ВИЧ-инфекция Определение ВИЧ-инфекция медленно прогрессирующая

ВИЧ-инфекция

Определение • ВИЧ-инфекция – медленно прогрессирующая антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся поражением иммунной системы с развитием СПИДа

Этиология Возбудитель – РНК-содержащий вирус Род Lentivirus Семейство Retroviridae 2 типа вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по антигенному составу • ВИЧ-1 — основной возбудитель пандемии ВИЧ-инфекции и СПИДа, широко распространён в Северной и Южной Америке, Европе и Азии, имеет 3 подгруппы • ВИЧ-2 распространен преимущественно в Западной Африке, имеет 8 подгрупп • Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью, даже у одного больного существует в виде квазивидов • •

Этиология Строение ВИЧ • Нуклеокапсид – 2 молекулы одноцепочечной РНК – Белки капсида р17, р18, р24, р7 – Ферменты протеаза, интеграза и обратная транскриптаза • Суперкапсид – Гликопротеиды gp 120 и gp 41

Эпидемиология • Резервуар и источник инфекции — ВИЧ-инфицированный человек во всех стадиях заболевания • Механизмы передачи: – Контактный • Половой путь (гомо- и гетеросексуальные контакты) • Артифициальный немедицинский • Артифициальный медицинский – Вертикальный (трансплацентарно, во время родов, при грудном вскармливании

Эпидемиология • В большом количестве вирус содержится в крови, в сперме, менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме того, вирус обнаруживают в женском молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях • Естественная восприимчивость людей высокая – Среди североевропейских народов встречается мутация корецептора CCR 5, обусловливающая относительную невосприимчивость к заражению ВИЧ половым путём • Группы риска – ПИН – МСМ – РСБ – Гетеросексуальные половые партнёры лиц, живущих с ВИЧ

Эпидемиология • Увеличивает риск инфицирования – Опасные сексуальные практики – Оральный секс – Наличие ИППП – Высокая вирусная нагрузка полового партнёра • Риск принимающей стороны всегда выше!!! • Уменьшает риск инфицирования – Использование презерватива (мужского и женского) – Мужское обрезание – Использование цервикальных колпачков и диафрагм

Эпидемиология

Эпидемиологическая ситуация в РФ Новые случаи ВИЧинфекции в РФ 76230 67366 961 2013 86599 1141 2014 79763 1222 2015 1008 2016 Новые случаи ВИЧ-инфекции Дети до 18 лет • • Территории с показателем пораженности, превышающем среднероссийский Иркутская обл. – 1438, 6 Свердловская обл. - 1391, 1 Самарская обл. - 1337, 7 Кемеровская обл. – 1295, 1 Оренбургская обл. - 1068 Ленинградская обл. – 1057 ХМАО - 1033, 7 Тюменская обл. – 1012, 6

Эпидемиологическая ситуация в ЧО • В 2015 г. в структуре заболевших ВИЧинфекцией 54, 9 % составили мужчины и Впервые выявленные 45, 1 % – женщины случаи ВИЧ-инфекции • Среди мужчин преобладало заражение 5434 при внутривенном употреблении 4767 наркотиков (59, 5 %), среди женщин - 4141 половой путь (68, 3 %) • В 2015 году на учет по беременности 3007 были взяты 824 ВИЧ-инфицированные женщины, 637 беременностей закончились родами. Удельный вес обеспеченных химиопрофилактикой ВИЧинфицированных беременных женщин составил 93, 6 % 2013 2014 2015 2016 • Зарегистрирован 531 летальный исход от ВИЧ-инфекции, в т. ч. 151 летальный исход из вновь выявленных случаев

Патогенез • Проникновение вируса через входные ворота • Инфицирование клеток с мембранным рецептором СД 4+ (лимфоциты, моноциты, макрофаги, дендритные клетки, клетки микроглии) • Активная репродукция в СД 4+ клетках, быстрое нарастание вирусемии • ВИЧ постоянно меняет свою структуру, из-за чего нарушается его «узнаваемость» специфическими антителами • Длительное персистирование вируса вызывает состояние хронической активации иммунной системы, что приводит к апоптозу СД 4+клеток • Прогрессирование иммунодефицита • Развитие оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных процессов

