическое обследование: зона некроза белого цвета с отеком, геморрагиями, атрофия сетчатки. У 50% - «ватные пятна» поверхностные поражения сетчатки. Возможна слепота. § болезненные язвы на слизистой рта – затруднение приема пищи

ЦМВ-ретинит (некроз сетчатки, геморрагии, атрофия зрительного нерва)

ЦМВ-ретинит ( «ватные» пятна)

§ Диагностика § Ig. M и Ig. G к цитомегаловирусу - ? § ПЦР на цитомегаловирусную ДНК § исследование биоптатов и методы гибридизации ДНК § Лечение: ганцикловир, фоскарнет, влацикловир, цидофовир.