Стадии ВИЧ-инфекции • 1. Стадия инкубации от 3 до 6 месяцев • 2. Стадия первичных проявлений – A. Бессимптомная – Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний – лихорадка, сыпь на коже и слизистых оболочках (папулёхная, петехиальная, уртикарная) с локализацией преимущественно на лице, шее, верхней части туловища, увеличение лимфоузлов, фарингит. Возможно увеличение печени и селезёнки, диарея, появление атипичных мононуклеаров в крови – B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями - ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическия инфекция • 3. Латентная стадия увеличение двух и более лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые). Длительность от 2 -3 до 20 лет и более

Стадии ВИЧ-инфекции • 4. Стадия вторичных заболеваний – 4 А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы, повышенная утомляемость • Прогрессирование (на фоне отсутствия антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии) • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии)

Стадии ВИЧ-инфекции – 4 Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши, прогрессирующая общая слабость • Прогрессирование (на фоне отсутствия антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии) • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии)

Стадии ВИЧ-инфекции – 4 В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии • Прогрессирование (на фоне отсутствия антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии) • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии) • 5. Терминальная стадия

Терминальная стадия

Диагностика Экспресс-тесты (ИХГ) Выявление антител и антигенов ВИЧ - ИФА, иммунный блоттинг Определение уровня СД 4 -лимфоцитов Определение вирусной нагрузки методом ПЦР Алгоритм постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция» 1. Тесты скринига – ИФА с тест-системами 4 поколения (Combo Assay) – одновременное обнаружение антител и вирусного антигена р24 в сыворотки крови (появляется с конца 2 недели инфицирования) 2. Подтверждающие тесты (для лиц, у которых на этапе скрининга получен реактивный результат) – Иммунный блоттинг • •

Алгоритм постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция» • Отрицательный результат на этапе скрининга выдаётся как окончательный • При получении реактивного результата последовательно ещё 2 раза ту же сыворотку крови исследуют той же тест-системой § -/- выдаётся отрицательный результат § +/- или +/+ первично-реактивная сыворотка передаётся на 2 этап в референс-лабораторию • На 2 этапе сыворотка исследуется тест-системой другого производителя § При получении отрицательного результата сыворотка исследуется тест-системой третьего производителя и при получении аналогичного результата он выдаётся как окончательный § Если получен реактивный результат во 2 или 3 тест-системе, то применяется иммунный блоттинг

Алгоритм постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция» • Результаты иммунного блоттинга: – Положительный (обнаружение а/т минимум к 2 гликопротеидам ВИЧ) – Отрицательный (антитела не определяются) – Неопределённый (а/т только к 1 гликопротеиду и/или к каким-либо протеинам ВИЧ) • При неопределённом результате проводится тестирование на ВИЧ-2 • Если неопределённость сохраняется, то имунный блоттинг в динамике (через 1, 3, 6 месяцев)

Лечение • ВААРТ в настоящее время является основным компонентом лечения больных ВИЧ-инфекцией. • Цель ВААРТ — увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных ВИЧ-инфекцией, предотвращение развития СПИДа. ВААРТ назначается • Всем пациентам с количеством лимфоцитов CD 4+ < 500 в 1 мкл независимо от стадии заболевания • Независимо от количества лимфоцитов CD 4+ при их быстром снижении (> 100 в 1 мкл в год) • При вирусной нагрузке (ВН) > 100 000 копий / мл плазмы • Независимо от количества лимфоцитов CD 4+ при наличии клинических проявлений вторичных заболеваний • Беременным • Пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения терапии, угнетающей иммунитет (лучевая терапия, кортикостероидные гормоны, цитостатики)

Антиретровирусные препараты

Оппортунистические инфекции Туберкулёз и другие микобактериозы Пневмоцистная пневмония Цитомегаловирусная инфекция Токсоплазмоз Криптококкоз Саркома Капоши Кандидоз (стоматит, эзофагит, вагинит, баланопостит, онихии и паронихии) • Герпесвирусные инфекции • •

Туберкулёз • • • Туберкулёз – ведущая причина смерти пациентов на стадии СПИДа в РФ У ВИЧ+ пациентов с исходным количеством СД 4 -лимфоцитов более 350 в мкл ТБ протекает классически. Отмечается преимущественное поражение легких, нет склонности к генерализации. При выраженном иммунодефиците нарушается образование специфической гранулёмы, что приводит к быстрой диссеминации возбудителя Часто имеют место генерализованные процессы (милиарный туберкулез и болезнь Ландузи), но распад легочной ткани и бактериовыделение уменьшаются в 2 -3 раза, что значительно затрудняет диагностику туберкулеза Характерно развитие внелёгочных форм туберкулёза с распространением патологического процесса на лимфатические узлы, менингиальные оболочки, плевру, ЖКТ Клинические проявления опережают рентгенологические изменения! Развитие атипичных микобактериозов Для терапии туберкулёза используется не менее 4 противотуберкулёзных препаратов Нельзя одновременно сочетать применение ВААРТ и противотуберкулёзных препаратов в связи с возможностью развития синдрома восстановления иммунной системы

Пневмоцистная пневмония • Возбудитель P. carinii • В основе заболевания – развитие интерстициальной пневмонии • Лихорадка субфебрильная или отсутствует • Скудные физикальные данные • Выраженная одышка и цианоз • Сухой кашель или со скудной вязкой мокротой • В начале заболевания может быть нормальная рентгенологическая картина, затем усиление интерстициального рисунка (симптом «матового стекла» ), билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки» ) • Лабораторно повышен уровень ЛДГ • Лечение –увлажнённый кислород (во время ингаляции наблюдается выраженная гиперемия кожных покровов), препарат выбора – бисептол (триметоприм / сульфаметоксазол) 5 / 25 мг / кг внутрь или в / в капельно каждые 6 часов в течение 28 суток

ЦМВИ • • Формы заболевания – ЦМВ ретинит – плавающие пятна перед глазами, прогрессирующее снижение остроты зрения, вплоть до полной слепоты в связи с воспалением и некрозом сетчатки – Пневмония – длительная волнообразная лихорадка, выраженное похудение, общая слабость, потливость, артралгии и миалгии, кашель со скудной мокротой – Эзофагит – боли за грудиной, усиливающиеся при глотании, эндоскопически – обширная язва слизистой оболочки пищевода – Поражение ЦНС – энцефалит с быстрым развитием деменции Лечение – Ганцикловир, 5 мг / кг 2 раза в сутки в / в медленно 21 день. – Валганцикловир, 900 мг 2 раза в сутки внутрь, 21 день

Токсоплазмоз • • • Возбудитель – Т. gondii Чаще всего –церебральная форма Лихорадка Головные боли Разнообразная очаговая неврологическая симптоматика (гемипарезы, афазия), психические расстройства При прогрессировании процесса – сопор, кома, смерть от отёканабухания головного мозга При КТ и МРТ – множественные объёмные образования в головном мозге Схема выбора - пириметамин / сульфадоксин в сочетании с фолинатом кальция (по 25 мг) в / м не менее 6 недель (до элиминации не менее 75 % очагов на МРТ головного мозга) Альтернативная схема – бисептол внутрь или в / в капельно 2 раза в сутки не менее 6 недель (до элиминации не менее 75 % очагов на МРТ головного мозга)

Саркома Капоши • Возбудитель – вирус герпеса 8 типа • Морфологически – пролиферация веретенообразных клеток, сходных с эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов • Поражается кожа, слизистые оболочки и внутренние органы • Характерно образование возвышающихся красно-лиловых узлов с желтоватым ободком по периферии на коже и слизистых оболочках • Эффективным методом лечения является применение ВААРТ, в тяжёлых случаях назначается проспидин

Криптококкоз • • • Возбудитель - грибы рода Cryptococcus neoformans, которые относятся к дрожжеподобным микозам Поражение кожи - проявляется в виде небольших красных пятен и бугорков на коже конечностей и туловища. Затем внутри бугорков образуется полость заполненная прозрачной жидкостью, появляется зуд и жгучая боль. Вследствие присоединения бактериальной инфекции процесс становится гнойным и распространяется на боле глубокие слои кожи, захватывая мышцы, подкожножировую клетчатку и кости, что сопровождается интенсивным болевым синдромом, повышением температуры тела до 39, 0 – 40, 0 Поражение ЦНС - головные боли, головокружение, нарушение зрения, повышение температуры тела до 40, 0, обмороки, эпилептические приступы с генерализованными судорожными припадками, нарушение сознания, кома Поражение лёгких - лихорадка до 38, 0, небольшой озноб, одышка, неспецифические проявления интоксикации, кашель с мокротой слизистого характера, боль в грудной клетке Препарат выбора - амфотерицин В 0, 5 – 0, 1 мг/кг х 1 р/сут в/в 2 -3 недели, а затем переход на флуканозол по 400 мг 1 р/сут внутрь до 8 недель либо итраконазол 200 мг 2 раза в сутки.

Криптококкоз

Кандидоз

Герпесвирусная инфекция

Кандидоз и герпесвирусная инфекция • • Кандидозный стоматит Схема выбора - флуконазол, 100 мг внутрь 1 раз в сутки до достижения клинического эффекта. Альтернативные схемы – Нистатин, 500 000 ЕД внутрь 5 раз в сутки. – Кетоконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки. Кандидозный эзофагит Схема выбора - флуконазол, 400 мг в первые сутки, далее 200 мг в сутки внутрь в течение 2 — 3 недель Альтернативные схемы – Итраконазол, 100 — 200 мг 2 раза в сутки в течение 2 — 3 недель – Амфотерицин В, 0, 3 — 0, 7 мг / кг в сутки в / в капельно 5 — 7 суток. – Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающей дозы Инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster Ацикловир, 800 мг 5 раз в сутки внутрь или по 750 — 1000 мг 3 р/сут в / в капельно не менее 10 дней Валацикловир, 1000 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней Фамцикловир, 500 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней

Противоэпидемические мероприятия • Мероприятия в отношении источника ВИЧ – Выявление источников инфекции, тестирование населения на маркеры ВИЧ – Консультирование при проведении обследования на ВИЧ – Консультирование по юридическим аспектам выявленных ВИЧпозитивных лиц – Специфическая терапия антиретровирусными препаратами и лечение сопутствующих заболеваний – Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери-ребенку (во время беременности, в родах, у новорождённого) – Направление потребителей инъекционных наркотиков на лечение наркотической зависимости – Отстранение ВИЧ-позитивных лиц от донорства

Противоэпидемические мероприятия • • Мероприятия, направленные на пути и факторы передачи ВИЧ – Проведение эпидемиологического расследования – Обследование крови и других донорских материалов на ВИЧ – Использование презервативов – Проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария и оборудования, применение одноразового инструментария, а также стерильного оборудования и инструментария в парикмахерских, косметологических салонах, делающих пирсинг и татуировки Мероприятия в отношении восприимчивого контингента – Консультирование партнеров – Экстренное предупреждение заражения ВИЧ путем назначения краткосрочного курса АРТ ( «химиопрофилактика» ), лицам, подвергшимся недавнему риску заражения ВИЧ – Профилактический прием АРВ препаратов для неинфицированных представителей групп повышенного риска заражения (особенно половых партнёров в дискордантных парах)

Правовые аспекты, связанные с ВИЧ-инфекцией • В Российской Федерации Федеральным законом от 30 марта 1995 г. № 38 -ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» закреплены принципы: – Бесплатного лекарственного обеспечения больных ВИЧинфекцией в амбулаторных условиях – Запрета дискриминации при оказании медицинской помощи в специализированных и неспециализированных медицинских организациях в равной степени частной и государственной систем здравоохранения

Правовые аспекты, связанные с ВИЧ-инфекцией • Статья 122 УК РФ «Заражение ВИЧ-инфекцией» – Заведомое постановление другого лица в опасность заражения ВИЧ- инфекцией – наказывается лишением свободы на срок до одного года – Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией - наказывается лишением свободы на срок до пяти лет, если произошло заражение несовершеннолетнего – до 8 лет – Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет

Благодарю за внимание!